Den multisjuka äldre och läkemedel 2019.04.02 Ulrika Edström Informationsläkare/ geriatriker Läkemedelskommittén/ länsverksamhet GNR Region Västernorrland Ung i sinnet 1
Vad händer vid normalt åldrande?? Vad händer normalt vid åldrande Sänkt njurfunktion, 80 år kan vara halverad Utgå från att alla äldre har nedsatt njurfunktion! Minskad utsöndringshastighet -> högre koncentrationer av vissa läkemedel och/eller dess nedbrytningsprodukter Sämre tubuli funktion, ökad risk för intorkning Låg muskelmassa, lätt överskatta njurfunktion, alltid egfr (längd, vikt) Kroppsfett ökar, fettlösliga läkemedel ligger kvar längre Psykofarmaka som sömnmedel och lugnande medel kan få förlängd & förstärkt effekt Minskad andel kroppsvatten Läkemedel som löser sig i vatten får ökad koncentration 2
Vissa leverenzymer som metaboliserar läkemedel får en lägre kapacitet Stora skillnader mellan individer ärftliga variationen, generellt svårt veta hur dosjustera.. Ökad känslighet för vissa centralt verkande medel -Sömnmedel, lugnande medel samt centralt verkande analgetika -Ökad neuroleptika känslighet och känslighet för läkemedel med antikolinerg egenskap -Flera läkemedel framkallar alltifrån lättare kognitiv påverkan till konfusion -Regleringen av blodtrycket påverkas, baroreceptorer får minskad känslighet och därmed utlöses lättare en ortostatisk reaktion, blodtryck ska därför alltid tas i liggande/sittande och stående på äldre patienter 3
bara gammal gerontologi Långsam process Kommer inifrån Är universell drabbar alla Är irreversibel går ej att påverka (med dagens kunskap) Minskar funktion-förmåga och leder slutligen till döden även sjuk geriatrik Selektiva tillstånd som angriper olika organ och olika individer Orsakas av både yttre och inre faktorer Kan vara självläkande, behandlingsbart Går att påverka 4
Läkemedelsrelaterade problem hos äldre Ökad ålder kroppen åldras/ villkoren för hur kroppen hanterar läkemedlen förändras. Funktionsnedsättning /ökad känslighet/ njurfunktion, allmäntillstånd Sjukdom Nutrition/ Vikt 36 kg eller 156 kg Compliance Vilka lm tar man? Hur tar man läkemedel/inhalatorer- säker hantering? Lägg till inställning till behandling/ motivation.. Polyfarmaci Även om behovet av varje läkemedel i sig har en välgrundad indikation kan den totala läkemedelsbördan leda till något ogynnsamt.. Nu blir det svårt.. Medicin Geriatrik Hälsocentral Neurologi Psykiatri Kommunal vård Kirurgi Ortopedi Primärvård Hemsjukvård 5
nu blir det svårt på riktigt. Individualiserad vård och behandling! Lite äldre 55? 65? 75? 85? 95? 105?? 6
Viktigaste frågan: Överväger nyttan med läkemedlet risken för biverkan? Många diagnoser Många läkemedel Biverkningar Njurfunktion Leverkapacitet Nytta med läkemedlet Öppna jämförelser 2015-2018 7
Öppna jämförelser Socialstyrelsen 2010-2017 samarbete SKL, 2018 enb SoS Jmfr kommuner & län, underlag följa upp och utveckla Stora skillnader mellan kommuner, ordinärt & särskilt boende Under senaste 25-åren förskrivning av lm till personer >75 år ökat med 60% Äldre i särskilt boende + multisjuka äldre i eget boende 7-12 läkemedel/dag 1/10 akuta inläggningar på sjukhus beror helt eller delvis på läkemedelsbiverkningar, (3/10, 50% undvikbara ) Andel äldre med olämpliga läkemedel Öppna jämförelser Hemtjänst Riket Hemtjänst V-norrland Särskilt boende Riket Särskilt boende V-norrland 2015 10,9 % 10,7 % 9,4 % 6,7 % 2016 10,1 % 9,2 % 8,8 % 7,2 % 2017 9,6 % 9,1 % 8,3 % 6,9 % 2018 10,5 % 9,1 % 8,7 % 7,9 % Enligt Socialstyrelsens Öppna jämförelser Vård och omsorg om äldre 8
Öppna jämförelser Andel äldre med > 10 läkemedel Hemtjänst Riket Hemtjänst V-norrland Särskilt boende Riket 2015 19,4 % 18,0 % 23,3 % 20,0 % Särskilt boende V-norrland 2016 21,3 % 19,3 % 26,0 % 23,8 % 2017 24,2 % 22,3 % 31,9 % 28,7 % 2018 23,9 % 23,1 % 30,3 % 29,1 % Enligt Socialstyrelsens Öppna jämförelser Vård och omsorg om äldre Ökar Andel äldre med 3 eller fler psykofarmaka Öppna jämförelser Hemtjänst Riket Hemtjänst V-norrland Särskilt boende Riket 2015 6,7 % 4,7 % 16,9 % 12,5 % 2016 6,8 % 4,9 % 17,3 % 13,8 % 2017 7,0 % 5,3 % 17,8 % 12,8 % 2018 6,9 % 4,9 % 16,9 % 12,6 % Enligt Socialstyrelsens Öppna jämförelser Vård och omsorg om äldre Särskilt boende V-norrland 9
Andel äldre med antipsykotiska läkemedel Öppna jämförelser Hemtjänst Riket Hemtjänst V-norrland Särskilt boende Riket Särskilt boende V-norrland 2015 3,0 % 3,0 % 13,6 % 10,9 % 2016 3,0 % 2,3 % 14,0 % 11,5 % 2017 3,0 % 2,6 % 14,7 % 11,7 % 2018 3,3 % 3,1 % 14,3 % 13,0 % Enligt Socialstyrelsens Öppna jämförelser Vård och omsorg om äldre Ökar Indikatorer för utvärdering av läkemedelsanvändningen hos äldre Utarbetades av Socialstyrelsen på uppdrag av regeringen Första versionen publicerades 2004, reviderad juni 2010 2:a revidering dvs 3:e upplagan, juni 2017 10
1. Läkemedelsspecifika indikatorer 1.1 Preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger 1.2 Preparat för vilka korrekt och aktuell indikation ofta saknas eller är oklar 1.3 Olämplig regim 1.4 Olämplig dosering 1.5 Polyfarmaci 1.6 Läkemedelskombinationer som kan leda till interaktioner av klinisk betydelse 1.7 Läkemedel och njurfunktion 1.8 Läkemedel och vissa symtom 1.9 Psykofarmaka 1.1 Preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger Bensodiazepiner med lång halveringstid Diazepam (N05BA01), Nitrazepam (N05CD02), Flunitrazepam (N05CD03) Risk för dagtrötthet (hangover), kognitiva störningar, muskelsvaghet, balansstörningar och fall Bör inte nyinsättas Bedöm risk för abstinensbesvär vid utsättning 11
1.1 Preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger Läkemedel med betydande antikolinerga effekter (Bilaga 1) Medel mot inkontinens (Ditropan, Detrusitol, Vesicare, Emselex, Toviaz) Sederande antihistaminer (Theralen, Lergigan, Tavegyl, Postafen) Lugnande medlet hydroxizin (Atarax) TCA (Anafranil, Saroten, Sensaval, Ludiomil) Antipsykotiska läkemedel av högdostyp (Nozinan) Kan framkalla kognitiva störningar, allt från lättare minnesstörningar till konfusion Obstipation, muntorrhet, urinretention 1.1 Preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger Glibenklamid (A10BB01) Daonil Lång halveringstid och aktiva metaboliter vilket ger risk för lågt blodsocker ffa vid nedsatt njurfunktion Kodein (N02AJ06, N02AJ09, R05DA04) Omvandlas till morfin i kroppen med stor variation mellan personer Vid användning av kombinationspreparat, Citodon finns risk för dubbelanvändning och överdosering av paracetamol 12
1.2 Preparat för vilka korrekt och aktuell indikation ofta saknas eller är oklar Digoxin (C01AA05) Viktigt att det används på korrekt och säkerställd indikation Korrekt indikation: förmaksflimmer med samtidig måttlig-svår hjärtsvikt Liten terapeutisk bredd Risk för intoxikation vid nedsatt njurfunktion Interaktionsrisk Starkt beroende av njurfunktion kontrollera njurfunktion och s-digoxin regelbundet 1.2 Preparat för vilka korrekt och aktuell indikation ofta saknas eller är oklar Sömnmedel (N05C) Att utreda och åtgärda bakomliggande faktorer bör göras före läkemedelsbehandling Icke farmakologisk behandling bör prövas i första hand Exempel på bakomliggande faktorer: Smärta, hjärtsvikt, restless legs, sömnapnésyndrom, depression Långvarig nattfasta, Inaktivitet dagtid Läkemedelsbiverkningar 13
1.7 Läkemedel och njurfunktion Tio vanligaste läkemedlen/läkemedelsgrupperna hos äldre, vilkas användning och/eller dosering behöver anpassas till njurfunktionen ASA tiazider mirtazapin metformin kalcium ACE-hämmare ARB simvastatin opioider kaliumsparande diuretika Andelen (%) av de personer som använder ett eller flera läkemedel/läkemedelsgrupper, vilkas användning/dosering behöver anpassas till njurfunktionen (bil 3), vars egfr mäts minst en gång per år bör vara hög 3.1 Läkemedel och allvarliga biverkningar Indikatorn baseras på Socialstyrelsens rapport - Läkemedelsorsakad sjuklighet hos äldre kartläggning och förslag till åtgärder En huvudslutsats i den var att ett begränsat antal läkemedelsgrupper som ger upphov till ett begränsat antal symtom och tillstånd, ligger bakom merparten av sjukhus-inläggningar av äldre som beror på läkemedelsbiverkningar Syfte att förebygga: två checklistor som stöd Mitt läkemedel 14
Checklista symtom som kan vara uttryck för läkemedelsbiverkan äldre inkommer akut och läggs in på sjukhus (tabell 7 +8) 15
Nytillkomna symtom äldre patient Försämrad i sin(a) sjukdom(ar)? Nytillkommen sjukdom? Resultat av naturligt åldrande? Läkemedelsbiverkningar?? F F F F De fyra F:en - tänk läkemedel vid: Förändrade fysiologiska värden Förvirring Fall Försämrat allmäntillstånd 16
God läkemedelsterapi hos äldre Vanliga orsaker till felaktig läkemedelsbehandling hos äldre Överdosering (ej tagit hänsyn till nedsatt funktion i målorganet) Underbehandling (t ex vid Alzheimerdemens, osteoporos) Olämpliga läkemedelskombinationer Onödig medicinering (t ex slentrianmässig iterering av PPI och SSRI) Olämpliga läkemedel Förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar 17
Säkerställ patientens tillgång till rätt läkemedel vid utskrivning från sjukhus! Länk till rutinen på LMkommitténs hemsida Utskrivningsinformation med läkemedelsberättelse Skriftlig information om vårdtillfället vid utskrivning tillsammans med en sammanfattning av de läkemedelsförändringar som gjorts under vårdtiden och varför. Läkemedelsberättelse nettoförändringar av patientens läkemedel. 1. Vilka ordinationer som ändrats. 2. Vilka andra åtgärder gällande läkemedelsbehandlingen som vidtagits. 3. Orsaker till vidtagna åtgärder och förändringar. 4. Ge patienten en utskrift av aktuell lm-lista. 18
Individualiserad vård och behandling 19