20080701 /CN Hepatit C Handläggning och behandling Checklista för nybesök Gör sedvanlig öppenvårdsjournal, beakta särskilt följande: Klargör smittväg. Försök datera infektionen. Dokumentera hepatithistoria. Genomgången symtomatisk hepatit? Om smittotillfälle ej kan dateras, ange hur länge diagnosen varit känd. Behandlad tidigare? Biopserad? Resultat? Dokumentera eventuell missbruksanamnes och aktuell alkoholkonsumtion även om överkonsumtion ej föreligger. Dokumentera andra sjukdomar och läkemedel. Status: Leverstigmata? (t.ex. spiders, palmarerytem, ascites, benödem, gynekomasti). Hjärta, Lungor, Övervikt?) Tag ställning till 1. Har patienten redan tecken till levercirrhos? Lab: TPK, ASAT/ALATkvot, PK, albumin, bilirubin, alfafetoprotein, IgG Klinik: Leverstigmata, se ovan. 2. Kan patienten bli aktuell för interferonbaserad antiviral behandling? Beakta tänkbara kontraindikationer. Beakta och dokumentera patientens egen önskan och motivation att genomgå behandling. Informera om Sjukdomens prognos inklusive påverkan av livsstilsfaktorer som alkohol och övervikt. Tillgänglig behandling samt tänkbart utfall av sådan utifrån patientens genotyp och övriga faktorer av betydelse samt vilka biverkningar som kan påräknas. Smittskyddslagens föreskrifter, främst informationsplikt vid sjuk och tandvård samt annan blodig hantering (piercing, akupunktur, etc.), risk för smitta vid rakning, tandborstning, hudblödning, samt krav på kondomanvändning vid tillfälliga sexuella kontakter. Utför: Gör lämplig smittspårning, minimikrav: kontroll av aktuell partner och barn till kvinnlig patient med hepatit C, födda efter infektionsdebut. Gör smittskyddsanmälan.
2 Remittera för lämplig fortsatt utredning: Leverbiopsi. Aktuellt i vissa fall, se nedan. Ultraljud lever. Kan vara aktuellt vid misstanke om cirrhos eller vid t.ex. gallstensanamnes eller smärtor. (Exempel på frågeställningar: Cirrhos? Fokala leverförändringar? Gallstas/gallsten? Portahypertension? Mjältstorlek? Ascites?) Vid tumörfrågeställning kan ultraljudsdiagnostiken förbättras genom att man tillför kontrast, detta måste särskilt anges på remissen. Gastroskopi. Skall göras vid levercirrhos för att kartlägga, storleksgradera och behandla eventuella esofagusvaricer. Bedömning av annan specialist (kardiolog, psykiater, reumatolog, etc.). Kan vara lämpligt om patienten har annan sjukdom som kan utgöra problem vid interferonbaserad behandling. Leverbiopsi Indikationer Kronisk hepatit C, genotyp 1 eller 4 inför beslut angående behandling. Kronisk hepatit C, genotyp 2 eller 3 där särskilda skäl för biopsi föreligger, dessa patienter kan dock i normalfallet behandlas utan biopsi. Kontraindikationer Blödningsrubbning Uttalat lungemfysem (kan utgöra risk för oavsiktlig lungpunktion) Oförmåga att hålla andan i minst 10 sekunder eller att följa instruktioner Annat språk än svenska eller engelska om inte tolk finns med under ingreppet Pågående missbruk. Observera att om det är uppenbart utifrån laboratorievärden och status att cirrhos föreligger är biopsi onödig. Ingreppet görs på dagvårdsavdelning 304B. Remiss för leverbiopsi dikteras som en vanlig journalanteckning. Här bör ingå lämplig förprovtagning (leverstatus, PKINR, TPK och APTT) och premedicinering (t.ex. injektion Atropin 0,5 mg sc injektion Petidin 50 mg i.m.). ASA eller NSAID/motsvarande bör sättas ut en vecka innan ingreppet.
3 Antiviral interferonbaserad behandling Indikationer Kronisk hepatit C (eller akut hepatit C där utläkning inte erhållits efter 3 månader) med viremi (positiv i blod) och Histologiskt verifierad leverskada som riskerar att utvecklas till cirrhos under patientens livstid (vanligen minst fibrosstadium 2 av 4 eller minst stage 1 i kombination med minst inflammationsgrad 2 av 4 enligt Ludwig och Batts eller Metavir) eller Psykologiska eller andra effekter av sjukdomen som innebär signifikant ofördelaktig påverkan på patientens livskvalitet eller Uttalad önskan från patienten att genomgå behandling. Exempel på absoluta kontraindikationer Graviditet Organtransplantation utom levertransplantation Svår autoimmun sjukdom Levercirrhos, ChildPugh stadium C. Exempel på relativa kontraindikationer Levercirrhos, ChildPugh stadium B Pågående missbruk Svår hjärtsjukdom (p.g.a. att ribavirin orsakar anemi) Svår depression eller annan svår psykisk sjukdom Svår njursjukdom (p.g.a. att ribavirin orsakar anemi) Epilepsi eller svår hjärnskada Responseguided treatment Nya data visar att den tidiga virusnedgången och HCV genotypen är viktigast för den optimala behandlingstidens längd. Andra faktorer som fibrosstadiet, ålder och kön har sannolikt mindre betydelse och återspeglas i virusnedgången. För att optimera behandlingstiden kvantifieras under behandling. Beakta även inför behandling Finns lämplig behandlingsstudie att erbjuda patienten? Inga säkra effektskillnader finns mellan PegIntron och Pegasys. Läkemedelskostnaden för behandlingen är därför en väsentlig faktor för preparatval.
Behandlingsförslag Genotyp 1 eller 4 Läkemedel: Peginterferon alfa 2b (PegIntron)* 1,0 μg/kg eller Peginterferon alfa2a (Pegasys)* 180 μg. Ribavirin (Rebetol eller Copegus) 1 0001 200 mg/dag beroende på kroppsvikt (brytpunkt 75 kg). Behandlingslängd: mätning under behandling och styrning av hepatit C genotyp 1 och 4behandling ( responseguided treatment ). Full kur kan omfatta 24, 48 eller 72 veckor. 24 veckor räcker om är negativt i slutet av behandlingsvecka 4 (före 5:e injektionen). 48 veckor, planeras för de som är positiva i behandlingsvecka 4 men negativa i vecka 12. 72 veckor planeras för patienter som är positiva i vecka 12 men 2 log sänkning och negativa vecka 24. Behandlingen avbryts i förtid vid utebliven effekt ( nonresponse ). 4 v. 4 v. 12 v. 24 v. 48 v. 72 START men > 2 log sänkning Fortsätt terapi men < 2 log sänkning nonresponse Avbryt terapi ( stoppregel ) Fortsätt terapi nonresponse Avbryt terapi ( stoppregel ) = end of treatment Uppföljning med görs två gånger t.o.m. ½ år efter avslutad behandling t.ex. efter 24 och 26 veckor för bedömning av sustained viral response (SVR).
Genotyp 2 eller 3 Läkemedel: Peginterferon alfa 2b (PegIntron)* 1,5 μg /kg/vecka eller Peginterferon alfa2a (Pegasys)* 180 μg 5 Ribavirin (Rebetol eller Copegus) 10001200 mg/dag. Behandlingslängd: mätning under behandling och styrning av genotyp 2 och 3 behandling ( responseguided treatment ). Full kur kan omfatta 12, 24 (eller ev. 48 veckor). 12 veckor räcker om nivån är <1000 IU/ml efter första dosen interferon (dag 7, innan andra dosen interferon). Dosen läkemedel skall dessutom inte ha reducerats nämnvärt t.o.m. vecka 10. 24 veckor ges om > 1000 IU/ml dag 7 men negativt vecka 4. OBS! Dosen pegylerat interferon kan sänkas efter vecka 4 till PegIntron 1,0 µg/kg/vecka eller Pegasys 135 µg/vecka när behandlingstiden 24 veckor fastställts. 24 veckor ges i normalfallet även när är positivt vecka 4 men negativt vecka 12, 48 veckor kan dock övervägas till specialfall i sistnämnda kategori. Behandlingen avbryts vid nonresponse vecka 12. d.7, v. 1 v. 4 v. 12 v. 24 v. 48 <1000 IU/ml START > 1000 IU/ml Fortsätt terapi Specialfall(?) Avbryt terapi ( nonresponse ) Tillägg Observera att patienter med cirrhos ska följas enligt särskilt provtagningsschema p.g.a. risk för dekompensation under behandling. På grund av kvarstående risk för utveckling av levercancer skall dessa patienter även efter framgångsrik eradikering av HCV genomgå tumörscreening med ultraljud och provtagning var 6e månad.
6 Chans till utläkning varierar kraftigt mellan individer men grovt gäller för genotyp 2 eller 3: 7090 %, och för genotyp 1 eller 4: 4060 %. Patienter med nedsatt njurfunktion bör behandlas med lägre doser av ribavirin och monitoreras med koncentrationsbestämningar. Särskilda rutiner finns för detta. Om behandling skall erbjudas njursjuka, bör det göras före eventuell njurtransplantation. Guide för hantering av biverkningar vid interferonbaserad behandling Anemi Hemolytisk anemi av olika grad är en vanlig biverkan av Ribavirin. Dosjustering rekommenderas vid Hb 100 (110). Anemin kan motverkas med Erytropoeitin vilket bör övervägas för patienter med hjärtsjukdom eller njursjukdom och andra som tolererar sänkning av hemoglobin sämre. En snabb nedgång i Hb är mer alarmerande än en långsam. Andfåddhet Vanligt. Se bröstsmärta. Lungröntgen kan ge vägledning. Bröstsmärta Mindre vanligt. Uteslut kardiell orsak (EKG, hjärtenzymer) ev. i samråd med kardiologisk expertis. Depression De flesta patienter får humörsvängningar i någon grad. Vid tydliga depressiva symtom har behandling med Cipramil 2040 mg/dag dokumenterad effekt. Svårare fall bör skötas i samråd med psykiatrisk expertis, särskilt om suicidrisk bedöms föreligga. Depressiva symtom kan föranleda att behandlingen måste avbrytas och går då ofta tillbaka successivt. Patienter under behandling ska följas med MADRS score (pseudonumerisk enkät för depressionssymtom) i samband med sjuksköterskebesök med jämna intervall för att tidigt uppmärksamma depressiva symtom. Feber och frossa Vanligt i början. Går över i de flesta fall after några veckor. Paracetamol hjälper. Hosta Ganska vanligt. Uteslut bakteriell infektion (CRP, lungröntgen vid behov). Symtomatika kan prövas. Håravfall Ganska vanligt. Håret kommer tillbaka när behandlingen avslutas. Illamående Vanligt. Symtomatika som metoklopramid (Primperan) eller proklorperazin (Stemetil) hjälper ofta något. Irritabilitet/ kort stubin Vanligt. Patienten och dennes omgivning bör vara förberedd. Muskelvärk Vanligt, särskilt i början, ofta i samband med feber/frossa. Paracetamol eller antiflogistika hjälper.
7 Neutropeni Vanligt. Överväg att sänka interferondosen. I Fass anges följande riktlinjer: < 0,75, halvera dosen < 0,5: sätt ut interferon. Vår erfarenhet är att man kan överskrida dessa gränser något utan att patienten drabbas av svåra infektionskomplikationer (gäller dock inte för patienter med cirrhos där man bör vara mer försiktig). Om man helt sätter ut interferon under en period minskar chansen till utläkning, varför dosreduktion är att föredra framför kortvarig utsättning av behandling. En snabb nedgång är mer alarmerande än en långsam. Sömnstörning Vanligt. Vanliga hypnotika (t.ex. zolpidem, Stilnoct 510 mg) kan användas med försiktighet. Torra slemhinnor Kan orsaka problem i munhåla och luftvägar. Hänvisa till apoteket där flera olika hjälpmedel finns receptfritt. Tandläkarbedömning kan bli aktuell vid uttalade problem. Trombocytopeni Vanligt. Överväg dosreduktion av interferon vid nivåer under 50 eller vid synlig blödning. En snabb nedgång är mer alarmerande än en långsam. Trötthet Mest besvärliga biverkningen för många. Ökar efter hand. Sjukskrivning kan bli nödvändig. Tyroidearubbning Ofta av autoimmun typ. Underfunktion, ganska vanligt. sätt in Levaxin i låg dos (2550 μg). Följ TSH som bör ligga mellan 0,5 och 1. Överfunktion, mindre vanligt. Bör skötas i samråd med endokrinolog. Innebär ibland att behandlingen måste avbrytas. Betablockad kan ge symtomlindring. Utslag Ribavirindermatit vanligt. Ofta i form av små spridda kliande papler. Lokala steroider (grupp 13 beroende på svårighetsgrad) hjälper oftast. Torr hud får nästan alla, motverkas med mjukgörande krämer. Psoriasismanifestationer och mjälleksem i hud och hårbotten brukar förvärras och behandling med lokala steroider eller UVljus kan behöva intensifieras. Överväg hudkonsult vid svåra besvär eller atypiskt utslag. Yrsel Ganska vanligt. Svårt att behandla. Förekommer ofta i samband med trötthet och andra ospecifika symtom. Sjukskrivning Observera att sjukskrivning under hela behandlingsperioden sällan eller aldrig är nödvändig. Kortare tids sjukskrivning, i första hand på deltid, kan behövas speciellt mot slutet av en längre kur. Tungt kroppsarbete eller yrken som kräver skärpt uppmärksamhet (lastbilsförare t.ex.) kräver oftare sjukskrivning än t.ex. kontorsarbete. Rune Wejstål Gunnar Norkrans Johan Westin
Verksamhetschef Överläkare Specialistläkare 8