Duplex Fosterövervakning

Duplex Fosterövervakning 2019-03-21 BERGLIND ARNADOTTIR, SPECIALISTLÄKARE, CENTRUM FÖR FOSTERMEDICIN INGELA HULTÉN VARLI MD, PHD, ÖL OBSTETRIKSEKT PO GRAVIDITET OCH FÖRLOSSNING KAROLINSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET

Översikt u 1) Bakgrund u 2) Olika typer av tvillingar u Enäggs vs Tvåäggs u Monokoriotiska vs dikoriotiska u 3) Ultraljudsdiagnostik u Korionicitet u Övervakning under graviditeten u 4) Förlossningsplanering och övervakning under förlossningen

Bakgrund u Frekvensen flerbörd ökar u 1973 (ca 8/1000 förlossningar i Sverige) u 2012 (ca 14/1000 förlossningar) u Riskfaktorer för flerbörd: u Högre maternell ålder u IVF och annan stimulering u Heriditet (mammans sida) u Etnicitet (Europa: 1/100, Japan 1/150, Nigeria 1/20) u Frekvensen enäggstvillingar relativt stabil överallt 1/250

Uppdelning u 1) Tvåäggstvillingar: (dizygotiska) u 70% av alla tvillingar u Alltid DCDA (dikoriotisk/diamniotisk): betyder att det finns 2 placentor!

Enäggstvillingar (monozygotiska) 10% av alla tvillingar. Okompliserad. 2 placentor. Övervaka som tvåäggstvillingar 20% av alla tvillingar. Mycket högre risk! <1% 1/50000 tvillingar

Korionicitet u DCDA : lågrisk, mindre övervakning behövs. Kan vara en eller tvåäggs går bara att säga om olika kön. u MCDA: hög risk, övervakning med ultraljud varannan vecka >16v u Lättast att bestämma under första trimestern (<14v) u Lambda tecken ( λ) : DCDA u T-tecken: MCDA

Korionicitet ultraljud u Titta på hinnfästet mot placentan u T (MCDA) eller λ (DCDA)

Risker jämfört med singelgraviditet komplikationer Singelton % DCDA MCDA Missfall v12-23 1 2 12 Prematurbörd (v24-v32) 1 5 10 Tillväxthämning 5 10 20 Missbildning 1 2 8 Sebire et al, BJOG 1997

Övervakning DCDA u Tillväxtkontroller v28, 32 och 36 u Förlossningsplanering på S-MVC v32-34 u Om Tv1 huvudläge planeras induktion v38-39

Risker vid MCDA tvillingar 1) TTTS (twin to twin transfusion syndrome) 2) s-iugr (selektiv tillväxthämning) 3) Annat: TAPS (twin anemia polycytemia sequence), TRAP (twin reversed arterial perfusion eller acardiac twin ) 4) s-iufd

TTTS u 10-15% av monokoriota tvillinggraviditeter u 90% mortalitet utan behandling u 50% morbitiet i överlevande tvilling u Stadieindelning (Quintero) u 1. Poly/oligo (>8cm/<2cm SDP) u 2. Ej synlig urinblåsa hos donatorn u 3. Påverkat blodflöde (oftast BFK 3 donatorn / påverkan på ductus venosus hos recipienten) u 4. hydrops u 5. IUFD hos en eller bägge

Övervakning MCDA u Ultraljudskontroll varannan vecka >16v u Tillväxt u Fostervattenmängd u Oligo (SDP: <2cm)/polyhydramnios (SDP: >8cm) -?TTTS u Blodflödesmätningar u A.umbilikalis (speciellt om selektiv tillväxthämning) u MCA (?anemi) u Förlossningsplanering på S-MVC v32-34 u Om Tv1 huvudläge planeras induktion v36-37

Övervakning MCMA u Svårövervakad u Risk för plötslig navelsträngskomplikation och IUFD ca 10-20% u Ska kontrolleras på S-MVC u Ultraljud varannan vecka i början och sedan varje vecka. u USA gärna inläggning med CTG 2-3x/d u Planerad snitt v32-34 u Täta ultraljudskontroller

Tvillingförlossning Flerbörd i Sverige: ca 1.5% Medelgraviditetslängd: v35-36 ca 50% startar före v37+0 3 ggr ökad risk för intrapartal död

Vaginalt/Sectio Tv1/Tv2 Risk?

Randomiserad multicenter, 2.804 duplex Är sectio säkrare om Tv1 har ffd huv? 1393 lottade sectio > 89,9% sectio 9,3% båda vaginalt 0,8% kombinerat* 1393 lottade vaginal förl > 56,3% vag 39,9% båda sectio 4,2% kombinerat* Ingen skillnad mor-morbiditet: 8,5% sectio jmf 7,3% vag (p=0,29) Ingen skillnad neo-morbiditet/mortalitet: 1,9% sectio jmf 2,2% vag (p=0,66) Tv2-2ggr ökad risk morb/mort oavsett förlossningssätt *Kombinerat = Tv1 vaginalt Tv2 sectio Barret et al, Lancet 2013

Förlossning Vaginal förlossning om DC/DA MC/DA Ffd huvud Tvilling 1 v32-(34) >1.500g Kontraindikation vaginal förl Tv1 ej i huvuläge ( v32) (< 1.500g) MC/MA

Förlossning när? Om ej spontan start induktion el sectio: DC/DA: v38-(39) MC/DA: v36-37 Sectio: MC/MA: v(32)-34

Olika bjudningar vid duplex

Vad är risken för Tv2 Placenta avlossning Navelsträngsprolaps Asfyxi Uterus atoni Malpresentation (ca 20% ändrar läge efter att Tv 1 är född) Cervix spasm >20% storleksskillnad? Långt tids-intervall tills tv2 föds?

Tv1/Tv2 Vaginalt/Sectio Risk?

Metaanalys, 39.751 duplex, 18 studier Är planerat sectio bättre för Tv2? Morb Tv1: 3% vs Tv2: 4,6% Mort Tv1: 0,3% vs Tv2: 0,6% Ingen skillnad för Tv2 om vag förl el plan sectio Ingen skillnad om ffd huv el ej huv på Tv2 Morb Tv1: Lägre vid vag förl jmf sectio OR: 0.47 (95% CI: 0.27-0.82) Morb för Tv2 fördubblad vid kombinerad förlossning (19,8%) jmf vag (9,5%) och plan sectio (9,8%) Rossi et al, BJOG 2011

Praktiska tips vaginal förlossning UL bekräfta huv IV-infart BAS-test Frikostig med EDA Kontinuerligt CTG o Registreras båda tv? - Skalp Tv1 - Yttre reg Tv2 o Mammapuls (anv fingertuta )

forts, Praktiska tips vaginal förlossning Presentera alla som ska vara med vid förlossningen o 2 BM o 1-2 läkare (varav en specialist) o 1 USK o Barnläkare ska vara informerad men behöver inte vara på rummet UL på rummet

forts, Praktiska tips vaginal förlossning VE och Tång förberett utanför rummet Läkemedel: o Syntocinon-dropp förberett o Bricanyl 0,25mg uppdraget för iv administrering o Nitroglycerin o Glytrin Sublingualspray 0,4 mg/dos, 1-2 doser sublingualt o 1ml Nitroglycerin (1mg/ml) i 9 ml NaCl à 0,1mg/ml, ge 1-2ml vb

Tidsintervall mellan tvillingarna - Risk?

Kohortstudie, 4110 duplex Tid Tv1-Tv2: Medel: 13,5min 75% inom 15min 91% inom 30 min Fig: Leung BJOG 2002 Risk med förlängt intervall Tv1 och 2: Sjunkande ph och BE i navelsträngs-artär Fetal acidos Apgar <7 vid 1, 5 och 10 min Avlossning Navelsträngsprolaps Stein et al, AOGS 2011

Retrospektiv observationsstudie, 527 tvillingar v32+0, Tv1 förlöst vaginalt Fråga: Hur påverkas Tv2 av tiden mellan Tv1 o Tv2 Primary outcome: Metabol acidos (ph<7.05 och/el BE <-12) 5-min-Apgar < 4 Perinatal/Neonatal mort Tv2 0,7% av Tv1 2,7% av Tv2

Median-tid Tv1 - Tv2: 34 min (8-78 min) för Tv2 med prim outcome, 19min (2-399 min) för Tv2 utan prim outcome p = 0.028, signi Sammanfattning: Det fanns en association men inte ett säkert orsakssamband gällande tiden mellan tvilling 1 och 2 Ref: Lindroos et al, 2018 BMC Preg & Childb

Övervakning Tv2 När Tv1 föds håll vb TV2 i längs-läge Stäng av Synt-dr, ffa om Tv2 ej är i längs-läge Tidig avnavling Tv1 (om ej säkert DC) o För att undvika intrapartal transfusion Säkerställ CTG övervakning Tv2 o Ultraljudskontroll o Registrera mammapuls Avvakta amniotomi tills tv2 välinställd i BING Tiden (ev. risk m långt intervall) à Utifrån situation, fundera på behov av åtgärd om Tv2 ej född efter 15 minuter

Sammanfattning Bestämma korioniciteten tidigt! o λ tecken = DCDA (kan vara en- eller två-äggs men ej viktigt) = låg risk o T tecken = MCDA Kontroll varannan vecka med ultraljud Risk för TTTS, s-iugr, IUFD m.fl Förlossningsplanering o DCDA: Induktion v38-39 om ffd huvud Tv1, ej viktigt hur Tv2 ligger o MCDA: Induktion v36-37 o MCMA: snitt v32-34 Förlossningen: o CTG övervakning, skalp på Tv1 o Registrera mammapuls o Ultraljudskontroll av läge och hjärtfrekvens Tv2 o Ha koll på tiden Ev förlösa tv2 inom 30 minuter, tänk till då 15 minuter gått