Ärftlig och förvärvad hemofili Anna Olsson Spec läkare hematologi Koagulationscentrum Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Ärftlig hemofili
Vad är hemofili? Avsaknad av eller sänkt nivå av koagulationsfaktor VIII eller IX (hemofili A respektive hemofili B). Hemofiliker blöder inte mer än andra, men de har lättare för att börja blöda och blödningen stoppar inte.
Hemofili delas in efter svårighetsgrad Svårighet FVIII /FIX (kie/l) Blödningsrisk Mild >0.05-0.40 Allvarliga blödningar vid trauma och kirurgi Moderat 0.01-0.05 I vissa fall spontana blödningar/ allvarliga blödningar vid trauma och kirurgi Svår <0.01 Spontana blödningar ffa leder och muskler
Koagulationskaskaden
Hur vanligt är hemofili? 1:10 000 män. 1000 män med hemofili i Sverige. Ca hälften av dessa har svår och moderat hemofili (1: 1 000 000 kvinnor.) 4-5 gånger vanligare med hemofili A än hemofili B
X-bunden ärflighet
CDC Hemophilia A Mutation Project (CHAMP). 2012: 2537 mutationer
Diagnostik Svår/moderat hemofili: Gravid anlagsbärare: Fosterdiagnostik / försiktig förlossning. Provtagning från navelsträngsblod. Ca 40 % är spontan mutationer. Dessa pojkar brukar få symtom när de börjar krypa och diagnosen ställs. Mild hemofili: Gravid anlagsbärare: Försiktig förlossning. Prov från navelsträngsblod. Nymutation: symtom efter operation eller tandutdragning.
Symtom hemofili Svår hemofili. Spontana blödningar utan trauma. Spontana blödningar i leder: knäleder, fotleder, armbågsleder. Blödning vid lätt trauma. Moderat hemofili. Vanligen mindre blödningsbenägen och mindre ofta spontana blödningar. Mild hemofili: Vanligen enbart blödning efter trauma, tandutdragningar eller operatoner.
Ledblödning
Hemofiliartropati (ledskada)
Historiskt Judiska texter från 200-talet: Pojkar omskars ej om två äldre bröder blött ihjäl i samband med ingreppet. 1803: J Otto, Philadelphia. Publicerade släktträd 70-80 år tillbaka i tiden över familjer där sönerna, men inte döttrarna, dött i blödningar. 1823: Begreppet hemofili börjar användas. 1939: K Brinkhouse, USA, visade att hemofili orskas av brist på en faktor i plasma, anti-hemofilifaktor, FVIII. 1947: Palovsky, Buenos Aires: Två typer av hemofili. 1952: R Biggs, Oxford. Beskrev en ny sorts hemofili som berodde avsaknad av FIX. Christmas disease. 1961: Aktiverad partiell tromboplastintid, aptt.
Natural history of haemophilia 1937 Enbart 8 överlevde 40 års ålder
Behandling År Medellivslängd Tillgänglig behandling Tom 1930-talet 11 år Ingen /helblod från anhöriga 40-50 talet 20 år Plasma/helblod 1968 < 30 år Kryopercipitat 1970 talet 64 år Faktorkoncentrat plasmabaserade 1988 40 år Faktorkoncentrat plasmabaserade 1992 Första rekombinanta faktorkoncentratet 2000 talet Normal förväntad livslängd (?)
Hemofili idag Förebyggande behandling med FVIII eller FIX vid svår/ moderat hemofili Förebyggande behandling vid operationer etc vid mild hemofili 80 % av hemofilipatienterna i världen får inte fullgod behandling 25% utvecklar antikroppar mot faktorpreparat
Inhibitorer / antikroppar Def: en antikropp som försämrar funktionen av eller eliminerar koagulationsfaktor. Alloantikroppar: uppstår hos person med hemofili och är riktade mot behandlingen Autoantikroppar: uppstår hos person utan blödningsbenägenhet. (FVIII, VWF)
Förvärvad hemofili
Fallbeskrivning Man född 1931. Förmaksflimmer. Högt blodtryck. Prostatacancer. Knäprotes höger. Sommaren 2012: blodet levrade sig långsamt vid små sår Hösten 2012: tungt arbete, stora blåmärken underarmar och blödning vänster knäled. Knäleden tappad på 170 ml blod. Hb 120 g/l. Lånade krycka av grannen, tränade upp sig på motionscykel, stor blödning höger skinka och lår. Vårdcentral: Hb 81g/L och aptt 78 s.
Laboratorie prover Datum Behandling Hb 134-170 g/l Aptt 30-42 s FVIII 0.50-2.00 kie/l Anti-VIII <0.4 BE/mL 121027 Steroider 91 66 (mix 43) 0,10 21,0 121030 Blod, Feiba 79 48 0,22 121107 102 44 0,18 121117 Blod, Feiba 78 0,24 121125 Mabthera 121219 0,41 130129 54 0,35 130227 46 0,60 130325 40 0,93
Auto-antikroppar Vanligen riktade mot FVIII Vanligen IgG.
Incidens och associerade sjukdomar Collins UK: 1.48 pat/miljon inv och år Sverige: 0.75 pat/miljon inv och år
Blödningssymtom
Behandling Skydda patienten! Behandla blödning (rekombinant FVII, apcc, cyklokapron) Minska antikropps-titern (steroider, cytostatika, immunoglobuliner, monoklonala antikroppar )
Svar på behandling Behandling Antal pat Komplett svar/ remission Tid till remission (median) Tid till död (median) Steroider 34 26 (76 %) 49 d 767 d Steroider och cytostatika 45 35 (78%) 39 d 975 d Collins 2007