Division Primärvård/ vo Ljusdal Omsorgs- och socialförvaltningen Område: Hemsjukvårdspatienten där samverkan krävs Målgrupp: Vårdpersonal inom Landsting och Kommun verksamma inom Ljusdals kommun Ämne: Samverkan för patienter i hemsjukvård mellan Ljusdals PV och äldreomsorgen i Ljusdals kommun Handläggare: Maj-Len Domesjö Ingrid Johansson Ansvarig: Kerstin Hallonqvist, Marita Wikström Marit Hedström Dokument-ID: Sign: Datum: 2010-11-11 Sida: 1 Revideras: 2011-11-02 Utgåva: 1 Överenskommelse om samverkan för patienter i hemsjukvård mellan Ljusdals primärvård och äldreomsorgen, Ljusdals kommun. Denna överenskommelse har upprättats i tre exemplar varav parterna tagit var sitt. Ljusdal den 11 november 2010 För Verksamhetsområde Ljusdal: För äldreomsorgen, Ljusdals kommun Kerstin Hallonqvist Verksamhetschef Marita Wikström Socialchef För Verksamhetsområde Rehabilitering Margreth Hultin-Rosenberg Verksamhetschef 1 (9)
Överenskommelse om samverkan för patienter i hemsjukvård, mellan Ljusdals primärvård och äldreomsorgen i Ljusdals kommun Syfte och omfattning För att trygga enskilda patienters/kunders rätt till en trygg och säker vård, krävs samverkan mellan primärvård och socialtjänst. En grundläggande förutsättning för detta är att den information som behövs för att planera patientens/kundens vård och omsorg, finns tillgänglig och kan överföras mellan olika vårdgivare. Om verksamhetschef eller patient/kund bedömer det nödvändigt skall en fast vårdkontakt utses för att säkerställa att patientens/kundens behov av trygghet, kontinuitet samordning och säkerhet i vården skall tillgodoses. Detta gäller när flera kompetenser, vårdnivåer och vårdgivare från både kommun och landsting är inblandad. HSL (1982:763), SoL (2001:453) Målet med samverkan: Att tillsammans med patient/kund planera för dennes vård och omsorg i eget boende, i samverkan mellan primärvård och kommunal omsorg. Att patient/kund skall få den vård och omsorg han/hon behöver upp till skälig levnadsnivå. Att patient/kund/närstående skall uppfatta att vård och omsorgsinsatser hänger ihop oavsett huvudman. Målgrupp: Patient/kund som har eller är i behov av insatser från både primärvård och kommunen. 2 (9)
Teamträff Innehåll vid teamträff: Identifiera patient/kund som är i behov av en vård- och omsorgsplanering i hemmet. Planering och samordning av hälso- och sjukvård, rehabiliteringsinsatser samt insatser enligt socialtjänstlagen. av tidigare ärenden. Information om planerade hembesök. Patient/kund som blivit in- eller utskriven från sjukhus, förändrad boendeform. Information angående nya ärenden Regelbunden avstämning av gjorda insatser Dokumentation: Vid behov av dokumentation ska detta ske i enlighet med HSL hälso- och sjukvårdslagen, SoL socialtjänstlagen, FvL förvaltningslagen och patientjournallagen. Distriktssköterska kallar till teamträff och leder mötet. Tre vardagar innan mötet sammanställs ärendelista och övriga deltagare meddelas via fax. Om akuta patienter/kunder blir aktuella efter att kallelsen gått ut ansvarar vederbörande teammedlem för att meddela övriga deltagare i teamet.(bilaga 1) Den som anmäler ärende, skall inhämta samtycke från patient/kund till överföring av information mellan olika huvudmän samt återkoppla till patient/kund efter teamträff. Alla som arbetar direkt med patientens/kundens vård och omsorg kan aktualisera ärenden, och anmäla till distriktssköterska. Teamet skall träffas 1 g/månad. Ljusdals primärvård bör ha en stående tid för att genomföra samordnad vård- och omsorgsplanering i hemmet. Förslagsvis, torsdag samma vecka som teamträff kl 15.00 samt följande torsdag kl 15.00. Varje yrkeskategori dokumenterar i respektive dokumentationssystem. Vid teamträff kan från primärvården distriktssköterska, familjeläkare, arbetsterapeut, sjukgymnast, vårdkoordinator, psykosocial personal, dietist mm delta. Från kommunen kan biståndshandläggare, enhetschef och hemtjänstpersonal delta. Tidpunkt för teamträffar: Ljusdal västra: 2:a tisdagen i månaden kl. 14-15.00 Ljusdal östra: 2:a tisdagen i månaden kl. 15-16.00 Ramsjö: 2:a tisdagen i månaden kl. 13-15.00 Färila: 3:e tisdagen i månaden kl. 15-16.00 Los: 1:a tisdagen i månaden Järvsö: 4:e tisdagen i månaden kl. 10.30-11.30 3 (9)
Samordnad vård- och omsorgsplanering i hemmet. När samordnad vård- och omsorgsplanering behövs skall en plan för detta upprättas tillsammans med patient/kund. (Bilaga 2) Patientens/kundens/närståendes medverkan, situation och egenansvar är utgångspunkten. Vård- och omsorgsplanen skall dokumenteras och innehålla: Uppgifter om den enskildes behov och förutsättningar Mål för de samordnade insatserna Planerade och beslutade insatser Tidpunkt för uppföljning Vård- och omsorgsplaneringen skall ske i patientens/kundens hem och ledas av i förväg utsedd ordförande, som dokumenterar i patientens/kundens plan. Patienten/kundens behov och önskemål samt anledning till vård och omsorgsåtgärder avgör vilka yrkesgrupper som deltar. Erbjuda en namngiven vårdkontakt från primärvård, och kontaktperson från hemtjänst som patient/kund kan välja för att i första hand vända sig till. Dagbok upprättas för patient/kund, distriktssköterska ansvarar att så sker. Medgivande krävs från patient/kund. I dagboken kan alla berörda skriva, även patient/kund/anhörig. Dagboken är ingen journalhandling, utan dokumentationen måste ske enligt gällande regelverk. När patient/kund byter vård- och omsorgsnivå kan informationspärm från hemtjänst bytas ut mot dagbok och materialet flyttas över i samråd med patient/kund/anhörig. Varje yrkeskategori ansvarar för att dokumenten är aktuella! Definitioner: (Begrepp och termer inom vård och omsorg, Socialstyrelsen och SKL 2005) Hemsjukvård: Hälso- och sjukvård när den ges i patientens bostad eller motsvarande och när ansvaret för de medicinska åtgärderna är sammanhängande över tid. Åtgärder/insatser ska ha föregåtts av vård och omsorgsplanering. Hemsjukvårdpatient: Registrerad mottagare av hemsjukvård där insatserna skall ha föregåtts av en individuell vårdplanering och ansvaret för de medicinska insatserna ska vara sammanhängande över tid. Hemtjänst: Bistånd i form av service och personlig omvårdnad i kundens bostad eller motsvarande. Vård och omsorgsplanering: Utformande av vård/rehabilitering och omsorgsplan i hemmet. Vård och omsorgsplan: Plan som beskriver planerad och beslutad vård/rehabilitering och omsorg för patient/kund. Teamträff: Regelbundna möten mellan huvudmännens olika yrkeskategorier för att främja kommunikation, informationsöverföring och gemensam planering av insatser till patient/kund. 4 (9)
Stöddokument Dokumentnamn Division Primärvårds hemsjukvårdsrutin SOSF 2007:10 Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 1982:763 Socialtjänstlagen (SoL) 2001:453 Sveriges kommuner och landsting, cirkulär 09:66 Förvaltningslagen SFS 1986:223 Plats http://www.plexus.lg.se/templates/page.aspx?id=20210 http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2007-10 http://www.socialstyrelsen.se/regelverk/lagarochforordningar/halsoochsjukvardslagen(hsl) http://www.socialstyrelsen.se/regelverk/lagarochforordningar/socialtjanstlagen(sol) www.skl.se http://www.notisum.se/rnp/sls/lag/19860223.htm Bilaga 1: Fax och ärendelista Bilaga 2: Blankett vårdplan Bilaga 3: Checklista vid vårdplaneringsmöte 5 (9)
Fax och lista Bil. 1 Kallelse till teamträff mellan Ljusdals Primärvård Äldreomsorgen, Ljusdals kommun Datum.. Till Från Vårdkoordinator fax 0651-171 07 Distriktssköterska i Färila fax 0651-212 25 Distriktssköterska i Järvsö fax O651-172 50 Distriktssköterska i Ljusdal västra fax 0651-170 88 Distriktssköterska i Ljusdal östra fax 0651-170 83 Distriktssköterska Los fax 0657-100 49 Distriktssköterska Ramsjö fax 0651-502 65 Arbetsterapi, Ljusdal fax 0651-170 78 Sjukgymnastik, Ljusdal fax 0651-172 13 Biståndshandläggare fax 0651-164 65 Hemtjänstområde: Järvsö fax 0651-187 63 Färila fax 0651-205 32 Ljusdal fax 0651-184 92 Los fax 0657-103 20 Ramsjö fax 0651-501 05 AddEra Omsorg tel: 070 6585019 Modus Vivendi, Hemtjänst tel: 0730 842838 och Service 6 (9)
lista KALLELSE TILL TEAMTRÄFF, HEMSJUKVÅRD/HEMTJÄNST Distrikt: Datum: : : 7 (9)
Blankett vårdplan Bil. 2 Samordnad vård och omsorgsplan för: Vårdplanering..kl.. Patientens/kundens mål och önskemål:.. Planerade åtgärder Sociala insatser:... Ansvarig:... Sjuk och omvårdnadsinsatser:... Ansvarig:. Rehabinsatser:.... Ansvarig:.. Övrigt:... : 8 (9)
Checklista vid vård- och omsorgsplaneringsmöten Bil. 3 Checklista för samordnad vård- och omsorgsplaneringsmöte: Mötet förbereds av distriktssköterska eller annan utsedd person Ordförande tillika sekreterare för vårdplaneringsmötet skall vara utsedda i förväg Presentation av deltagarna i teamet samt vilket område de ansvarar för. Patient/kund är huvudperson och har alltid första och sista ordet. Innan mötet avslutas görs en skriftlig sammanfattning som uppläses och godkänns av deltagarna. Sekreteraren skriver ut vårdplanen på papper och distribuerar till alla närvarande. Var och en gör dokumentationen enligt respektive författning/riktlinje. Distriktssköterska scannar in vårdplanen i journalen. 9 (9)