SOCIAL- OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN TJÄNSTEUTLÅTANDE 1 (3) HANDLÄGGARE Pernilla Jensen 08-535 312 04 pernilla.jensen@huddinge.se Äldreomsorgsnämnden Äldreomsorgens årsberättelse om lex Sarah 2012, egen regi Förslag till beslut Äldreomsorgsnämnden tar del av rapporten Äldreomsorgens årsberättelse om lex Sarah 2012, egen regi. Sammanfattning Årsberättelse lex Sarah 2012 redovisar förvaltningens arbete kring hanteringen av rapporteringsskyldigheten enligt 14 kap 3 i socialtjänstlagen, lex Sarah, inom äldreomsorgen. Årsberättelsen ger en samlad bild över året som gått, där siffror redovisas och en analys görs utifrån de rapporter som inkommit, de utredningar som gjorts och de åtgärder som vidtagits. Beskrivning av ärendet Under år 2012 inkom till förvaltningen 53 rapporter om missförhållande eller risk för missförhållande. 15 av dessa bedömdes efter utredning vara allvarliga missförhållanden eller risk för allvarliga missförhållanden, och anmäldes därmed till Socialstyrelsen. 33 rapporter bedömdes vara missförhållanden eller risk för missförhållanden och 5 bedömdes inte vara ett missförhållande eller risk för missförhållande. De rapporter som inkommit till förvaltningen har i årsberättelsen delats in i kategorier. De kategorier som innefattar flest rapporter 2012 är händelser kring misstanke om stöld, 14 rapporter, och händelser om trygghetslarm, 12 rapporter. Vidare i årsberättelsen går att utläsa vilka åtgärder förvaltningen vidtagit efter att händelserna rapporterats. En analys kring handläggningen av lex Sarahrapporterna redogörs också. Årsberättelsen avslutas med en redovisning av prioriterade utvecklingsområden i hanteringen av lex Sarah inför 2013. Dessa är: Fortsatt information till berörd personal om gällande rapporteringsskyldighet. POSTADRESS Social- och äldreomsorgsförvaltningen Utvecklingsenheten 141 85 Huddinge BESÖKSADRESS Gymnasietorget 1 Huddinge TELEFON (VX) OCH FAX 08-535 300 00 08-535 378 20 E-POST OCH WEBB social@huddinge.se www.huddinge.se
TJÄNSTEUTLÅTANDE 2 (3) Säkra att uppföljning av avslutade ärenden sker inom angiven tid. Stärka informationsöverföring och erfarenhetsutbyte av inträffade händelser genom kontinuerlig diskussion i ledningsgrupp och på arbetsplatsträffar. Förvaltningens synpunkter Social- och äldreomsorgsförvaltningen har under 2011 och 2012 vidtagit en mängd åtgärder för att uppmärksamma personalen på sin rapporteringsskyldighet enligt lex Sarah. Förvaltningen konstaterar att utbildningsinsatserna har gett avsedd effekt och att personal är uppmärksam på eventuella missförhållanden som uppstår i verksamheten och att de rapporterar dessa enligt ny rutin. Lex Sarah-rapporteringen är en viktig del i äldreomsorgens systematiska kvalitetsarbete för att stärka och förbättra verksamheten. Flera lex Sarah rapporter har inkommit inom kategorin misstanke om stöld och trygghetslarm. Förvaltningen har så långt som möjligt vidtagit åtgärder för att förebygga att liknande händelser inträffar igen. Social- och äldreomsorgsförvaltningen konstaterar vidare att handläggningen varit omfattande under året och att det tar mycket resurser i anspråk. Effekten av insatserna är dock positiva och vi konstaterar att antalet rapporter successivt minskar i antal. Britt-Marie Karlén Förvaltningschef Pernilla Jensen Utvecklingsledare Bilagor 1. Äldreomsorgens årsberättelse om lex Sarah 2012 2. Processkarta för lex Sarah 3. Anmälan om lex Sarah till Socialstyrelsen 4. Mall för utredning lex Sarah Beslutet delges Kommunstyrelsen
TJÄNSTEUTLÅTANDE 3 (3) Huddinge pensionärsråd
SOCIAL- OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN 1 (13) HANDLÄGGARE Pernilla Jensen 08-535 312 04 pernilla.jensen@huddinge.se Äldreomsorgsnämnden Äldreomsorgens årsberättelse om lex Sarah 2012 Denna årsberättelse redovisar förvaltningens arbete angående rapporteringsskyldigheten enligt 14 kap 3 i socialtjänstlagen, lex Sarah. Årsberättelsen ger en samlad bild över året som gått, där siffror redovisas och en analys görs utifrån de rapporter som inkommit, de utredningar som gjorts och de åtgärder som vidtagits. Årsberättelsen inleds med en kort beskrivning av de nya bestämmelserna som trädde i kraft 2011 om lex Sarah och hur detta påverkat äldreomsorgens arbete. Därefter redovisas 2012 års inkomna rapporter om missförhållanden eller risk för missförhållanden för att sedan avslutas med prioriterade utvecklingsområden 2013. Bakgrund 1 juli 2011 trädde nya bestämmelser om lex Sarah i kraft. Förändringarna i regelverket innebar bland annat: en tydligare koppling till god kvalitet och det systematiska kvalitetsarbete som kommuner och enskilda verksamheter ska bedriva att anställda med flera som fullgör uppgifter inom socialtjänsten och i verksamhet enligt LSS blev skyldiga att rapportera missförhållanden och risker för missförhållanden att skyldigheten att utreda och dokumentera samt avhjälpa och undanröja ett missförhållande eller risk för ett missförhållande lagreglerades att de som tar emot rapporter om missförhållanden eller risker för missförhållanden kom att bli skyldiga att informera anställda med flera om rapporteringsskyldigheten om utredningen skulle visa att det är ett allvarligt missförhållande eller risk för ett allvarligt missförhållande är den som bedriver verksamheten skyldig att anmäla detta till Socialstyrelsen oavsett om det allvarliga missförhållandet avhjälpts eller inte. Förvaltningen vidtog en rad åtgärder för att arbeta enligt de nya bestämmelserna om lex Sarah. Processen kring lex Sarah, från rapportering till utredning och eventuell anmälan, kartlades och dokumenterades i en POSTADRESS Social- och äldreomsorgsförvaltningen Utvecklingsenheten 141 85 Huddinge BESÖKSADRESS Gymnasietorget 1 Huddinge TELEFON (VX) OCH FAX E-POST OCH WEBB
2 (13) processkarta (se bilaga 1). En rutin togs fram av en arbetsgrupp med representanter från hela förvaltningen. En ny blankett för rapportering av missförhållanden eller risker för missförhållanden utarbetades. För att informera berörd personal om rapporteringsskyldigheten togs en kortfattad broschyr fram som delades ut till alla anställda. Kommunens informationsskyldighet innebär att personalen ska informeras om lex Sarah minst en gång per år vilket sker på arbetsplatsträffar med mera. En arbetsgrupp med representanter från förvaltningens verksamheter samlas cirka en gång i månaden för att samordna gemensamma frågor kring lex Sarah. Arbetsgruppen formulerar förslag till gemensamma arbetssätt och rutiner som beslutas i förvaltningens ledningsgrupp. Äldreomsorgens ledningsgrupp (verksamhetschef och sektionschef) träffar därtill särskilt utsedda handläggare varje måndag för att kontinuerligt stämma av vilka rapporter som inkommit, hur utredningsarbetet fortgår samt diskuterar bedömning om allvarlighetsgrad. Under 2012 har även en mall för utredning av lex Sarah tagits fram. Från den 1 juli 2011 till den 31 december 2011 inkom 57 rapporter enligt lex Sarah. 12 rapporter bedömdes som allvarligt missförhållande, 3 rapporter som risk för allvarligt missförhållande, 28 rapporter som missförhållande och 5 rapporter som risk för missförhållande. 9 rapporter bedömdes inte vara ett missförhållande eller risk för missförhållande. Antal rapporter som inkommit till förvaltningen under 2012 Under år 2012 inkom 53 rapporter om missförhållande eller risk för missförhållande. 15 av dessa bedömdes efter utredning vara allvarliga missförhållanden eller risk för allvarliga missförhållanden, och anmäldes därmed till Socialstyrelsen. 33 rapporter bedömdes vara missförhållanden eller risk för missförhållanden. 5 rapporter bedömdes efter utredningen inte vara ett missförhållande eller risk för missförhållande. 12 Inrapporterade händelser, fördelade per månad och bedömning 10 8 6 4 2 Totalt 53st Allvarligt 15st Missförhållande 33st Inte missförhållande 5st 0
3 (13) 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Beskrivning av rapporternas innehåll Rapporterna som inkommit till förvaltningen har delats in i ett antal kategorier. Trots att vissa kategorier sticker ut kan man inte dra några enkla slutsatser då händelserna kan skilja sig mycket åt, trots att de hamnar i samma kategori. I ett analysarbete ses varje händelse som unik. Inkomna rapporter fördelade per kategori och månad (Observera att diagrammet innefattar alla inkomna rapporter och inte enbart de som bedömts som missförhållanden/risk för missförhållanden/allvarliga missförhållanden/risk för allvarliga missförhållanden) S december november oktober september augusti juli juni maj april mars februari januari Misstanke om stöld Den kategori som omfattar flest inrapporterade händelser är misstanke om stöld. 9 av totalt 14 rapporter inkom till förvaltningen under perioden juni och juli. 6 av rapporterna kom från samma enhet (Blåklinten/Björnkulla 2) under perioden 8 april till 19 juli och rör misstanke om stöld av smycken och kontanta medel. Under denna period avvecklades Blåklintens demensboende och de boende flyttade över till Björnkulla 2. Björnkulla 2 har utöver ovan nämnda ytterligare 2 rapporter rörande misstanke om stöld. Alla 14 händelser är polisanmälda. Social- och äldreomsorgsförvaltningen har inte fått återkoppling från polisen om vad utredning visat. I diagrammet nedan kan man utläsa att alla misstankar om stöld bedöms som missförhållanden efter utredning.
4 (13) 9 8 Bedömning av inrapporterade misstankar om stöld 8 st 7 6 6 st 5 4 3 2 1 0 Allvarliga Missförhållande Inte missförhållande De sex rapporter som efter utredning har bedömts som ett allvarligt missförhållande har alla inträffat på samma enhet under en begränsad tid. I motiveringen till bedömningen anges misstanken om upprepade stölder. I några av utredningarna misstänks även att smycken har tagits av de boende vilket ansvarig bedömt, utöver den brottsliga gärningen, vara en allvarlig kränkning av den personliga integriteten. Larm Den kategori som innefattar näst flest incidenter är larm, totalt tolv rapporter. I sex av dessa har felet hänförts till fel på larmet eller nätet eller liknande. Vid fem händelser har orsaken varit brister i personalens agerande. I ett ärende har orsaken kunnat härledas till att kunden valt att ta av sig larmet. Händelser där personalen brustit i hanteringen redovisas till olika enheter. 8 7 Bedömning av inrapporterade händelser kopplade till larm 7 6 5 4 3 2 1 3 2 0 Allvarliga Missförhållanden Inte missförhållanden
5 (13) I de utredningar där händelsen inte har bedömts som missförhållande har orsaken till händelsen dels varit att den enskilde själv valt att ta av sig larmet och dels ett tekniskt fel på larmet. Det tekniska felet bestod i att larm gick hos två kunder samtidigt fast bara en av dem larmade. Personalen svarade på bägge larm enligt rutin och det förelåg därmed ingen risk för enskild person. Fysisk skada Den kategori som omfattar tredje flest händelser är fysisk skada, totalt fem rapporter. Av dessa härleds tre till att skadan uppstått vid felaktigt utförd förflyttning av den äldre. Alla fem händelser har inträffat på olika enheter. 3,5 3 Bedömning av inrapporterade händelser kopplade till fysisk skada 3 2,5 2 2 1,5 1 0,5 0 Allvarliga Missförhållanden Inte missförhållanden Brandrisk Fyra rapporter rör risk för brand. I två rapporter härleds orsaken till ett riskbeteende hos den boende. Den ena bedömdes efter utredning som missförhållande och den andra som risk för missförhållande. Två rapporter redovisar hur kunden har kokat torrt på spisen vilket har inneburit en brandrisk. Hiss Tre rapporter har inkommit som handlar om att hissen på Sjödalens äldreboende stannat under färd när boende har befunnit sig i hissen. Samtliga händelser inträffade under en period av fyra veckor. Med hänvisning till Socialstyrelsens tidigare handbok om lex Sarah (s. 52) har samtliga händelser bedömts som risk för allvarligt missförhållande. 0
6 (13) Åtgärder som har vidtagits med anledning av inkomna rapporter När en rapport har inkommit ska nödvändiga åtgärder omedelbart vidtas för att undanröja direkta hot mot den enskilde eller förhindra att konsekvenserna för den enskilde inte förvärras (enligt SOSFS 2011:5 3 kap. 1 ). Enligt förvaltningens rutin om lex Sarah ligger detta åtagande på den chef som först får kännedom om händelsen. En rapport ska enligt rutin lämnas till närmaste chef men kan även lämnas till annan chef om händelsen innefattar chefen. I samtliga 53 inrapporterade händelser har rapporten gått till enhetschef som har vidtagit eventuella akuta åtgärder. Därefter formuleras långsiktiga åtgärder för att förebygga att liknande händelser sker igen. Exempel på åtgärder som har vidtagits: Åtgärder för att förebygga stöld Beslut om att byta ut trygghetslarm inom servicehus Beslut om att byta hiss på Sjödalens servicehus Brandförebyggande åtgärder (spisvakt, sprinkler med mera) Utarbetande av nya rutiner i verksamheten Utbildningsinsatser för personal (till exempel larm, värdegrund, förflyttningsteknik, dokumentation och informationsöverföring) Handledning till personal i individärende Utredning om inrättande av profilboende för personer med demenssjukdom och utåtagerande beteende Arbetsrättsliga åtgärder Förvaltningen har agerat övergripande inom kategorierna misstanke om stöld, larm, fysisk skada och hiss, efter upprepade rapporter inkommit inom dessa kategorier. Misstanke om stöld De händelser som inrapporterats om misstanke om stöld har handlat både om enskilda händelser och en rad misstänkta brott på samma enhet under en begränsad tid. Förvaltningen har därför vidtagit ett antal åtgärder för att minska risken att liknande händelser uppstår igen: En rutin och checklista har utarbetats för intern utredning vid misstanke om stöld inom äldreomsorgens verksamheter. I samråd med kommunstyrelsens förvaltning utreder förvaltningen möjligheten att vid rekrytering av personal uppmana den sökande att frivilligt lämna utdrag ur polisens belastningsregister. Åtgärden ska leda till att risken för att olämplig personal rekryteras till
7 (13) verksamheten minimeras. I uppdraget ligger även att titta på alternativa metoder såsom att genomföra särskilda tester som en del i rekryteringsprocessen i syfte att minimera risken för att rekrytera olämplig personal. Förvaltningen har förstärkt informationen till de boende om att kommunen inte innehar någon försäkring som täcker stölder i de boendes hem samt uppmana dem att se över sitt eget försäkringsskydd. I övrigt ska den enskilde uppmanas att i möjligaste mån visa aktsamhet om sina värdefulla tillhörigheter. Larm Inom kategorin larm förekommer händelser kopplade till brister, exempelvis hos larmoperatör, i mobilnätet, fysiska skador på larmdosor, larmmattor som inte lagts på plats, dörrar som inte stängts och kommunikationsbrister mellan personal. Denna kategori kan alltså med fördel brytas ner ytterligare för fördjupad analys. En händelse under våren där orsaken identifierades som överbelastning i det mobila nätet återkom under hösten. För att förhindra liknande händelser har förvaltningen beslutat att byta ut nuvarande trygghetslarm i servicehusen mot ett slutet larmsystem. Från och med februari 2013 har förvaltningen avtal med en ny larmoperatör, Tunstall. Verksamheten har därtill uppdaterat sina lokala rutiner för att säkerställa att larmen fungerar. Fysisk skada För att förebygga händelser som leder till fysisk skada eller obehag vid förflyttning har personal inom verksamheten erbjudits utbildningsinsatser i förflyttningsteknik av äldreomsorgens ergonom. Hiss Rapporter har påvisat upprepade problem med hissar på Sjödalens äldreboende. Fastighetsförvaltaren har sedan tidigare arbetat med problemen utan att kunna säkerställa driften. Med anledning av detta har fastighetsförvaltaren beslutat om att hissarna på Sjödalens servicehus ska bytas ut med preliminär start under våren 2013. Handläggning En opartisk handläggare ska skyndsamt utses då en rapport inkommer till förvaltningen och utredningen ska påbörjas senast 24 timmar efter att handlingen inkommit (enligt förvaltningens rutin för lex Sarah). Enligt förvaltningens rutin för utredning och bedömning av missförhållanden ska flödet gå från utsedd utredare, via sektionschef till verksamhetschef. Utredaren har ett opartiskt förhållningssätt till informationen kring händelsen
8 (13) och gör en utredningen enligt SOSFS 2011:5. När utredaren sammanställt all inhämtad information lämnas dokumentationen till sektionschef och enhetschef. Dessa har då möjlighet att lämna kommentarer på utredningen, som därefter kan komma att revideras. Sektionschef gör en bedömning, med hjälp av utredningen, om trolig orsak till händelsen. Sektionschef formulerar ett förslag till beslut om allvarlighetsgrad och vidarebefordrar utredningen till verksamhetschef. Verksamhetschef tar ställning till trolig orsak och beslutar om den inrapporterade händelsen utgörs av ett missförhållande eller risk för missförhållande. Om verksamhetschef bedömer att händelsen utgörs av ett missförhållande eller risk för missförhållande bedöms även om händelsen är så pass allvarlig att ärendet ska anmälas till Socialstyrelsen (se bilaga 2). Bedömningar av inrapporterade händelser 10% 17% Allvarligt missförhållande 11% 11% Risk för allvarligt missförhållande Missförhållande Risk för missförhållande 51% Inte missförhållande Socialstyrelsens bedömning Om utredningen visar att ett allvarligt missförhållande eller risk för allvarligt missförhållande föreligger ska verksamhetschefen anmäla detta till Socialstyrelsen. Detta gäller oavsett om det allvarliga missförhållandet eller risken för ett sådant avhjälpts eller inte. Socialstyrelsen bedömer om den anmälda händelsen utretts i tillräcklig omfattning och att åtgärder vidtagits för att avhjälpa det påtagliga missförhållandet eller den påtagliga risken för missförhållande. Om Socialstyrelsen inte bedömer att händelsen utretts tillräckligt begär de in kompletterande uppgifter.
9 (13) Socialstyrelsen har under 2012 inte begärt in kompletterande uppgifter kring någon av utredningarna. Förvaltningen väntar dock på svar gällande 3 av våra 15 anmälningar (februari 2013). För att påvisa att vi dragit lärdom av Socialstyrelsens tidigare kommentarer redovisas en sammanställning av vilka kompletterande uppgifter som Socialstyrelsen begärt in 2011: En redovisning av de åtgärder som verksamheten har vidtagit för att stärka sitt arbetssätt för att förhindra att liknande missförhållanden inträffar igen. Vilka konsekvenser missförhållandet eller risken har fått eller kunde ha fått för den enskilde. Om något liknande har inträffat i verksamheten tidigare och i så fall varför det har inträffat igen. Bedömningen av om något liknande skulle kunna inträffa igen. Orsaker till missförhållandet som har identifierats, på systemnivå. Med utgångspunkt i Socialstyrelsens begäran om kompletterande uppgifter har förvaltningen tagit fram en ny utredningsmall som stöd för handläggaren (se bilaga 3). Socialstyrelsen har däremot kommenterat uppgifter som framkommit i två av förvaltningens utredningar 2012. I det ena fallet (AN-2012/458, 459, 460, 461, 473, 533) har Socialstyrelsen kommenterat att en händelse som sker i början på april och som i juni bedöms som allvarlig inte inkommer till Socialstyrelsen förrän i oktober. Socialstyrelsen påpekar att en anmälan ska göras snarast. Den andra kommentaren från Socialstyrelsen är att det i en utredning (AN-2012/707) framkommit att en personal som bevittnat ett missförhållande har känt sig osäker på vad som kommer hända om denne rapporterade händelsen. Socialstyrelsen underströk vikten av att alla anställda ska känna till sin skyldighet att genast rapportera ett missförhållande eller risk för missförhållande. Med anledning av Socialstyrelsens påpekande om sen anmälan har förvaltningen valt att inte fortsättningsvis utreda flera liknande händelser som en då det innebär försenad handläggning och anmälan. Sammanställning av de rapporter som inte har bedömts som missförhållande eller risk för missförhållande 5 av 53 inrapporterade händelser har bedömts som att det inte förelåg ett missförhållande eller risk för missförhållande. Dessa fem händelser
10 (13) presenteras nedan tillsammans med bedömningen. Sammanfattning Rapporten avser en händelse där det kommit larm från två personer samtidigt, trots att bara en av kunderna larmat. Rapporten avser en händelse där en boende somnat vid köksbordet och sedan fallit till golvet. Den boende kunde inte larma då denne inte hade sitt larm på sig. Rapporten avser en händelse där en hemtjänstkund inte öppnar vid hemtjänstens besök. Inte heller svarar kunden när personalen söker kunden per telefon. Rapporten avser en situation där personalen är orolig att skada en kund då denne är mycket stel och att omsorgen således inte kan utföras på ett tillfredsställande och värdigt sätt. Omsorgen tar därmed mer tid än vad som är beviljat i biståndsbeslut. Rapporten avser en händelse där en kastrull kokat torrt med rökutveckling som följd. Bedömning Personalen svarade på bägge larmen enligt gällande rutin och det förelåg ingen risk för enskild person. Den boende hade själv valt att inte ha sitt larm på sig och den boende bedömdes vara adekvat och självständig att själv ta det beslutet. Utföraren har meddelat biståndskansliet att de har haft svårigheter att utföra insatsen och kunden har i samtal med biståndskansliet valt att avbryta sina insatser då hjälpbehovet kan tillgodoses av anhöriga. Trots utförarens ståndpunkt vad gäller biståndsbeslut får kunden adekvata omsorgsinsatser under den tid som kundens behov kräver. Röklarmet fungerade som det skulle och larmet nådde personalen som agerade enligt rutin. Den boende var oskadd. Handläggningstid Den genomsnittliga tiden från att en inkommen rapport registrerats på förvaltningen till att utredning och beslut är klar ligger på 63 dagar. Mediantiden, alltså den vanligaste tiden för detta, är 39 dagar.
11 (13) Handläggningstid Antal dagar Medel 62,7 Median 38,5 Max 157 Mini 13 Under perioder har det varit ett stort antal utredningar igång samtidigt vilket i vissa fall resulterat i längre handläggningstider. I tidigare redovisat diagram kan utläsas att februari, maj, juni, juli, oktober och november är sådana månader. Under dessa månader har det inkommit fem eller fler rapporter. En tjänsteman vid förvaltningens kvalitetsenhet är utsedd till utredare för förvaltningens lex Sarah-rapporter, men vid behov förstärks resursen. Uppföljningar Två månader efter att en utredning och ett beslut är taget följs händelsen och åtgärderna upp. Detta sker i samverkan mellan enhetschef och sektionschef. Följande frågor besvaras och dokumenteras: Är kort- och långsiktiga åtgärder vidtagna? Har åtgärderna gett avsedd effekt? Är åtgärderna (till exempel rutiner eller nya arbetssätt) kända av alla personal i verksamheten? Kvarstår problem eller brister i verksamheten som kan hänföras till händelsen som lex Sarah-rapporten redovisar? Övriga synpunkter. Av 53 inkomna rapporter är 52 händelser aktuella att följas upp (mars 2013). Av dessa har 31 följts upp. Det pågår ett uppföljningsarbete av de resterande rapporter vilket beräknas vara klart under april månad. I alla uppföljningsrapporter går att utläsa att man i samtliga fall där akuta åtgärder krävdes, agerat och avhjälpt missförhållandet. Analys Fördröjning mellan händelse och rapport Det är ganska vanligt att rapporterna skrivs och inkommer till förvaltningen en tid efter händelsen. Dock vidtas akuta åtgärder omgående efter händelsen. Att rapporten inkommer efter en tid skulle kunna bero på okunskap hos personal om hur man rapporterar ett missförhållande eller risk för missförhållande. Det skulle också kunna bero på en osäkerhet från personalens sida om vad som händer om man rapporterar en händelse samt vad som anses vara ett missförhållande eller risk för missförhållande. Det
12 (13) finns dock inga belägg för antagandet. Oavsett detta fortsätter social- och äldreomsorgsförvaltningen arbetet med att informera personal om rapporteringsskyldigheten enligt lex Sarah. Rapportör I diagrammet nedan visas vem som rapporterat händelserna till förvaltningen. 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 25 8 15 1 1 1 2 Den vanligaste rapportören är enhetschef. Därefter kommer omsorgspersonal och sedan samordnare. Förvaltningen konstaterar att i nästan samtliga rapporter är det en omsorgspersonal som bevittnat händelsen och således är det den som bör rapportera händelsen. Orsak till detta kan vara att personalen efterfrågar stöd hos enhetschefen på grund av en viss osäkerhet om hur en lex Sarah-rapport ska formuleras. Det är även sannolikt att personalen känner en viss oro över att rapportera en kollegas misstag istället för att fokusera på boende- och kvalitetsutvecklingsperspektivet. Återkommer samma händelse? Som nämnt tidigare är rapportering av problem med larm och misstanke om stöld de vanligaste incidenterna som inträffat i verksamheterna. Det går dock bara att hitta några få likheter mellan händelserna. Incidenterna har varit många i antal och förvaltningen har därför satt in de tidigare nämnda
13 (13) preventiva åtgärderna för att minimera risken att det inträffar igen. Gällande händelser i de andra kategorierna som återkommer finns enbart en återkommande händelse. Under loppet av några månader har två gäster avvikit från en och samma dagverksamhet. Per dagens datum har en grind satts upp för att minimera risken för att detta ska kunna ske igen. Prioriterade utvecklingsområden inför 2013 Social- och äldreomsorgsförvaltningen prioriterar följande utvecklingsområden inför 2013: Fortsatt information till berörd personal om gällande rapporteringsskyldighet. Stödja personal i rapporteringen av lex Sarah. Vidareutveckla arbetssätt och rutiner för att säkra att uppföljning av avslutade ärenden sker inom angiven tid. Stärka informationsöverföring och erfarenhetsutbyte av inträffade händelser genom kontinuerlig diskussion i ledningsgrupp och på arbetsplatsträffar. Diskussionerna i ledningsgrupperna bör ha särskild fokus på att dela med sig av åtgärder och nya rutiner för att undvika att liknande händelser inträffar på annan enhet. 2013-03-01 Pernilla Jensen Utvecklingsledare
SOCIAL- OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN BILAGA 1 - PROCESSKARTA DIARIENR 2013-03-06 AN-2013/153.739 1 (1) HANDLÄGGARE Pernilla Jensen Pernilla.Jensen@huddinge.se Äldreomsorgens årsberättelse om lex Sarah 2012 POSTADRESS Social- och äldreomsorgsförvaltningen 141 85 HUDDINGE BESÖKSADRESS Gymnasietorget 1, plan 5 TELEFON (VX) OCH FAX 08-535 300 00 08-535 378 20 E-POST OCH WEBB aldreomsorg@huddinge.se www.huddinge.se
SOCIAL- OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN Mall utredning lex Sarah 1 (2) 22 januari 2013 HANDLÄGGARE Christina Almqvist 08-535 312 76 christina.almqvist2@huddinge.se Utredning lex sarah Uppgifter Enhet Datum för rapport Rapporterad av Datum och tidpunkt för händelsen Utredare Datum när utredningen påbörjades Sammanfattning. <Hänvisa till den lag och paragraf som gäller.> Beskrivning av ärendet Beskriv <Skriv här> Fakta om enheten <Skriv här> POSTADRESS Social- och äldreomsorgsförvaltningen Kvalitetsenheten BESÖKSADRESS TELEFON (VX) OCH FAX E-POST OCH WEBB
Mall utredning lex Sarah 22 januari 2013 2 (2) Omedelbara åtgärder <Skriv här> Kort- och långsiktiga åtgärder <Skriv här> Trolig orsak till händelse <Skriv här> Bedömning Inget missförhållande, risk för missförhållande eller allvarligt missförhållande enligt Lex Sarah Missförhållande enligt Lex Sarah Risk för missförhållande enligt Lex Sarah Allvarligt missförhållande som ska anmälas till Socialstyrelsen Risk för allvarligt missförhållande som ska anmälas till Socialstyrelsen Motivering till bedömningen: <Skriv här> Beslut <Händelsen utgör...>