Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-13 Stella Georgas, Verksamhetschef enligt HSL Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad 2013-11-19)
Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 5 Uppföljning genom egenkontroll 6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 6 Samverkan för att förebygga vårdskador 7 Riskanalys 7 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 7 Hantering av klagomål och synpunkter 7 Sammanställning och analys 7 Samverkan med patienter och närstående 7 Resultat 7 Övergripande mål och strategier för kommande år 8 2
Sammanfattning Nytida bedriver omsorg för personer med bl.a. funktionsnedsättning, missbruk och hemlöshet. De personer som bor och vistas på Nytidas verksamheter har biståndsbeslut enligt Lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS) och/eller Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser sker enligt dessa lagstiftningar. Där Nytida har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. På enheten har verksamhetschef, gruppchef och kvalitetsombud haft kvalitetsråd regelbundet under året. Vi har också genomfört haft ett antal kvalitetssamtal som syftar till att tillvarata medarbetarnas idéer, kreativitet och engagemang. Vi har kontinuerligt uppdaterat riskbedömningarna, och har dokumenterat hantering och uppföljning av avvikelser och förbättringsförslag Nytidas kvalitetsledningssystem Qualimax. Nytt för 2014 är att alla HSL-avvikelser även registreras och följs upp i kommunens avvikelsesystem, Flexite. För att minimera riskerna har även egenkontroll och team-möten genomförts höst och vår av verksamhetschef, gruppchef och personal under. Medarbetarna är delaktiga i besvarandet av egenkontrollfrågorna Vi har i samband med överlämnandet av MAS-ansvaret haft tillsyn av kommunens MAS och MAR, och de risker som identifierades har åtgärdats. Enheten har under året implementerat Uppsala kommuns nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Ny lokal rutin för läkemedelshantering har upprättats. Enheten har haft kontinuerlig samverkan med beställare, vårdgivare, anhöriga och godemän. Kommunikationen mellan professionerna har förbättrats. All personal har fått utbildning i hur man delar en anteckning i Siebel. Eventuella klagomål och synpunkter har hanterats av verksamhetschef och personal på kvalitetsråd och på arbetsplatsträffar. All personal har genomfört webbutbildning i basala hygienrutiner. 3
Övergripande mål och strategier Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. MAS ansvarar för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. 4
Mål för 2014 har varit att systematiskt förbättra kvaliteten och patientsäkerheten, med fokus på dokumentation. Strategierna för detta är en ständig kommunikation kring vad vårdkvalitet är samt hur vi utifrån boendes behov säkerställer struktur och rutiner genom avvikelsehantering, arbete i förbättringslogg, egenkontroll samt kvalitets- och miljötillsyn. Samverkan med närstående och godemän utgör en betydande del av det fortsatta patientsäkerhetsarbetet. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Nytida rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. Vid inflyttning och över tid genomförs relevanta preventions- och riskbedömningar av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. Redovisning av kvalitetsregister mätperioden 2014 Enheten har använt Senior Alert s mallar för riskbedömning avseende fall, nutrition och trycksår 5
Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under året, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare och omvårdnadspersonal. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Tillsyn genomförs årligen av MAS utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet Qualimax samt kommunens avvikelsesystem Flexite. Enheten har under året implementerat Uppsala kommuns nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Ny lokal rutin för läkemedelshantering har upprättats. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Medarbetarna registrerar sedan hösten 2014 avvikelser, risker och klagomål både i Flexite och Nytidas eget avvikelsesystem Q-maxit. Varje avvikelse skall följas upp och analyseras av legitimerad personal, kvalitetsråd och verksamhetschefen. Uppföljningen av registrerade avvikelser i Q-maxit är en del av det ständiga förbättringsarbetet som dels dokumenteras i uppföljningen men också i Förbättringsloggen. 6
Kommunikationen mellan de olika professionerna i teamet har förbättrats. All personal har fått utbildning i hur man delar en anteckning i Siebel. All omvårdnadspersonal har genomfört webbutbildning avseende basala hygienrutiner. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetschefen/ansvarig sjuksköterska har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Enheten har ett väl fungerande samarbete med läkare, sjuksköterskor, sjukgymnast, arbetsterapeut och avseende tex årskontroller, habiliteringsplaner, utbildning etc. Riskanalys Alla boende har en aktuell och uppdaterad riskanalys. Riskanalyserna uppdateras vid behov, dock minst två gånger per år. 7
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Nytidas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Nytidas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschef och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. Sammanställning och analys Enheten har förhållandevis få avvikelser i jämförelse med antalet hyresgäster, men man behöver ändå säkerställa att rutinerna kring medicinhanteringen är tydliga och väl implementerade. Detta kommer att ses över och tas upp på APT. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q- maxit Frågeställning 2014 2013 Läkemedel 5 5 Utebliven dos 2 3 8
Dubbel dos 1 0 Felaktigt iordningsställande 1 0 Förväxling 1 1 Utebliven signering 0 1 Synpunkter och klagomål 0 0 Synpunkter och klagomål 0 0 Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående/legala företrädare Verksamheten har kontinuerligt träffar med närstående/legala företrädare. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående/legala företrädare. Nytida har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående/legala företrädare och är oberoende från våra verksamheter. Resultat Basala hygienrutiner: All personal har genomfört webbutbildning avseende basala hygienrutiner Dokumentation: Vårdprocessen går att följa på ett tydligare sätt än föregående år. Verksamhetschefen genomför loggkontroller varje månad. Kommunikationen mellan professionerna har förbättrats. All personal har fått utbildning i hur man delar en anteckning i Siebel. Övergripande mål och strategier för kommande år Basala hygienrutiner 9
Minska antalet smittspridningar och infektioner genom att följa basala hygienrutiner. Alla verksamheter ska utföra egenkontroll av följsamheten av basala hygienrutiner. Alla medarbetare ska göra E- utbildning i basala hygienrutiner. Dokumentation Alla som bor i Nytidas verksamheter ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation genom att följa gällande styrdokument för dokumentation. Läkemedelsgenomgångar Genomföra läkemedelsgenomgångar för att minska antalet läkemedelsrelaterade problem eller där det finns misstanke om sådana problem. Rapportering av händelser - Avvikelsehantering Minska antalet tillbud och negativa händelser genom att identifiera, analysera och begränsa risker för den boende i den dagliga omvårdnaden. Alla medarbetare ska rapportera in händelser avvikelser i gällande system som bearbetas av verksamhetschef och utreds av MAS vid behov. Synpunkter och klagomål Vi uppmuntrar boende och närstående att lämna synpunkter och klagomål så att verksamheten ständigt kan förbättras. Observera att handlingen skall vara MAS/MAR tillhanda senast den 15/2 2015. 10