FRAKTURKEDJOR (FRACTURE LIAISON SERVICES, FLS)* EN GUIDE FÖR ALLMÄNLÄKARE * EN KOORDINATORbaserad, tvärvetenskaplig vårdmodell som används för att fånga upp patienter med en ny eller tidigare fraktur ROP
AGERA Är du först att upptäcka en fragilitetsfraktur? Det är dags att AGERA nu: A ssess C apture T reat - Bedöm frakturen - Samla in patientinformation - Behandla patienten Agera för att förhindra sekundära frakturer Patienter med en tidigare fraktur är 86 % mer benägna att ådra sig en sekundär fraktur 1 Utan ett systematiskt tillvägagångssätt får endast 1 av 5 patienter med fragilitetsfrakturer lämplig osteoporosbehandling för att förebygga en sekundär fraktur 2 Kostnaden för osteoporosfrakturer inom EU uppgick under 2010 till 37 miljarder euro 3 En beprövad lösning för att minska klyftan till sekundär förebyggande vård är att upprätta en frakturkedja (Fracture Liaison Service, FLS) 4 Genom att förebygga sekundära frakturer kan man undvika smärta, invaliditet och andra negativa effekter på patientens livskvalitet Vad en frakturkedja gör En frakturkedja är ett kostnadseffektivt sätt att säkerställa att alla patienter som har haft en osteoporosfraktur bedöms och behandlas på lämpligt sätt Det bygger på ett konsekvent patientremissförfarande, som drivs av en särskild samordnare En framgångsrik frakturkedja övervinner problem med samordning av sekundär prevention av fragilitetsfrakturer En frakturkedja gör att rätt patienter kan tas om hand vid rätt tidpunkt och få rätt vård
Allmänläkarens avgörande roll Genom att arbeta med en frakturkedja, kan husläkare (och andra primärvårdsläkare) erbjuda kontinuitet i vården till patienter med fragilitetsfraktur och minimera risken för eventuellt invalidiserande sekundära frakturer. Varje framgångsrik frakturkedja behöver allmänläkarnas engagemang för att: Remittera patienter du misstänker kan ha haft en fragilitetsfraktur till en DXA-undersökning och osteoporosbedömning Följa upp för att säkerställa att dina patienter som utvärderats eller genomgått operation för en osteoporotisk fraktur får lämplig vård Utbilda patienterna om vikten av kost och motion samt att stå kvar på lämplig behandling för att hjälpa dem hantera sin osteoporos mer effektivt Hjälpa patienter att förstå behovet av en kontinuerlig osteoporosvårdplan för att säkerställa effektiv tvärvetenskaplig vård Enkla råd kan vara effektiva, och vetenskapligt validerade verktyg har utvecklats för att hjälpa dig att bedöma patientens risk för fraktur. Dessa kan användas till att utbilda patienter och öka deras behandlingsföljsamhet. Allmänläkare Patient Ortoped Frakturkedjekoordinator Radiolog Frakturkedjeledare Betalare Specialist
VÄLKOMMEN TILL FLIP Frakturkedjeimplementeringsprogrammet FLIP (Fracture Liaison Implementation Programme) är avsett att underlätta förbättrad behandling av patienter som drabbas av en osteoporotisk fragilitetsfraktur. Syftet med programmet är att stödja utvecklingen och implementeringen av en frakturkedja för patienter i ditt område. Ett urval av de tillgängliga FLIP-resurserna FLIP har utvecklats i samarbete med ledande sjukvårdsexperter som är specialiserade på att behandla fragilitetsfrakturer, hantera osteoporos och förebygga sekundära frakturer, och som arbetar för att förbättra patientvården inom detta område. OSTEOPOROS ÄR ETT STORT OCH VÄXANDE PROBLEM Osteoporos är en stor och ständigt växande sjukvårdsbörda över hela världen. 5 Osteoporosrelaterade frakturer, dvs. lågenergifrakturer eller fragilitetsfrakturer, leder till signifikant förlust av livskvalitet och ökad mortalitet. Cirka 10 % av de som drabbas av en höftfraktur avlider inom en månad, och cirka en tredjedel inom 12 månader. 6 Under 2010 uppgick kostnaden för osteoporotiska frakturer till cirka 37 miljarder euro inom EU. Denna siffra väntas stiga. 3 Det enda sättet att ta itu med detta växande problem är genom effektiv identifiering av patienter med risk för sekundär fraktur, och snabb insättning av behandling. 7 Alla patienter med en fragilitetsfraktur bör snarast bedömas för osteoporos. En sekundär fraktur kan ske mycket snabbt efter den första frakturen
Omkring en femtedel av osteoporotiska kvinnor som har behandlats för en kotfraktur får en efterföljande kotfraktur inom 1 år. 8,9 75 % av sekundära höftfrakturer inträffar inom 4 år efter en initial höftfraktur. 10 Patienter med en tidigare fraktur är 86 % mer benägna att drabbas av en sekundär fraktur, jämfört med personer utan en tidigare fraktur. 1 Upp till 50 % av alla höftfrakturer kommer från endast 16 % av de postmenopausala kvinnorna med en tidigare fraktur. 11 PREVENTION AV SEKUNDÄRA FRAKTURER KAN UPPNÅS Mycket tyder på att dessa patienter inte systematiskt bedöms och behandlas samt att osteoporosläkemedel är underutnyttjade hos äldre patienter med frakturer. 12-13 Syftet med en frakturkedja är att tillhandahålla kontinuerligt, varaktigt och helst lokalt stöd för dina patienter. NY FRAKTUR 16% POSTMENOPAUSALA Sekundärprevention TIDIGARE FRAKTUR 50% HÖFTFRAKTURER Primärprevention HÖG POTENTIELL RISK FÖR FRAKTUR MEDELSTOR POTENTIELL RISK FÖR FRAKTUR LÅG POTENTIELL RISK FÖR FRAKTUR
EN FRAKTURKEDJA FÖRBÄTTRAR UTFALLET FÖR PATIENTERNA En frakturkedja är ett kostnadseffektivt system som säkerställer att riskbedömning för sekundär fraktur, och vid behov behandling, finns tillgänglig för alla patienter som drabbats av en osteoporosfraktur. 14 En frakturkedja minskar kostnader, ökar följsamheten och optimerar vårdkvaliteten En frakturkedja är det mest effektiva och framgångsrika sättet att förhindra sekundära frakturer syftet med frakturkedjan är att säkerställa att rätt patienter tas om hand vid rätt tidpunkt, och att de får rätt vård Genom att främja identifiering och behandling av osteoporospatienter, syftar frakturkedjor till att förbättra utfallen för dina patienter, deras familj och vårdgivare, samt minska effekterna av frakturer på vård- och omsorgstjänster. EN FRAKTURKEDJA MINSKAR KOSTNADER, ÖKAR FÖLJSAMHETEN OCH OPTIMERAR VÅRDKVALITETEN Implementering av en frakturkedja har gång på gång visat sig vara effektivt för att identifiera och behandla patienter med en fragilitetsfraktur, och därigenom spara pengar, förbättra patienternas livskvalitet och göra det möjligt för klinikerna att dokumentera hög vårdkvalitet. 15 I en studie drabbades endast 2 % av de patienter som diagnostiserats och behandlats för osteoporos genom frakturkedja av en efterföljande klinisk fraktur, och 88 % följde fortfarande behandlingen mot osteoporos efter 12 månader. 16 Genom att minska de enorma kostnaderna i samband med frakturer, kan en frakturkedja bidra till förbättrad vårdstandard på andra områden i samhället.
EN FRAKTURKEDJA ÄR DET MEST EFFEKTIVA OCH FRAMGÅNGSRIKA SÄTTET ATT FÖRHINDRA NYA FRAKTURER Det bygger på ett konsekvent patientremissförfarande, som samordnas av en särskild person eller ett särskilt team. Ingen annan tjänstemodell är så effektiv för att säkerställa att patienter som drabbas av en fragilitetsfraktur inte missar insatser som minskar deras risk att drabbas av en ytterligare fraktur. En remiss som förlitar sig enbart på den tidspressade husläkaren, kommer att kosta tid och fördröja behandlingen. Bedömd för osteoporos 17 Med frakturkedja > 95 % av patienter med fragilitetsfraktur Effektiv sekundär prevention efter nyligen inträffade handleds-/höftfrakturer: Framgång med modeller baserade på allmänläkarremiss kontra då allmänläkare ingår i en frakturkedja. 17 Modell Påverkar sekundär prevention efter handledsfraktur Påverkar sekundär prevention efter höftfraktur Allmänläkarens ansvar, men ingen 11 % 16 % lokal DXA Allmänläkarens ansvar att remittera 19-25 % 22-37 % till lokal DXA-tjänst Ortopeden rekommenderar starkt att DXA ordnas av allmänläkaren 25 % 33 % Utan frakturkedja 25 % av patienter med fragilitetsfraktur Allmänläkaren ingår i en frakturkedja 95 % 97 %
EN FRAKTURKEDJAS STRUKTUR Syftet med frakturkedjor är att underlätta samarbete och kommunikation mellan sjukvårdspersonal som är involverad i identifiering, diagnos, behandling och uppföljning av patienter med en nyligen inträffad fragilitetsfraktur. Frakturkedjor kräver en officiell frakturkedjeledare En engagerad frakturkedjekoordinator krävs för en effektiv frakturkedja Syftet med frakturkedjor är att säkerställa ett konsekvent, protokollbaserat patientremissförfarande De mest framgångsrika är de frakturkedjor där det finns ett samarbete mellan kliniker och avdelningar, där resurser såsom administrativ personal och DXAmätare (dual energy X-ray absorptiometry) delas, och lämpliga intressenter är engagerade. FLS börjar med en frakturkedjeledare 15 som försäkrar tillgång till finansiering, leder implementering och övervakar frakturkedjeverksamheten. Detta kommer vanligtvis att vara en medicinskt kvalificerad läkare, såsom en sjukhusläkare med expertis inom prevention av sekundära frakturer, en konsulterande endokrinolog eller en benspecialist. 18 En särskild frakturkedjekoordinator kommer att behövas för att identifiera och remittera patienter för osteoporosbedömning och uppföljningsbesök, samt kommunicera vårdplanen och behandlingsrekommendationer till det team som hanterar fortsatt vård. Modeller utan en engagerad frakturkedjekoordinator är generellt mycket mindre effektiva. 19 Det yttersta syftet med frakturkedjan är att säkerställa att rätt patienter tas om hand vid rätt tidpunkt, och får rätt vård
Flödesdiagrammet nedan visar ett typiskt patientremissförfarande inom en frakturkedja. Avsnittet till höger om remissförfarandet illustrerar allmänläkarens roll i fortsatt vård och övervakning. NYA FRAGILITETS FRAKTURER REMISS FRÅN LÄKARE SJUKHUSVÅRD Akutmottagning, radiologi, ortopedi, geriatrik, frakturklinik HITTA FALL FRAKTURKEDJE- SAMORDNARE KOMMUNICERING AV VÅRDPLANEN FORTSATT VÅRD OCH UPPFÖLJNING Allmänkirurgi, öppenvårdsmottagning som t.ex. reumatologi, gynekologi, sjukgymnastik och geriatrik REMISS OCH UPPFÖLJNING BEDÖMNING OCH BEHANDLING AV OSTEOPOROS BEDÖMNING AV FRAKTURRISK +/- MED DXA-UNDERSÖKNING Utbildning om behandling UPPFÖLJNING Läkemedelsbehandling Fallriskbedömning Motionsprogram Utbildning i näringslära Reumatologi- /Endokrinologiavdelningen
FRAKTURKEDJOR: VAD DU BEHÖVER VETA Royal College of General Practitioners och National Osteoporosis Society har tillsammans framställt en omfattande resurs, www.osteoporosis-resources. org.uk 20 som syftar till att stödja husläkare i deras arbete med att lära sig om frakturkedjor, behandla osteoporos och minska frakturrisken. Som husläkare kan du aktivt bidra till en effektiv frakturkedja på tre viktiga sätt: Remittera Följa upp Utbilda 1) Remittera patienter som du misstänker drabbats av en fragilitetsfraktur till frakturkedjekoordinatorn för ytterligare undersökningar, såsom DXA och osteoporosbedömning. Viktiga varningstecken för osteoporos att hålla utkik efter är: Ålder över 50 år eller postmenopausal Kvinna Tidigare fraktur/familjehistorik med osteoporos DXA-UNDERSÖKNING Beroende på strukturen av din lokala frakturkedja och tillgängliga resurser, kan du spela en roll för att säkerställa att alla patienter med risk för sekundär fraktur genomgår en DXA-undersökning. DXA är en säker och precis icke-invasiv teknik som mäter benmineralinnehåll, och medger effektiv identifiering av patienter med osteoporos och hög risk för fraktur. Över 35 % av de patienter med lågtraumatisk fraktur som har genomgått en DXAundersökning diagnostiseras med osteoporos. Utan en frakturkedja på plats remitteras emellertid mindre än en tredjedel av patienterna som haft en lågtraumatisk fraktur till en DXA-undersökning. 21 Över 35 % av de patienter med lågtraumatisk fraktur som har genomgått en DXA-undersökning diagnostiseras med osteoporos Minskad längd/ryggsmärtor (som kan vara relaterade till möjlig kotfraktur)
2) Uppföljning för att säkerställa lämplig vård av dina patienter som genomgått bedömning eller operation för en osteoporotisk fraktur. VÅRDPLAN FÖR OSTEOPOROS Patientens osteoporosvårdplan ska utgöra en grund för att kommunicera och säkerställa effektiv vård mellan olika avdelningar. När en effektiv behandling och vårdplan för prevention av sekundär fraktur väl valts enligt protokollet, bör både du och din patient få information om detta från klinikens ansvariga sjuksköterska eller frakturkedjekoordinator. Detta kan innefatta rekommendationer om kost, livsstil, motion eller fallprevention, eller information om specialistremiss, såsom besök hos sjukgymnast eller dietist. 3) Utbilda dina patienter om osteoporos, dess behandling och deras vårdplan. Det finns flera bra resurser för att hjälpa dig med detta. PATIENTUTBILDNINGSBROSCHYRER Att utbilda patienter om risker och konsekvenser i samband med ny fraktur är avgörande för att hjälpa dem att följa sin behandlings- och vårdplan. National Osteoporosis Society har utvecklat utmärkta patientstöd- och utbildningsresurser, som kan beställas gratis på www.nos.org.uk. 22 STOP AT ONE ( Det räcker med en ) National Osteoporosis Society har lanserat Stop at One-kampanjen ( det räcker med en ), som syftar till att uppmuntra människor över 50 år som drabbas av en fraktur att söka utvärdering för osteoporos. Du kan hjälpa patienter att lära sig mer om osteoporos och identifiera sin egen risk genom att hänvisa dem till www.stopatone.nos.org.uk. FRAX FRAX är ett vetenskapligt validerat verktyg som används över hela världen för att bedöma patienters risk för fraktur. FRAX kan användas med dina patienter för att visa dem vikten av att behandla dem, vilket gör dem mer benägna att acceptera och följa behandlingen.
REFERENSER 1. Kanis JA, Johnell O, De Laet C, et al. A meta-analysis of previous fracture and subsequent fracture risk. Bone. 2004;35:375 82. 2. Freedman KB, Kaplan FS, Bilker WB, Strom BL, Lowe RA. Treatment of osteoporosis: are physicians missing an opportunity? J Bone Joint Surg Am. 2000;82A:1063 70. 3. Hernlund E, Svedbom A, Ivergard M, et al. Osteoporosis in the European Union: Medical Management, Epidemiology and Economic Burden. A report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos. 2013;8:136. 4. Akesson K, Marsh D, Mitchell PJ, et al. Capture the Fracture: a Best Practice Framework and global campaign to break the fragility fracture cycle. Osteoporos Int. 2013;24:2135 52. 5. Reginster JY, Burlet N. Osteoporosis: A still increasing prevalence. Bone. 2006;38:S4 S9. 6. NICE Quick reference guide. June 2011. www.nice.org Accessed March 2014. 7. Siris ES, Baim S, Nattiv A. Primary care use of FRAX: absolute fracture risk assessment in postmenopausal women and older men. Postgrad Med. 2010;122(1):82 90. 8. Syed MI, Patel NA, Jan S, et al. New symptomatic vertebral compression fractures within a year following vertebroplasty in osteoporotic women. Am J Neuroradiol. 2005;26(6):1601 4. 9. Lindsay R, Silverman SL, Cooper C, et al. Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture. JAMA. 2001;285:320 3. 10. Ho A. Second hip fracture in Hong Kong Chinese: incidence, epidemiology and mortality. Osteoporos Int. 2013;2(4): Abstract 16. 11. Mitchell P. Fracture Liaison Services: the UK experience. Osteoporos Int. 2011;22(3):487 94. 12. Tham YL, Sexton K, Weiss HL, et al. The adherence to practice guidelines in the assessment of bone health in women with chemotherapy-induced menopause. J Support Oncol. 2006;4 (6):29 8. 13. Solomon DH, Finkelstein JS, Katz JN. Underuse of osteoporosis medications in elderly patients with fractures. Am J Med. 2003;115(5):398 400. 14. Gallacher SJ. Setting up an osteoporosis fracture liaison service: background and potential outcomes. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005;19(6):1081 94. 15. Curtis JR, Silverman SL. Commentary: the five Ws of a Fracture Liaison Service: why, who, what, where, and how? In osteoporosis, we reap what we sow. Current Osteoporosis Reports. 2013;11(4):365 8. 16. Eekman DA, van Helden SH, Huisman AM, et al. Optimizing fracture prevention: the fracture liaison service, an observational study. Osteoporos Int. 2014;25:701 9. 17. McLellan AR, Reid DM, Forbes K, et al. Effectiveness of Strategies for the Secondary Prevention of Osteoporotic Fractures in Scotland. CEPS: 99/03. Edinburgh: NHS Quality Improvement Scotland; 2004. 18. Mitchell PJ, Akesson K. International Osteoporosis Foundation Report. World Osteoporosis Day. 2012 19. Osteoporosis Canada. Best practices for postfracture osteoporosis care: Fracture Liaison Services 2013. Appendix C Version 1. 20. National Osteoporosis Society: www.osteoporosis-resources. org.uk/implementation/19-how-many-individuals-at-highfracture-risk-are-on-the-average-gps-list. Accessed March 2014. 21 Elliot-Gibson V, Bogoch ER, Jamal SA, et al. Practice patterns in the diagnosis and treatment of osteoporosis after a fragility fracture: a systematic review. Osteoporos Int. 2004;15:767-78. 22. Patient information leaflets: www.nos.org.uk/page.aspx?pid=986. Accessed March 2014.
ANTECKNINGAR
ANTECKNINGAR
ANTECKNINGAR
FLIP is an educational programme designed and developed by Eli Lilly and Company. The FLIP programme and materials are supported and endorsed by the International Osteoporosis Foundation (IOF), the Swedish Osteoporosis Society (SvOS) and the Swedish National Association for Osteoporotic Patients (ROP). Copyright 2014 Eli Lilly and Company. All rights reserved. Eli Lilly Sweden AB, Box 721, 169 27 Solna, Sweden Tel 08-737 88 00, Fax 08-618 21 50, www.lilly.se SEFRT00349a March 2015 ROP