Välkomna till Deplyftet 2018-2021 Implementering av SFBUPs riktlinje depression Malmö/Trelleborg Blekinge Sörmland Dalarna
Avståndet mellan evidens och dagens vård är stort There is a 15-20 year gap from best evidence in research to clinical practice Boren BE (2000) Yearbook of Medical informatics : Managing clinical knowledge health care improvement Mental health is probably in an even worse condition and a only minority of patients receive care that meets minimal standards. Grol 2001; Kazdin 2017 In Sweden, treatment in child psychiatry is generally based on therapist preferences but not on diagnosis and evidence. National Board of Health and Welfare, 2009
Socialstyrelsen SFBUPs riktlinje och Deplyftet National guideline (NBHW) To managers For Prioritizing among interventions Clinical guideline (SFBUP) To practictioners For bedside use Stepwise care, evaluation & treatment Algorithms Check lists Manual for basic care (Deplyftet) Evaluation Treatment planning Treatment modules Evaluation Suicide assess
Manual ut till patienten Pocket size outlines Work sheets Videoclips Sit ins Role play w feedback To aid adherence To aid in task performance To demonstrate a session To give feed back and advice
Deplyftets utformning utgår från Fixsen och medarbetare Local cascade 6 clinicians Review of records, recruitment + patient forms Sit ins x3 live patient Seminars 4 x 2 days + role play Forming sub-units for dep Leaders at seminars 4x1 day Local Trainers n=3 criteria and site visit Local implementation team Leaders + Trainers Monitor progress data over 3 years Fixsen, DL et al. (2005).Implementation Research: A Synthesis of the Literature. Tampa, FL; Nat Impl Research Network
Determinanter = vad påverkar hur man lyckas med implementering? Interventionen Behandlaren Patienten Inre/nära miljö Klinik/yttre miljö Implementeringsmetod Consolidated Framework of Implementation Research (CFIR) Nilsen 2014, Fixsen 2004, Damschroder 2009
Vad har vi lärt oss av pilotklinikerna? Study sample Site 1-2-3-4
Deplyftet i Sverige Study sites = pilot clinics First wave Second wave Home clinics för Deplyftet
Qualitative Q Quantitative data Utvärdering av Deplyftet med RE-AIM metod = både kvantitativt och kvalitativt Reach Effectiveness Adoption Implementation Maintenance Dep identified? Dep to subunit? Patient symtom scales N of Therapist Review records N of Therapist in clinical work Review records Recruit patients? To start and maintain the subunit? How is method working or not? How to educate and support therapist? Change of model, change of implementation? Ther. continue? Become standard? Forman 2017
1. Hur klarade man att hålla ett Depspår? Site 1 Site 3 Site 2 Site 4 Summary of sub-unit share of depressions Site 3+4 did well but fell last ½ year Site 1+2 never established a stable sub-unit
1. Reach =Etablera ett depspår Intervention Diagnostic tool Implementation Inexplicit info on resources needed and on leadership Clinician Reach Outer Overload & pressure from demands Green text = Facilitators Red text = Barriers Inner Intake tool Leader support Staff turnover L non-support Patient
2. Effectiveness Hur funkar metoden? Intervention Clear manual Clear core theme Parental involvement Clinician Implementation Unfocused Not able to sell model Effectiveness Outer CAP overloaded Patient Supportive environment Poor parenting/school Comorbidities, trauma and long duration Green text = Facilitators Red text = Barriers Inner
3.Adoption: Hur många utbildare blev klara? 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 included approved active site 1 site 2 site 3 site 4
3. Adoption Hur många blev klara?? Implementation Intervention Clear manual & time line Pedagogic method, program clarity, feedback No info on requirements to pass, Sit-in by unfamiliar person Clinician Unsuitable person chosen Adoption Outer Patient Too complex patients Green text = Facilitators Red text = Barriers Inner Supportive leaders+ colleauges+ team Staff turnover, leaders passiv, change of leadership, poor triageing
4. Implementation: Hur lyckades man att genomföra metoden-mani? Site 1-2-3-4 Before start (2014) All sites during implementation Summary mania Extremely low quality before start Slow improvement during Deplyftet with acceptable quality at the end
4. Implementation: Hur lyckades man att genomföra metoden-suicidförsök? Site 1-2-3-4 Before start (2014) All sites during implementation Summary suicide attempts Low-acceptable quality before start Good quality during Deplyftet and improvement over time
4. Implementation: Hur lyckades man att genomföra metoden med patientmätning? 35 30 30 25 20 20 15 10 10 5 0 0 site 1 site 2 site 3 site 4
4. Implementation - qualitative analysis Intervention Manual clear & flexible, Useful modules on parents, activation & sleep Too short and time restricted Implementation Sit ins & pedagogic model Locally too short education & a site without sit-ins Clinician Prefers deep talks Implementation Outer Patient Preference for meds or individual sessions only. Complex patients & high levels of conflict. Green text = Facilitators Red text = Barriers Inner
5. Maintenance: antal utbildade nu aktiva? 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 included approved active site 1 site 2 site 3 site 4
5. Maintenance - qualitative analysis Intervention Clear & generic model that fits in all CAP evaluations and suicide assessments, work sheets and hands on material Implementation Training methods, data feedback & local project team Clinician Depressions can be too heavy on the clinician Maintenance Outer Overload and too many adhd referrals Green text = Facilitators Red text = Barriers Inner Leadership drives, recruits resources & take model into education and meetings Staff turnover and low priority from leadership Patient
Vad visade utvärdering av pilotomgången? Deplyftets manualiserade modell fungerade väl på BUP Deplyftets implementering med praktisk träning och engagerad ledning uppfattades stödjande. Kaskad fungerade Implementeringen krävde ständig anpassning, problemlösning och hängivenhet Personalomsättning och yttre press och överbelastning var den största utmaningen och fick i vissa fall arbetet i gungning Kliniker med ett tydligt fokus från ledningen klarade sig bäst och särskilt när resurser för Deplyftet säkrades
Journalkoll 2017 års journaler 2018-09-11
Procent % Andel depressionsdiagnoser 2017 Samtliga nybesök under 2017 och andelen av dessa som någon gång under året fått depressionsdiagnos (F32-34) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 1960 1043 1132 1028 Ej dep F41.2 40% F32-F34 30% 20% 38 10% 44 93 74 219 152 122 135 0% 12 13 15 16 Andelen depressionspatienter bör ligga på (20-) 30%
Anhedoni Helt rätt om det både beskrivs glädjelöshet och att aktiviteter därför minskat
Nedstämdhet Helt rätt om nedstämdheten beskrivs/negeras vad gäller stämningsläge och inte bara reaktiv ledsenhet
Sömn
Energilöshet Helt rätt om energibristen beskrivs/negeras som nytillkommen och genomgående
Självnedvärderande tankar
Samsjuklighet beteendestörning Helt rätt om det tydligt anges att man tagit upp minst en av beteendestörningarna (trots, cd)
Samsjuklighet ADHD Helt rätt om det framgår att man kollat av adhd symtom före depressionen
Missbruk Helt rätt om bruk av tobak, alkohol eller droger beskrivs med någon precisering
Mani Helt rätt om "mani" tydligt beskrivs men även "Uppvarvning" godkänns
Tidigare suicidförsök Helt rätt om det anges när s-försöket skedde och metod/allvar
Kamrater Helt rätt om kamratnivå beskrivs nu och jämförs med före depression
Bedömning Helt rätt om bedömning anger ställd diagnos, svårighetsgrad och något om diff diagnos eller samsjuklighet
Medarbetarenkäten på determinanter för implementeringen Våren 2018
Vem jobbar på BUP? Svarsfrekvens: 51 % (242/473) = knappt ok 25 % har arbetat 1 år eller mindre på BUP 52 % har arbetat 5 år eller mindre.
1. riktlinjen De flesta har en positiv eller neutral inställning till riktlinjen/deplyftet. Medelvärde 3,4 där 3 innebär att medarbetaren är neutral.
2. medarbetaren Medelvärde 3,5 där 3 innebär att medarbetaren är neutral. Generellt finns en positiv inställning hos medarbetarna. De flesta är nyfikna på riktlinjen/deplyftet, de vill lära sig mer, tänker att de behöver mer träning samt är beredda att ändra sitt arbetssätt. Medarbetarna är övervägande positiva till att arbeta evidensbaserat. Medelvärdet 3,9 (3 är neutral).
3. patienterna Medelvärdet för om riktlinjen/deplyftet verkar användbar för patienter är 3,2. Drygt 30 % är dock tveksamma till om patienter och föräldrar ställer sig positiva och efterfrågar vård enligt riktlinjer.
4. Inre miljö på mottagning Medelvärde 3,2 Hinder: Arbetsbelastning Personalomsättning Och är ledningen tillräckligt beslutsam?
5. Yttre miljö på klinik Medelvärde 3,0 Hinder resursbristen och betoningen av produktion.
Deplyftet steg för steg Telefonmöten kvartalsvis Återkoppling via patientenkät Återkoppling : Depspår och Journalkvalitet Utbildning kaskad på hemmaklinik X 6 dagar Utgångsläge Medsittning via video x4 1. Medarbetarenkät 2. journalgenomgång Seminarier i Halmstad x4 KickOff i Göteborg x2 2018 2019 2020 2021 maj sept nov jan mars juni sept Medsittning X 4 d
Godkännande för att utbilda inom Deplyftet Godkännande avgörs av handledare efter medsittningar. Det är uppdelat på godkännande i bedömning och behandling. Grundläggande är att involvera ungdom och föräldrar, validera, vara lyhörd och hålla struktur. Bedömning Hålla i ett tidseffektivt bedömningssamtal med tydlig struktur som är transparent för familjen Kunna göra en kartläggning av person och liv där både förhållande som påverkar depression och hur depression påverkar funktionen beskrivs och återges kort till familj. Kunna fånga gestalten av psykisk störning och beskriva tidslinjen. Kunna avgöra om symptom nått tröskelvärde. Kunna ställa diagnos depression och återge till familj. Behandling I samtal kunnat följa struktur efter samtalsstödens tårtbitar. Ge psykoedukation om depression och göra en depressiv spiral tillsammans med ungdom och förälder Utformat vårdplan med fokus på vidmakthållare tillsammans med familj och valt delar av den för dagens fokus. Arbeta med dagens fokus så att det utmynnar i en skriftlig hemuppgift formulerad så att det blir tydligt vilken aktivitet som ska utföras. Antal patienter Utbildaren bör ha haft ett tiotal egna bedömningar med diagnos depression och startat upp lika många behandlingar.
Förmiddag Dagens schema o uppdelad på utbildare/chefer/monitorer o Fika kl Lunch 12.00 13.00 Eftermiddag o Klinikvis kl 13.30-14.00 o Uppdelat på utbildare/chefer/monitorer 13.30-14.40 o Gemensam avslutning 14.45-15.00
Vi är igång med Deplyftet! Utbildare: o o Träna diagnostiska samtalet Läsa igenom nästa del: suicidbedömning Monitorer: 12 november o o o rapportera utbildarstatistik+ Ta fram journaler till läkarmonitor Sätt upp patientmätning Ledningen: o o o Ta fram implementeringsplan till nästa seminarium Formera deplyftsgruppsmöten på kliniken Sätta datum&teknik för medsittningar Föreläsning för läkare på klinikerna via video tisd 20/11 9-12 Handledare klinikvis; o o o o o diagnostik x2 före jul + vårdplan/behandling x2 jan-mars Malmö/Trelleborg- Håkan + Maria Blekinge- Anna + Maria Sörmland- Frida Sävborg, Uppsala Dalarna- Hanna Fallbråten Bergh, Karlstad