Bättre vård mindre tvång

Bättre vård mindre tvång PROJEKTRAPPORT GENOMBROTTSPROGRAM III TEAM NR: 52 Deltagande team Peter Koffed, avdelningschef Lisa Grandalen Forss, specialistsjuksköterska i psykiatri Roger Andersson, specialistsjuksköterska i psykiatri Patrik Ryd, skötare, kontaktperson Peter Nyström, skötare Sammanfattning På RPA 22 fanns en oro att det genomfördes orimligt mycket tvångsåtgärder samt problematik kring rutiner och uppföljning efter genomförda tvångsåtgärder, dessutom saknades tillförlitlig dokumentation över antalet tvångsåtgärder. I litteraturen fann vi att hot och våld ofta föregår tvångsåtgärder samt att det finns ett antal skyddande faktorer för minskande av tvångsåtgärder såsom stöd från arbetsledning samt utbildning i hantering och bemötande av hotfulla, våldsamma och aggressiva patienter. Det finns olika typer av skattningsinstrument för att förutse hot och våld, på RPA 22 används en lokal variant, viol-10. Syftet för förbättringsarbetet har varit att förbättra och utveckla hållbara rutiner för 1

tvångsåtgärder. Öka förståelsen och kunskapen hos all personal vid användande av tvångsåtgärder samt skapa tillgänglig och uppdaterad statistik över tvångsåtgärder. Huvudmålen för förbättringsarbetet är att minska fastspänningar och avskiljanden samt skapa rutiner och hålla uppföljande samtal med patienten efter genomförd tvångsåtgärd. Strategier för att nå målen har varit att skapa mallar för eftersamtal, ändra schemat och ha ökad bemanning på kvällstid där det upplevdes som mest tvångsåtgärder krävdes, göra viol-10 skattningar, ha utvecklingsdag för all personal med fokus på skapande och upprätthållande av rutiner. Tvångsåtgärderna har drastiskt minskat under mätperioden Bakgrund / problembeskrivning Rättspsykiatrisk avdelning 22 (RPA 22) är en enhet som ingår i rättspsykiatriska vårdkedjan i Kalmar län. RPA 22 är en intagnings- och behandlingsavdelning med 10 vårdplatser, var av två vårdplatser är anpassade till personer som är häktade med restriktioner. Patienterna som är intagna på RPA 22 är antingen dömda till vård enligt Lagen om rättspsykiatrisk vård, eller vistas enligt Häktes-, kriminalvårdslagen. RPA 22 tar även emot mycket våldsamma patienter som vårdas enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård. Vid starten av förbättringsarbetet i projektet bättre vård- mindre tvång fanns och upplevdes hos teamet en osäkerhet om det är så att vi utför oacceptabelt många tvångsåtgärder. Det fanns också en problematik med oklara rutiner, inga uppföljande samtal med patienterna efter genomförda tvångsåtgärder och heller ingen ordentlig statistik över antalet genomförda tvångsåtgärder. Många av de situationer där tvångsåtgärder varit nödvändiga har föregåtts av hotfullt och våldsamt beteende från patienten. För att förhindra att våldsamma patienter skadar sig själv eller andra kan tvångsåtgärder i form av medicinering, avskiljning eller fastspänning vara nödvändigt (Björkdahl et al. 2006). I vårt förbättringsarbete har fokus lagts på att minska fastspänningar och avskiljanden 2

samt mäta förekomst av dessa och tvångsmedicineringar. Personal inom psykiatrin råkar också ut för våld och hot från patienter i samband med gränsdragningar eller upprätthållande av regler och restriktioner. Det förekommer också att personal utsätts för våld i samband med att de avvärjer en konflikt patienter emellan (Arnetz, 2001). Bilgin (2009) beskriver att utvecklandet av hot och våld påverkas av både patient och personal relaterade faktorer. Patient relaterade faktorer kan vara diagnos, kön, ålder, våldsanamnes, social och ekonomisk status. Till personal relaterade faktorer räknas låg bemanning, rätt bemanning, bristande erfarenhet och utbildning samt utbildningsgrad. Miljön kan också påverka om situationer med hot och våld uppstår, exempel på detta är storlek och utformning av avdelningen, tid på dygnet, överbeläggningar, lång väntan på hjälp samt det terapeutiska arbetssättet på avdelningen. Ytterligare en viktig faktor för utvecklandet eller hämmandet av hot och vålds situationer är relationen mellan omvårdnadspersonal och patient. Interaktionen mellan omvårdnadspersonal och patient är en stor del för att hindra att aggressivitet uppstår. Provokationer, maktmissbruk, auktoritet, osäkerhet och förvirring kring patient - behandlar relationen försvårar en god interaktion mellan omvårdnadspersonal och patient. Negativa beteenden hos omvårdnadspersonal såsom ignorans, negligering, att bryta överenskommelser, löften och tider, vara frånvarande och icke lyssnande ökar risken att hot och våld uppstår (Bilgin, 2009). Ur patientens perspektiv kan våldsamheter hindras och påverkas av en god interaktion mellan personal och patienter. Personal tenderar att tro att våldsamheter beror på patientens sjukdom och inte det mellan mänskliga samspelet. Personal som arbetar utifrån en icke hierarkisk interaktionsmodell minskar händelser av hot och våld. När personal är rigid, auktoritär och kontrollerande ökar istället våldsamheter. Det verkar också vara så att potentiellt väldigt våldsamma patienter vacker starkare emotioner och reaktioner hos personalen än vad icke potentiellt våldsamma patienter gör (Bilgin, 2009). 3

Forskningen tyder på att de viktigaste preventiva faktorerna är sjuksköterskans omvårdnad, ålder, kön, personlighet, bemötande och attityd gentemot potentiellt aggressiva individer (Irwin, 2006). En av psykiatrisjuksköterskans (och skötarnas) viktigaste uppgift inom akut psykiatrisk slutenvård är att förutse och förhindra uppkomst av våldsamma situationer. Som hjälp för att i ett långt och kort perspektiv förutse om en patient riskerar att bli våldsam finns ett antal skattningsinstrument (Björkdahl et al. 2006). Skattningsinstrument syftar till att underlätta för sjuksköterskan att kartlägga patientens tidigare aggressiva beteende och kända triggers för utvecklande av aggressivitet och våldsamt beteende (Irwin, 2006). HCR-20 (Historical, clinical and risk managment) och BVC (Bröset violence checklist) är exempel på detta. HCR-20 tar hänsyn till patientens våldsanamnes, drogmissbruk och aktuell psykiatrisk diagnos. Dessa faktorer är särskilt viktiga för att förutse våldsamt beteende i ett långt perspektiv. BVC utvärderar sex stycken beteenden för att förutse om patienten löper risk att bli våldsam de närmaste 24 timmarna. De sex faktorerna förvirring, högljuddhet, irritation, verbalt hotande, fysiskt hotfull samt attackerande av föremål anses vara risk beteenden för utvecklande av våldsamt beteende i ett kort perspektiv. Från början är BVC tänkt att användas tre gånger om dagen för att sjuksköterskan kontinuerligt ska ha aktuellt status för risken att utveckla våldsamt beteende. Lokalt på psykiatriska kliniken i Västervik används viol-10 (bilaga 1-2) som skattningsinstrument för farlighetsbedömning och våldsbenägenhet. För att läkare och övrig personal lätt och överskådligt ska kunna få en bild av aktuell bedömning använde vi i projektet detta instrument. Enligt Livingstone et al. (2010) finns studier som visar att personal som fått utbildning i både fysiskt och verbalt omhändertagande vid hot och våld är involverade i 20-23 % 4

mindre incidenter än de som inte fått någon träning alls. Studier tyder också på att effekten av ett utbildningsprogram är störst dvs. minst antal incidenter, första året efter genomgången utbildning. Personal som är i god fysisk kondition, har fått utbildning och intar ett icke-våldsamt förhållningssätt och därmed arbetar skyddande, inte offensivt vid situationer av hot och våld löper minst risk för skador. Nyckelfaktorer för minskande av fastspänning och avskiljning är att personalen upplever stöd och uppmärksammande från arbetsledning på avdelning och klinik, ändrade attityder hos arbetsgruppen gällande arbetssätt, träning och utbildning i alternativa metoder istället för fastspänning och avskiljning samt kontinuerlig uppföljning och återkoppling. Det har visat sig att deltagande i utbildning för hanterande av hot och våld minskar det totala antalet tvångsåtgärder. Detta beror troligtvis på att interaktionen mellan personal och patient förbättras, personalen får ett bättre bemötande gentemot aggressiva och desorienterade patienter samt lär sig andra metoder för hantering av aggressivitet än bara tvångsåtgärder. Syfte 1: Förbättra och utveckla hållbara rutiner för tvångsåtgärder 2: Öka förståelsen och kunskapen hos all personal vid användande av tvångsåtgärder 3: Skapa tillgänglig och uppdaterad statistik över tvångsåtgärder 5

Våra mål, mätningar och resultat Utifrån projektets övergripande mål, 1: Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2: Att förbättra patientens upplevelse av tvångsåtgärder 3: Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användande av tvångsåtgärder formulerades huvudmål och delmål för förbättringsarbetet. Huvudmål: Att minska antalet fastspänningar (med 30%), att minska antalet avskiljningar (med 20%) i september 2011. Delmål: Skapa tydliga rutiner, september 2011. Genomföra uppföljningssamtal med alla patienter efter fastspänning och avskiljning, maj 2011. Övergripande mål: Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder Mätbart mål: Att minska antalet fastspänningar med 30 %, att minska antalet avskiljningar med 20% i september 2011. Mätning: Resultat med förklaring och kommentarer: Antalet tvångsåtgärder registreras och sammanställs. Resultat mätning av tvångsåtgärder 25 20 15 10 5 Tvångsinjektioner Avskiljning Bältesläggning Totalt 0 Månad 1 Månad 2 Månad 3 Månad 4 Månad 5 Månad 6 Månad 7 Månad 8 Månad 9 Månad 10 Månad 11 Månad 12 Kommentar: Tvångsåtgärderna har minskat drastiskt, men de patienter som stod för de flesta tvångsåtgärderna är avlidna. Det är få tvångsinjektioner som behövs. 6

Antal tvångsåtgärder Januari 2011 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Förmiddag Passbyte förmiddag/eftermiddag Eftermiddag Passbyte eftermiddag/natt Natt Passbyte natt/förmiddag Totalt Bältesläggning Avskiljning Tvångsinjektioner Antal tvångsåtgärder Februari 2011 25 20 15 10 5 0 Förmiddag Passbyte förmiddag/eftermiddag Eftermiddag Passbyte eftermiddag/natt Natt Passbyte natt/förmiddag Totalt Bältesläggning Avskiljning Tvångsinjektioner Antal tvångsåtgärder Mars 2011 7 6 5 4 3 2 1 0 Förmiddag Passbyte förmiddag/eftermiddag Eftermiddag Passbyte eftermiddag/natt Natt Passbyte natt/förmiddag Totalt Bältesläggning Avskiljning Tvångsinjektioner 7

Antal tvångsåtgärder April 2011 5 4 3 2 1 Bältesläggning 0 Förmiddag Passbyte förmiddag/eftermiddag Eftermiddag Passbyte eftermiddag/natt Natt Passbyte natt/förmiddag Totalt Avskiljning Tvångsinjektioner Antal tvångsåtgärder Maj 2011 6 5 4 3 2 1 Bältesläggning 0 Förmiddag Passbyte förmiddag/eftermiddag Eftermiddag Passbyte eftermiddag/natt Natt Passbyte natt/förmiddag Totalt Avskiljning Tvångsinjektioner Antal tvångsåtgärder Juni 2011 4 3 2 1 Bältesläggning 0 Avskiljning Förmiddag Passbyte förmiddag/eftermiddag Eftermiddag Passbyte eftermiddag/natt Natt Passbyte natt/förmiddag Totalt Tvångsinjektioner 8

Antal tvångsåtgärder Juli 2011 6 5 4 3 2 1 Bältesläggning 0 Avskiljning Förmiddag Passbyte förmiddag/eftermiddag Eftermiddag Passbyte eftermiddag/natt Natt Passbyte natt/förmiddag Totalt Tvångsinjektioner Antal tvångsåtgärder Augusti 2011 4 3 2 1 Bältesläggning 0 Avskiljning Förmiddag Passbyte förmiddag/eftermiddag Eftermiddag Passbyte eftermiddag/natt Natt Passbyte natt/förmiddag Totalt Tvångsinjektioner Övergripande mål: Att förbättra patientens upplevelse av tvångsåtgärder Mätbart mål: Genomföra uppföljningssamtal med alla patienter efter fastspänning och avskiljning, maj 2011. Mätning: Antalet samtal registrerades 9

Resultat med förklaring och kommentarer: På grund av problem under implementeringen kan ingen data redovisas. Arbete med att patienterna ska få ett samtal efter tvångsåtgärd kommer att fortsätta aktivt av teamet. Övergripande mål: Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Mätbart mål: Skapa tydliga rutiner, september 2011. Mätning: Resultat med förklaring och kommentarer: Medarbetar enkät före och efter utvecklingsdag där fokus varit arbete med rutiner. Resultat medarbetarenkät 100% 80% 60% 40% 70% Känner till rutiner/riktlinjer 73% 70% 20% 0% 0% 0% 0% v8 V16 V18 0 0 0 Kommentar: N=24. Bortfallet vecka 8 var en personal. Vid mätning vecka 16 var bortfallet 9 personal. Vid mätning vecka 18 var bortfallet 14 personal. 10

100% Följsam het rutiner/riktlinjer 60% 0% 26% 13% 0% 0% 0% v8 V16 V18 0 0 0 Möjlighet till dialog om rutiner/riktlinjer 80% 50% 64% 0% 0% 0% v8 V16 V18 0 0 0 100% Rätt användning av tvångsåtgärder 90% 80% 60% 40% 39% 33% 20% 0% 0% 0% 0% v8 V16 V18 0 0 0 11

Trygg i användadet av tvångsåtgärder 80% 52% 57% 0% 0% 0% v8 V16 V18 0 0 0 Engagemang i förändringsarbetet Engagem angsindex 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0-1 -2-3 -4-5 -6-7 -8 V8 V16 V18 0 0 0 Mätning 12

Engagemang i förändringsarbetet 4,0 3,0 2,0 1,0 V8 V16 V18 0 0 0 medel Involvering: medel Viktighet: Kommentar: Medelinvolvering: 1=Jag känner inte till att det pågår förändringsarbete, 2= Jag deltar inte, men känner till förändringsarbetet, 3= Jag deltar i vissa aktiviteter/tester, 4=Helt och håller involverad Medelviktighet: 1= Av ingen betydelse, 2= Av liten betydelse, 3= Av stor betydelse 4= Av allra största betydelse Våra genomförda tester / förändringar/ aktiviteter Patientsamtal efter tvångsåtgärder, hypotes är att detta leder till minskat användande av tvångsåtgärder samt ökar patientens delaktighet och förbättrar kvaliteten på vården. Frågorna testades och gjordes om, upplevdes också svårt att genomföra detta med en del patienter särskilt om personalen varit deltagande i tvångsåtgärden (bilaga 3-4-5). Ändra schemat och öka bemanningen med en skötare varje kväll, hypotes är att preventivt arbete genom ökad personal täthet minskar användande av 13

tvångsåtgärder. Detta föll väl ut men är i nuläget inte aktuellt då patientgruppen på avdelningen förändrats och situationen på avdelningen ej kräver detta just nu. Viol-skattning på alla patienter vid ronden samt inför förhandling i förvaltningsrätt, hypotes är att genom detta skulle det vara möjligt att sätta in preventiva åtgärder i tid. Problem som uppstod är att all personal inte är vana vid instrumentet och frågetecken finns kring om det är helt användbart kortsiktigt - här och nu som BVC, däremot används det inför varje förhandling i förvaltningsrätt och fungerar bra i ett längre perspektiv. Utvecklingsdag för all personal med fokus på att skapa nya/klargöra befintliga rutiner på avdelningen gällande inre säkerhet, fastspänning och avskiljning, ADL, bemötande mot patienten, bemötande mellan personal samt ankomst av patient till avdelningen. Personal enkät, fylldes i början av projektet samt innan sommaren därefter har den ej lämnats ut igen (bilaga 6). Whiteboardtavla där det överskådligt står vilken vårdform, frigång, senaste tvångsåtgärd osv. patienten har. 14

Så här har vi involverat våra patienter och närstående i förbättringsarbetet Patienter har involverats genom eftersamtalet, närstående har inte involverats alls i detta skede. Så här går vi vidare Fokus har legat på rutiner gällande både tvångsåtgärder men också andra basala rutiner på avdelningen i enlighet med den modell som Anna Björkdahl presenterade under LS2, Bowers working model. Enligt denna modell måste primärprevention fungera (dvs. vardagslunken) för att sekundärprevention (irritation och konfrontation) ska fungera likaså måste båda dessa fungera för att tertiärprevention (skarpt läge) ska kunna genomföras på ett så bra sätt som möjligt. På RPA 22 finns behov att fylla på alla nivåer och för att bygga upp en våldspreventiv miljö måste arbetet startas från grunden i vårt fall genom rutiner. Arbetet med att upprätthålla gällande rutiner kommer att fortsätta och återkommande utvecklings dagar för all personal är en strategi för detta arbete. Vi har också genom litteratur och lärandeseminarierna fått stöd för att gemensamma strategier i form av utbildning (förslagsvis genom Terma- terapeutiskt möte med aggression) för all personal är en viktig faktor för att minska behovet av tvångsåtgärder. Detta är något som förhoppningsvis kan genomföras inom en snar framtid och två personal har redan påbörjat huvudinstruktörsutbildning i Terma genom samarbete med en närliggande rättspsykiatrisk klinik. Önskvärt är att handledning erbjuds till all personal, både på individ och gruppnivå. 15

Diskussion Det finns svårigheter vid olika typer av förbättringsarbeten att få alla medarbetare engagerade och delaktiga, dessutom är det inte helt lätt att motivera till förändringar som inte helt säkert leder till en faktisk förbättring. Just eftersom det är svårt att veta vilka förändringar som ger förbättringar är PDSA en bra metod, samtidigt som det kan vara svårt att göra en del tester i liten skala, och det finns också svårigheter att verkligen mäta en del förbättringar. Olika faktorer antas ha spelat in på den statistik över tvångsåtgärder som presenterats i arbetet, bland annat att patientgruppen har ändrats under projekttidens gång. Svårigheter finns också att se om resultatet är en förbättring över tid eftersom ingen tillförlitlig data finns att jämföra med bakåt i tiden, då kan heller inte slumpen uteslutas eller att användandet av tvångsåtgärder intensifieras i perioder. Vi har försökt implementera användande av instrument för riskbedömningar i enlighet med rekommendationer som vi fann i litteraturen, dock krävs det att instrumentet som används är väl anpassat för den verksamhet och patientgrupp det ska användas för. Personalens attityd, bemötande och förhållningssätt gentemot patienter diskuteras på avdelningen och ambitionen är att fortsätta problematisera och belysa olika komponenter för utvecklande av situationer som kan leda till att tvångsåtgärder vidtas. Likaså har ett arbete för gott bemötande och bra självskyddstekniker inletts genom Terma i samarbete med en annan rättspsykiatrisk klinik. Terma är i enlighet med Bilgin (2009) fynd en ickehierarkisk interaktionsmodell och förhoppningen är att detta såsom Bilgin (2009) och Irwin (2006) belyser det bidrar till mindre situationer med hot och våld, vilket då bör leda till minskade tvångsåtgärder. Livingstone (2010) har funnit att personal som fått utbildning i hantering av konflikter, hot och våld löper mindre risk för skador. Första året efter genomgången utbildning minskar antalet incidenter, varför Terma upplevs som ett bra alternativ då det ingår att kontinuerligt träna sina kunskaper och bibehålla teknikerna färskt i minnet. Livingstone tar också upp stöd från arbetsgivare som den absolut viktigaste punkten för minskande av fastspänningar och avskiljanden, varpå våra 16

arbetsledare bör ta ett stort ansvar för att uppfylla krav på utbildning för personal i bemötande och självskydd samt tillgodose behov av handledning både enskilt och i grupp. Detta har vi lärt oss Förändringar tar tid, både att det krävs en lång period för att implementera förändringar men det krävs också tid och engagemang från dem som arbetar med att skapa förändringen. Vi i projektgruppen har haft svårigheter att kunna ta den tid som krävts, även att engagemanget och viljan har funnits, har det inte alltid varit möjligt att ta den tid som egentligen krävts. Sommaren med semestrar har också utgjort en svårighet då gruppen inte träffats alls. För ytterligare information För ytterligare information kontakta Patrik Rydh, patrik.rydh@ltkalmar.se, 0490-86538. 17

Litteraturlista Arnetz, J (2001) Våld i vårdarbetet. Studentlitteratur. Stockholm, Lund. Bilgin, H. (2009) An evaluation of nurse s interpersonal styles and their experiences of violence. Issues in mental health nursing 30: 252-259. Björkdahl, A., Olsson, D. & Palmstierna, D. (2006) Nurse s short-term prediction of violence in acute psychiatric intensive care. Acta psychiatrica scandinavica 113: 224-229. Irwin, A. (2006) The nurse s role in the managment of aggression. Journal of psychiatric and mental healt nursing 13: 309-318. Livingstone, J D., Verdun-Jones, S., Brink, J., Lussier, P. & Nicholls, T. (2010) A narrative review of the effectiveness of aggression management training programs for psychiatric hospital staff. Journal of forensic nursing 6:15-28. 18

Bilaga 1 Manual till VIOL-10 (Violence risk screening scale) Riskscreening för psykiatriskt orsakat våldsbeteende. Målsättning 1. Fungera som checklista för faktorer som sammantaget påverkar risken för psykiatriskt orsakad våldsamhet eller hot mot andra. Gäller dock inte självmordsrisk eller självdestruktivt beteende. 2. Poängen ger en vägledning i vilka patienter som är eller kan bli farliga. Hög poäng, dvs 15-19 eller mycket hög poäng 20-24 ger anledning att fundera en gång extra angående frågor som inläggning, frigång, LPT- permission samt hur öppenvården hanterar när denna patient uteblir från besök eller inte tar sin medicin. 3. När man använt skalan en tid får man en ökad kompetens att ta med dessa frågor automatiskt i sin intervju 4. Höga poäng innebär ökad risk men bevisar inte farlighet. Låga poäng bevisar inte ofarlighet. Ibland kan en enda riskfaktor stå för hela farligheten! Bakgrund Undertecknad och medarbetare verksamma både i allmän och rättspsykiatri har utformat detta instrument. I samband med anhopningen av psykiatriskt orsakad våldsamhet som Anna Lind-mordet, bilfärden i Gamla stan och barnamordet i Arvika kändes behovet starkt att ha komplement till den psykiatriska intervjun. Vi har utgått från diverse litteratur, ett par doktorsavhandlingar och ett par skattningsskalor samt vår egen erfarenhet. En av dessa skalor är HCR-20 som används inom rättspsykiatrin och kriminalvården och kräver tillgång till patienten lång tid och med kompletterande tester. Den är validerad och används i forskning till skillnad från VIOL-10. VIOL-10 har ett annat användningsområde och är gjort för akutpsykiatrins behov av vägledning i farlighetsbedömningen. Den ska kunna användas av AT- läkare, kuratorer med flera efter en kortare inskolningskurs och med en uppföljande bedömning av mer erfaren person dagen efter. Metod. Vi har använt VIOL-10 i Västervik sedan april 2004 på alla våra jourfall. Vi har också gjort den på våra rättspsykiatriska patienter som jämförelse. När vi tittat på de första 800 patienternas VIOL-skattning finner vi följande: Sammantaget har de flesta patienterna låga VIOL-poäng och endast ett fåtal kommer upp i 15 eller mera. Flertalet rättspsykiatriska patienter har dock över 15 och i allmänhet omkring 20 poäng. VIOL-10 är en snabbskattningsskala på samma sätt som vi bedömer depression och suicidalitet. Även för VIOL-10 kan bedömningen dock ändras när behandling satts in respektive när anamnesen har fördjupats. 19

Genomgång av skalans olika delar Dåtid, fråga D1 D4. Obs fram till detta ögonblick. D1 Tidigare våldshandlingar. Här ska man poängsätta hot och våld. För att ge poäng ska det vara något som är klart utöver det vardagliga. Hotet ska vara upplevt som obehagligt av mottagaren. Våldsamheten kan även gälla våld mot döda ting, t ex att man slår sönder sitt hem. Om våldsamhet upprepats 3 gånger eller mer, ska detta ge 4 poäng. 4 poäng även vid enstaka tillfälle om våldet eller hotet varit allvarligt. D2. Debut i våldshandlingar Vetenskapliga data talar för att en tidig debut ökar risken för att handlingarna upprepas. Observera att D1 och D2 ger dubbla poäng jämfört med övriga. D3. Alkohol och/eller drogmissbruk. Missbruk är tveklöst en av våra mest brottsskapande faktorer. Frekvent missbruk innebär att personen inte fungerar på sin normala nivå; man har svårt att sköta ett arbete och normala sociala kontakter. Man kan bli impulsiv, lättkränkt och omdömeslös! En latent farlighet kan bli verklighet. Detta gäller i hög grad även anabola steroider. En annan grupp läkemedel med våldsfara är benzo-särskilt Rohypnol(Flunitrazepan) D4. Psykisk sjukdom. Här ingår psykos och svår mental retardation. Svår neuropsykiatrisk störning räknas också hit. Impulsgenombrott av psykotisk valör likaså. Nutid, N1 N3. Obs endast de senaste 24 timmarna ingår. Till skillnad från dåtidsriskfaktorerna är dessa riskfaktorer föränderliga över tid. Detta förtjänar uppmärksamhet och innebär att en ny Viol-skattning behövs efter behandling. N1 Insikt. Här poängsätts om personen har insikt i sin psykiska störnings alla delar, alltså även behandling, medicinering och våldsrisk Senaste dygnets observationer ska vägas in. En person som med polis eller arbetsgivare förs till akuten och under galgen önskar bli inlagd, måste åtminstone bedömas som en 1:a eller möjligen 2:a trots att personen just då önskar bli inlagd. N2. Psykiatriska symtom Här poängsätts symtom av psykotisk valör. Bedömningstiden är de senaste 24 timmarna. Den som var psykotisk under gårdagskvällen men med hjälp av sömn mår bättre idag ska ändå få poäng för den sämsta nivån senaste dygnet. N3. Instabilitet En kort stubin, lättkränkthet och lättväckt vrede bedöms här. Många patienter kan skärpa sig och klara ett halvtimmeslångt samtal. Han eller hon kan dock en timme tidigare ha varit fullständigt utom sig av irritation och ilska. Sämsta funktionsnivån bedöms för de senaste 24 timmarna. 20

Skyddsnät, S1 S3. Här skattar vi de skyddande och brottshindrande faktorernas inverkan. Här bedöms den senaste månaden fram till nuläget. Hur framtiden blir får bedömas vid senare skattning när man vet svaret. S1. Professionell tillsyn Här poängsätts en fungerande kontakt med eventuell vårdgivare. Att enbart ha tider som man sällan kommer till räknas som en 1:a eller 2:a efter omständigheterna. S2. Stöd och hjälp Här poängsätts det fungerande sociala nätverket, dvs släktingar, vänner och arbetskamrater. S3. Samtycke och motivation Här poängsätts hur motiverad patienten är vad gäller sin behandling och eventuella medicinering. Avlånga rutan. Här tar vi upp teman som erfarenhetsmässigt föregått svåra våldshandlingar och mord, se respektive bokstav på blanketten. a) Aggressionsfantasier. T ex tvångsmässigt upprepade tankar på att skada eller döda en person t ex egna släktingar, kända ansikten inom politiken mm. b) Djurplågeri finns ibland i anamnesen till personer som senare utfört mord. Det kan gälla att skada eller döda djur såsom kaniner, katter och hästar. Ofta med rituell anknytning. c) Att ha anlagt eld så att det fanns stor risk för djur, människor eller egendom. d) Uppväxt utanför hemmet. Bland de patienter som vuxit upp utanför hemmet finns en del med ökad farlighet. Det kan gälla uppväxt på institution, att man flyttas runt mellan flera olika fosterhem m m. Givetvis kan en sådan uppväxt också ha fungerat oklanderligt men det är statistiskt sett en riskfaktor. e) En person som utsatts för misshandel och/eller sexövergrepp under uppväxten blir ofta farlig för sig själv och ibland även för andra. En form av PTSD (posttraumatiskt stresstillstånd) uppstår kallas DESNOS eller komplex PTSD. Till sist VIOL-10 är ett hjälpmedel men inget facit. Det är en färskvara och kan ge andra poäng både uppåt och neråt med ökad kunskap och efter insatt behandling. Det är också en bedömning som likt andra bedömningar ibland blir fel. Den poäng man kommer fram till är en gradering av risk för psykiatriskt orsakad farlighet. Däremot kan man inte automatiskt säga att en viss poäng ska leda till vårdintyg, viss medicinering m m. VIOL-10 ska vara en del i en vidare bedömning som sammantaget avgör åtgärder och behandling. En VIOL-10-skattning är för individen en känslig sak och måste vara en sekretessbelagd handling som hanteras med gott kliniskt omdöme. 21

Bilaga 2 22

Bilaga 3 Manual för uppföljande samtal efter tvångsåtgärder Patienten informeras om anledningen med samtalet och tidpunkten för samtalet. Samtalet hålls snarast efter tvångsepisoden beroende på patientens tillstånd. Syftet med samtalet: o Att patienten får möjlighet att sätta ord på de upplevelser patienten har haft i den aktuella tvångsepisoden. o Att förbättra kvalitén vid tvångsåtgärder. o Att minimera behovet av att använda tvång. Samtalen vara ca 15 minuter, men ge patienten tid till att formulera sig. Samtalen genomförs i första hand av någon som var med när tvångsåtgärden utfördes. Frågorna ställs som de står skrivna. Är du osäker på om patienten har förstått frågan kan den förklaras vidare. Stöd patienten i att hålla sig till att besvara frågorna. Skriv några stödanteckningar om det viktigaste som framkommer vid samtalen. Spar blanketten i tvångsåtgärdspärmen. 23

Bilaga 4 Datum: Patient: Personal: Uppföljande samtal efter fastspänning upphört! 1, Vad tror du var orsaken till att du spändes fast i bälte? 2, Försökte du att tala om för personalen att du behövde stöd eller hjälp innan du blev fastspänd? 3, Kunde du själv gjort något annorlunda? 4, Hur upplevde du den tid du låg i bälte? 5, Hur upplevde du att personalen behandlade dig när du låg i bälte? 6, Hade du smärtor eller andra obehag när du låg i bälte? 7, Fick du information under tiden du låg fastspänd? 8, Hur upplever du att fastspänningen har påverkat dig? Dåligt Bra 24

Bilaga 5 Datum: Patient: Personal: Uppföljande samtal efter avskiljning upphört! 1, Vad tror du var orsaken till att du blev avskiljd? 2, Kunde personalen ha gjort något så att avskiljningen kunde undvikas? 3, Vilken information fick du av personalen vid avskiljandet? 4, Hur behandlade personalen dig när du skulle avskiljas? 5, Hur upplever du att avskiljningen påverkat dig? Dåligt Bra 25

Bilaga 6 26