Väntetider för kroniskt sjuka i specialistvården Revisionsrapport LANDSTINGETS REVISORER
2015-12-16 15REV39 2(16) Sammanfattning 2010 lagstadgades tillgängligheten till vården genom en vårdgaranti och ungefär samtidigt tillfördes stimulansmedel till landstingen genom den så kallade kömiljarden. Den nationella vårdgarantin omfattar inte utredningar som röntgen, provtagningar och tester och inte heller återbesök till vården, till exempel regelbundna kontroller för patienter med kroniska sjukdomar. Risken för att vårdgarantin och kömiljarden skapar undanträngningar av viss vård är en fråga som har diskuterats återkommande sedan vårdgarantins införande. Med anledning av en serie uppmärksammade vårdskador inom ögonsjukvården, har Hälso- och sjukvårdsnämnden infört en särskild kronikergaranti för ögonsjukvården. Syftet med granskningen är att bedöma om Hälso- och sjukvårdsnämnden säkerställt att vårdgarantin inte ger undanträngningseffekter för kroniskt sjuka avseende väntetider. Granskningen är avgränsad till nybesök och återbesök inom specialistvården. Vidare är de fördjupade avsnitten avgränsade till den reumatiska sjukvården och ögonsjukvården. Vår granskning ger inte belägg för att vårdgarantin idag bidrar till undanträngningseffekter för kroniskt sjuka i specialistvården. Sammanfattningsvis visar dock granskningen att väntetidsläget har försämrats i specialistvården, både för nybesök och återbesök. Inom ögonsjukvården har vi noterat en kraftig förbättring sedan augusti 2014, trots detta har kliniken idag en eftersläpning i återbesöken på drygt 1 500 patienter. Vidare har eftersläpningen för nybesök stigit under det senaste halvåret och uppgick i oktober till drygt 700 patienter. Inom den reumatiska sjukvården har uppfyllandet av besöksgarantin för nybesöken legat på en konstant hög nivå och sett över tid har eftersläpningen för återbesöken inte förändrats. Vid tiden för granskningen hade cirka 600 patienter passerat medicinskt måldatum. Granskningen pekar dock på ett behov att kvalitetssäkra statistiken ytterligare. Den uppbyggda eftersläpningen innebär att behovet av mottagningstider för både nybesök och återbesök inte står i paritet med kapaciteten i vården. Väntetiderna för de lägst prioriterade patienterna riskerar därför att bli längre än det utsatta medicinska måldatumet. Granskningen visar att det finns goda möjligheter för verksamheten och nämnden att följa väntetiderna i vården. När det gäller det systematiska kvalitetsarbetet vill vi lyfta fram att egenkontrollen av väntetiderna i verksamheten är väl utvecklad. Därmed minskar och risken för undanträngningseffekter mellan nybesök och återbesök. Vi har identifierat tre utvecklingsområden där nämnden enligt vår mening brustit i sitt ansvar att styra, leda och kontrollera verksamheten. Sammanfattningsvis rör dessa områden nämndens ledningsprocesser: styrningen med balanserade styrkort, bristen på rapportering till nämnden samt implementeringen av nämndens övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.
2015-12-16 15REV39 3(16) Innehållsförteckning 1 Bakgrund... 4 2 Syfte, revisionsfråga och avgränsning... 4 3 Revisionskriterier... 4 4 Metod... 5 5 Resultat av granskningen... 5 5.1 Bakgrund... 5 5.2 Återbesök inom ögonsjukvården... 8 5.3 Återbesök inom den reumatiska sjukvården... 10 5.4 Ledning, styrning och kontroll... 11 6 Revisionell bedömning... 14
2015-12-16 15REV39 4(16) 1 Bakgrund 2010 lagstadgades tillgängligheten till vården genom en vårdgaranti och ungefär samtidigt tillfördes stimulansmedel till landstingen genom den så kallade kömiljarden. Den nationella vårdgarantin omfattar inte utredningar som röntgen, provtagningar och tester och inte heller återbesök till vården, till exempel regelbundna kontroller för patienter med kroniska sjukdomar. Risken för att vårdgarantin och kömiljarden skapar undanträngningar av viss vård är en fråga som har diskuterats återkommande sedan vårdgarantins införande. Med anledning av en serie uppmärksammade vårdskador inom ögonsjukvården, har Hälso- och sjukvårdsnämnden infört en särskild kronikergaranti för ögonsjukvården. Nämnden har i sitt styrkort för 2015 angett att kronikergarantin ska uppfyllas till 100 procent, det vill säga alla återbesök ska ske inom den med behandlande läkare överenskomna tiden. 2 Syfte, revisionsfråga och avgränsning Syftet med granskningen är att bedöma om Hälso- och sjukvårdsnämnden säkerställt att vårdgarantin inte ger undanträngningseffekter för kroniskt sjuka avseende väntetider. Utifrån syftet ska följande revisionsfrågor besvaras: Finns det ett ledningssystem på enhetsnivå som säkerställer att återbesök för kroniskt sjuka kan genomföras inom medicinskt bedömda tider? Genomförs återbesök inom fastställda intervall? Genomförs egenkontroll av väntetider för kroniskt sjuka? Rapporteras resultatet? Granskningen är avgränsad till nybesök och återbesök inom specialistvården. Vidare är de fördjupade avsnitten avgränsade till den reumatiska sjukvården och ögonsjukvården. 3 Revisionskriterier Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser och bedömningar. Revisionskriterierna kan ofta hämtas från lagar och förarbeten eller interna regelverk, policyer och fullmäktigebeslut. Revisionskriterierna kan också ha sin grund i jämförbar praxis. Granskningens revisionskriterier utgörs huvudsakligen av: Kommunallag (1991:900) Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) Patientlag (2014:821) Patientsäkerhetslag (2010:659) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9)
2015-12-16 15REV39 5(16) Hälso- och sjukvårdsnämnden ansvarar för att leda och samordna landstingets angelägenheter för den specialiserade vården. Det innebär att inom detta område fullgör nämnden de uppgifter som landstinget enligt lagar och förordningar har i egenskap av vårdgivare. I vår granskning berörs följande delar av vårdgivaransvaret: Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen upprätthålls (PSL, 3 kap, 1 ). Inom hälso- och sjukvård skall kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras (HSL, 31 ). Vårdgivaren ansvarar därvid för att det finns ett ledningssystem för verksamheten. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Vårdgivaren ska med stöd av ledningssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. (SOSFS 2011:9, 3 kap, 1-2 ) Hälso- och sjukvårdsnämndens ansvar för att styra, leda och kontrollera verksamheten kommer också i uttryck i kommunallagen. Nämnderna ska inom sitt område se till att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt samt de föreskrifter som gäller för verksamheten. Nämnden ska också se till att den interna kontrollen är tillräcklig samt att verksamheten bedrivs på ett i övrigt tillfredsställande sätt (KL, 6 kap, 7 ). 4 Metod Granskning har genomförts med hjälp av dokumentstudier och intervjuer. Intervjuer har genomförts med chefer och företrädare för den reumatiska sjukvården och ögonsjukvården. Landstingets väntetidssamordnare har bistått granskningen med statistikuppgifter. Alla statistikuppgifter redovisas exklusive medicinskt orsakad väntan och patientvald väntan. De intervjuade har sakgranskat rapporten. 5 Resultat av granskningen 5.1 Bakgrund Den 1 november 2005 infördes en nationell vårdgaranti som till sitt innehåll i sak motsvarar den nuvarande, efter en överenskommelse mellan staten och Landstingsförbundet. Från den 1 juli 2010 är vårdgarantin inskriven i hälso- och sjukvårdslagen och från 2015 även i den nya patientlagen. Nivåerna i garantin regleras i en särskild förordning. Inom den specialiserade vården innebär vårdgarantin dels en besöksgaranti inom 90 dagar från det att remiss har utfärdats och dels en behandlingsgaranti inom 90 dagar från det att vårdgivaren har beslutat att patienten ska få den aktuella behandlingen. Vårdgarantin gäller inte för utredningar som röntgen, provtagningar och tester och inte heller återbesök till vården, som till exempel regelbundna kontroller för patienter med kroniska sjukdomar.
2015-12-16 15REV39 6(16) Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och Regeringen tecknade för åren 2009-2014 överenskommelser om stimulansersättning till landstingen för förbättring av patienters tillgänglighet till hälso- och sjukvård (den så kallade kömiljarden). Kraven för att ta del av medlen höjdes stegvis under åren. Under 2014 krävdes att minst 70 respektive 80 procent av patienterna fått ett första besök respektive operation/åtgärd inom 60 dagar. Landstinget Västernorrland tilldelades totalt 109 miljoner kronor ur kömiljarden för åren 2009-2014. Fram till augusti 2010 låg landstinget efter riksgenomsnittet avseende andelen väntande inom besöksgarantins tidsgräns med i storleksordningen 20-30 procentenheter varje månad. Landstinget var ensamt om att inte kvalificera sig för bidrag ur kömiljarden för nybesöken under 2009. Från november 2011 till mars 2014 hade landstinget ett bättre väntetidsläge än riksgenomsnittet avseende besöksgarantin. 1 Andelen väntande patienter inom besöksgarantins tidsgräns var 91 procent under rekordåren 2012 och 2013. Under 2014 minskade andelen till i genomsnitt 83 procent. Från april 2014 och framåt har landstinget haft sämre resultat än riket varje månad. Totalt väntade 6 051 patienter på ett nybesök i landstinget under oktober 2015. De månadsvisa variationerna i diagrammet nedan följer samma mönster som för riksgenomsnittet. Diagram 1 Andelen väntande patienter inom vårdgarantins tidsgräns på 90 dagar för nybesök hos läkare 2011-2015 100% 95% 90% 85% 80% 75% 70% 2011 2012 2013 2014 2015 jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec Anmärkning: Avser planerade nybesök inom specialistvården i länet. Källa: Nationella väntetidsdatabasen/qlikview. 1 Alla månader utom juli-augusti 2012.
2015-12-16 15REV39 7(16) Sedan november 2013 rapporterar landstinget även återbesök till den nationella väntetidsdatabasen. Uppföljningen av återbesök avser läkarbesök inom planerad, specialiserad vård vid samma mottagningar som omfattas av uppföljningen av besöksgarantin. Återbesöken rapporteras i relation till det medicinska måldatumet, det vill säga datumet som ansvarig läkare bedömt att återbesöket senast bör ske på. Diagrammet nedan visar att de månadsvisa variationerna för återbesöken följer samma mönster som för nybesöken. Från april 2014 har väntetidsläget varit sämre för återbesöken jämfört med nybesöken. 2 Diagram 2 Andelen väntande patienter med återstående tid kvar till utsatt medicinskt måldatum för återbesök hos läkare 2014-2015 100% 95% 90% 85% 80% 75% 70% 65% 60% 2014 2015 jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec Anmärkning: Uppgifterna för maj, juli och september 2014 har inte kunnat säkerställas i rapporteringen till nationella väntetidsdatabasen, i diagrammet har värdet för dessa tre månader interpolerats. Källa: Nationella väntetidsdatabasen/qlikview. Totalt väntade 33 216 patienter på ett återbesök hos läkare i oktober 2015, varav 7 472 (22 %) hade passerat medicinskt måldatum. I diagram 3 redovisas fördelningen inom de olika vårdområdena. Öron-näsa-hals, njurmedicin och hematologin låg i princip helt i fas med återbesöken medan de flesta andra vårdområdena hade eftersläpningar. Ögonsjukvården låg sämst till, sett både till antalet och andelen väntande med passerat medicinskt måldatum. 2 Andelen väntande till återbesök där medicinskt måldatum inte överskridits låg på en lägre nivå än andelen väntande till nybesök inom besöksgarantins tidsgräns.
2015-12-16 15REV39 8(16) Diagram 3 Antal väntande patienter under oktober 2015 i relation till utsatt medicinskt måldatum för återbesök hos läkare Lungsjukvård Öron-näsa-halssjukvård Njurmedicin Hematologi Mag- och tarmsjukvård Endokrinologi Urologi Hudsjukvård Neurologi Ortopedi Kvinnosjukvård Allmän internmedicin Reumatisk sjukvård Allmän kirurgi Allmän psykiatri Barn- och ungdomsmedicin Hjärtsjukvård Ögonsjukvård antal med passerat måldatum antal med tid kvar till måldatum 0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 Källa: Nationella väntetidsdatabasen/qlikview. 5.2 Återbesök inom ögonsjukvården Antalet väntande återbesökspatienter med passerat medicinskt måldatum inom ögonsjukvården var vid senaste mätningen 1 589 personer. Vidare hade drygt 1 000 patienter 0-30 dagar kvar fram till medicinskt måldatum. Behovet av återbesökstider kan ställas i relation till antalet genomförda återbesök. Under den senaste 12-månadersperioden har den genomsnittliga kapaciteten varit 1 625 återbesök per månad. Drygt hälften av eftersläpningen inom ögonsjukvården gällde patienter som väntade på återbesök vid enheten i Örnsköldsvik. Cirka en tredjedel hörde till enheten i Sundsvall/Härnösand och var åttonde till Sollefteå. Bland dem som passerat det medicinska måldatumet med över 90 dagar hörde 75 procent till Örnsköldsvik.
2015-12-16 15REV39 9(16) Diagram 4 Väntande patienter inom ögonsjukvården där tidsgränsen för återbesök och nybesök passerat 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 nov 13 dec 13 jan 14 feb 14 mar 14 apr 14 maj 14 jun 14 jul 14 aug 14 sep 14 okt 14 nov 14 dec 14 jan 15 feb 15 mar 15 apr 15 maj 15 jun 15 jul 15 aug 15 sep 15 okt 15 medicinskt måldatum för återbesök har passerat med mer än 90 dagar medicinskt måldatum för återbesök har passerat med 31-90 dagar medicinskt måldatum för återbesök har passerat med 16-30 dagar medicinskt måldatum för återbesök har passerat med 1-15 dagar tidsgränsen för besöksgarantin för nybesök har passerat (+ 90 dagar) Anmärkning: Uppgifterna för återbesöken avseende maj, juli och september 2014 har inte kunnat säkerställas i rapporteringen till nationella väntetidsdatabasen, i diagrammet har värdena för dessa tre månader interpolerats. Källa: Nationella väntetidsdatabasen/qlikview. Av diagrammet ovan framgår hur eftersläpningen inom ögonsjukvården har utvecklats under mätperioden. Vi har valt att även redovisa eftersläpningen för nybesöken som en referens. Totalt har eftersläpningen minskat med drygt 500 personer under mätperioden och med cirka 2 000 personer jämfört med noteringen i augusti 2014. Antalet väntande där medicinskt måldatum för återbesök passerat med mer än 90 dagar (orange linje i diagrammet) har minskat med närmare tre fjärdedelar sedan augusti 2014. Antalet väntande nybesökspatienter där tidsgränsen för besöksgarantin passerat har under perioden ökat från 220 till 739 (från 20 till 40 procent).
2015-12-16 15REV39 10(16) 5.3 Återbesök inom den reumatiska sjukvården Under granskningens har vi noterat att den reumatiska sjukvården i Sollefteå inte särredovisats i rapporteringen till den nationella väntetidsdatabasen. En utredning av de bakomliggande orsakerna har inletts. Antalet väntande återbesökspatienter med passerat medicinskt måldatum inom den reumatiska sjukvården var vid senaste mätningen 504 personer. Vidare hade 280 patienter 0-30 dagar kvar fram till medicinskt måldatum. Under den senaste 12- månadersperioden har den genomsnittliga kapaciteten varit närmare 300 återbesök per månad. Statistiken avser alltså enbart verksamheten i Sundsvall och Örnsköldsvik. Diagram 5 Väntande patienter inom den reumatiska sjukvården där tidsgränsen för återbesök och nybesök passerat 500 400 300 200 100 0 nov 13 dec 13 jan 14 feb 14 mar 14 apr 14 maj 14 jun 14 jul 14 aug 14 sep 14 okt 14 nov 14 dec 14 jan 15 feb 15 mar 15 apr 15 maj 15 jun 15 jul 15 aug 15 sep 15 okt 15 medicinskt måldatum för återbesök har passerat med mer än 90 dagar medicinskt måldatum för återbesök har passerat med 31-90 dagar medicinskt måldatum för återbesök har passerat med 16-30 dagar medicinskt måldatum för återbesök har passerat med 1-15 dagar tidsgränsen för besöksgarantin för nybesök har passerats (+ 90 dagar) Anmärkning: Uppgifterna för återbesöken avseende maj, juli och september 2014 har inte kunnat säkerställas i rapporteringen till nationella väntetidsdatabasen, i diagrammet har värdena för dessa tre månader interpolerats. Vidare har vi i granskningen noterat att den reumatiska sjukvården i Sollefteå inte särredovisats i rapporteringen till den nationella väntetidsdatabasen. Källa: Nationella väntetidsdatabasen/qlikview.
2015-12-16 15REV39 11(16) Den reumatiska sjukvården i Örnsköldsvik ligger i princip i fas med återbesöken. Av de totalt 504 väntande patienterna med passerat måldatum hörde 61 till Örnsköldsvik. Verksamheten i Örnsköldsvik redovisar endast marginella variationer under året. Det innebär att diagrammet ovan i princip speglar bilden för Sundsvall. Observera att det är olika skalor på y-axeln i diagram 4 och 5. Statistiken för Sundsvall är till viss del missvisande enligt de intervjuade. De flesta patienter lämnar prover var tredje månad och kontaktas därefter vid behov, oavsett var de ligger på väntelistan för återbesök. Verksamheten överväger nu att förändra sina rutiner och uppdatera det medicinska måldatumet i journalsystemet utifrån den förnyade medicinska bedömningen. Vid våra intervjuer har verksamheten i Sollefteå redovisat en eftersläpning på 130 patienter inom den reumatiska sjukvården vilket motsvarade fem månaders extra väntetid för de lägst prioriterade patienterna. Enligt de intervjuade låg den reumatiska sjukvården i Sollefteå helt i fas med behoven fram till våren 2013, då reumatologen gick i pension. Antalet väntande nybesökspatienter där tidsgränsen för besöksgarantin passerat har under perioden i genomsnitt varit 12 patienter per månad (9 procent). 5.4 Ledning, styrning och kontroll Hälso- och sjukvårdsnämndens övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete berör väntetider i vården på en övergripande nivå (se utdrag i nedanstående figur). Vi har i en tidigare granskning noterat att arbetet med att implementera och utveckla det övergripande ledningssystemet på verksamhetsnivå är försenat. Figur Utdrag ur Hälso- och sjukvårdsnämndens övergripande ledningssystem Källa: Landstingets intranät. De intervjuade inom ögonsjukvården och den reumatiska sjukvården uppger att det inte finns ett utvecklat ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete på verksamhetsnivå (sektion/enhet/mottagning). Däremot finns inarbetade rutiner och verktyg för resursplanering och egenkontroll av väntetider. Gemensamma rutiner Länskliniken Ögon bildades den 1 mars 2014 och Länskliniken Medicin den 1 september 2015. Sedan länsklinikerna bildades har det blivit tydligt att det generellt har funnits olika traditioner kring graden av dokumenterade riktlinjer, rutiner och arbetsbeskrivningar på de tre sjukhusen. Innan Länskliniken Ögon bildades fanns ett visst samarbete mellan verksamhetsorterna. Strax innan länskliniken bildades påbörjades ett länsövergripande arbete med
2015-12-16 15REV39 12(16) att utveckla gemensamma vårdprogram, på uppdrag av vårdområdesdirektören. Vårdprogrammen berör bland annat medicinska utgångspunkter för bedömning av tid till återbesök. Vårdprogram finns för diabetesretinopati (kärlförändringar i näthinnan), glaukom (tidigare kallad grön starr), operationsflöden och för närvarande arbetar klinken med ett vårdprogram för macula (gula fläcken). Kliniken har också genomfört ett omfattande arbete kring gemensamma rutiner, framförallt för de medicinska sekreterarna. Den reumatiska sjukvården är en del av den nybildade Länskliniken Medicin. Vid tiden för granskningen har det inte påbörjats ett arbete kring gemensamma rutiner eller direkta samarbeten mellan verksamhetsorterna. Landstingets organisations- och verksamhetskatalog (Oktav) är inte anpassad efter den nya ledningsorganisationen. Som en konsekvens av detta får de gemensamma vårdprogrammen och rutinerna för ögonsjukvården upprättas för var och en av enheterna i dokument- och ärendehanteringssystemet (Platina). För att underlätta sökbarheten utifrån ett processperspektiv har ögonkliniken upprättat en Excel-fil med länkar till styrdokumenten i Platina. Gemensamma köer Det finns idag inte ett administrativt stöd i journalsystemet för att hantera en gemensam kö för mottagningsverksamhet på flera orter. Det finns inga gemensamma köer för mottagningsverksamheten (nybesök och återbesök) inom ögonsjukvården eller den reumatiska sjukvården. Däremot har ögonkliniken gemensamma köer för bland annat skelningskirurgi och glaukomkirurgi, som utförs i Sundsvall för hela länet. Ögonpatienter från hela länet erbjuds också återbesök hos de privata vårdgivare som ögonkliniken har avtal med. Intresset har dock varit lågt från patienterna sida när det gäller att genomföra sitt återbesök hos en privat vårdgivare på en annan ort. Ledningsgruppen för Länskliniken Ögon har en stående punkt att diskutera utjämning mellan verksamhetsorterna, bland annat omfördelas remisser mellan verksamhetsorterna i utjämnande syfte. Omfördelning av remisser har även genomförts inom den reumatiska sjukvården under sommaren 2015. Planering och egenkontroll Genom rapporteringen till den nationella väntetidsdatabasen och rapporteringsverktyget Svante kan väntetidsläget följas för vårdgarantin och för återbesöken ner på enhetsnivå. De intervjuade bedömer att de har mycket god kontroll av väntetidsläget från verksamhetsnivå ner till den enskilde patienten. Enhetscheferna följer utvecklingen av väntetiderna minst en gång per vecka och det är en stående punkt på dagordningen för länsklinikernas ledningsgrupper. Resursplaneringen är centraliserad inom ögonkliniken. Resursplaneringen för den reumatiska sjukvården genomförs på respektive verksamhetsort av enhetschef eller på uppdrag av denne.
2015-12-16 15REV39 13(16) Tidigare har resursplaneringen genomförts i Excel och uppföljningen av produktionen har utförts genom egna rapportuttag i databasverktyget Cognos. Under hösten 2015 har det nya webbaserade resursplaneringsverktyget Vera börjat implementeras i den öppna specialistvården. Bakgrunden till utvecklingen av verktyget är Ekonomistyrningsprojektet och syftet är bland annat att skapa en stark koppling mellan produktion och budget. Vera innehåller ekonomisk data och mätetal utifrån verksamhetens vårdproduktion och användning av personalresurser. De intervjuade är mycket positivt inställda till Vera, bland annat för att alla data blir lätt tillgängliga och överskådligt presenterade. Den främsta orsaken till eftersläpningen är enligt de intervjuade tillgången till resurser. Några exempel på viktiga faktorer som lyfts fram är: vakanser bland läkare och sjuksköterskor, svårigheter att rekrytera och hyra specialistkompetens, schemaläggning och fördelning av läkarresurser, resurser för att driva ett systematiskt förbättringsarbete, ekonomiska begränsningar, och avsaknad av politiska prioriteringar av vilken vård/åtgärder som landstinget ska tillhandahålla (inom ögonsjukvården). Inom ögonkliniken innebär också själva hanteringen av eftersläpningen ett merarbete som tar resurser från vården. Rapportering till nämnden Under 2010-2011 uppmärksammades en serie vårdskador inom ögonsjukvården. Tretton patienter med glaukom fick synskador på grund av försenade kontrollbesök. Med anledning av händelserna införde Hälso- och sjukvårdsnämnden en särskild kronikergaranti för ögonsjukvården i sitt balanserade styrkort för 2014. Nämnden angav i sitt styrkort för 2015 att kronikergarantin inom ögonsjukvården ska uppfyllas till 100 procent, det vill säga alla återbesök ska ske inom den med behandlande läkare överenskomna tiden. Kronikergarantin finns inte längre med i nämndens styrkort för 2016. Vi har i granskningen följt återrapporteringen till nämnden: Verksamhetschefen har avgett verksamhetsberättelser inför delårsbokslut och årsbokslut i enlighet med anvisningarna. Vi har i granskningen tagit del av länsklinikens verksamhetsberättelse för 2014. Den innehåller bland annat en detaljerad rapportering av väntetidsläget för olika kronikergrupper vid de fyra mottagningarna och en beskrivning av vilka åtgärder som vidtagits utifrån de fyra perspektiven invånare, process, medarbetare och ekonomi. Det framgår tydligt att verksamheten inte klarar att genomföra återbesöken i tid för olika kronikergrupper, bland annat för glaukompatienterna. Vi har inte kunnat finna att verksamhetsberättelsen är diarieförd (inte heller övriga klinikers verksamhetsberättelser). Länsklinikens verksamhetsberättelse har inte ingått i rapporteringen till Hälso- och sjukvårdsnämnden eller till Landstingets revisorer.
2015-12-16 15REV39 14(16) Verksamhetsberättelsen för Vårdområde Opererande ingick i rapporteringen till nämnden. 3 Av verksamhetsberättelsen framgår väntetidsläget för glaukompatienterna, en sammanfattning av verksamhetens huvudsakliga insatser samt en bedömning att Det är tyvärr troligt att det kommer att ta lång tid att säkerställa denna garanti. Verksamhetsberättelsen för förvaltningen Specialistvården berör inte kronikergarantin. 4 Av nämndens verksamhetsberättelse för 2014 5 framgår att Kronikergarantin inom ögonsjukvården har inte uppfyllts. Som orsak anges kapacitetsoch bemanningsproblem hos avtalad utförare. Vi har på samma sätt granskat återrapporteringen till nämnden i samband med delårsredovisningen för januari-augusti 2015. Liksom tidigare har länskliniken lämnat en detaljerad redovisning i sin verksamhetsberättelse. Däremot berörs inte kronikergarantin i någon av de rapporter som lämnats till nämnden och inte heller av nämnden själv i sin verksamhetsberättelse. Utöver vad som ovan beskrivits har vi inte kunnat finna att väntetiderna för återbesök i specialistvården berörts i den månatliga rapporteringen till nämnden eller i verksamhetsberättelserna. Rapporteringen berör endast vårdgarantin. 6 Revisionell bedömning Sammanfattande svar på revisionsfrågorna Genomförs återbesök inom fastställda intervall? Ja, till viss del I oktober 2015 väntade totalt 33 000 patienter på ett återbesök i specialistvården varav 7 500 hade passerat medicinskt måldatum. Inom ögonsjukvården har vi noterat en kraftig förbättring sedan augusti 2014, trots detta har kliniken idag en eftersläpning i återbesöken på drygt 1 500 patienter. Vidare har eftersläpningen för nybesök stigit under det senaste halvåret och uppgick i oktober till drygt 700 patienter. Inom den reumatiska sjukvården har uppfyllandet av besöksgarantin för nybesöken legat på en konstant hög nivå och sett över tid har eftersläpningen för återbesöken inte förändrats. Vid tiden för granskningen hade cirka 600 patienter passerat medicinskt måldatum. Granskningen pekar dock på ett behov att kvalitetssäkra statistiken ytterligare. Finns det ett ledningssystem på enhetsnivå som säkerställer att återbesök för kroniskt sjuka kan genomföras inom medicinskt bedömda tider? Nej Nämndens övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete har inte implementerats och utvecklats på verksamhetsnivå i de granskade verksamheterna. 3 Bilaga 4 till Hälso- och sjukvårdsnämnden, 2015-03-19, 25, diarienummer 14HSN1049-3 4 Bilaga 7 till Hälso- och sjukvårdsnämnden, 2015-03-19, 25, diarienummer 14HSN1049-6 5 Bilaga 10 till Hälso- och sjukvårdsnämnden, 2015-03-19, 28, diarienummer 14HSN1059-9
2015-12-16 15REV39 15(16) Däremot finns viktiga delar i form av inarbetade rutiner och verktyg för resursplanering och egenkontroll av väntetider. Genomförs egenkontroll av väntetider för kroniskt sjuka? Ja Vi bedömer att de granskade verksamheterna har god kontroll av väntetidsläget för både nybesök och återbesök, från verksamhetsnivå ner till patientnivå. Vidare kommer det nya webbaserade resursplaneringsverktyget Vera, när det är fullt utvecklat inom öppenvården, innehålla ekonomisk data och mätetal utifrån verksamhetens vårdproduktion och användning av personalresurser. Rapporteras resultatet? Ja/Nej De medicinskt ansvariga och verksamhetens ledning har full insyn och överblick över väntetidsläget. Hanteringen av väntetiderna är bland annat en stående punkt för klinikernas ledningsgrupper. Väntetiderna för återbesök har inte ingått i rapporteringen till nämnden. Bedömning Syftet med granskningen är att bedöma om Hälso- och sjukvårdsnämnden säkerställt att vårdgarantin inte ger undanträngningseffekter för kroniskt sjuka avseende väntetider. Vår granskning ger inte belägg för att vårdgarantin idag bidrar till undanträngningseffekter för kroniskt sjuka i specialistvården. Sammanfattningsvis visar dock granskningen att väntetidsläget har försämrats i specialistvården. Från att ha klarat besöksgarantin bättre än riksgenomsnittet har landstinget sedan april 2014 halkat efter, både jämfört med riket och jämfört med landstingets tidigare resultat. Under samma period har också väntetidsläget för återbesöken försämrats. Den uppbyggda eftersläpningen innebär att behovet av mottagningstider för både nybesök och återbesök inte står i paritet med kapaciteten i vården. Väntetiderna för de lägst prioriterade patienterna riskerar därför att bli längre än det utsatta medicinska måldatumet. Granskningen visar att det finns goda möjligheter för verksamheten och nämnden att följa väntetiderna i vården. Genom implementeringen av resursplaneringsverktyget Vera i den öppna specialistvården förbättras förutsättningarna för planering och egenkontroll än mer. När det gäller det systematiska kvalitetsarbetet vill vi lyfta fram att egenkontrollen av väntetiderna i verksamheten är väl utvecklad. Därmed minskar risken för undanträngningseffekter mellan nybesök och återbesök. Vi har identifierat tre utvecklingsområden där nämnden enligt vår mening brustit i sitt ansvar att styra, leda och kontrollera verksamheten: Väntetiderna för återbesök i specialistvården har inte berörts i den månatliga rapporteringen till nämnden eller i verksamhetsberättelserna i samband med delårsbokslut och årsredovisning. Rapporteringen berör endast vårdgarantin för nybesök och behandling. Hälso- och sjukvårdsnämnden införde en särskild kronikergaranti för ögonsjukvården i sitt balanserade styrkort för 2014. Nämnden angav i sitt styrkort för 2015 att kronikergarantin inom ögonsjukvården ska uppfyllas till 100
2015-12-16 15REV39 16(16) procent. Länskliniken Ögon har lämnat en detaljerad redovisning i sin verksamhetsberättelse inför delårsbokslutet 2015. Av vad som framgår av handlingarna har nämnden inte tagit del av länsklinikens rapportering. Vi bedömer att kronikergarantin för ögonsjukvården är en så pass skarp målsättning i ett styrkort att nämnden borde ha övervägt att följa utvecklingen löpande. Vi har i en tidigare granskning bedömt att Hälso- och sjukvårdsnämnden inte varit tillräckligt tydlig i sin styrning av verksamheten och säkerställt att det övergripande ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete implementeras och utvecklas på verksamhetsnivå. Vår granskning av väntetiderna inom ögonsjukvården och den reumatiska sjukvården visar på samma resultat. Det finns inte ett utvecklat ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete på verksamhetsnivå. Däremot finns viktiga delar i form av inarbetade rutiner och verktyg för resursplanering och egenkontroll av väntetider. Härnösand 2015-12-16 Revisor