PROJEKTiL
2(14) 1.1. Bakgrund Landstinget Gävleborg har tillsammans med Gävle kommun samarbetat i två kartläggningar med fokus på de äldre multisjuka. Det första initiativet, i samband med en utvärdering av äldreteamen i Gävle, blev stilbildande för det andra initiativet; en omfattande nationell kartläggningsstudie under ledning av Sveriges Kommuner och Landsting. I denna nationella studie deltog 12 landsting och 29 kommuner från norr till söder i Sverige. Dessa kartläggningsarbeten och fördjupade analyser har lett till en omfattande inblick utifrån den äldres perspektiv på vården och omsorgen i ett systemperspektiv. Diagnoser, symptom, läkemedel och samtliga insatser i slutenvården, öppenvården och den kommunala vården och omsorgen har kartlagts i detalj. Kostnaderna för samtliga insatser har beräknats och analyserats. Den äldre individens allmäntillstånd och uppfattning om vården och omsorgen har kartlagts och studerats genom intervjuer liksom anhörigstödet. Kartläggningarna har lett till unika inblickar och kunskaper om vården och omsorgen ur den äldres perspektiv. Det omfattande materialet visar på stora möjligheter att utveckla en väsentligen bättre samverkan mellan sjukhusvården, primärvården och den kommunala vården och omsorgen. Kartläggningarna visar på stora potentialer att utveckla samverkande arbetsprocesser som höjer kvaliteten för de äldre samtidigt som både landsting och kommuner kan arbeta effektivare. Detta projekt syftar till etablera ett verksamhetssystem som realiserar möjligheterna till ett bättre liv för de äldre, samt till ett bättre resursutnyttjande. För att lyckas med detta, krävs ett nära samarbete mellan kommuner och landsting. Förutom Landstinget Gävleborg och Gävle kommun deltar nu också Hudiksvalls kommun i detta initiativ. En viktig grund för arbetet är att information på individnivå (om den äldre individen) finns tillgänglig mellan de samverkande aktörerna. Med detta som grund finns det möjligheter att identifiera och erbjuda de samverkanskoncept som krävs för att kunna arbeta med de äldre på mera hälsofrämjande grunder och med rätt insatser i rätt skede. En målsättning bör vara att utveckla ett system för proaktiv hälsostyrning som ger mer värde för den äldre samtidigt som kommunernas och landstingets resurser används bättre. Idén bakom detta initiativ är att utveckla ett gemensamt system för proaktiv hälsostyrning gentemot målgruppen äldre. Proaktiv hälsostyrning handlar om att ha aktuell och tillförlitlig information om den äldre individens situation, kunna göra rätt bedömningar av vilka insatser som bör göras, i rätt ordning och i rätt tid samt helst med en ingång till vården och omsorgen genom en fast kontakt för de äldre som är i större behov av vård och omsorg. Ett viktigt resultat är arbetsmodeller som på ett hälsofrämjande sätt kan upprätthålla hälsan längre för den äldre individen och därmed minska eller skjuta upp behoven av särkilt boende, snabbt ökande hemtjänstinsatser och kostsamma insatser inom slutenvård samt att rätt vårdnivå används mer frekvent som exempelvis primärvården. Med en individcentrerad informationsdatabas (datalager) om diagnoser, symptom, hälsostatus, läkemedelsanvändning samt översikt av historisk vård- och omsorgskonsumtion underlättas samarbetet mellan kommuner och landsting. Exempelvis bör biståndsbedömningen underlättas och därmed planeringen av kommunernas insatser. De idag kritiska samverkansgränserna mellan kommun och landsting behöver utvecklas. 2
3(14) Möjligheterna att arbeta mer hälsofrämjande inom och i samverkan mellan omsorgen och primärvården kan underlättas. Modellen med proaktiv hälsostyrning ska göra det möjligt att följa den löpande utvecklingen för de äldre. När kritiska hälsorisker nås ska ett flaggningssystem varna om en situation som bör åtgärdas nu för att inte eskalera till en mer allvarlig situation och med ännu större behov av insatser. Fastställda och gemensamma indikatorer för de äldres hälsa och mönster av vård- och omsorgskonsumtion ligger till grund för detta. Utgångspunkt för den målgrupp som är aktuell för projektet finns bland såväl de multisjuka äldre samt de övriga sjuka äldre som idag utnyttjar omfattande insatser inom vård och omsorgssystemen. Då syftet med proaktiv hälsostyrning även är att arbeta med preventiva, hälsoförebyggande insatser, som kan innebära mindre behov av vård och omsorg, är även de äldre som kan beskrivas som sköra eller skröpliga, vanligen i forskningen och utvecklingen beskrivna med den engelska termen frailty, viktiga som en del av målgruppen. I skärningspunkten mellan dessa olika grupper av äldre i olika tillstånd finns de som kan beskrivas som multisviktande; individer som är faktiskt eller potentiellt instabila med 1.2. Syfte Syftet med projektet är att etablera ett verksamhetssystem som realiserar möjligheterna till ett gott liv för den äldre samt till ett bättre resursutnyttjande med hög kvalitet inom landsting och kommuner. 2. Mål 2.1. Projektmål Målet är att realisera en arbetsmodell med individanpassade vårdinsatser som leder till att hälsan kan upprätthållas längre för den äldre individen och därmed skjuta upp behoven av särskilt boende, snabbt ökande hemtjänstinsatser och att rätt vård ges vid rätt tidpunkt på rätt vårdnivå och rätt plats. 2.2. Effektmål Brukaren/patienten upplever ökad trygghet Tidig identifiering av de som har eller är i riskzonen för stora vård- och omsorgsbehov Bättre resursutnyttjande genom färre onödiga och akuta insatser Antalet samordnade individuella vårdplaneringar ska öka. Andel av målgruppen som har en fast namngiven vårdkontakt ska öka Fallskador, trycksår, vårdrelaterade infektioner och undernäring ska minska. 3
4(14) Antal personer med undvikbara slutenvårdstillfällen 0ch återinläggningar inom 30 dagar ska minska (öppna jämförelser) Andelen av målgruppen som får rätt vård på rätt nivå och vid rätt tillfällen ska öka. Antalet betalningsdagar för kommunerna för sjukhusdagar ska minska. Vistelsetiden på kommunernas korttidsboenden ska minska. 2.3. Nyckeltal Beskrivning av område Återinläggning inom 30 dagar Undvikbara slutenvårdstillfällen Namngiven person som har ansvar över tid både inom öppen och sluten vård Patienttillfredsställelse Fallskador Nutrition Trycksår Betalningsdagar för sjukhusvård Vårdrelaterade infektioner Antal hemtjänsttimmar Nuläge Effektmål Nyckeltal % Andel som upplever sig mycket nöjda med insatserna 3. Krav på projektet 3.1. Förutsättningar Delprojekt och aktiviteter måste vara avstämda med andra pågående projekt inom samma område. Projektet kommer att följa gällande lagstiftning, landstingets och kommunernas policys och riktlinjer. 4
5(14) Viktiga framgångfaktorer är: hög delaktighet, löpande lägesrapportering och gränsöverskridande arbetssätt. 3.2. Miljö När projektmålen uppnås kommer arbetsbelastningen för medarbetarna att minska och därmed arbetsmiljön förbättras. Ytterligare en konsekvens är att antalet transporter kommer att minska vilket har en positiv inverkan på miljön. 3.3. Avgränsningar Projektet omfattar berörda verksamheter inom Gävle och Hudiksvalls kommuner och de delar av landstingets verksamheter som berör målgrupperna inom dessa kommuner. 4. Kopplingar till andra projekt och verksamheter 4.1. Beroende 1 4.1.1 Beskrivning av beroende 1 Beslut har fattats om att överföra hemsjukvården till kommunerna. Ett särskilt projekt har till satts för att förberedda överförandet. 4.1.2 Tidpunkt för överlämnande av beroende 1 1 februari 2013 4.1.3 Kostnad för beroendet Reglering av kostnader kommer att ske genom skatteväxling. 4.1.4 Ansvarig för överlämnande De politiska ledningarna inom landstinget och kommunerna. 4.2. Beroende 2 De handlingsplaner och aktivitetsplaner som upprättas inom respektive närvårdsgrupp. 4.2.1 Tidpunkt för överlämnande av beroende 2 Kontinuerligt 4.2.2 Kostnad för beroendet Inga särskilda kostnader är förknippat med beroendet. 4.2.3 Ansvarig för överlämnande Ansvariga för närvårdsgrupperna. 5
6(14) 4.3. Beroende 3 Det arbete som utförs av utvecklingsmotorerna och utvecklingsledarna. 4.3.1 Tidpunkt för överlämnande av beroende 3 Kontinuerligt 4.3.2 Kostnad för beroendet Inga särskilda kostnader 4.3.3 Ansvarig för överlämnande Ansvariga för statliga stimulansmedel. 4.4. Beroende 4 SKL och regeringens överenskommelse om psykatrin 2012-2016. 4.4.1 Tidpunkt för överlämnande av beroende 4 Tidigt under projektperioden 4.4.2 Kostnad för beroendet Inga särskilda kostnader 4.4.3 Ansvarig för överlämnande 4.5. Beroende 5 Statliga prestationsersättningar för minskningar av återinläggningar inom 30 dagar och undvikbar sluten vård. 4.5.1 Tidpunkt för överlämnande av beroende 5 Pågår 4.5.2 Kostnad för beroendet Inga särskilda kostnader 4.5.3 Ansvarig för överlämnande Jan Woxberg 4.6. Tidplaner 6
7(14) Beslutsplan Beslut Benämning Kommentar Datum BP2 Beslut att Enligt projektdirektiven 2012-04-18 starta projektet. BP3:1 Beslut att Enligt projektplan 2012-06-14 fortsätta projekt BP 3:2 Beslut att Enligt handlingsplan 2012-10-01 starta kontrollerad pilotstudie BP 3:3 Delrapport Rapport av pilotprojektet efter 6 månader 2013-04-01 av pilotprojekt et BP4 Slutrapport av pilotprojekt et Diskussion och evaluering av pilotprojektets resultat. 2013-10-01 BP5 Projektet avslutat Aktivitetslista Slutrapporten utgör underlag för beslut om eventuellt breddinförande 2013-12-01 Aktivitet Startdatum Slutdatum Ansvarig Förberedande kontakt med kommuner 2011-11-01 2012-02-15 J Woxberg Avtal med HCM 2012-01-01 2013-12-31 S Lönnbark Beslut om projektstart 2012-04-18 Styrgrupp Arbetsgrupperna arbetar 2012-03-01 2012-06-11 J Woxberg Kontakt med FOU-enheter 2012-06-01 J Woxberg Upplägg av forskningsstudie 2012-06-15 2012-09-01 M Högman Kommunikationsplan 2012-06-16 2012-09-01 J Woxberg Utarbetande av processbeskrivningar 2012-08-15 2012-09-20 I Åsberg, M Laurell Organisering av pilotverksamheten 2012-06-15 2012-06-30 J Woxberg Bemanning av pilotverksamheten 2012-08-15 2012-10-01 Förankring och implementering av pilotverksamheten 2012-09-01 2012-10-01 J Woxberg I Myrsten L Isokiväle Pilotprojektet pågår 2012-10-01 2013-10-01 Projekt grupp Utvärdering av resultatet av pilotverksamheten 2013-10-01 2013-12-15 M Högman Beslut om att breddinföra eller lägga ned Dec 2013 Styrgrupp 7
8(14) 4.7. Resursplan Personal: Uppdrag Antal timmar Period 1000 2012-10-01 2013-12-31 3 Projektmedarbetare 250 2012-10-01 2013-12-31 5 Kontaktpersoner 5000 2012-10-01 2013-12-31 Muntligt /Skriftligt Muntligt av vem Skriftligt av vem 4.8. Budget och finansiering (kostnadsplan) Projektkostnader Antal timmar Interna kostn Externa lev Budget Projekttid 200901--2010-01 1 000 500 000 kr 500 000 kr Projektmedlemmar Nivå 1 750 0 kr Projektmedlemmar Nivå 2 2 500 1 000 000 kr 1 000 000 kr Projektmedlemmar Nivå 3 0 kr Projektmedlemmar IT 200 100 000 kr 100 000 kr Resor/kost/logi 70 000 kr 70 000 kr IT konsult IT-enheten IT systemdrift 250 000 kr 250 000 kr Konsult internt 200 80 000 kr 80 000 kr Konsult extern 200 320 000 kr 320 000 kr Utbildning 50 000 kr 50 000 kr Information 10 000 kr 10 000 kr Oförutsett (10 % av ext kostn) 45 000 kr 45 000 kr Totalt 4 850 1 930 000 495 000 2 425 000 kr 5. Projektorganisation 5.1. Organisationsplan 8
9(14) Styrgruppen har till uppgift att löpande ta beslut om projektets inriktning samt följa upp och utvärdera de insatser som utförts. I styrgruppen deltar från Landstinget Gävleborg landstingsdirektören samt divisionscheferna för Medicin och Primärvård. Från Gävle och Hudiksvalls kommuner deltar respektive kommundirektör samt förvaltningscheferna för Omsorgen inom respektive kommun. Projektledningen/projektsekretariatet utgörs av en projektledare för landstinget (Jan Woxberg) som också har ett övergripande ansvar för projektet, en projektledare för Gävle kommun (Lena Isokivelä) samt en projektledare för Hudiksvalls kommun (Inger Myrsten). En projektledare från respektive deltagarorganisation ska säkerställa ledningen av arbetet inom den egna organisationen liksom den övergripande gemensamma projektledningen. Som stöd för projektledningsarbetet deltar även Maria Laurell, en inom kort utsedd kommunikatör samt en projektsekreterare. HCM deltar i projektledningsarbetet som stöd med löpande rådgivning, metodik, research, analys och dokumentation. Styrgruppen och projektledningen har en Expertgrupp till stöd för arbetet. Expertgruppen arbetar gentemot projektet som rådgivare och utvärderingsstöd i olika projektfaser. Arbetsgrupper bildas beroende på behov av olika insatser i projektet. Varje arbetsgrupp leds av en samordnare som samarbetar nära med projektledningen i projektsekretariatet. Inledningsvis i projektet har fyra teman för arbetsområden identifierats; Juridik, IT, Målgrupper & indikatorer samt Utbud av tjänster. Dessa arbetsområden kan komma att omdefinieras och fördjupas beroende på projektets utveckling. Arbetsgrupperna i detta läge har tilldelats följande övergripande uppgifter: 9
10(14) 5.2. Roller, ansvar och befogenheter Grupp Ansvar Befogenheter Rapportera till styrgruppen Sätta samman en Minnesanteckningar på styrgruppsmöten projektledningsgrupp och projektledarmöten. Koppla in individer i Ta fram och gör eventuell uppdatering av projektplanen. projektet med rätt sakkunskaper. Granskar och godkänner aktivitetsplaner. Samordnar aktivitetsplaner. Vidta åtgärder om störning uppstår i Bemannar projekt- ocharbetsgrupper. arbetet. Informerar styrgruppen om hur projektet framskrider i sin helhet. Stödjer projektgruppen och hjälper till att lösa problem om svårigheter uppkommer. Tar fram förutsättningar för projektet. Ansvarar för projektplan samt Slutrapport. Driva, leda, samordna och utveckla projektet. Ansvara för att projektet dokumenteras. Ansvarar för överlämnande till förvaltning. Styrgrupp Ansvarar för Projektets fortsatta riktning. Projekts Ta alla beslut rörande Tidsplan, budget uppdragsgivare och kvalitet för projektet. Arbetsgrupper Ansvarar att arbeta fram underlag till de olika leveranstillfällena. Planera gemensamt interna arbetsgruppsträffar. 10
11(14) Grupp Ansvar Befogenheter Projektmedlemmar Ansvarar för leveranserna i projektet. Ansvarar för framtagande av kravbild för systemet Ta del av och arbeta enligt projektets styrande dokument (projektdirektiv, projektplan och samtliga aktivitetsplaner) Utföra aktiviteter i aktivitetsplanerna inom utsatta tider. Rapporterar uppnådda resultat. Rapportera skyndsamt avvikelser och eventuella problem Håller sig uppdaterade på status i projektet. Deltar i projektuppföljning innan projektet avslutas Talar med projektledare om man får problem eller ser andra hinder för att utföra sina arbetsuppgifter Alla dokument som tas fram i projektet skall skickas till dokumentansvarig. Att lägga upp arbetet inom ramen för individuella uppdraget för projektet. Besluta om åtgärder för eventuella förändringar under arbetsgrupperna sammansättning i samråd med projektledare 5.3. Externa kontakter Länets kommuner Landets landsting Gävle högskola Näringslivets organisationer Patientorganisationer Pensionärsorganisationer SKL Socialstyrelsen Socialdepartementet 6. Kommunikation Kommunikationsplan 11
12(14) 7. Kvalitet Projektet kommer att följa och ha regelbundna avstämningar med projekt inom närliggande verksamhetsområden. De regler, riktlinjer, bestämmelser och krav som gäller inom hälso- och sjukvården för den medicinska säkerheten och patentsäkerheten påverkas inte av projektet utan självklart ska de tillämpas som tidigare. Projektdirektivet är överordnat denna projektplan. Om motstridiga uppgifter förekommer gäller därför projektdirektivet. Vid tillägg och ändringar under projektets gång som skiljer sig från projektdirektivet ska projektdirektivet revideras. 8. Risker och möjligheter Se särskild riskanalys 9. Överlämning av projektresultat Pilotprojektet kommer att leverera ett rapport med redovisning av resultat, förändringar och andra iakttagelser med anledning av projektets genomförande. Beslut om ett breddinförande kommer att tas med projektets rapport som underlag. 10. Projektavslut (BP5) Projektet är avslutat när: slutrapporten är godkänd av styrgruppen all projektdokumentation är arkiverad på bestämd plats styrgruppen har förklarat projektet avslutat 11. Referenser I projektplanen har inga hänvisningar till andra källor gjorts.. 12
13(14) 12. Checklista och beslut, BP2 Målen för projektet är tydliga och dokumenterade både gällande kostnad/resurser, tid och resultat. Effektmålen är dokumenterade samt hur de skall följas upp och av vem. Realisering av effektmål finns framtagen och godkänd av Mottagaren samt bilagd detta dokument. Mottagaren av projektets leverans är identifierad och har ett tydligt åtagande för att realisera den förväntade effekten från projektet. Förväntat resultat från projektet är tydligt definierat, dokumenterat och kopplat till verksamhetens mål och strategier. Risker och osäkerheter i projektet är tydligt dokumenterade i riskanalysen, inklusive en handlingsplan för att hantera dem. Projektplanen är tidsatt och resurssatt per fas. Projektmedlemmar och referensgrupp är utsedda. Samtliga resurser för projektet är säkrade med resurskontrakt och införstådda med åtagandet. Projektets begränsningar är tydligt definierade och dokumenterade. Tidpunkt för leverans är väl vald och förankrad hos mottagaren. Eventuella följdkostnader för projektet är identifierade och dokumenterade. Juridiska och finansiella aspekter har beaktats. Projektet är uppdelat i tydliga faser med BP3:or kopplade till de huvudsakliga leveranserna i projektet. JA NEJ Kryssa i rutan för vilket alternativ som gäller 13
14(14) Beslut att starta Genomförandefasen, BP2 JA NEJ Kommentar: Datum: Datum: Underskrift Projektägare Underskrift Namnförtydligande Namnförtydligande Underskrift Projektägare Namnförtydligande Underskrift Projektägare 14