Kan prognosen för patienter med diagnos utmattningssyndrom förbättras med hjälp av fysisk aktivitet?

1 Kan prognosen för patienter med diagnos utmattningssyndrom förbättras med hjälp av fysisk aktivitet? Introduktion Prevalensen av psykisk ohälsa har ökat kraftigt sedan 1997[1]. Utmattningssyndrom, som är en kriteriediagnos, blev godkänd som diagnos, F43.8, enligt ICD-10 år 2003. Det råder konsensus om att patienter med människoyrken drabbas oftare och att ökad arbetsbelastning och minskad återhämtning gör att individer drabbas i allt större utsträckning[1,6]. SMBQ (Shirom-Melames Burnout Questionnaire) är ett validerat instrument för att mäta nivå av utmattning [2]. I amerikansk litteratur används ofta Maslach Burnout Inventory (MBI), som är ett validerat instrument för att mäta utbrändhet i tre dimensioner: emotionell utmattning, depersonalisering samt personlig prestation [2,5]. Till skillnad från det svenska begreppet utmattningssyndrom beskrivs det amerikanska burnout eller clinical burnout som strikt kopplat till en reaktion på arbetsbelastning.[4] Vår svenska kriteriediagnos utmattningssyndrom F43.8 finns inte internationellt. Det svenska begreppet utmattningssyndrom går därför ej helt att likställa med det internationella begreppet burnout. I mötet med dessa patienter i primär- och företagshälsovård ingår allmänna råd om livsstilsförändringar, vila, sömn och stressreduktion. Allmänläkaren ställer diagnos enligt socialstyrelsens kriterier [1]. Råd om fysiskt aktivitet är sannolikt välgörande, men vetenskaplig evidens inom detta område saknas, råden bygger på klinisk erfarenhet [3]. Det finns dock internationella studier som menar att fysisk aktivitet reducerar symtom på burnout [13]. Dock kritiseras denna review i en metaanalys från 2018, där man menar att det saknas tillräcklig med studier av hög kvalitet för att kunna styrka sambandet [14]. Syftet med denna litteratursökning är att ta reda på om det finns evidens för att fysiskt aktivitet kan förbättra prognosen hos patienter med utmattningssyndrom. Metod Sökning gjordes enligt PICO: P= Patienter med diagnos utmattningssyndrom/samt patienter med symtom på utmattning/burnout; I= Fysisk aktivitet; C= Ej fysiskt aktivitet; O= Förbättrad prognos (t ex förbättrad livskvalitet, förbättrad kognitiv förmåga, tidigare återgång till arbete, kortare sjukdomsförlopp, förbättrad aerob kapacitet, förbättrad psykisk hälsa med lägre nivåer av

2 utmattning, mindre depressivitet, lägre ångestnivåer etc). Följande sökord användes vid sökning i Pubmed: 1. ((burnout, professional[mesh Terms]) OR burnout OR burn-out)) AND ((exercise[mesh Terms]) OR physical activity) 2. (physical activity) OR exercise[mesh Terms])) AND clinical burnout Inklusionskriterier: Diagnos utmattningssyndrom/burnout. Symtom på utmattning. Exklusionskriterier: All form av preventivt arbete vid utmattningssyndrom, dvs patienter utan symtom på utmattning. Ej heller studier på individer med riskyrken eller personlighet med risk för att utveckla utmattningssyndrom. Den sista litteratursökningen genomfördes den 4:e oktober 2018. Resultat I sökning enligt fras 1 ovan hittades 312 artiklar, varav åtta lästes i sin helhet. Av dessa åtta, inkluderades fem. I sökning enligt fras 2 hittades totalt 60 artiklar, varav två, lästes i sin helhet. En exkluderades då den beskrev en behandlingsmetod, där råd om fysisk aktivitet ingick (se figur 1). Fem av sex studier var gjorda på svenska patienter. Studierna har kvalitetsgranskats och finns redovisade i separat litteraturlista, se appendix tabell 1 & 2. De flesta studierna visar att det finns evidens för att fysisk aktivitet kan förbättra prognosen hos patienter med utmattningssyndrom [8,9,10,11,12]. Några av studierna visar också att de individer som drabbas av utmattningssyndrom och är fysiskt inaktiva, kan vinna mest på att påbörja fysisk aktivitet, med avseende på förbättrad prognos, minskade symtom på utmattning och minskad risk för att utveckla en depression [9,10]. I Gerbers pilotstudie, som var hypotesgrundande, såg man tydliga resultat hos fysiskt inaktiva patienter med burnout, och att de förbättrades i samtliga utfallsmått, dvs minskade symtom på burnout och depressivitet och förbättrad förmåga att hantera stress [10]. Dock gjordes denna studie på schweiziska män, där man använde den internationella definitionen av burnout [4]. Lindegård et al studerade inaktiva svenska patienter med diagnosen utmattningssyndrom [9]. Även här såg man att inaktiva patienter med utmattning som fick aerob träning fick förbättrad psykiska hälsa (minskade symtom på utmattning, minskade depressiva symtom). Lindwall et al kunde visa att ökad fysiskt aktivitet förbättrade symtom på utmattning [8].

3 Diskussion Svårigheter råder, som ovan redan nämnts, att dra tydliga slutsatser vid jämförelse av olika studier, då begreppet utmattningssyndrom skiljer sig från begreppet burnout. De två inkluderade RCTstudierna, som är applicerbara på svensk klinisk verksamhet, visade dock att multimodal rehabilitering (MMR) är effektiv för att minska nivån av utmattningssymtom [11,12]. Aerob träning visade sig också, enligt en annan studie, ha momentan effekt på det episodiska minnet [11]. Peterson et al [7] använde skattningsskalan OLBI (Oldenburg Burnout Inventory)[16], där deltagarna delades in i olika grupper beroende på hur de skattades på OLBI. Således hade deltagande inte diagnosen utmattningssyndrom, F43.8. Dock kunde man se att den grupp som löpte störst risk att drabbas av utmattningssyndrom var den redan utmattade gruppen, som hade lägst nivå av fysisk aktivitet i sin vardag. Samma författare diskuterar också huruvida fysisk aktivitet är en skyddsfaktor mot att utveckla utmattningssyndrom eller burnout [7]. Naczenski et al publicerade en systematisk review 2017 som visade att fysisk aktivitet kan vara effektivt för att reducera symtom på burnout/utmattning [13]. Författarna menar dock att fler longitudinella studier av hög kvalitet och fler interventionsstudier behövs för att kunna fastställa sambandet. Året därefter publicerades en metaanalys av Ochentel et al, där man kritiserar Naczenkis review och menar att det saknas tillräckligt många studier av hög kvalitet och därmed saknas evidens för sambandet mellan fysisk aktivitet och minskade symtom på burnout [14]. Dock efterfrågas fler studier med hög kvalitet inom området för att mer exakt kunna ge råd om mängden av fysisk aktivitet, samt i vilken form och i vilken intensitet som anses mest gynnsam. Detta kan i kombination med KBT (kognitiv beteende terapi) och mindfulnessövningar, kan utgöra en del i behandlingen av utmattningssyndrom. Sammanfattning Flera studier, speciellt i en svensk kontext, visar att fysiskt inaktiva patienter med utmattningssyndrom/utmattningssymtom eller burnout har effekt av att öka sin dos/påbörja aerob träning, med avseende på förbättrad prognos vad avser den psykiska hälsan. Patienter med diagnos utmattningssyndrom behandlas bäst med MMR-behandling. (Multimodal rehabilitering, där kurator, psykolog, läkare och fysioterapeut arbetar i ett team med den utmattade patienten). Där kan aerob träning på kort sikt förbättra det episodiska minnet och KBT på lång sikt förbättra kognitiva förmågor. Framtida studier behövs för att systematiskt kunna utvärdera vilken dos/mängd av träning i kombination med KBT och mindfulnessövningar som är optimal. Sammanfattningsvis bör en

4 avvägd mängd fysisk aktivitet ingå i MMR-behandling för patienter som drabbas av utmattningssyndrom. Referenslista [1] https://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/10723/2003-123-18_200312319.pdf [2] Shirom, Arie & Melamed Samuel. A comparison of the construct validity of two burnout measures in two groups of professionals. Int J stress Manag 2006;13:176-200. [3] http://www.lakartidningen.se/oldwebarticlepdf/1/16885/lkt1136s1680_1683.pdf [4] Leiter, Michael & Maslach, Christina. Six areas of worklife: a model of the organizational context of burnout. Journal of health and human services administration 21(4):472-89 February 1999 [5] Maslach, Christina. Jackson, Susan & Leiter, Michael. MBI: The Maslach Burnout Inventory Manual. Press CP. Palo Alto 1996 [6] Maslach, Christina & Leiter, Michael P. Sanningen om utbrändhet: hur jobbet förorsakar personlig stress och vad man kan göra åt det, Natur och kultur, Stockholm, 1999 [7] Peterson, Ulla. Demerouti, Evangelia. Bergström, Gunnar. Samuelsson, Mats. Åsberg, Marie. Nygren, Åke. Burnout and physical and mental health among Swedish healthcare workers. Journal of Advanced Nursing 62(1), 84-95 april, 2008. [8] Lindwall, Magnus. Bergber, Markus. Jonsdottir, Ingibjörg & Börjesson, Mats. Ahlborg, Gunnar. The relationships of change in physical activity with change in depression, anxiety, and burnout: A longitudinal study of Swedish healthcare workers. Health psychology. vol. 33, No. 11, 1309-1318. 2014. [9] Lindegård, Agneta. Jonsdottir, Ingibjörg. Börjesson, Mats. Lindwall, Magnus & Gerber, Markus. Changes in mental health in compliers and non-compliers with physical activity recommendations in patients with stress-related exhaustion. BMC Psychiatry 15:272. Nov 04, 2015. [10] Gerber, Markus. Brand, Serge. Elliot, Catherine. Holsboer-Trachsler, Edith. Pühse, Uwe & Beck, Johannes. Aerobic exercise training and burnout: a pilot study with male participants suffering from burnout. BMC Research Notes. 6:78. Mar 04, 2013. [11] Eskilsson, Therese. Slunga Järvholm, Lisbeth. Malmberg Gavelin, Hanna. Stigsdotter Neely, Anna & Boraxbekk, Carl-Johan. Aerobic training for improved memory in patients with stress-related exhaustion: a randomized controlled trial. BMC Psychiatry 17:322. Sep 02, 2017. [12] Malmberg Gavelin, Hanna. Eskilsson, Therese. Boraxbekk, Carl-Johan. Josefsson, Maria. Stigsdotter Neely, Anna & Slunga Järvholm, Lisbeth. Rehabilitation for improved cognition in patients with stress-related exhaustion disorder: RECO a randomized clinical trial. Stress. Vol. 21, No 4, 279-291. 2018. [13] Naczenski, Lea M. de Vries, Juriena. Van Hooff, Madelon & Kompier, Michiel. Systematic review of the association between physical activity and burnout. Journal of Occupational Health. 59(6):477-494. Nov 20, 2017. [14] Ochentel, Oliver. Humphrey, Crystal & Pfeifer, Klaus. Efficacy of exercise therapy in persons with burnout. A systematic review and meta-analysis. Journal of Sports Science & Medicine. Aug 14. 2018. [15] Saltin B, Grimby G. Physiological analysis of middle-aged and old former athletes. Comparison with still active athletes of the same ages. Circulation. 38: 1104-1115. 1968 [16] Halbesleben, Jonathon & Demerouti, Evangelia. The construct validity of an alternative measure of burnout: Investigating the English translation of the Oldenburg Burnout Inventory. Work & Stress. An International

Journal of Work, Health & Organisations. Volume 19, 2005. 5

1 Litteraturtabell Artikelns referensnummer Peterson et al 2008 Studiedesig n Tvärsnittsstudie Population, patientkaraktäristis ka N=3719 82% kvinnor Personer arbetande inom svensk hälso- och sjukvård Intervention Enkät till arbetare inom svensk hälsooch sjukvård. OLBI [17] SRH (självskattad hälsa) Uppföljning s-period, Andel som fullföljde 65% svarsfrekvens Resultat Den utmattade gruppen (personer med risk att drabbas av utmattningssyndrom) skattade lägst nivå av PA (fysisk aktivitet). Således kan låg PA vara en riskfaktor för att utveckla utmattningssyndrom. Studie-kvalitet och kommentarer Låg. Eftersom personernas nivå av utmattning skattade med OLBI, var det svårt att översätta grupperna till den svenska diagnosen utmattningssyndrom. Ingen bortfallsanalys gjordes. PA var enbart skattad med SRH. Lindwall et al 2014 Lindegård et al 2015 Gerber et al 2013 Tvärsnittsstudie Observation s-studie N=3717 82% kvinnor Personer arbetande inom svensk hälso- och sjukvård N=69 patienter med diagnos utmattningssy ndrom (F43.8) och fysisk inaktivitet Pilotstudie N=12 schweiziska män, med burnout enligt MBI samt fysisk inaktivitet de senaste 2 åren. SGPALS (15) SMBQ (2) MMT (multimodal treatment) 12 månader. Med syfte att öka nivå fysisk aktivitet Träning 60-75% av pulsmaximum, 2-3 ggr/vecka, i 12 veckor. MBI (5) 61% svarsfrekvens Uppföljning efter 18 månader. 100% deltagande. 100% deltagande. Höjning av dos fysisk aktivitet medförde en sänkning av utmattningssymtom. De individer som ökade sin nivå av fysisk aktivitet hade signifikant minskad nivå av burnout, samt mindre depressivitet, oavsett hur stor ökningen av fysisk aktivitet var. Resultaten visar att fysisk aktivitet har potential att reducera stress, minska nivå av burnout samt att förebygga utvecklingen av djupare depressioner. Medelhög. Stort bortfall, men korrekt bortfallsanalys är gjord. I övrigt se tabell 2 Medelhög. Vg se tabell 2. Låg. Tydliga resultat, dock enbart en pilotstudie, med syftet att vara hypotesgrundande för större studier.

2 Eskilsson et al 2017 Malmber g-gavelin et al 2018 RCT RCT Patienter med utmattningssy ndrom på Stress Rehabilitation clinic N=88 pat Patienter med utmattningssy ndrom på Stress Rehabilitation clinic N=88 pat I1=MMR 12 v + 12 v aerob träning, samt fortsatt MMR. C=MMR 12 v + ingen träning men fortsatt MMR 12v I1=MMR 12 v + 12 v aerob träning, samt fortsatt MMR. I2=12v webbaserad KBT+ samt fortsatt MMR C=MMR 12 v + ingen träning samt fortsatt MMR 12v Baseline I1=47 C=41 Uppföljning efter 24 veckor I1=23 C=32 Baseline I1=47 I2=44 C=41 Uppföljning efter 1 år I1=23 I2=24 C=32 Aerob kapacitet I1=+8,8% C=+0,6% Episodiskt minne förbättrades signifikant hos I1 jmfr C Både I1 och C förbättrades med avseende på psykisk hälsa. Signifikant liten förbättring avseende kognitiv funktion hos I2 jmfrt med C och I1. Ingen skillnad i psykisk hälsa mellan I1, I2 och C. Samtliga grupper förbättrades. Ingen skillnad i arbetsförmåga mellan I1, I2 och C. Samtliga grupper förbättrades. Medelhög. Svaghet: Stort bortfall. 30 patienter behövdes för 80% statistisk power, 23 fullföljde. Orsak till avhopp: Energilöshet ingår i diagnoskriterier för utmattningssyndrom. Studien krävde högintensivt deltagande. Medelhög. Stort bortfall både i I1, I2 samt C. Orsak till avhopp: Energilöshet ingår i diagnoskriterier för utmattningssyndrom. Studien krävde högintensivt deltagande. Författare Design Mäter burnout Mäter fysisk aktivitet (PA) Lindegård et Observationsstu SMBQ SGPALS al [9] die Peterson et al [7] Lindwall et al [8] Tvärsnittsstudie Tvärsnittsstudie ** OLBI ** SMBQ Självrapportera d SRH * SGPALS Bortfallsanaly s Ej aktuellt 0 65% besvarade formulären 0 JA, FIML Statistisk korrigering Chi²-test ANOVA Collinearity statistics, Peason s correlation coefficient LGCM Tabell 2. Longitudinella studier.

0= Ingen analys *= Otillräcklig analys **= Tillräcklig analys = Bra analys SMBQ= Shirom-Melamed Burnout Questionnaire [2] SGPALS= 4-level Saltin Grimby Physical Activity Level Scale [15] SRH= Self-rated health FIML= Fullinformation maximum likelyhood LGCM= Latent growth curve model OLBI= Oldenburg Burnout Inventory [16] 3