2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Vårdgivare Silverhöjden Datum och ansvarig för innehållet 2018-02-28 Susanne Mårtensson Reviderad 2017-12-01
Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Informationssäkerhet Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2
Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. För samtliga boende har riskbedömningar utförts och dokumenterats för att identifiera risker för den enskilda patienten, var sjätte månad eller oftare om behov finns enligt bedömningsinstrument för riskanalys. Riskbedömning, utredning, behandling och uppföljning av nutrition, fall, trycksår, munhälsa dokumenteras av sjuksköterska i Safe-Doc för att förebygga vård skador. Olika kvalitetsregister såsom Senior Alert, Palliativa registret och BPSD-registret används som stöd för patientsäkerhetsarbetet. För samtliga boende har läkemedelsgenomgång genomförts tillsammans med läkare. Team-möten genomförs kontinuerligt med sjuksköterska, arbetsterapeut, fysioterapeut och vård-och omsorgspersonal där risker och förebyggande arbete diskuteras. Verksamhetsuppföljning har genomförts av Lidingö stad och Östermalms stadsdelsförvaltning. Individuppföljning av samtliga boende från Lidingö stad har gjorts under oktober månad med mycket gott resultat. Kvalitetstillsyn har genomförts av kvalitetsavdelningen, Vardaga. Risker, tillbud och inkomna synpunkter och klagomål från boende och närstående rapporteras i verksamhetens avvikelsesystem av samtlig personal. Återkoppling till närstående och-eller boende ges av verksamhetschef, enhetschef eller gruppchef. Avvikelser följs upp i verksamhetens kvalitetsråd, på team-möten och APT. Egenkontroll utförs i verksamheten två ggr/år och resultatet används i förbättringsarbeten som dokumenteras i förbättringsloggen i vårt kvalitetssystem Qualimax. Förbättringsarbeten som pågått under året är; patientsäkerhet i läkemedelshanteringen, förebyggande av fall som leder till sjukhusvistelse, förbättring av dokumentation och övergång till dokumentation enligt ICF i HSL-journalen. Förfrågan om samtycke av journalföring och informationsöverföring, samt registrering i olika kvalitetsregister dokumenteras enligt Vardagas rutin i Safe-Doc. Sammanfattningen bör även innehålla hur informationssäkerheten har säkerställs i verksamheten utifrån den nya författningen HSLF-FS 2016:40 om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården 3
Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Vardaga har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vård skada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning vid inflyttning, över tid och minst var 6e månad. Alla boende där man finner en risk ska ha en hälsoplan upprättad med mål och åtgärder och den ska kontinuerligt följas upp och revideras Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister som Senior Alert och BPSD (vid demens) Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet och att alla som avlider på boendet, registreras i Palliativa registret. Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Vardagas teammöten. Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt individuellt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg Övergripande mål och strategier på Silverhöjden: Fortsätta med en utveckling av verksamhetens kvalitetsråd och teammöten när det gäller patientsäkerhet och det systematiska kvalitetsförbättringsarbetet. Arbeta med ständiga förbättringar utifrån inkomna avvikelser/synpunkter och förbättringsförslag. 4
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen (4 kap. 2 hälso-och sjukvårdslagen (2017:30) samt hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivaren (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården, inneha anmälningsansvar och ansvarar utifrån patientsäkerhetsförordningen (2010:1 369) 7 kap. 3, patientsäkerhetslagen (2010:659) 3kap 3, 5, 6, 7, i förekommande fall. Vårdgivaren har uppdaterat styrdokument utifrån nya författningar kring utredning och anmälan av vårdskada. HSLF-FS 2017:40 och 41 Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivare och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. 5
Varje månad följs kvalite och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. Verksamhetens arbete för struktur för uppföljning och utvärdering: Samtliga medarbetare på Silverhöjden har kunskap om våra rutiner för rapportering av avvikelser och har skyldighet att rapportera och åtgärda en händelse. När en avvikelse graderas som allvarlig rapporteras detta alltid till verksamhetschef och överordnad chef via mail. Verksamhetschef tar ställning till allvarlighetsgrad och information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det bedöms som en allvarlig och eller akut hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta direkt till MAS/kvalitetsutvecklare och regionchef. När en medarbetare på Silverhöjden tar emot en synpunkt eller klagomål från boende eller närstående skall vederbörande alltid få till svar att ärendet tas vidare till gruppchef och verksamhetschef och att boende och närstående kommer att få återkoppling så snart som möjligt. Alla våra patienter erbjuds preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa vid inflyttning. Två ggr/år eller vid förändringar utförs nya riskbedömningar av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, följs sedan upp på teammöten. Kvalitetsrådet på silverhöjden har möten 9-10 ggr/år. Vi går igenom rapporterade avvikelser och händelser och även handlingsplaner för hur vi ska komma vidare med kvalitetsarbetet. Det är samtliga medarbetares skyldighet att direkt rapportera en avvikelse eller klagomål i vårt avvikelsesystem, Qmaxit. Åtgärden består ofta av att medarbetaren tar kontakt med tjänstgörande sjuksköterska, gruppchef eller annan chef på plats för att åtgärda händelsen. Verksamhetschefen avgör vilka avvikelser som ska behandlas i kvalitetsrådet och kvalitetsrådet diskuterar, analyserar samt dokumenterar detta via protokoll och åtgärder i förbättringsloggen. I kvalitetsrådet diskuteras också hur resultatet av avvikelsen ska återkopplas och till vilka. Under våra Full Koll möten med verksamhetschef och överordnad chef diskuteras också statistik och handlingsplaner kring våra avvikelser och förbättringsområden. Silverhöjdens sjuksköterskor är ansvariga för händelser gällande hälso- och sjukvård samt fallavvikelser tillsammans rehabteamet. Gruppchef är ytterst ansvarig för omvårdnadsavvikelser och verksamhetschef ansvarar för klagomål och synpunkter. Ytterst ansvarig är verksamhetschef. Silverhöjden arbetar också förebyggande med alla förbättringsområden utifrån patientsäkerhetsberättelse och patientsäkerhets- och verksamhetsplan. 6
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Verksamheterna registrerar i kvalitetsregister där samtycke finns och i Palliativa registret. Samtliga verksamheter ska delta i PPM-studier. Riskbedömningar för trycksår, fall, nutrition, munhälsa och inkontinens görs i Senior Alert. Samtliga boende på Silverhöjden erbjuds preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår, munhälsa och inkontinens av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Vid identifierad risk upprättas en omvårdnadsplan som kontinuerligt utvärderas, minst två ggr/år. Under hösten 2017 deltog Silverhöjden i PPM-mätningar av trycksår via Senior Alert. Inga trycksår har uppkommit i verksamheten under 2017. För att säkerställa att alla patienter har aktuella riskbedömningar journalförda utförs journalgranskningar varje månad och resultatet diskuteras på kvalitetsråd och HSL-möten. Åtgärder för att förbättra arbetet med riskbedömningar och bättre kunna ta till oss kunskapen utifrån genomförda riskbedömningar testas och utvärderas kontinuerligt. Under 2017 har ett förbättringsarbete (MedView) startat för att öka patientsäkerheten gällande läkemedelshantering. Medview är ett strukturerat arbetssätt för regelbunden översyn, minst var 6:e månad, av ordinerade läkemedel. Syftet är att optimera läkemedelsbehandlingen samt minska läkemedelsrelaterade symtom hos Silverhöjdens vårdtagare. Varje vårdtagare ska ha rätt medicin till rätt dos utifrån sina medicinska behov. All personal har fått utbildning och observation, analys, och dokumentation av symtom utförs fortlöpande av sjuksköterska och undersköterskor med detta som specialuppdrag. Vår läkarorganisation Legevisitten är vidtalad om nya arbetssätt gällande läkemedelshantering och behovsbedömningar. Vidtagna åtgärder är genomgång av samtliga delegeringar och uppföljningar av delegerad personal, läkemedelsgenomgångar med fokus på att minska antalet vid-behovs mediciner. Detta arbete fortsätter under 2018. Ett annat förbättringsområde vi fokuserat på är fall. Vår fysioterapeut har upprättat en checklista som används för att förebygga och upptäcka ev. fallrisker den boendes lägenhet. Inträffade 7
avvikelser följs upp kontinuerligt på team-möten på respektive avdelning. Fallavvikelser handläggs av fysioterapeut och arbetsterapeut som utifrån analys vidtar relevanta åtgärder. Samtliga avvikelser avslutas av verksamhetschef (VC) vilket gör att VC har god kännedom om vidtagna åtgärder fortlöpande. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. Egenkontrollen utförs två ggr/år på Silverhöjden och frågorna besvaras tillsammans med medarbetarna för att få en större delaktighet. Resultatet av egenkontrollen genererar ett antal förbättringsområden som kvalitetsrådet och ledningsgruppen främst tar fram handlingsplaner för. Även andra råd kan komma med förslag inom olika förbättringsområden som skapats genom egenkontrollen. De råd som finns på Silverhöjden är Kvalitets- och Miljöråd, Inkontinensråd, Aktivitetsråd, Kostråd, Hygienråd och Boende- och Närståenderåd. Resultat, handlingsplaner och uppföljningar lyfts även på Arbetsplatsträffar(APT). Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Tillgång till läkare finns dygnet runt genom en samverkansöverenskommelse med läkarorganisationen Legevisitten AB. Det finns en patientansvarig läkare som besöker Silverhöjden en dag/vecka och utöver detta tillgänglig på telefon alla vardagar kl.8-17. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för att boka in patienter för rond/läkarkonsultation vid behov den dag/vecka som läkaren besöker Silverhöjden. Akutbesök utifrån medicinskt behov är möjligt utöver detta. I överenskommelsen om läkarsamverkan framgår tydligt vad patienter och närstående kan förvänta sig för behandling, information och läkartillgänglighet samt rutiner för samverkan mellan hälso- och sjukvårdspersonal på Silverhöjden och Legevisitten AB. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Verksamhetschefen (VC) har under året(2017) haft samverkan med uppdragsgivare genom möten och uppföljningar. VC deltar i samverkansmöten som uppdragsgivaren kallar till. 8
Östermalms stadsdelsförvaltning har haft uppföljning av verksamheten under november 2017 och uppmärksammade vårt fina förbättringsarbete och att samtliga förbättringsförslag från 2016 årsuppföljning var genomförda. Lidingö stad genomförde under oktober månad individuppföljning med samtliga boende från Lidingö och resultat och uppföljning presenterades för VC, enhetschef och gruppchefer i början av november vid ett möte i stadshuset. Legitimerade medarbetare och vård- och omsorgsmedarbetare har kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Sjuksköterskorna på Silverhöjden har samverkan med fysioterapeut, arbetsterapeut och vård- och omsorgspersonal varje tisdag i ett möte angående aktuell status(teammöte). Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 På Silverhöjden arbetar vi efter Vardagas riktlinjer gällande risk- och preventionsbedömningar för våra patienter. Riskbedömning görs var sjätte månad, vid nyinflyttning och vid förändrat status. Preventionsbedömningar görs inom tre dygn efter nyinflyttning. Vi använder kvalitetsregistret Senior Alert som stöd i detta arbete. Riskanalys för arbetsmiljörisker för medarbetare genomförs för alla patienter. Riskanalysen uppdateras vid förändringar och uppdateras var sjätte månad. Lokala handlingsplaner och bemötandeplan utarbetas utifrån analys och sammanställning av riskbedömningen. Lokala rutiner finns för hot och våld och om boende avviker. Identifiering av analys av risker och kriser enligt Vardagas styrdokument har utförts på Ledningsgruppsmöten, kvalitetsråd och arbetsplatsträff. Identifierade risker är elavbrott, bemanningsproblem (personal som inte kan komma fram till arbetet) ex. pga. snö, terrordåd etc. och att telefonin inte fungerar. Handlingsplaner och lokala rutiner för detta har utfärdats. Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 Vårdgivaren har en IT- policy och en informationssäkerhetspolicy som beskriver de regler och rutiner kring information som gäller för alla medarbetare i Ambea/Vardaga. Ambea/Vardaga är ett företag med erfarenhet av att hantera personuppgifter i olika typer av system. Personuppgiftsansvarig ansvarar för att Personuppgiftslagens (PuL) bestämmelser efterlevs. Samtycke inhämtas vid registerhållning och driftsleveranto ren, Enfo, säkerställer att informationen är säkrad och ej kan missbrukas. Allting är anpassat i enlighet med GDPR. Logganalyser genomförs av IT- avdelningen minst en gång per år utifrån syfte att gallra. Intern revision leds av dataskyddsombudet och vid misstanke om intrång genomförs logganalyser/spårning. Ambea/Vardaga arbetar aktivt för att minimera risk för informationssäkerheten. 9
Vardaga har styrande dokument för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Genom att följa styrdokument för egenkontroll och loggkontroll av hälso- och sjukvårdsdokumentation säkrar verksamheten informationen. På Silverhöjden utförs egenkontroll två ggr/år, journalgranskning utförs löpande och loggkontroll utförs av enhetschef för HSLjournalen och gruppchef och/eller verksamhetschef för Sociala journalen. Checklistor följs vid upprättande av ny journal. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. Samtliga medarbetare på Silverhöjden följer Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser och har skyldighet att direkt rapportera och åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitets utvecklare och regionchef. Rapportering sker i IT-systemet Qmaxit. Qmaxit följer socialstyrelsens klassificering av avvikelser och uppdateras och utvecklas ständigt. Varje månad tas statistik fram över rapporterade avvikelser i systemet och analyseras på kvalitetsrådet och på APT. Om analysen visar behov av handlingsplan upprättas det då ett förbättringsförslag som läggs in i förbättringsloggen och följs upp på Silverhöjden och på Full Koll möten med regionchef. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. Alla medarbetare har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Även dessa skall rapporteras i Qmaxit. 10
Vid inflyttning till Silverhöjden informeras boende och närstående om synpunktshanteringen och Vardagas Kundombudsman. Skriftlig information lämnas i välkomstmappen och finns anslagen på avdelningarna och på entréplanet, I éntren finns en brevlåda för inlämnande av synpunkter. I månadsbrevet som verksamhetschefen skriver upprepas information om synpunktshanteringen. På anhörigträffar är information gällande klagomål och synpunkter alltid en stående punkt. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetare informeras omedelbart. Synpunkter har även rapporterats direkt till stadsdelen och dessa synpunkter har inkommit till verksamhetschefen på Silverhöjden som sedan utrett/handlagt och besvarat synpunkterna. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Under 2017 har synpunkter från närstående- och eller boende varit nio stycken till antal. Inga anmälningar till IVO- (Inspektionen för vård och omsorg) har förekommit under året. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Verksamheten arbetar med boende- och närståenderåd. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. Silverhöjden arbetar med boende- och närståenderåd. Rådet leds av verksamhetschefen och träffas minst fyra ggr/år. Under dessa råd hanterar vi synpunkter från boende- och närstående och går igenom minnesanteckningar från andra råd på Silverhöjden. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar kvällstid en gång per termin. Närstående välkomnas också att delta i aktiviteter såsom kräftskiva, midsommarfirande, nobelfirande, julgröt, marknader, utflykter och andra aktiviteter som erbjuds. Närstående- och Boendebrev med aktuell information om verksamheten skrivs av verksamhetschef och aktivitetsansvariga tio ggr/år och delas personligen ut till varje boende och mailas till närstående. 11
Vardaga har en utsedd kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. Alla synpunkter återkopplas till verksamhetschef som hanterar dessa tillsammans med övrig personal för att förbättra i verksamheten. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit för år 2017 Fall:118 (50 %) Läkemedelshantering: 65 (28 %) Medicintekniska produkter MTP: 13 (6 %) Ej utförd insats: 9 (4 %) Synpunkter och klagomål: 9 (4 %) Brandskydd: 3 (1 %) Miljö:4 (2 %) Arbetsmiljö:5 (2 %) totalt:235 Fall Läkemedel Arbetsmiljö Omvårdnad MTP Synpunkter Miljö Brandskydd Ej utförd insats 12
Resultat 2017 Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rappoerterade avvikelser som medfört vårdskada som t.ex. fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. Rutiner och riktlinjer för fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och fallskador Fysioterapeut och arbetsterapeut finns på plats fyra dagar/vecka och utreder och följer upp samtliga fallavvikelser. De handleder och utbildar personalen i förflyttningar och lyftteknik samt ordinerar fallförebyggande åtgärder och hjälpmedel. 118 fall rapporterades 2017. 2 fall gav upphov till fraktur. 17 fall gav upphov till sårskada. Övriga fall hade inga skada. Samtliga avvikelser har följts upp av fysioterapeut och arbetsterapeut. Samtliga utförda riskbedömningar finns registrerade i Senior Alert. Sjuksköterskorna utför fallriskbedömningar med mätinstrumentet DFRI och registrerar i senior alert. Rörelselarm, skyddsmadrass på golvet samt sänggrindar ordineras enligt riktlinjer och patientens samtycke av sjuksköterska. Basal hygien i vård och omsorg Att följa basal hygien i vård och omsorg enligt författningen, gällande meddelandeblad och styrdokument Rutiner och riktlinjer för basal hygien i vård och omsorg Kompetens hos all personal Handledning/utbild ning Självskattning av följsamheten Webbutbildning genomförd av samtlig personal under året. Ett hygienråd har bildats under slutet av året. Hygienrådet skall arbeta systematiskt att följa upp verksamheten Hygienombuden genomfört självskattning två ggr under året. Handlingsplan utarbetas via förbättringslogg i Q- Maxit. Inga rapporterade avvikelser som lett till vårdskada. Samtliga tillsvidareanställda medarbetare Genomgått utbildningen under 2017 13
Rapporteringsskyldighet Läkemedelshantering och delegeringsprocessen Att alla medarbetare känner till och kan rapportera händelser enligt rutiner och riktlinjer Att alla medarbetare: kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt En säker läkemedelshanter ing Rutiner och riktlinjer för hantering av händelser. Korrekt delegeringsförfarande av leg personal Ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen Alla medarbetare har fått information angående rapporteringsskyldighet vid anställning. Rapporteringsskyldighete n gås igenom på APT samt diskuteras på kvalitetsrådet. Rutinen finns att tillgå på intranätet och i rutinpärm på varje avdelning. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska gör regelbundet uppföljningar i samband med ny delegering en gång/år Sjuksköterska är delaktig i kvalitetsrådet, där sker regelbundet uppföljning av avvikelser gällande läkemedel. Inga rapporterade avvikelser som lett till vårdskada. Inga rapporterade avvikelser gällande läkemedelshantering en som lett till vårdskada Silverhöjden har uppnått målen. Enskilda avvikelser har följts upp med berörd personal för att öka patientsäkerheten och kompetensen Trycksår Inga nya trycksår uppkomna i verksamheten Rutiner och riktlinjer för riskoch preventionsbedömn ing Utbildning i sårvård Samverkan vid Sjuksköterskorna utför riskbedömningar för trycksår med mätinstrumentet Modifierad Nortonskala och registrerar i Senior Alert Tryckavlastande hjälpmedel används i förebyggande syfte. Inga nya trycksår har uppkommit i verksamheten under 2017 Arbete med att förskriva individuellt anpassade hjälpmedel fortskrider, luftmadrasser beställs när behov föreligger teammöte Teammöten har genomförts enligt riktlinjer Dokumentation En tillräcklig, väsentlig och korrekt dokumentation Rutiner och riktlinjer för hur man dokumenterar Handledning/utbildning Egenkontroll två ggr/år HSL-dokumentationen skall följa företagets styrdokument. Dokumentation diskuteras på sjuksköterskemöten. Inga vårdskador har rapporterats gällande dokumentation. Egenkontroll har utförts två gånger. Loggkontroller Dokumentationsstödjare finns utsedda för SoL. 14
Enhetschef granskar HSL_dokumentation enligt loggkontroller. Verksamhetschef- och eller gruppchef gör journalgranskningar gällande SoL. Målet är uppnått enligt egenkontrollen. Vård i livets slut En ökad kompetens gällande vård i livets slut för att säkra den boendes sista tid. Dokumentera i en omvårdnadsplan/ NVP/LCP Rutiner och riktlinjer för vård i livets slut Utbildning för leg. Personal och palliativa ombud Använd palliativa registret Sjuksköterskorna följer de styrdokument och riktlinjer som finns och har dialog med läkare och omsorgspersonal Vi erbjuder brytpunktssamtal och efterlevandesamtal Registrering av samtliga dödsfall sker i palliativa registret Inga rapporterade vårdskador gällande vård i livets slut Samtliga avlidna patienter har registrerats i Palliativa registret MNA (kost/ nutrition/vikt) Alla patienter ska ha en dokumenterad MNA bedömning Nyinflyttade patienter skall bedömas inom tre dygn Rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Kompetens hos hälsooch sjukvårds- och övrig personal. Handledning/utbildning i klinisk nutrition Riskbedömning vid inflyttning och kostregistrering med mätinstrumentet MNA utförs av sjuksköterskor och registreras i Senior Alert. Nutrition diskuteras på teammöten och på kostrådet. Vikt följs enligt riktlinjer. Inga vårdskador har rapporterats gällande kost/nutrition. Målet är uppnått Munhälsa Alla boende ska erbjudas en god munvård Följa rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Dokumentera i Senior Alert ROAG Oral Care/tandhygienist och sjuksköterska utför munhälsobedömningar med mätinstrumentet ROAG och registrerar i Senior Alert. Inga avvikelser med vårdskada har rapporterats. Samtliga patienter har en munhälsoplan och riskbedöms enligt ROAG. Målet är uppnått. Handledning och utbildning i munvård Samtliga patienter skall ha en munhälsoplan. Utbildning i munvård via web och Oral Care. Inkontinens Alla boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av sjuksköterska med förskrivningsrätt Följa styrdokument och riktlinje Sjuksköterskor arbetar enligt riktlinjer. Inkontinensråd har bildats under året. Inga avvikelser med vårdskada har rapporterats. Våra sjuksköterskor har förskrivningsrätt och vi uppfyller målet och arbetar utifrån vårdguiden 15
Samtycke till att registreras i kvalitetsregister Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister Följa styrdokument och riktlinje. Information delges samtliga patienter vid inflyttning via välkomstmappen om registrering i Palliativa registret och Senior Alert. Inga avvikelser med vårdskador har rapporterats. Samtycke har dokumenterats i journal och inhämtats vid inflyttning och ankomstsamtal. Information om samtycke delges vid ankomstsamtal. Samarbete och intern kommunikation Ett ökat samarbete och en säkerställd intern informationsöverföring Rutiner och riktlinjer för arbetssätt och informationsöverföring. Teammöten för att skapa forum för information och samarbete. Läsrapporter används av alla yrkeskategorier. Kort muntlig HSL-rapport varje fm. må -fr Lokal rutin finns för överrapportering till joursjuksköterska. Inga avvikelser med vårdskador har rapporterats. Målet delvis uppfyllt. Teammöten enligt rutin. 16
Patientsäkerhetsplan 2018 för verksamheten Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Vardagas verksamheter ska under 2018 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårdgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i samband med inflyttning och över tid (minst var 6e månad) Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Fallförebyggande arbete Basala hygienrutiner All personal ska följa basal hygien i vård och omsorg Verksamhetens mål för 2018 och metod för att uppnå målen Mål: 100 % av journalerna skall ha risk- och preventionsbedömningar utförda enligt riktlinjer 2018. Samtliga patienter (som inte tackat nej) skall registreras i Senior Alert. Metod: Sjuksköterskor(SSK) följer handlingsplan. Vid förändring i tillstånd, uppdaterar kontaktperson(kp), riskbedömning tillsammans med SSK. Uppföljning: Journalgranskning av minst 16 journaler varannan månad. Mål: 100 % av journalerna skall innehålla omvårdnadsplaner utifrån riskbedömningarna (7.2). Metod: SSK upprättar handlingsplan tillsammans med KP och KP dokumenterar i genomförandeplan. Uppföljning: Journalgranskning av 16 journaler varannan månad. Mål: Fortsätta med vårt fallförebyggande arbete och arbeta tillsammans med Rehab med Senior Alert och checklistor som utgångspunkt. Metod: Arbeta systematiskt utifrån statistik(avvikelser) och utarbetade checklistor. Använda lokal checklista vid inflyttning. Uppföljning: Utvärdering av arbetet fortlöpande på kvalitetsråd och i december 2018 av ledningsgruppen. Mål: Att fortsätta och utveckla hygienrådet och utarbeta riktlinjer/handlingsplan för 2018 års arbete. Metod: Självskattning och instruktioner för basala hygienrutiner från ledningsgruppen. Uppföljning: Utvärdering i december 2018 av ledningsgrupp. 17
Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation (utifrån ICF där det finns i systemet) Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Mål: Fortsätta att utveckla ICF-dokumentationen under året ffa för HSL-journalen. Metod: Utveckla befintliga mallar och diskussion för stöd i sjuksköterskegruppen. Ta hjälp av dokumentationsansvarig ssk i regionen. Uppföljning: Utvärdering av arbetet på ssk-möte och ledningsgrupp i december 2018. Mål: Alla medarbetare skall inneha aktuella delgeringar som följts upp av sjuksköterska. Metod: Samtlig personal skall göra webb-utbildning i läkemedel och kunskapstest genomförs inför delegering. Aktuella ordinationslistor från Pascal finns i alla patienters medicinskåp/lägenhet. Uppföljning: Utvärdering i december 2018 av kvalitetsrådet och ledningsgrupp. Minska läkemedelsavvikelser Mål: Minska antalet läkemedelsavvikelser 2018. Metod: Aktivt arbeta med läkemedelsavvikelser genom att ta upp dem på APT, kvalitetsråd, avdelningsmöten. Påminna om korrekt läkemedelssignering. Uppföljning: Utvärdering av arbetet i december 2018 av kvalitetsråd och ledningsgrupp. Rapportering av händelser Vårdskada Mål: Att samtliga medarbetare har kännedom och kunskap om rapporteringsskyldigheten, öka antalet rapporterade avvikelser. Metod: Att informera och diskutera på kvalietetsråd, APT, avdelningsmöten, teammöten. Uppföljning: Utvärdering av arbetet i januari 2019 av ledningsgrupp och kvalitetsråd. Vård i livets slut Alla som avlider i våra verksamheter ska ha den optimala sista tiden. Arbeta för att ha palliativa ombud i verksamheten. Mål: Att förbättra vården vid livets slutskede med Palliativa registret söm hjälp. Metod: Att utifrån statistik från Palliativa registret och införande av smärtskattning enligt Abbey pain skala utarbeta ständiga förbättringar för våra patienter. Samtliga medarbetare skall genomföra palliativ webbutbildning. Uppföljning: Utvärdering av arbetet i december 2018 av ledningsgruppen och sjuksköterskegruppen. 18