Övre luftvägar; akut mediaotit, faryngotonsillit och rinosinuit Anna Granath Överläkare ÖNH-kliniken Karolinska Universitetssjukhuset
Snabbkursen!
Antibiotika Vanlig bakterie Antibiotika resistent
Antibiotikaresistens vad skall vi tänka på inom ÖNH-sjukvården Antibiotikabehandling Ökad individuell risk för resistenta bakterier Antibiotikabehandling i öppenvård symptomlindring och kortare sjukdomsförlopp ibland förebyggs komplikationer, sällan livräddande Vi skall känna igen de patienter som har störst nytta av antibiotikabehandling
SJÄLVLÄKANDE INFEKTION LIVSHOTANDE INFEKTION
Akut mediaotit (AOM) Den vanligaste bakteriella (?) infektionen hos barn Ungefär 200 000 fall/år i Sverige Behandlingsrekommendationer 2010 (läkemedelsverket)
AOM Barn i åldrarna 1-4 år Starkt samband med virusinfektioner i luftvägarna Virusinfektion -> inflammation i luftvägsslemhinnan -> bakterier kan invadera mellanörat via örontrumpeten AOM orsakas oftast av bakterier, virus kan också återfinnas i mellanöresekret vid AOM Barn i förskoleåldern är koloniserade med bakterier i nässvalget (nasofarynx)
Symptom vid AOM Ont i örat Lockkänsla, nedsatt hörsel Ibland feber Små barn: oro, matningssvårigheter Nattliga besvär, ont i liggande Öronflytning
http://www.sbu.se/sv/interaktiva-fall-omrorbehandling/otoskopi/ Foto Dr Björn Åberg
Komplikationer till AOM Sekretorisk mediaotit (SOM) Kronisk perforation i trumhinnan Vanligt Mastoidit (oftast små barn) Labyrintit (oftast vuxna) Meningit (oftast vuxna) Hjärnabscess Ovanligt
Mastoidit Ofta snabbt förlopp Kan uppstå trots pågående antibiotikakur Klinisk diagnos Sjukhusvård med intravenös antibiotika Eventuellt operation
Behandlingsrekommendationer Antibiotikarestriktiva rekommendationer från 2010 (läkemedelsverket) Fokus på patientnytta, ökad kunskap Ett generellt behov att minska antibiotikaförbrukningen
Behandlingsrekommendationer Antibiotikabehandling rekommenderas vid AOM : Hos barn < 1 år samt hos barn och vuxna f o m 12 års ålder Vid perforerad otit oavsett ålder Vid bilateral otit hos barn < 2 år Om det föreligger komplicerande faktorer
Komplicerande faktorer Svår smärta trots analgetika, påtaglig allmänpåverkan Infektionskänslighet pga sjukdom, syndrom eller behandling Missbildning i och kring mellanörat, tidigare skall/ansiktsfraktur Cochleaimplantat Kroniska sjukdomar i mellanörat eller genomgången öronoperation (gäller ej rör) Känd hörselskada
Att tänka på vid rådgivning ang AOM Ålder Finns komplicerande faktorer? Är patienten öronbarn? Är patienten rörbehandlad? OBS! Antibiotika är ingen garanti mot komplikationer OBS! Vid misstanke om otit skall läkarundersökning utföras även om behandling med antibiotika inte alltid ges
Barn med recidiverande AOM - öronbarn Ungefär 5% får frekvent AOM öronbarn (raom) Definition; fler än 3 otiter under en 6 månaders period eller 4 otiter under en 12 månaders period Vid raom behövs kontinuitet i uppföljningen. Ibland behandling med plaströr i trumhinnan Enligt behandlingsrekommendationerna från 2010 skall säkerställda otiter hos barn med raom behandlas med antibiotika
Öronflytning hos barn med rörbehandling Öronflytning hos barn med rörbehandling på grund av raom = AOM. Behandling med örondroppar (Terracortril med Polymyxin B ) kan prövas innan antibiotika ges. Foto B Åberg
Faryngotonsillit Vanligt både hos barn från och med skolåldern och yngre vuxna Enkel provtagning med snabbtest finns Behandlingsrekommendationer reviderade 2012, (läkemedelsverket)
Faryngotonsillit Faryngit = infektion i svalgväggen, tonsillit = infektion i halsmandlarna Kan orsakas av en mängd olika virus (vanligast) och bakterier Infektioner orsakade av Streptococcus pyogenes = betahemolyserande streptokocker = grupp A streptokocker som vi vill hitta och behandla när det är till nytta för patienten
Streptococcus pyogenes Kan ge upphov till mycket allvarliga infektioner i luftvägar och mjukdelar Asymptomatiskt bärarskap är vanligt! Tidigare fruktade komplikationer; reumatisk feber och glomerulonefrit. Nu blivit mycket ovanliga Är alltid känsliga för penicillin!
Faryngotonsillit Vanligast hos barn i skolåldern, tonåringar och unga vuxna Ovanligt hos gamla personer Ovanligt hos barn < 3 år
Komplikationer till faryngotonsillit Peritonsillit = halsböld, uppstår även utan föregående tonsillit Djupa halsinfektioner Sepsis/fasciit
Peritonsillit=halsböld Kan uppstå efter faryngotonsillit men även spontant Vanliga tecken; grötigt tal, trismus = svårt att öppna munnen, svårt att försörja sig per os Behandlas med kirurgiskt dränage samt antibiotika
Påvisad effekt av antibiotika på symtomduration vid faryngotonsillit Mindre än ett dygn vid halsont och påvisad förekomst av S.p Mellan 1-2,5 dygn om 3 av 4 Centor-kriterier var uppfyllda och orsakat av Streptococcus pyogenes 85 % var friska efter en vecka, oberoende av om antibiotika givits eller ej Ingen effekt om negativ svalgodling
Centorkriterier (Stöd för S.p-infektion hos äldre barn och vuxna) Feber > 38,5 grader Ömmande förstorade lymförtlar i käkvinklarna Beläggningar på tonsillerna Frånvaro av hosta och snuva
Viktiga differentialdiagnoser vid faryngotonsillit Mononucleos = körtelfeber, vanligast hos barn och ungdomar Epiglottit (svåra sväljningsproblem, andningssvårigheter), vanligast hos vuxna
Epiglottit Före 1993 vanlig småbarnsinfektion HiB vaccinering ->kraftig minskning Nu oftast vuxna Sväljningsvårigheter, allmänpåverkan, septisk infektion
Viktigt att tänka på vid rådgivning Patientens ålder Finns symptom på vanlig förkylning (snuva, hosta, heshet)? Då minskar risken för förekomst av streptokockorsakad faryngotonsillit Grad av allmänpåverkan? Allvarliga sväljningsvårigheter? Andningsproblem?
Rinosinuit = bihåleinflammation Behandlingsrekommendationer från 2004 Rinosinuit kan vara orsakad av virus eller bakterier Klinisk diagnostik svår och osäker Säker diagnos; käkhålepunktion alternativt datortomografi av bihålorna
Effekt av antibiotikabehandling vid rinosinuit Mycket liten effekt av antibiotika i olika studier Hög spontanläkningsfrekvens späder ut behandlingseffekten Många infektioner med symptom från bihålorna orsakas av virus Symptomlindrande behandling kan rekommenderas (analgetika, sköljning med koksalt, nasala steroider)
Komplikationer till rinosinuit Spridning av bakteriell infektion till orbita eller intrakraniellt
Rinosinuit hos barn Barn har inte fullt utvecklade bihålor Käkhåleinfektioner hos barn är inte något stort kliniskt problem, de flesta episoder lindriga = vanlig förkylning med snuva och nästäppa Etmoidit hos barn är en allvarlig infektion och skall alltid antibiotikabehandlas
Etmoidit Etmoidit ursprung näsa bihålor Vanligast hos barn < 5 år men förekommer även hos äldre barn Orbital cellulit vidare begrepp, kan även utgå från mjukdelsinfektion
Viktigt att tänka på vid rådgivning Symptomduration, om kortare tid än 10 dagar sedan första symptom på förkylning är sannolikheten lägre för bakteriell infektion Ensidig värk ökar sannolikheten att det är en bakteriell infektion Samtidig allmänpåverkan, svår huvudvärk, rodnad eller svullnad i ansiktet skall föranled akut bedömning av patienten
Antibiotikaresistens vad skall vi tänka på inom ÖNH-sjukvården Antibiotikabehandling Ökad individuell risk för resistenta bakterier Antibiotikabehandling i öppenvård symptomlindring och kortare sjukdomsförlopp ibland förebyggs komplikationer, sällan livräddande Vi skall känna igen de patienter som har störst nytta av antibiotikabehandling
Repetition!
Bra länkar www.strama.se med länk till RAF:s (referensgruppen för antibiotikafrågor) hemsida www.janusinfo.se och vidare till vårdprogram för öppen och sluten vård http://www.folkhalsomyndigheten.se/ www.lakemedelsverket.se med behandlingsrekommendationer (otit, hud- och mjukdelar, sinuit, faryngotonsillit) www.sbu.se