Dok-nr 13894 Författare Karel Duchen Munoz, överläkare, H.K.H. Kronprinsessan Victorias barn- och ungdomssjukhus Godkänd av Carin Widén, överläkare/läkarchef, H.K.H. Kronprinsessan Victorias barn- och ungdomssjukhus Version 2 Giltigt fr o m 2018-11-05 Länsövergripande H.K.H. Kronprinsessan Victorias barn- och ungdomssjukhus, Linköping och Barn- och ungdomskliniken Norrköping 1. Bakgrund 2. Riktlinjer för utredning 3. Vårdnivå 1. Bakgrund Vid bedömning av tillväxten hos barn måste både längdutvecklingen och viktutvecklingen beaktas. Längdutvecklingen hos barn indelas i 3 faser A) spädbarnsperioden C) barnaåldern samt C) Pubertetsperioden. Dessa perioder kännetecknas av olikheter i tillväxthastighet samt olikheter när det gäller de faktorer som styr längdutvecklingen. Vikt utvecklingen följer samma mönster och långdragen avvikande viktutveckling så som undernäring eller låg energiintag i förhållande till ålder eller behov ger så småningom även en avvikande längdutveckling. Omvänd bör patologi misstänkas om en kraftig viktökning inte följs av en ökning på längden. A. Spädbarnsperioden Denna period börjar vid födelsen. De första 6 månaderna kännetecknas av en snabb längd och viktutveckling. Barnets tillväxt påverkas huvudsakligen av ämnesomsättningen och nutrition. En välfungerande amning ger en s.k. amningspuckel, d.v.s. en tydlig period av god tillväxt av huvudet (huvudomfång), längden samt vikten. Övergången från amning till annan föda vid 4-5 månaders ålder kan påverka utseendet på kurvorna. Svårigheter att införa annan föda kan ge främst en sviktande viktutveckling men så småningom kan detta även påverka på längdutvecklingen under första levnadsåret. Under senare del av 1:a årets tillväxt blir IGF-I produktionen reglerad av tillväxthormon (GH) fram till 2.a levnadsåret, då barn i allt större utsträckning styr sin energi intag. Barnet letar sig då fram sin tillväxtkanal som i hög grad styrs av genetiska faktorer och barnets längd närmar sig sitt target d.v.s. föräldrarnas medellängd (mid-parental height). Under de första 2 års längdtillväxt kan barn byta kanal utan att det behöver uppfattas som patologisk. B. Barnaåldern Perioden mellan 2-3 år och 8,5 (Flickor) 9,5 år (pojkar) kännetecknas av en relativ konstant tillväxthastighet på ca 5-6 cm per år. Barnet ska följa sin genetiska kanal fram till pubertetens början. Tillväxten styrs under denna fas fortsatt av IGF-I som är reglerad av tillväxthormon och nutrition. Mot slutet av denna period, då barnen närmar sig puberteten ser man en långsam minskning av tillväxthastigheten som är mest uttalad om barnet går sent in i puberteten, vid dessa tillfällen kan tillväxthastigheten sjukna till 4 cm/år. Ca. 2 år innan puberteten drar igång inträder hos båda flickar och pojkar adrenarche, d.v.s. en öka aktivitet av binjurens produktion av androgener. Debut av adrenache är styrs inte från hypofysen och Riktlinjer - medicinska Sida 1/6 3. Allmänheten
är inte direkt kopplad i tid till central pubertet (ökning av LH). Detta innebär att svettsekretion samt könsbehåring förekommer normalt sett hos ca 25 % av flickor innan Tanner B2. Hos pojkar är begynnande svettlukt och könsbehåring utan tillväxt av testiklar således inte tecken på begynnande pubertet. Varken adrenarche eller förstärkt adrenarche (vanligare hos överviktiga flickor som senare kan utveckla PCOS) ger en tillväxtspurt på längden. Vid kraftig androgen tonus (acne och ökad muskelbildning) och tillväxtökning utan tecken på centralpubertet skall CAH och binjurebarkstumör misstänkas C. Pubertetsåren Puberteten börjar hos flickor (Tanner B2) från ca 8,5 år till 12,5 år och hos pojkar (Testikel volym >4 ml) från ca 9,5 år till 13,5 år och är relaterad till aktivering av produktion av könshormon i gonaderna. Pubertetsspurt påbörjas hos flickar samtidigt med B2-3 men är hos pojkar fördröjd ungefär ett år eller tills att testikelvolymen är 6 10 ml. Den snabba tillväxten under pubertetsspurten beror på att könshormonerna potentierar frisättningen av tillväxthormon och därmed ökar IGF-I (nivåer i blodet är starkt beroende om var i puberteten barnet befinner sig). Vad kan ge en störning av tillväxten hos barn? Generellt sett kommer dålig energi intag antingen i form av otillräcklig intag och/eller otillräcklig utnyttjande p.g.a. påverkan i tarmen, ökade krav på energi, sjunkande ämnesomsättning och minskande tillväxthormon frisättning att ge en avvikande längd och viktutveckling. Skelettsjukdomar som ger minskande känslighet för tillväxtfaktorer är en ovanlig orsak. Dessa faktorer har olika stor betydelse under olika faser av tillväxten (A-C). De vanligaste orsakerna till avvikande längd och viktkurva under de olika tillväxtperioderna är följande: Spädbarnsperioden Barnaåldern Pubertetsåren Svält vid bröstet Familjär litenhet Familjär litenhet SGA SGA Pylorus stenos Celiaki Hypothyreos Cystisk fibros Födoämnesallergi Celiaki Hjärtsjukdom Hypothyreos Malnutrition (Anorexi) Njursjukdom Tillväxthormonbrist Tillväxthormonbrist Celiaki Kroniska sjukdomar Kroniska sjukdomar Födoämnesallergi Kortisonbehandling Kortisonbehandling Kongenital Hypothyreos Malnutrition (anorexi) Syndrom med kortvuxenhet Tillväxthormombrist** Skelettdysplasi Primär IGF 1 brist Mitochondriesjukdomar Metabola sjukdomar Medfödda metabola sjukdomar Syndrom med kortvuxenhet Primär IGF-1 brist** Kromosomanom alier Skelettdysplasier Primär IGF 1 brist Kromosomanomalier Riktlinjer - medicinska Sida 2/6 3. Allmänheten
Kursiv stil = Ovanliga tillstånd **Huvudsakligen hypoglykemi i denna ålder 2. Riktlinjer för utredning Kortare än - 2,5 SD eller förlust av kanal(er) efter 2 år eller patologisk tillväxthämning (längd, vikt) enligt kriterier på tillväxtkurvorna eller Kortare än 1,5 SD i förhållande till mid parental height (och ju större avvikelse desto större utredningsbehov) Barn som avviker i tillväxt bör remitteras och utredas så tidigt som möjligt för att diagnostisera kronisk sjukdom i ett tidigt skede. GH brist eller andra ovanliga tillstånd med indikation för GH behandling bör behandlas tidigt (före 6 åå) då är slutlängdsprognosen som bäst! Vid avvikande längd och tillväxt hos barn är anamnes i kombination med fysikalisk status med avseende på ovan beskriva sjukdomstillstånd viktiga. Anamne Fysikalisk status Spädbarnsperioden Fungerar amningen bra? (svält vid bröstet) Hudsymtom? Eksem? (födoämnesallergi) Lösa avföringar? (allergi, celiaki, CF) Andningsbesvär, matningssvårigheter (hjärtsvikt Dålig psykomotorisk utveckling (kromosom avvikelser, metabola sjukdomar, syndrom) Kaskadkräkningar? (Pylorus stenos) Återkommande ÖLI och infektioner? (ökade energikrav) Speciellt utseende?ikterus? (skelettdysplasier kromosom Störningar,hypothyreos) Eksem på huden (allergi) Nedsatt subcutan hull (celiaki) Stor buk (celiaki) Leverförstoring? (hjärtsvikt, metabola,sjd) Neurologi och milstolpar i utvecklingen Barnaåldern och Pubertetsperioden Tidigare sjukdomar (celiaki, allergi, astma, njusrsjd, o.s.v.) Speciellt utseende? (syndrom) Föräldrarnas längder (inom +/- 2SDS för mållängd) Lågt BMI? Eksem, nattlig hosta (okontrollerad astma). Asymetri sitt- och total längd? Trötthet? Ökad sömnbehov? Torr hud? (hypothyreos) (skelettdysplasi? Påtaglig viktnedgång ( malnutrition, hård fysisk träning, Månansikte? Bålfetma? Bred anorexi). nacke? (Kortisonbeh). Riktlinjer - medicinska Sida 3/6 3. Allmänheten
Steg I: Polikliniskt: Mät längd stående, sitthöjd samt armspann. Jämför kroppsproportioner (spec.kurvor för detta finns hos endokrinsköterskorna på Barnmottagningen) Syndrom?. Pterygium colli, brett mellan mamillerna,cubitus valgus Turner? Fettfördelning. Micropenis? Pubertetsstadium inklusive testikelvolym. Tecken till kronisk sjukdom (blod, hjärta, lungor, njurar, tarm) Auxologi (tillväxtkurvor, både BVC och skolkurva, föräldralängder) Adekvat kost/energiintag, vid behov dietistbedömning Psykosociala faktorer, t ex maternell deprivation, anorexi, extremt tränande ungdomar. V.b. psykologbedömning. Tidigare el. pågående medicinering?, fr.a. steroider inklusive inhalationssteroider vid astma. Provtagning: Blodstatus, celiakiutredningspaket bör som regel utföras liksom TSH, T4, proteinprofil (orosomucoid), lever- och njurstatus, ALP och IGF-I samt IGFBP-3 (värde lägre än 1 SD talar för påverkan av GH-IGF-axeln). Obs! betänk dock lågt värde pga malnutrition och defekt IGF-I produktion pga systemsjd. Calprotectin i faeces överväges om misstanke på IBD. Kromosomodling på flickor (för att utesluta Turner trots frånvaro av andra stigmata än kortvuxenhet). Ev. prolaktin ( spec.vid pubertas tarda). Vid 0-tillväxt (mindre än 2 cm/år) överväg utöver hypothyreos även Cushing och kontrollera dygnssamling av kortisol i urin samt P- kortisol. Svettest vid misstanke på CF. Röntgen handskelett för skelettålder samt beräknad slutlängd. ( Barn mindre än 1 års ålder rtg. knä och vrist istället). Vid misstanke om skelettdysplasi (asymmetrisk kortvuxenhet med hög sittlängdsprocent) överväges helkroppsröntgen. Fotografering vid syndrommisstanke eller oproportionerlig litenhet Genetiska prover. Kunskap om monogena defekter i tillväxtgener har ökad kraftigt de senaste åren. Med microarray (CGH arrays) har många syndrombarn fåt en genetisk diagnos. Diskutera med erfaren barnendokrinolog. Konsultera genetiker gärna på vår regelbundna gemensamma rond. Om ovanstående undersökningar samt patientens allmäntillstånd ej föranleder annan åtgärd följer man lämpligen patientens tillväxt ca. var 6:e månad under ett basalår inkl sitthöjd och pubertetsutveckling. Avsluta utredning och uppföljning av barn om inget patologisk framkommer. Att följa barn som är friska är inte barnsjukvården uppdrag det gör BVC eller skolhälsovården och de återkommer med ny remiss v.b. (kolla med subspecialist Riktlinjer - medicinska Sida 4/6 3. Allmänheten
innan avskrivning). Korta friska barn skall inte följas med avseende på när pubertetsstart inträffar. Steg II (görs oftast samtidigt med Steg III så planera med erfaren barnendokrinolog innan!) Inneliggande Inläggning eftermiddag före GH-analyser för kanylsättande. OBS! tag ett GH-värde vid nålsättandet ( stressen kan framkalla GH-frisättning) GH-analys i serum före samt 30 och 60 min. från kl 22, därefter var 30:e minut till kl 08.00 ( Minimum var 30:e minut kl.04.00 08.00 ) därefter (gäller Norrköping): Inderal-stresstest för GH-analys (se belastnings Pm). Detta prov samt prover enligt ovan sändes till Klin Kem, US för analys. GH värde > 10ug/L uppfattas som normalt. Steg III Arginin-insulin-belastning (remiss till Barnkliniken US - gäller Norrköping) OBS! Mycket viktigt att ange om patienten haft hypoglykemier i tidigare sjukhistorien så att man kan göra en korrekt belastning och undvika allvarlig hypoglykemi vid genomförandet. Steg IV MR hjärna alt. spiral CT speciellt hypofys- och hypotalamusområdet utföres om man påvisat GH-brist samt givetvis i samtliga fall där man kan misstänka bakomliggande tumör eller anomali. Utredning utöver steg I ska genomföras i samarbete med klinikens ansvarige barnendokrinolog som även ansvarar för ev. insättande av GH-behandling. Prognostiskt viktiga faktorer för bra tillväxtsvar på GH- behandling: Ålder Lågt längd SDS Stor avvikelse från mid parental height Lågt GH frisättning och IGF-I värde God tillväxt på GH-behandling under de första 1-2 årens behandling Speciella prediktionsmodeller kan komma att användas senare för att prediktera svaret på GH Riktlinjer - medicinska Sida 5/6 3. Allmänheten
Utredningsnivå Barn 0-4 månader: Remitteras till barnkliniken för utredning. Barn 5 månader till 5 år: Basal utredning inom Närsjukvården: Den allra vanligaste orsaken i denna ålder är trots allt dålig energi intag. Dietistkontakt (3-dagars matdagbok) för att beräkna daglig energi intag. Basal provtagning för att utesluta de vanligaste sjukdomar (Blodstatus, TSH, T4, Transglutaminas (TGA) antikroppar, Cystatin C, IGF-I, urinsticka). Om normala prover och låg energi intag. Diet råd för att öka energi intaget (Cave! fett tillskott). Om normala prover och normal energi intag, remiss till Barnkliniken. Om patologiska prover eller tecken på annan sjukdom: Remiss till Barnkliniken Barn över 5 år: Som ovan om barnen fortfarande ligger inom normalorådet för längd och vikt. Barn som ligger under -2,0 SD i längd och/eller -2,0 SD i vikt: Remiss till Barnkliniken Oklara fall diskuteras gärna med barnspecialist! Riktlinjer - medicinska Sida 6/6 3. Allmänheten