Muskuloskeletal Ultraljudsdiagnostik Fysioterapidagarna Stockholm 2015-10-23 Niklas Norlén Leg Fysioterapeut, Specialist Idrottsmedicin MSc Idrottsvetenskap Examen OMT, MDT och Muskuloskeletal Ultraljudsscanning Lärare OMT sektionen inom Muskuloskeletal Ultraljudsdiagnostik Grundare av Hands-on Sweden 2015-10-09 1
Program: Temadag den 23 oktober 2015 Muskuloskeletal Ultraljudsdiagnostik 08.45 10.00 Introduktion Muskuloskeletal Ultraljudsdiagnostik, Niklas Norlén Leg Fysioterapeut 10.00 10.30 Kaffe 10.30 11.30 Ola Rehn Leg Fysioterapeut. Från tvivel och frustration till vardag som leg. Fysioterapeut med Muskuloskeletal Ultraljuds Diagnostik 11.30 12.30 Magnus Wennerlund Leg Sjukgymnast. Magnus kommer att dela med sig av sina erfarenheter kring att implementera ultraljudsdiagnostik på axlar inom den Ortopediska vården. 12.30 14.00 Lunch 14.00-15.00 Magnus Wennerlund/ Niklas Norlén Livescanning axel 15.00-15.30 Kaffe 15.30-16.30 Frågestund kring MSK, Praktisk scanning för deltagarna (Lärare Magnus Wennerlund, Niklas Norlén). 2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 2
Historik bakom muskuloskeletal ultraljudsdiagnostik Första rapporten om MSK kom 1958: Dussin KT et al Measurements of articular tissue with ultarsound. Am J Phys Med 1958; 37:160-5 The first B-scan image of a human joint was published in 1972 by Daniel G. McDonald and George R Leopold in the British Journal of Radiology Cooperberg PL et al 1978-first to demonstration of synovitis in reumatoid arthritis. Radiology 1978;126 759-63. Compels and Darlinton 1981- first report on ultrasound guided joint aspiration. Ann Rheum Dis 1981;40:609-11 The first application of power Doppler in demonstrating soft tissue hyperaemia in musculoskeletal disease was reported in 1994 by J. S. Newman 2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 3
Historik MSK Sverige Hands on Sweden har i samarbete med OMT sektionen och LSR, examensutbildning inom MSK sedan 2009. OMT sektionen har sedan 2012 en extern arbetsgrupp inom MSK som arbetar och vidareutvecklar utbildningen i Sverige. Arbetsgruppen inom MSK arbetar över gränserna och samarbetar med röntgenläkare, ortopeder och reumatologer för att utveckla och sprida MSK i Sverige. Sjukgymnastdagarna 2013, första tema dagen inom ämnet MSK i Sverige. Ca 30 A introduktions kurser har genomförts i Sverige sedan 2009. Ca 100 har examinerats inom MSK i dag. (Dansk och Svensk Examen) Hands on Sweden planerar under 2015 genomföra 11 kursen inom MSK. Hands on Sweden utbildar nu flertalet ortopedläkare (axelkirurger) sedan 2012 inom MSK i samarbete med Ge Helth Care samt Danderyds Sjukhus. Ca 100 st har genomgått introduktions utbildningen. Reumatologföreningen har sedan flera år tillbaka utbildning för reumatologer inom MSK inkl injektionsteknik. Hands on Sweden har fått erbjudandet att utbilda fotortopeder inom MSK 2016. 2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 4
MSK på frammarsch. Varför? Bättre upplösning med högfrekventa linjära transducers. Över 12 MHz. Tex 6-18 MHz. Mobila MSK-enheter. Bättre utbildning inom MSK Doppler funktion (se kärl, inflammationer, aktivitet). Reducerade priser på högfrekventa utrustningar. Bättre bildkvalitet, mjukvara i MSK utrustningen. Användarvänliga 3 D, Elastography (färglägger olika strukturer pga densiteten) och doppler kvantifiering. 2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 5
Hur fungerar ultraljudsdiagnostik? Ultraljudet fungerar som ett ekolod. Transducern har en dubbelfunktion som både sänder och tar emot signaler och omvandlar signalen till en bild. Ben blir vitt på skärmen och vätska blir svart. Frekvens 2-20 MHz. Högre frekvens ger tydligare bild på ytliga strukturer. Scannern ger 2D bild av vävnaden. Nu även i 3D. Linjär prob 6-18 MHz vid MSK undersökning ger bäst resultat. Micro konvex transducer 3-10 MHz för dynamisk scanning som exempel fot, armbåge, höft och axel. Konvex prob 2-6 MHz vid undersökning av foster, invärtes, hjärta osv. Används även vid djupare MSK strukturer. 2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 6
Linjär prob vid MSK undersökning ger bäst resultat. 2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 7
Konvex prob vid undersökning av foster, invärtes, hjärta osv. Används även vid djupare MSK strukturer. 2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 8
Micro konvex transducer 2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 9
Longitudinell och transversell scanning. 2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 10
Echogenicity av vävnad Fett hypo-echoic, varierar ofta och kan vara hyper-echoic beroende vilka strukturer som ligger intill. Muskler hypo-echoic, med hyper-echoic gränssnitt (muskelfascia). Fascia hyper-echoic, tunn och välavgränsad. Sena hyper-echoic, senskidan ses hypoechoic. Ligament hyper-echoic, snarlik sena. 2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 11
Synovialmembranet är inte alltid lätt att utskilja från ledvätskan. Visas ofta som hypo-echoic. Hyalint brosk hypo-echoic, ses mot en hög reflektiv benyta. Fibrocartilage (menisk) hyper-echoic. Ben/Periost stark reflektion hyper-echoic med akustiska skuggor. Pleura hyper-echoic. Nerv hypo-echoic, separerat med hyper-echoic gränsnitt. 2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 12
Hälsenetendinos 2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 13
Bakgrund Ultraljudsdiagnostik Ofarlig metod för patienten. Inga komplikationer har rapporterats. Inga kontraindikationer finns. Ingen röntgenstrålning. Interaktiv och dynamisk undersökning kan genomföras vid MSK. Snabb undersökningsmetod för diagnostik MSK har i dag bättre upplösning (ner till 0.1 mm) än både CT och MRT (0,5 mm) och är ett bra redskap för interaktiv och dynamisk scanning. Billig i drift i jämförelse med andra röntgen undersökningar. 2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 14
Fördelar med MSK Kan användas vid plastiker, pacemaker och metallimplantat. Mobil enhet Dynamisk diagnostik Anamnes-klinisk undersökning-msk >bedömning vid samma undersökning. MSK snabb metod för diagnostik. Doppler möjlighet (neuvaskulering, inflammationer, reumatiskasjukdomar) kvantifiering av inflammation. Möjlighet att scanna och följa nerv, sena och muskel över flera leder. 2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 15
2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 16
Fördelar med MSK Hög upplösning (0,1mm). Detta ger en god möjlighet att tex diagnostisera sen- och ligamentskador, perifera nerventrapment Kostnadseffektiv i jämförelse med andra metoder. Uppföljning vid rehabilitering, medicinering och utvärdering av olika behandlingar. Genomlysning vid operationer och injektioner (blockader, cortison) Biofeedback (stabilitetsträning ex m.transversus) Patienten föredrar MSK jämförelse med MRT (claustrofobi) Patient eller remittent kan få direkt information på plats angående resultatet av undersökningen. 2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 17
Nackdelar MSK Diagnostik av columna är generellt dålig. Vi kan exempelvis ej diagnostisera diskbråck posteriort, spinalstenos. Kan ej se genom skelett, lokalisera benmärgsödem begynnande stressfraktur eller se brosk inne i leden. Labrum skada anteriort axel kan vara svårt att lokalisera. Generellt svårt med diagnostisering av korsbandsskador, kan se bakre bättre än främre. Utbildning relativt lång, ca 6-12 månader. Minst ca 600 scanningar per led. Tillgång till en högfrekvent MSK-maskin, investeringskostnad. Scanna regelbundet, utbildning, erfarenhet och auskultera 2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 18
Frekvens och djup UL- scanning. Frekvens Djup 7,5 MHz 50-70 mm 10 MHz 35 mm 22 MHz 8-10 mm 30 MHz 4-6 mm 50 MHz 3-4 mm 75 MHz 2-3 mm 100 MHz 0,8-1,5 mm 2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 19
Ultraljudsscanning med Doppler Mer avancerade UL har doppler funktion. Mäter och lokaliserar blodflöde samt kärl. Finner kärlinväxt i senor (neovaskulering). Inflammationer, aktiva processer tex Tendosynoviter ses med hjälp av power doppler. I vilka diagnoser har vi användning av doppler funktionen? 2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 20
Dopplereffekt är ett fysikaliskt fenomen, som innebär en förändring av frekvensen (svängningstalet) hos en signal, till exempel ljud eller ljus, beroende på om källan närmar sig eller avlägsnar sig i förhållande till observatören. Först med att beskriva dopplereffekten var Christian Doppler 1842. Det allra lättast iakttagbara exemplet på dopplereffekten är sirenerna på ambulanser eller polisbilar, som tycks minska i frekvens då de passerar observatören. Bland annat en dopplerradar använder sig av dopplereffekten. 2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 21
2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 22
2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 23
2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 24
2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 25
2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 26
2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 27
Inflammation i led Grad 1-3 2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 28
Grad av inflammation med Power Doppler 2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 29
Elastografi Elastografi mäter elasticiteten i strukturen. Färglägger de olika strukturerna röd (mjuk), blå (hård). 2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 30
Elastrograhy is a valid suport in the study of muscleskeletal pathholgy, because not only it gives an accurate appraisal of the lesion, but also shows the state of the peri-lesion area, indispensable in the clinical and therapeutic follow up of muscular lesions, allowing thus a more correct evaluation of muscular fibres inolved in the repair process. 2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 31
2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 32
Vilka strukturer kan vi se vid ULscanning inom ortopedi? Muskler Senor Ligament Menisk Kapsel Bursa Brosk Osteofyter Nerver Vätska, blod Labrum Kärl 2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 33
Vilka diagnoser kan vi diagnostisera med MSKUL? Ligament skador fot-knä, armbåge, hand m.m. Senskador rupturer (subluxation perineus brevis) Mortons neuroma (dynamisk test) Bursiter Mjukdelsförkalkningar Cystor, ganglion (mjukdelsförändringar) Muskelbristning Tendopatier (neuvaskulering) Tendinoser Fri kropp i led Peritendinit Neurom (entrapment) Iliopsoastendinos Ljumskbråck Intra artikulär svullnad Cuffskador Grad av inflammation (0-3) Deformiteter ex calcaneus, FAI höft. 2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 34
Fraktur Tendinoser i senor 2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 35
Utgjutningar i leder 2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 36
Bursiter 2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 37
2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 38
Mjukdelsförkalkningar Menisk skador 2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 39
Blödning muskulärt Blödning muskulärt Cuff rupturer 2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 40
Muskelruptur 2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 41
Hur använder vi ultraljudsdiagnostik på kliniken? Anamnes Klinisk undersökning. MSK för ytterligare fördjupad undersökning. Värdering av patologin som visas vid MSK tillsammans med anamnes och klinisk undersökning. Därefter konklusion och slutbedömning. 2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 42
MSK på kliniken Bekräfta den kliniska undersökningen/eller ny bedömning. Dokumentera fynden, utgångsstatus (längd, tjocklek, area, kärl) Välja rätt behandling, träningsprogression och övning. Utvärdera behandlings resultaten. Mäta djup/ lokalisation vid tex kalk (fokuserad stötvågsbehandling) Ställa rätt prognos för återgång till arbete, idrott etc. Biofeedback m.transversus etc Minska risk för felbehandling/ öka sannolikhet till rätt diagnos. Feedback för patienten, ökad motivation. Reducera behov av ytterligare bedömning, läkarvård och röntgen. 2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 43
Utbildning inom MSK Examensutbildning 1-2 år med 4 delkurser som är uppdelade övre och nedre extremiteter. Externa extremitetskurser finns med tydlig inriktning på diagnostik. Work Shops med ortopedspecialister och reumatologer. Auskultations möjligheter finns hos erfarna MSK användare. 2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 44
Utbildning inom MSK Sverige www.hands-onsweden.se för mer info och möjlighet att anmäla sig till MSK utbildning i Sverige. 2015-10-09 Copyright Hands-on Sweden 45