Fall A Karl, 65 år, med plötsligt dubbelseende (26 p)

Aid nr..1(23) Fall A Karl, 65 år, med plötsligt dubbelseende (26 p) Karl, 65 år, har fått plötsligt dubbelseende och yrsel vid blick åt sidan. Han märkte detta strax efter uppvaknandet. Karl är något överviktig och har hypertoni. Han söker dig som ögonläkare och vid undersökning av ögonens rörelser ser du följande Fråga A1 (2p) Vilken kranialnerv misstänker du är engagerad? (Namn och nummer). Motivera svaret. Svar: Höger sidas abducensnerv NVI. Abducensnerven innerverar m. rectus lateralis och denna muskel fungerar inte eftersom ögat inte kan abduceras. Mål: C1, C6 1

Aid nr..2(23) Karl, 65 år, har fått plötsligt dubbelseende och yrsel vid blick åt sidan. Han märkte detta strax efter uppvaknandet. Karl är något överviktig och har hypertoni. Han söker dig som ögonläkare och vid undersökning av ögonens rörelser ser du följande Vilken kranialnerv misstänker du är engagerad? (Namn och nummer). Motivera svaret. Höger sidas abducensnerv NVI. Abducensnerven innerverar m. rectus lateralis och denna muskel fungerar inte eftersom ögat inte kan abduceras. Mål: C1, C6 Fortsättning av fallet: Du undersöker Karl genom att hålla upp en liten lampa och be honom följa den med blicken. När han tittar åt höger uppger han att lampan är dubbel. Om man i detta läge täcker för det högra ögat säger han att den dubbelbilden som befann sig längst bort försvann. Fråga A2 (3p) Hur kan man förklara detta? Svar: Eftersom Karl inte kan abducera höger öga kommer bilden av lampan att hamna mer perifert (nasalt) än i höger öga än i vänster och kommer därför att upplevas som längre bort. Mål: C1, C6 2

Aid nr..3(23) Karl, 65 år, har fått plötsligt dubbelseende och yrsel vid blick åt sidan. Han märkte detta strax efter uppvaknandet. Karl är något överviktig och har hypertoni. Han söker dig som ögonläkare och vid undersökning av ögonens rörelser ser du följande Vilken kranialnerv misstänker du är engagerad? (Namn och nummer). Höger sidas abducensnerv NVI. Abducensnerven innerverar m. rectus lateralis och denna muskel fungerar inte eftersom ögat inte kan abduceras. Du undersöker Karl genom att hålla upp en liten lampa och be honom följa den med blicken. När han tittar åt höger uppger han att lampan är dubbel. Om man i detta läge täcker för det högra ögat säger han att den dubbelbilden som befann sig längst bort försvann. Hur kan man förklara detta? Eftersom Karl inte kan abducera höger öga kommer bilden av lampan att hamna mer perifert (nasalt) än i höger öga än i vänster och kommer därför att upplevas som längre bort. Mål: C1, C6 Fortsättning av fallet: För att ögonen skall synkronisera behöver impulser utgå till den sk okmuskeln dvs. den muskel på andra ögat som får detta öga att riktas åt samma håll (höger i detta fall). Fråga A3 (2p) Vilken muskel och nerv är det i detta fall? Svar: M. rectus medialis sin och n. okulomotorius sin. Mål: C1, C3 3

Aid nr..4(23) Karl, 65 år, har fått plötsligt dubbelseende och yrsel vid blick åt sidan. Han märkte detta strax efter uppvaknandet. Karl är något överviktig och har hypertoni. Han söker dig som ögonläkare och vid undersökning av ögonens rörelser ser du följande Vilken kranialnerv misstänker du är engagerad? (Namn och nummer). Höger sidas abducensnerv NVI. Abducensnerven innerverar m. rectus lateralis och denna muskel fungerar inte eftersom ögat inte kan abduceras. Du undersöker Karl genom att hålla upp en liten lampa och be honom följa den med blicken. När han tittar åt höger uppger han att lampan är dubbel. Om man i detta läge täcker för det högra ögat säger han att den dubbelbilden som befann sig längst bort försvann. Hur kan man förklara detta? Eftersom Karl inte kan abducera höger öga kommer bilden av lampan att hamna mer perifert (nasalt) än i höger öga än i vänster och kommer därför att upplevas som längre bort. För att ögonen skall synkronisera behöver impulser utgå till den sk okmuskeln dvs. den muskel på andra ögat som får detta öga att riktas åt samma håll (höger i detta fall). Vilken muskel och nerv är det i detta fall? M. rectus medialis sin och n. okulomotorius sin. Mål: C1, C3 Fortsättning av fallet: Karl undrar om synnerven är skadad. Du förklarar att detta egentligen inte har med synen att göra. Fråga A4 (3p) Varför är det osannolikt att t ex en tumör i eller bakom orbita drabbar både synnerven och en ögonmuskelnerv? Svar: De ligger åtskilda och har olika utträdesvägar. Synerven går ut genom canalis optikus, medan ögonmuskelnerverna utträder genom fissura orbitalis superior. Mål: C1, C3 4

Aid nr..5(23) Karl, 65 år, har fått plötsligt dubbelseende och yrsel vid blick åt sidan. Han märkte detta strax efter uppvaknandet. Karl är något överviktig och har hypertoni. Han söker dig som ögonläkare och vid undersökning av ögonens rörelser ser du följande Vilken kranialnerv misstänker du är engagerad? (Namn och nummer). Höger sidas abducensnerv NVI. Abducensnerven innerverar m. rectus lateralis och denna muskel fungerar inte eftersom ögat inte kan abduceras. Du undersöker Karl genom att hålla upp en liten lampa och be honom följa den med blicken. När han tittar åt höger uppger han att lampan är dubbel. Om man i detta läge täcker för det högra ögat säger han att den dubbelbilden som befann sig längst bort försvann. Hur kan man förklara detta? Eftersom Karl inte kan abducera höger öga kommer bilden av lampan att hamna mer perifert (nasalt) än i höger öga än i vänster och kommer därför att upplevas som längre bort. För att ögonen skall synkronisera behöver impulser utgå till den sk okmuskeln dvs. den muskel på andra ögat som får detta öga att riktas åt samma håll (höger i detta fall). Vilken muskel och nerv är det i detta fall? M. rectus medialis sin och n. okulomotorius sin. Karl undrar om synnerven är skadad. Du förklarar att detta egentligen inte har med synen att göra. Varför är det osannolikt att t ex en tumör i eller bakom orbita drabbar både synnerven och en ögonmuskelnerv? De ligger åtskilda och har olika utträdesvägar. Synerven går ut genom canalis optikus, medan ögonmuskelnerverna utträder genom fissura orbitalis superior. Mål: C1, C3 Fråga A5 (2p) Vilken är den troligaste mekanismen bakom Karls pares? Svar: Sannolikt är det en trombos som drabbat ett kärl som försörjer abducensnerven. Detta kan ha samband med Karls hypertoni. Mål: C25 5

Aid nr..6(23) Karl, 65 år, har fått plötsligt dubbelseende och yrsel vid blick åt sidan. Han märkte detta strax efter uppvaknandet. Karl är något överviktig och har hypertoni. Han söker dig som ögonläkare och vid undersökning av ögonens rörelser ser du följande Vilken kranialnerv misstänker du är engagerad? (Namn och nummer). Höger sidas abducensnerv NVI. Abducensnerven innerverar m. rectus lateralis och denna muskel fungerar inte eftersom ögat inte kan abduceras. Du undersöker Karl genom att hålla upp en liten lampa och be honom följa den med blicken. När han tittar åt höger uppger han att lampan är dubbel. Om man i detta läge täcker för det högra ögat säger han att den dubbelbilden som befann sig längst bort försvann. Hur kan man förklara detta? Eftersom Karl inte kan abducera höger öga kommer bilden av lampan att hamna mer perifert (nasalt) än i höger öga än i vänster och kommer därför att upplevas som längre bort. För att ögonen skall synkronisera behöver impulser utgå till den sk okmuskeln dvs. den muskel på andra ögat som får detta öga att riktas åt samma håll (höger i detta fall). Vilken muskel och nerv är det i detta fall? M. rectus medialis sin och n. okulomotorius sin. Karl undrar om synnerven är skadad. Du förklarar att detta egentligen inte har med synen att göra. Varför är det osannolikt att t ex en tumör i eller bakom orbita drabbar både synnerven och en ögonmuskelnerv? De ligger åtskilda och har olika utträdesvägar. Synerven går ut genom canalis optikus, medan ögonmuskelnerverna utträder genom fissura orbitalis superior. Vilken är den troligaste mekanismen bakom Karls pares? Sannolikt är det en trombos som drabbat ett kärl som försörjer abducensnerven. Detta kan ha samband med Karls hypertoni. Mål: C25 Fortsättning av fallet: Man kan dock inte vara helt säker på att detta är den mekanism som är orsaken i just Karls fall. Det skulle kunna röra sig om en tumör även om debuten inte talar för detta. Därför vill man göra en datortomografi eller magnetröntgen. Fråga A6 (2p) Vilka strukturer är särskilt intressanta att titta på i så fall? Svar: Abducensnervens förlopp i och bakom orbita samt abducensnervens kärna i hjärnstammen. Mål: C1, C3 6

Aid nr..7(23) Karl, 65 år, har fått plötsligt dubbelseende och yrsel vid blick åt sidan. Han märkte detta strax efter uppvaknandet. Karl är något överviktig och har hypertoni. Han söker dig som ögonläkare och vid undersökning av ögonens rörelser ser du följande Vilken kranialnerv misstänker du är engagerad? (Namn och nummer). Höger sidas abducensnerv NVI. Abducensnerven innerverar m. rectus lateralis och denna muskel fungerar inte eftersom ögat inte kan abduceras. Du undersöker Karl genom att hålla upp en liten lampa och be honom följa den med blicken. När han tittar åt höger uppger han att lampan är dubbel. Om man i detta läge täcker för det högra ögat säger han att den dubbelbilden som befann sig längst bort försvann. Hur kan man förklara detta? Eftersom Karl inte kan abducera höger öga kommer bilden av lampan att hamna mer perifert (nasalt) än i höger öga än i vänster och kommer därför att upplevas som längre bort. För att ögonen skall synkronisera behöver impulser utgå till den sk okmuskeln dvs. den muskel på andra ögat som får detta öga att riktas åt samma håll (höger i detta fall). Vilken muskel och nerv är det i detta fall? M. rectus medialis sin och n. okulomotorius sin. Karl undrar om synnerven är skadad. Du förklarar att detta egentligen inte har med synen att göra. Varför är det osannolikt att t ex en tumör i eller bakom orbita drabbar både synnerven och en ögonmuskelnerv? De ligger åtskilda och har olika utträdesvägar. Synerven går ut genom canalis optikus, medan ögonmuskelnerverna utträder genom fissura orbitalis superior. Vilken är den troligaste mekanismen bakom Karls pares? Sannolikt är det en trombos som drabbat ett kärl som försörjer abducensnerven. Detta kan ha samband med Karls hypertoni. Man kan dock inte vara helt säker på att detta är den mekanism som är orsaken i just Karls fall. Det skulle kunna röra sig om en tumör även om debuten inte talar för detta. Därför vill man göra en datortomografi eller magnetröntgen. Vilka strukturer är särskilt intressanta att titta på i så fall? Abducensnervens förlopp i och bakom orbita samt abducensnervens kärna i hjärnstammen. Mål: C1, C3 Fortsättning av fallet: Med glasögon har Karl normal synskärpa på vänster öga, men något nedsatt synskärpa på höger öga. Du har redan förklarat för Karl att han har en ögonmuskelförlamning som i sig inte har med hans synnedsättning att göra, men du vill ändå ta reda på orsaken till synnedsättningen. Fråga A7 (4p) Vilken undersökningsmetod använder och hur går den till? Vilka strukturer kan du inspektera? Svar: Direkt oftalmoskopi. Oftalmoskop så nära ögat som möjligt. Ger en rättvänd bild med c:a 15 gångers förstoring. Ger ett begränsat synfält. Bra för att inspektera detaljer centralt i ögonbotten, men lämpar sig inte för undersökning av periferin. Inställningen av instrumentet är summan av patientens och undersökarens refraktion. Pupilldilatation ger en bättre undersökning. Man kan se ögonbotten, med papill, retina, retinala kärl, macula och halvperiferi. Mål: C29 7

Aid nr..8(23) Karl, 65 år, har fått plötsligt dubbelseende och yrsel vid blick åt sidan. Han märkte detta strax efter uppvaknandet. Karl är något överviktig och har hypertoni. Han söker dig som ögonläkare och vid undersökning av ögonens rörelser ser du följande Vilken kranialnerv misstänker du är engagerad? (Namn och nummer). Höger sidas abducensnerv NVI. Abducensnerven innerverar m. rectus lateralis och denna muskel fungerar inte eftersom ögat inte kan abduceras. Du undersöker Karl genom att hålla upp en liten lampa och be honom följa den med blicken. När han tittar åt höger uppger han att lampan är dubbel. Om man i detta läge täcker för det högra ögat säger han att den dubbelbilden som befann sig längst bort försvann. Hur kan man förklara detta? Eftersom Karl inte kan abducera höger öga kommer bilden av lampan att hamna mer perifert (nasalt) än i höger öga än i vänster och kommer därför att upplevas som längre bort. För att ögonen skall synkronisera behöver impulser utgå till den sk okmuskeln dvs. den muskel på andra ögat som får detta öga att riktas åt samma håll (höger i detta fall). Vilken muskel och nerv är det i detta fall? M. rectus medialis sin och n. okulomotorius sin. Karl undrar om synnerven är skadad. Du förklarar att detta egentligen inte har med synen att göra. Varför är det osannolikt att t ex en tumör i eller bakom orbita drabbar både synnerven och en ögonmuskelnerv? De ligger åtskilda och har olika utträdesvägar. Synerven går ut genom canalis optikus, medan ögonmuskelnerverna utträder genom fissura orbitalis superior. Vilken är den troligaste mekanismen bakom Karls pares? Sannolikt är det en trombos som drabbat ett kärl som försörjer abducensnerven. Detta kan ha samband med Karls hypertoni. Man kan dock inte vara helt säker på att detta är den mekanism som är orsaken i just Karls fall. Det skulle kunna röra sig om en tumör även om debuten inte talar för detta. Därför vill man göra en datortomografi eller magnetröntgen. Vilka strukturer är särskilt intressanta att titta på i så fall? Abducensnervens förlopp i och bakom orbita samt abducensnervens kärna i hjärnstammen. Med glasögon har Karl normal synskärpa på vänster öga, men något nedsatt synskärpa på höger öga. Du har redan förklarat för Karl att han har en ögonmuskelförlamning som i sig inte har med hans synnedsättning att göra, men du vill ändå ta reda på orsaken till synnedsättningen. Vilken undersökningsmetod använder och hur går den till? Vilka strukturer kan du inspektera? Direkt oftalmoskopi. Oftalmoskop så nära ögat som möjligt. Ger en rättvänd bild med c:a 15 gångers förstoring. Ger ett begränsat synfält. Bra för att inspektera detaljer centralt i ögonbotten, men lämpar sig inte för undersökning av periferin. Inställningen av instrumentet är summan av patientens och undersökarens refraktion. Pupilldilatation ger en bättre undersökning. Man kan se ögonbotten, med papill, retina, retinala kärl, macula och halvperiferi. Mål: C29 Fortsättning av fallet: Du hittar inget anmärkningsvärt vid ögonbottenspeglingen, men eftersom du till en början tog en något för kortfattad anamnes uppger Karl först nu att han sett dåligt på höger öga sedan barndomen. Fråga A8 (3p) Vad kallar man denna typ av synnedsättning och var sitter förändringarna? Svar: Amblyopi. Förändringarna sitter i synbarken. Mål: C1 8

Aid nr..9(23) Karl, 65 år, har fått plötsligt dubbelseende och yrsel vid blick åt sidan. Han märkte detta strax efter uppvaknandet. Karl är något överviktig och har hypertoni. Han söker dig som ögonläkare och vid undersökning av ögonens rörelser ser du följande Vilken kranialnerv misstänker du är engagerad? (Namn och nummer). Höger sidas abducensnerv NVI. Abducensnerven innerverar m. rectus lateralis och denna muskel fungerar inte eftersom ögat inte kan abduceras. Du undersöker Karl genom att hålla upp en liten lampa och be honom följa den med blicken. När han tittar åt höger uppger han att lampan är dubbel. Om man i detta läge täcker för det högra ögat säger han att den dubbelbilden som befann sig längst bort försvann. Hur kan man förklara detta? Eftersom Karl inte kan abducera höger öga kommer bilden av lampan att hamna mer perifert (nasalt) än i höger öga än i vänster och kommer därför att upplevas som längre bort. För att ögonen skall synkronisera behöver impulser utgå till den sk okmuskeln dvs. den muskel på andra ögat som får detta öga att riktas åt samma håll (höger i detta fall). Vilken muskel och nerv är det i detta fall? M. rectus medialis sin och n. okulomotorius sin. Karl undrar om synnerven är skadad. Du förklarar att detta egentligen inte har med synen att göra. Varför är det osannolikt att t ex en tumör i eller bakom orbita drabbar både synnerven och en ögonmuskelnerv? De ligger åtskilda och har olika utträdesvägar. Synerven går ut genom canalis optikus, medan ögonmuskelnerverna utträder genom fissura orbitalis superior. Vilken är den troligaste mekanismen bakom Karls pares? Sannolikt är det en trombos som drabbat ett kärl som försörjer abducensnerven. Detta kan ha samband med Karls hypertoni. Man kan dock inte vara helt säker på att detta är den mekanism som är orsaken i just Karls fall. Det skulle kunna röra sig om en tumör även om debuten inte talar för detta. Därför vill man göra en datortomografi eller magnetröntgen. Vilka strukturer är särskilt intressanta att titta på i så fall? Abducensnervens förlopp i och bakom orbita samt abducensnervens kärna i hjärnstammen. Med glasögon har Karl normal synskärpa på vänster öga, men något nedsatt synskärpa på höger öga. Du har redan förklarat för Karl att han har en ögonmuskelförlamning som i sig inte har med hans synnedsättning att göra, men du vill ändå ta reda på orsaken till synnedsättningen. Vilken undersökningsmetod använder och hur går den till? Vilka strukturer kan du inspektera? Direkt oftalmoskopi. Oftalmoskop så nära ögat som möjligt. Ger en rättvänd bild med c:a 15 gångers förstoring. Ger ett begränsat synfält. Bra för att inspektera detaljer centralt i ögonbotten, men lämpar sig inte för undersökning av periferin. Inställningen av instrumentet är summan av patientens och undersökarens refraktion. Pupilldilatation ger en bättre undersökning. Man kan se ögonbotten, med papill, retina, retinala kärl, macula och halvperiferi. Du hittar inget anmärkningsvärt vid ögonbottenspeglingen, men eftersom du till en början tog en något för kortfattad anamnes uppger Karl först nu att han sett dåligt på höger öga sedan barndomen. Vad kallar man denna typ av synnedsättning och var sitter förändringarna? Amblyopi. Förändringarna sitter i synbarken. Mål: C1 Fortsättning av fallet: Karls synnedsättning har att göra med att han är mer hyperop på höger öga än på vänster och att han fick glasögon först i 10-årsåldern. Fråga A9 (3p) Vad innebär hyperopi och hur ska man korrigera denna? Svar: Hyperopi (översynthet) innebär att ögat är för kort i förhållande till corneas brytning. Strålarna fokuseras bakom ögat. Man korrigerar detta med positiva glas, som hjälper personen att bryta samman strålarna. Mål: C6 9

Aid nr..10(23) Karl, 65 år, har fått plötsligt dubbelseende och yrsel vid blick åt sidan. Han märkte detta strax efter uppvaknandet. Karl är något överviktig och har hypertoni. Han söker dig som ögonläkare och vid undersökning av ögonens rörelser ser du följande Vilken kranialnerv misstänker du är engagerad? (Namn och nummer). Höger sidas abducensnerv NVI. Abducensnerven innerverar m. rectus lateralis och denna muskel fungerar inte eftersom ögat inte kan abduceras. Du undersöker Karl genom att hålla upp en liten lampa och be honom följa den med blicken. När han tittar åt höger uppger han att lampan är dubbel. Om man i detta läge täcker för det högra ögat säger han att den dubbelbilden som befann sig längst bort försvann. Hur kan man förklara detta? Eftersom Karl inte kan abducera höger öga kommer bilden av lampan att hamna mer perifert (nasalt) än i höger öga än i vänster och kommer därför att upplevas som längre bort. För att ögonen skall synkronisera behöver impulser utgå till den sk okmuskeln dvs. den muskel på andra ögat som får detta öga att riktas åt samma håll (höger i detta fall). Vilken muskel och nerv är det i detta fall? M. rectus medialis sin och n. okulomotorius sin. Karl undrar om synnerven är skadad. Du förklarar att detta egentligen inte har med synen att göra. Varför är det osannolikt att t ex en tumör i eller bakom orbita drabbar både synnerven och en ögonmuskelnerv? De ligger åtskilda och har olika utträdesvägar. Synerven går ut genom canalis optikus, medan ögonmuskelnerverna utträder genom fissura orbitalis superior. Vilken är den troligaste mekanismen bakom Karls pares? Sannolikt är det en trombos som drabbat ett kärl som försörjer abducensnerven. Detta kan ha samband med Karls hypertoni. Man kan dock inte vara helt säker på att detta är den mekanism som är orsaken i just Karls fall. Det skulle kunna röra sig om en tumör även om debuten inte talar för detta. Därför vill man göra en datortomografi eller magnetröntgen. Vilka strukturer är särskilt intressanta att titta på i så fall? Abducensnervens förlopp i och bakom orbita samt abducensnervens kärna i hjärnstammen. Med glasögon har Karl normal synskärpa på vänster öga, men något nedsatt synskärpa på höger öga. Du har redan förklarat för Karl att han har en ögonmuskelförlamning som i sig inte har med hans synnedsättning att göra, men du vill ändå ta reda på orsaken till synnedsättningen. Vilken undersökningsmetod använder och hur går den till? Vilka strukturer kan du inspektera? Direkt oftalmoskopi. Oftalmoskop så nära ögat som möjligt. Ger en rättvänd bild med c:a 15 gångers förstoring. Ger ett begränsat synfält. Bra för att inspektera detaljer centralt i ögonbotten, men lämpar sig inte för undersökning av periferin. Inställningen av instrumentet är summan av patientens och undersökarens refraktion. Pupilldilatation ger en bättre undersökning. Man kan se ögonbotten, med papill, retina, retinala kärl, macula och halvperiferi. Du hittar inget anmärkningsvärt vid ögonbottenspeglingen, men eftersom du till en början tog en något för kortfattad anamnes uppger Karl först nu att han sett dåligt på höger öga sedan barndomen. Vad kallar man denna typ av synnedsättning och var sitter förändringarna? Amblyopi. Förändringarna sitter i synbarken. Karls synnedsättning har att göra med att han är mer hyperop på höger öga än på vänster och att han fick glasögon först i 10-årsåldern. Vad innebär hyperopi och hur ska man korrigera denna? Hyperopi (översynthet) innebär att ögat är för kort i förhållande till corneas brytning. Strålarna fokuseras bakom ögat. Man korrigerar detta med positiva glas, som hjälper personen att bryta samman strålarna. Mål: C6 Fortsättning av fallet: Karl är naturligtvis orolig för sitt dubbelseende och undrar hur det ska gå framöver. Du förklarar att han för närvarande inte får köra bil, vilket han tycker är tråkigt. Röntgen är normal. Inga tumörer har hittats. Fråga A10 (2p) Vad vill du säga angående prognosen? Svar: Prognosen är i allmänhet god och patienten förväntas bli bra på någon eller några månader. Mål: C25 10

Aid nr..11(23) Fall B Elsa Tunberg, 38 år, har problem med motoriken (10 p) Elsa Tunberg, 38 år kommer till din mottagning på vårdcentralen. Hon beskriver at hon gradvis under flera år tycker sig ha fått problem med motoriken. Hon säger att framförallt fingrar, tår och tunga ibland rör sig eller rycker till utan att hon tänkt göra något med dem och att hennes ansikte ibland rycker till som i små grimaser. Hon har trott detta berott på stress, men på senare tid har hon också fått ofrivilliga rörelser i armar och ben. Hon känner också att ögonen inte riktigt hänger med då hon ska byta riktning med blicken. Hon känner att livet blivit lugnare den senaste tiden och att hon därför har svårt att tro att det skulle vara stressutlöst och söker därför nu hjälp. Elsa är tidigare frisk, röker inte och motionerar regelbundet. Fråga B1 (1p) Det finns en viktig fråga du missat att ställa till Elsa. Vilken? Du får två chanser om du vill Svar: En viktig fråga rör hereditet - har någon i hennes släkt har haft liknande problem / någon rörelsesjukdom? Mål: T5:C9 11

Aid nr..12(23) Elsa Tunberg, 38 år kommer till din mottagning på vårdcentralen. Hon beskriver at hon gradvis under flera år tycker sig ha fått problem med motoriken. Hon säger att framförallt fingrar, tår och tunga ibland rör sig eller rycker till utan att hon tänkt göra något med dem och att hennes ansikte ibland rycker till som i små grimaser. Hon har trott detta berott på stress, men på senare tid har hon också fått ofrivilliga rörelser i armar och ben. Hon känner också att ögonen inte riktigt hänger med då hon ska byta riktning med blicken. Hon känner att livet blivit lugnare den senaste tiden och att hon därför har svårt att tro att det skulle vara stressutlöst och söker därför nu hjälp. Elsa är tidigare frisk, röker inte och motionerar regelbundet. Det finns en viktig fråga du missat att ställa till Elsa. Vilken? En viktig fråga rör hereditet - har någon i hennes släkt har haft liknande problem / någon rörelsesjukdom? Mål: T5:C9 Fortsättning av fallet: Det visar sig att hennes morfar dog relativt ung i någon sorts hjärnsjukdom som påverkade hans motorik och att hennes mor dog i en trafikolycka då Elsa var två år. Hennes två bröder och hennes far är friska. Fråga B2 (1p) Vad tror du nu Elsa lider av? Svar: Du misstänker Huntigtons sjukdom/chorea Mål: T5:C9 12

Aid nr..13(23) Elsa Tunberg, 38 år kommer till din mottagning på vårdcentralen. Hon beskriver at hon gradvis under flera år tycker sig ha fått problem med motoriken. Hon säger att framförallt fingrar, tår och tunga ibland rör sig eller rycker till utan att hon tänkt göra något med dem och att hennes ansikte ibland rycker till som i små grimaser. Hon har trott detta berott på stress, men på senare tid har hon också fått ofrivilliga rörelser i armar och ben. Hon känner också att ögonen inte riktigt hänger med då hon ska byta riktning med blicken. Hon känner att livet blivit lugnare den senaste tiden och att hon därför har svårt att tro att det skulle vara stressutlöst och söker därför nu hjälp. Elsa är tidigare frisk, röker inte och motionerar regelbundet. Det finns en viktig fråga du missat att ställa till Elsa. Vilken? En viktig fråga rör hereditet - har någon i hennes släkt har haft liknande problem / någon rörelsesjukdom? Det visar sig att hennes morfar dog relativt ung i någon sorts hjärnsjukdom som påverkade hans motorik och att hennes mor dog i en trafikolycka då Elsa var två år. Hennes två bröder och hennes far är friska. Vad tror du nu Elsa lider av? Du misstänker Huntigtons sjukdom/chorea Mål: T5:C9 Fråga B3 (2p) Vilka celler är det framförallt som degenererar vid denna sjukdom? Svar: Striatala celler i den indirekta vägen dör först. Sedan andra striatala celler och även i viss mån celler i andra områden av hjärnan. Fråga B4 (1p) Vad är den genetiska/molekylära orsaken till att cellerna dör? Svar: CAG-repeats i genen för Huntington leder till ett felaktigt protein Fråga B5 (1p) Hur kommer det sig att Elsas bröder och pappa är friska? Svar: Sjukdomen är dominant. Pappan bär inte på anlaget. Bröderna löper 50% risk att ha anlaget och därmed insjukna. Antingen har de inte anlaget eller så har sjukdomen inte debuterat hos dem. Mål: T5:C9 13

Aid nr..14(23) Elsa Tunberg, 38 år kommer till din mottagning på vårdcentralen. Hon beskriver at hon gradvis under flera år tycker sig ha fått problem med motoriken. Hon säger att framförallt fingrar, tår och tunga ibland rör sig eller rycker till utan att hon tänkt göra något med dem och att hennes ansikte ibland rycker till som i små grimaser. Hon har trott detta berott på stress, men på senare tid har hon också fått ofrivilliga rörelser i armar och ben. Hon känner också att ögonen inte riktigt hänger med då hon ska byta riktning med blicken. Hon känner att livet blivit lugnare den senaste tiden och att hon därför har svårt att tro att det skulle vara stressutlöst och söker därför nu hjälp. Elsa är tidigare frisk, röker inte och motionerar regelbundet. Det finns en viktig fråga du missat att ställa till Elsa. Vilken? En viktig fråga rör hereditet - har någon i hennes släkt har haft liknande problem / någon rörelsesjukdom? Det visar sig att hennes morfar dog relativt ung i någon sorts hjärnsjukdom som påverkade hans motorik och att hennes mor dog i en trafikolycka då Elsa var två år. Hennes två bröder och hennes far är friska. Vad tror du nu Elsa lider av? Du misstänker Huntigtons sjukdom/chorea. Vilka celler är det framförallt som degenererar vid denna sjukdom? Vad är den genetiska/molekylära orsaken till att cellerna dör? Hur kommer det sig att Elsas bröder och pappa är friska? Svar: Striatala celler i den indirekta vägen dör först. Sedan andra striatala celler och även i viss mån celler i andra områden av hjärnan. CAG-repeats i genen för Huntington leder till ett felaktigt protein Sjukdomen är dominant. Pappan bär inte på anlaget. Bröderna löper 50% risk att ha anlaget och därmed insjukna. Antingen har de inte anlaget eller så har sjukdomen inte debuterat hos dem. Mål: T5:C9 Fråga B6 (4p) Beskriv (rita gärna) hur nervcellskopplingarna ser ut i de basala ganglierna. Börja i cortex där rörelsen initieras. Beskriv vilka kontakter som är excitatoriska och inhibitoriska. Förklara slutligen med hjälp av denna beskrivning/skiss Elsas symtom. Svar:Se bild ovan. Vad gäller Elsas symtomgör degeneration av striatala neuron i den indirekta vägen att denna blir inaktiverad vilket släpper bromsen på thalamus och cortex. Det rörelsefilter de basala ganglierna utgör släpper därför igenom fler rörelser än det ska (se bild nedan). 14

Aid nr..15(23) Mål: T5:C9 15

Aid nr..16(23) Fall C Erik, 50 år, har besvär med sina händer (10 p) Erik, 50 år, har arbetat 25 år som rörmokare och bl.a. använt vibrerande verktyg i sitt arbete. Han är högerhänt. Han är nu besvärad av att han ofta tappar saker, inte orkar öppna burkar eller trilskande kranar med höger hand. Han har därför förstås fått svårigheter på arbetet. Han har ibland en del problem med värk i axlarna som gör att det kan vara svårt att lyfta saker. Han upplever ofta stickningar och domningar i fingrarna. Han kan vakna på nätterna med domningar och smärtor i hela högerarmen, men detta kan också hända på dagarna, särskilt efter tungt arbete. Smärtorna förvärras när det är kallt ute. Ibland domnar vänster hand också, men det är inte alls lika uttalat. Du vikarierar som allmänläkare, och han söker dig för dessa problem nu, när vintern har kommit. Tycker att fingrarna vitnar också. Fråga C1 (3p) Hur vill du undersöka Erik? Nämn tre saker som bör ingå i din neurologiska statusundersökning. Svar: Grov kraft i handen (handgrepp, fingerspretning) Känsel i fingrarna (2-punktsdiskrimination) Upplevelse av kyla på fingrar och i handflata, vibration på handryggen (stämgaffel) Grov kraft i armen (biceps, deltoideus); bicepsreflex Tinels och Phalens tester Mål: C7, C9 16

Aid nr..17(23) Erik, 50 år, har arbetat 25 år som rörmokare och bl.a. använt vibrerande verktyg i sitt arbete. Han är högerhänt. Han är nu besvärad av att han ofta tappar saker, inte orkar öppna burkar eller trilskande kranar med höger hand. Han har därför förstås fått svårigheter på arbetet. Han har ibland en del problem med värk i axlarna som gör att det kan vara svårt att lyfta saker. Han upplever ofta stickningar och domningar i fingrarna. Han kan vakna på nätterna med domningar och smärtor i hela högerarmen, men detta kan också hända på dagarna, särskilt efter tungt arbete. Smärtorna förvärras när det är kallt ute. Ibland domnar vänster hand också, men det är inte alls lika uttalat. Du vikarierar som allmänläkare, och han söker dig för dessa problem nu, när vintern har kommit. Tycker att fingrarna vitnar också. Hur vill du undersöka Erik? Nämn tre saker som bör ingå i din neurologiska statusundersökning. Grov kraft i handen (handgrepp, fingerspretning) Känsel i fingrarna (2-punktsdiskrimination) Upplevelse av kyla på fingrar och i handflata, vibration på handryggen (stämgaffel) Grov kraft i armen (biceps, deltoideus); bicepsreflex Tinels och Phalens tester Mål: C7, C9 Fortsättning av fallet: I status finner du att han har ett klart svagare handgrepp på höger sida än på vänster, medan han däremot har god kraft i fingerspretning på båda sidor. Han har också klart sämre känsel i pekfingret och långfingret än i de övriga fingrarna; detta gäller både upplevelse av kyla och upplevelse av två punkter istället för en när en passare sätts mot fingret. Stämgaffelprovet är lika på båda sidor. Bicepsreflexen är normal och liksidig, och du finner ingen klar avvikelse när det gäller grov kraft vid flexion i armbågen eller lyft av armarna över axelplanet. Du låter honom sitta med böjd handled i 5 minuter, men han tycker inte säkert att fingrarna börjar domna. Fråga C2 (3p) Du misstänker nu att det rör sig om en skada i perifera nervsystemet. Du vill därför göra en objektiv undersökning av nervernas funktion i arm och hand. Vilka undersökningar begär du från neurofysiologiska kliniken? Svar: Motoriska och sensoriska ledningshastigheter i medianusnerverna Motoriska och sensoriska ledningshastigheter i ulnarisnerverna F-svar i ovanstående nerver EMG av handmuskler Mål: C19 17

Aid nr..18(23) Erik, 50 år, har arbetat 25 år som rörmokare och bl.a. använt vibrerande verktyg i sitt arbete. Han är högerhänt. Han är nu besvärad av att han ofta tappar saker, inte orkar öppna burkar eller trilskande kranar med höger hand. Han har därför förstås fått svårigheter på arbetet. Han har ibland en del problem med värk i axlarna som gör att det kan vara svårt att lyfta saker. Han upplever ofta stickningar och domningar i fingrarna. Han kan vakna på nätterna med domningar och smärtor i hela högerarmen, men detta kan också hända på dagarna, särskilt efter tungt arbete. Smärtorna förvärras när det är kallt ute. Ibland domnar vänster hand också, men det är inte alls lika uttalat. Du vikarierar som allmänläkare, och han söker dig för dessa problem nu, när vintern har kommit. Tycker att fingrarna vitnar också. Hur vill du undersöka Erik? Nämn tre saker som bör ingå i din neurologiska statusundersökning. Grov kraft i handen (handgrepp, fingerspretning), Känsel i fingrarna (2- punktsdiskrimination), Upplevelse av kyla på fingrar och i handflata, vibration på handryggen (stämgaffel), Grov kraft i armen (biceps, deltoideus); bicepsreflex, Tinels och Phalens tester. I status finner du att han har ett klart svagare handgrepp på höger sida än på vänster, medan han däremot har god kraft i fingerspretning på båda sidor. Han har också klart sämre känsel i pekfingret och långfingret än i de övriga fingrarna; detta gäller både upplevelse av kyla och upplevelse av två punkter istället för en när en passare sätts mot fingret. Stämgaffelprovet är lika på båda sidor. Bicepsreflexen är normal och liksidig, och du finner ingen klar avvikelse när det gäller grov kraft vid flexion i armbågen eller lyft av armarna över axelplanet. Du låter honom sitta med böjd handled i 5 minuter, men han tycker inte säkert att fingrarna börjar domna. Du misstänker nu att det rör sig om en skada i perifera nervsystemet. Du vill därför göra en objektiv undersökning av nervernas funktion i arm och hand. Vilka undersökningar begär du från neurofysiologiska kliniken? Motoriska och sensoriska ledningshastigheter i medianusnerverna Motoriska och sensoriska ledningshastigheter i ulnarisnerverna F-svar i ovanstående nerver EMG av handmuskler Mål: C19 Fortsättning av fallet: Efter en månad får du svar på utförd neurografi-undersökning. Denna visar klart patologisk långsam ledningshastighet i medianusnerven vid stimulering av dig. III på höger sida, och mycket långsammare ledningshastighet i medianus än i ulnaris vid stimulering av dig. IV. Även något långsam ledningshastighet i n medianus sinister vid stimulering av dig IV. Normala ledningshastigheter i nn ulnaris bilateralt, och normala F-svar. Fråga C3 (4p) Vilken diagnos kan du nu ställa? Vad är patofysiologin bakom denna skada? Kan den ha något med Eriks arbete att göra? Svar: Carpaltunnelsyndrom Vid förträngning av carpaltunneln kommer först myelinets funktion att försämras genom försämrad syrsättning- vasa nervorum påverkas. Detta ger förlångsammad ledningshastighet i nerven. Därefter upphör impulstransmissionen, varvid funktionen i handen försämras (sämre känsel i första hand, därefter försämrad kraft). Ja, arbete med vibrerande verktyg kan framkalla lokala nervskador (även detta pga. påverkan på de små blodkärlen som försörjer nervtrådarna). Mål: C9, C11 18

Aid nr..19(23) Fall D Johnny, 43 år, söker vc för att få lugnande medicin (11 p) Johnny Svensson 43, söker på vårdcentralen för att få hjälp med lugnande medicin, och något att sova på. Han känner sig rastlös, har ångest så att han skakar i hela kroppen, magen är upp och ner, kan inte behålla någonting och han har inte sovit på hela natten. Vill ha något rejält så att det lugnar ned sig. I status noteras en något ovårdad svettig man, med uttalad grovvågig tremor i båda händerna, luktar rök., puls 100, och bltr 150/90. Fråga D1 (2p) Vad behöver Du fråga om och vad misstänker Du förorsakar patientens symptom? Svar: Alkohol/ tablett konsumtion., Abstinens symptom Mål: C14 19

Aid nr..20(23) Johnny Svensson 43, söker på vårdcentralen för att få hjälp med lugnande medicin, och något att sova på. Han känner sig rastlös, har ångest så att han skakar i hela kroppen, magen är upp och ner, kan inte behålla någonting och han har inte sovit på hela natten. Vill ha något rejält så att det lugnar ned sig. I status noteras en något ovårdad svettig man, med uttalad grovvågig tremor i båda händerna, luktar rök., puls 100, och bltr 150/90. Vad behöver Du fråga om och vad misstänker Du förorsakar patientens symptom? Alkohol/ tablett konsumtion., Abstinens symptom Mål: C14 Fortsättning av fallet: Johnny förnekar att han tagit någon medicin förutom Alvedon. Däremot har han druckit alkohol dagligen i flera veckor. Igår hade han bara råd att köpa öl. Johnny har regelbundet använt alkohol sedan 20-års ålder och har alltid tålt sprit bra. Under tiden har han dock behövt allt större mängder alkohol för att få rätt effekt. Dricker så länge han har tillgång till alkohol. Det får inte domna bort på någon hylla inte enligt Jonny. Fråga D2 (2p) Vad kallas de företeelser som beskrivs ovan? Svar: Kontroll förlust och toleransutveckling Mål: C14 20

Aid nr..21(23) Johnny Svensson 43, söker på vårdcentralen för att få hjälp med lugnande medicin, och något att sova på. Han känner sig rastlös, har ångest så att han skakar i hela kroppen, magen är upp och ner, kan inte behålla någonting och han har inte sovit på hela natten. Vill ha något rejält så att det lugnar ned sig. I status noteras en något ovårdad svettig man, med uttalad grovvågig tremor i båda händerna, luktar rök., puls 100, och bltr 150/90. Vad behöver Du fråga om och vad misstänker Du förorsakar patientens symptom? Alkohol/ tablett konsumtion., Abstinens symptom. Johnny förnekar att han tagit någon medicin förutom Alvedon. Däremot har han druckit alkohol dagligen i flera veckor. Igår hade han bara råd att köpa öl. Johnny har regelbundet använt alkohol sedan 20-års ålder och har alltid tålt sprit bra. Under tiden har han dock behövt allt större mängder alkohol för att få rätt effekt. Dricker så länge han har tillgång till alkohol. Det får inte domna bort på någon hylla inte enligt Jonny. Vad kallas de företeelser som beskrivs ovan? Kontroll förlust och toleransutveckling Mål: C14 Fortsättning av fallet: En del av kontroll förlusten vid alkohol/drog beroende tros bero på försämrad funktion i en del av hjärnan som är mycket viktig för att se till att ens beteende stämmer med ens långtidsplaner och inte enbart styrs av impulser. Fråga D3 (1p) Vilken del av hjärnan är speciellt viktig för denna typ av funktion? Svar: Prefrontala cortex. Mål: C1, C13 21

Aid nr..22(23) Johnny Svensson 43, söker på vårdcentralen för att få hjälp med lugnande medicin, och något att sova på. Han känner sig rastlös, har ångest så att han skakar i hela kroppen, magen är upp och ner, kan inte behålla någonting och han har inte sovit på hela natten. Vill ha något rejält så att det lugnar ned sig. I status noteras en något ovårdad svettig man, med uttalad grovvågig tremor i båda händerna, luktar rök., puls 100, och bltr 150/90. Vad behöver Du fråga om och vad misstänker Du förorsakar patientens symptom? Alkohol/ tablett konsumtion., Abstinens symptom. Johnny förnekar att han tagit någon medicin förutom Alvedon. Däremot har han druckit alkohol dagligen i flera veckor. Igår hade han bara råd att köpa öl. Johnny har regelbundet använt alkohol sedan 20-års ålder och har alltid tålt sprit bra. Under tiden har han dock behövt allt större mängder alkohol för att få rätt effekt. Dricker så länge han har tillgång till alkohol. Det får inte domna bort på någon hylla inte enligt Jonny. Vad kallas de företeelser som beskrivs ovan? Kontroll förlust och toleransutveckling. En del av kontroll förlusten vid alkohol/drog beroende tros bero på försämrad funktion i en del av hjärnan som är mycket viktig för att se till att ens beteende stämmer med ens långtidsplaner och inte enbart styrs av impulser. Vilken del av hjärnan är speciellt viktig för denna typ av funktion? Prefrontala cortex. Mål: C1, C13 Fortsättning av fallet: Vårdcentralens läkare skriver inte ut några läkemedel till Johnny utan motiverar honom för en remiss till beroendekliniken för inläggning och abstinensbehandling. Fråga D4 (2p) Vad vet man om alkoholens farmakologiska effekter? Svar: Alkoholens effekt är inte fullständigt klarlagd men den har effekt på GABA- och glutamat synapser men sannolikt också på cannabinoider och opiatreceptorer. Mål: C27 22

Aid nr..23(23) Johnny Svensson 43, söker på vårdcentralen för att få hjälp med lugnande medicin, och något att sova på. Han känner sig rastlös, har ångest så att han skakar i hela kroppen, magen är upp och ner, kan inte behålla någonting och han har inte sovit på hela natten. Vill ha något rejält så att det lugnar ned sig. I status noteras en något ovårdad svettig man, med uttalad grovvågig tremor i båda händerna, luktar rök., puls 100, och bltr 150/90. Vad behöver Du fråga om och vad misstänker Du förorsakar patientens symptom? Alkohol/ tablett konsumtion., Abstinens symptom. Johnny förnekar att han tagit någon medicin förutom Alvedon. Däremot har han druckit alkohol dagligen i flera veckor. Igår hade han bara råd att köpa öl. Johnny har regelbundet använt alkohol sedan 20-års ålder och har alltid tålt sprit bra. Under tiden har han dock behövt allt större mängder alkohol för att få rätt effekt. Dricker så länge han har tillgång till alkohol. Det får inte domna bort på någon hylla inte enligt Jonny. Vad kallas de företeelser som beskrivs ovan? Kontroll förlust och toleransutveckling. En del av kontroll förlusten vid alkohol/drog beroende tros bero på försämrad funktion i en del av hjärnan som är mycket viktig för att se till att ens beteende stämmer med ens långtidsplaner och inte enbart styrs av impulser. Vilken del av hjärnan är speciellt viktig för denna typ av funktion? Prefrontala cortex. Vårdcentralens läkare skriver inte ut några läkemedel till Johnny utan motiverar honom för en remiss till beroendekliniken för inläggning och abstinensbehandling. Vad vet man om alkoholens farmakologiska effekter? Alkoholens effekt är inte fullständigt klarlagd men den har effekt på GABA- och glutamat synapser men sannolikt också på cannabinoider och opiatreceptorer. Mål: C27 Fortsättning av fallet: Johnny blir inlagd. Då han är påtagligt abstinent ställs han på s.k. stort Sobril schema (oxazepam, benzodiazepin) samt B-vitaminer På natten tycker Johnny sig se myror som kryper i sängen och på kroppen. Sköterskan ger honom 5 mg Haloperidol (antipsykotikum) i injektion. Efter någon timme klagar Johnny på att det rycker i nacken, tungan hänger ut, saliven rinner, han sluddrar då han talar, blicken är riktad uppåt. Fråga D5 (4p) Vad kan ha hänt? Beskriv mekanismen bakom. Svar: Haloperidol är ett antipsykotikum, som verkar genom att blockera dopamin receptorer. Den eftersträvade antipsykotiska effekten kommer via blockad i den mesolimbiska dopaminbanan, men eftersom D2 receptorer även finns i den nigrostriatala banan blir även den påverkad. Det som beskrivs är en akut dystoni som beror på en D2 blockad i den nigrostriatala dopaminbanan. Mål: C27, C2 Johnnys akuta dystoni släpper när han får en injektion av biperiden i.m.(antikolinergikum). 23