Examensarbete Filosofie kandidatexamen Hinder och möjligheter vid utförande av munhälsobedömningar och munvård på särskilt boende En empirisk studie Obstacles and Possibilities for oral assessment and oral care at residential nursing homes An Empirical study Författare: Mona Abramsson & Svetlana Aydin Handledare: Marie Olsen Examinator: Jan Florin Granskare: Marika Marusarz Ämne/huvudområde: Omvårdnad Poäng: 15 högskolepoäng Betygsdatum: 2013-05-31 Högskolan Dalarna 791 88 Falun Sweden Tel 023-77 80 00.
ABSTRACT Syftet var att belysa vilka hinder och möjligheter sjuksköterskor i särskilt boende ansåg att de hade för att genomföra en munhälsobedömning samt bedriva en god munvård. Metod Studien genomfördes med en deskriptiv kvalitativ ansats. Data samlades in med hjälp av intervjuer och deltagarna bestod av sex sjuksköterskor. Resultat Sjuksköterskorna ansåg att utbildning var en viktig del i utförandet av god munvård. Samarbete med andra professioner var av stor betydelse när munvård ska utföras samt ha tillgång till hjälpmedel för att underlätta detta. Något som framkom i studien var att det kan uppstå hinder vid utförande av munvård och munvårdsbedömningar på äldre personer med demenssjukdomar. Slutsats Det behövs mer utbildning för sjuksköterskor eftersom de har ansvaret för munvården och att samarbeta mellan andra professioner är viktigt. Att arbeta med äldre personer med demenssjukdomar var ett hinder vid utförandet av munvård på grund av deras symtom, men vid användandet av hjälpmedel gav det ett bättre resultat när utförandet av munvård hos dessa gjordes. Nyckelord: Munvård, munvårdsbedömning, sjuksköterskor, särskilt boende Keyword: Oral care, oral care assessment, nurses, residential nursing home
INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 1 BAKGRUND... 1 Problemformulering... 4 Syfte... 4 Frågeställningar... 4 Definition av begrepp... 5 METOD... 5 Design... 5 Population och urval... 5 Tillvägagångssätt... 6 Analys... 6 Forskningsetiska aspekter... 8 RESULTAT... 9 DISKUSSION... 13 Slutsats... 17 Förslag till vidare forskning... 17 REFERENSLISTA... 18 Bilaga I Bilaga II
Inledning På Högskolan Dalarna har en forskargrupp genomfört ett projekt vars syfte var att undersöka vårdpersonalens erfarenheter och tillämpning av munhälsobedömning samt munvård på äldre personer på särskilda boenden. Genom Högskolan Dalarnas uppsatsbank fanns möjligheten att inom ramen för vårt examensarbete delta i detta projekt. Vi har valt att genomföra denna empiriska studie för att undersöka vad det finns för hinder och möjligheter avseende munhälsobedömning hos äldre personer. Då vi under vår verksamhetsförlagda utbildning noterat att munhälsa saknar prioritering hos vårdpersonalen fann vi detta ämne intressant att fördjupa oss ytterligare i. Bakgrund Munhälsa och äldre Sedan mitten av 1700- talet har befolkningen ökat i Sverige. År 2011 uppgick Sveriges invånare till 9,5 miljoner och antalet personer från 65 år och äldre utgjorde 19 procent av befolkningen (SCB, 2012). Som ett led i en allt bättre tandvård har idag flertalet äldre kvar sina egna tänder helt eller delvis. Thorstensson och Johansson (2009) kunde se ett positivt samband mellan en god munhälsa och ökad livslängd hos äldre. När äldre personer av olika orsaker inte själv kan sköta sin munhygien behöver de hjälp av vårdpersonalen med sin munvård (Ehrenberg, 2006). Synen på munhälsa har ändrats över tid, med detta menas att inte bara se sjukdomar i munhålan och tänderna utan att också se munhålan som en del av individen (Andersson, 2006a). Orsaker som kan påverka munhälsan hos äldre är funktionshinder samt olika sjukdomar såsom: Parkinsons sjukdom, stroke, demenssjukdomar, cancer och diabetes samt psykiska sjukdomar (Andersson, 2006b). Som bidragande faktor till ett gott välbefinnande och förutsättning för att kunna äta, dricka och känna smak är en god munhälsa. En god munhälsa är också viktigt för att tala, le och skratta (Öhrn & Andersson, 2006). Tidigare forskning har visat att äldre personer som bor på särskilt boende har dålig munhälsa samt att många äldre behöver hjälp med sin munhygien (Andersson, Hallberg, Lörefält, Unosson & Renvert, 2004). Det är viktigt att vara uppmärksam på den äldres munhåla eftersom olika problem så som inflammation, infektion och muntorrhet kan uppstå vid olika sjukdomar. En sämre munhälsa kan leda till ett sämre näringsintag och malnutrition (SKL, 1
2013) och på grund av detta så ska åtgärderna individanpassas för att bevara en god munhälsa (Andersson, 2006a). Wårdh, Hallberg, Berggren, Andersson och Sörensen (2000) påvisade att munhälsa har låg prioritet inom omvårdnad vilket även påvisades av Frenkel (2008). De hävdade att detta berodde på ett antal faktorer som bristande rutiner och att prioriteringen läggs på andra omvårdnadsåtgärder. Deltagarna i studien upplevde att genomförandet av munvård var kränkande för äldre personer. Wård m.fl (2000) menade att munvård bör vara tydligt preciserad som en del i övrig omvårdnad. Peltola, Vetikalahti och Wuolijoki Saaristo (2004) ansåg att mer fokus bör läggas på den äldres munhälsa i kommunala särskilda boenden. Munhälsa och livskvalitet Wiklund (2003) anser att upplevt välbefinnande och livskvalitet beror på hur personen uppfattar sitt liv och sin situation här och nu. Därför menar Andersson (2006a) att det är viktigt att även en god munvård ingår i omvårdnaden. McGrath och Bedi (2008) och Cunha - Cruz, Hujoel och Kressin (2007) kom fram till att en god munhälsa påverkar äldre personers livskvalitet positivt. Detta bekräftas även av Nedersfors och Paulsson (2012) att en god munhälsa bidrar till ett ökat välbefinnande och höjer livskvaliteten. Dessutom menade Thorstensson och Johansson (2009) att munhälsa bör ingå i den allmänna hälsan då den påverkar människan på det sociala, biologiska och psykologiska planet. En god munhälsa är även viktig för den äldre personens självbild och självkänsla då tänderna representerar det personliga jaget (MC Kenzic Green, Giddings, Buttle & Tahana, 2009). Lagstiftning gällande munhälsa Enligt Tandvårdslagen (SFS; 1985:125) ingår i begreppet munhälsa de åtgärder som förebygger, behandlar och utreder statusen i munhålan. Vidare framgår av lagen att målet för tandvården är en god munhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen (s.1, 2). Tandvården ska respektera patientens integritet och autonomi, utföras på bästa sätt och vara förebyggande för vårdtagaren. Vidare skall tandvården vara lätt tillgänglig och vårdtagarens behov av trygghet vid vård eller behandling ska uppfyllas samt att stödja ett gott samarbete mellan vårdtagaren och tandvårdspersonalen. Revised Oral Assessment Guide (ROAG) 2
Senior Alert infördes under 2006 och är ett kvalitetsregister där varje person som är 65 år eller äldre registreras med riskbedömning, vidtagna åtgärder och resultat inom olika områden. Syftet med senior alert är att ha struktur och rutiner för att arbeta förebyggande i och med detta så får vi lättare översikt över resultaten. Med hjälp av senior alert kan kvaliteten inom vården förbättras. Munhälsobedömning kom med som en åtgärd för att förebygga undernäring. Det mätinstrument som är avsett för bedömning av munhålan finns tillgänglig i kvalitetsregistret Senior Alert sedan år 2007 är Revised Oral Assessment Guide (ROAG) (SKL, 2013). ROAG är ett bedömningsinstrument för att bedöma olika nivåer av munstatus. Områdena som bedöms är läppar, röst, munslemhinnor, tandkött, tänder, tunga, saliv och proteser samt sväljning. Registreringen sker med hjälp av en graderingsskala från ett till tre, där ett betyder normal eller frisk, två betyder lätt måttliga förändringar och tre betyder stora problem (Andersson, 2006a). Det är av stor vikt att använda sig av bedömningsinstrumentet ROAG för att upptäcka problem i munhålan som eventuellt kan förbises. Det har visat sig att bedömningsinstrumentet ROAG är lätt att integrera i den dagliga omvårdnaden (Andersson & Nordenram, 2004). Innan införandet av ROAG har det påvisats att det fanns det brister i kunskap och erfarenhet om munvårdsbedömning bland vårdpersonal på särskilt boende (Paulsson, Wårdh, Andersson & Örhn, 2007). I en annan studie framkom det att noggranna munhälsobedömningar gav möjligheter till att snabbt upptäcka förändringar i munhålan i tidigt stadium (Andersson, Pettersson, Hallberg & Renvert, 1999). Sjuksköterskans ansvar Enligt International Council of Nurses (ICN, 2012) har sjuksköterskan fyra grundläggande områden som är viktiga inom professionen och dessa är: främja hälsa, att förebygga sjukdom, att återställa hälsa samt att lindra lidande. Sjuksköterskan ska arbeta evidensbaserat och med beprövad erfarenhet, samt ha ett etiskt synsätt. Arbete ska utföras enligt de lagar och förordningar som finns. Varje tandvårdsbehandling och förebyggande åtgärder ska vara på en individuell nivå. Information och utbildning om tandhygien ska anpassas till de äldres nuvarande livssituation och även hela personens livserfarenhet (Andersson & Nordenram, 2004). Det är viktigt att sjuksköterskan har ett helhetsperspektiv på alla vårdtagare som de möter. Sjuksköterskan och övrig personal ska ansvara för en god munhygien precis som för all annan 3
omvårdnad (Öhrn, 2006). Sjuksköterskan behöver vara uppmärksam på hur munhålan ser ut hos vårdtagaren (Andersson, 2009). Detta görs genom att sjuksköterskan ska göra bedömning, analys, planering, genomförandet och utvärdering (Ehrenberg, 2006). Vidare är det är angeläget att sjuksköterskan och andra professioner har ett gott samarbete kring vårdtagarens omvårdnad (Liden, 2009). Thurgood, (1994) betonade att munhygien har en stor betydelse vid omvårdnad av patienterna och sjuksköterskorna har en viktig roll i detta. En annan studie visade att det finns brister i kunskaper angående munvård hos all omvårdnadspersonal (Daniel, Damato & Johnson 2004) Mer än hälften av alla sjuksköterskor ansåg att under sin utbildning gavs det för lite information angående munvård. Sjuksköterskorna ansåg att munhälsa var en viktig del i omvårdnaden och att ansvaret för munvården ligger hos de (Pettit, McCann, Schneiderman, Farren & Campbell, 2012). Problemformulering Tidigare forskning har visat att en god munhälsa ger ett ökat välbefinnande och höjer livskvaliteten. McGrath och Bedi (2008) och Cunha - Cruz, Hujoel och Kressin (2007) kom fram till att en god munhälsa påverkar äldre personers livskvalitet positivt. Detta bekräftas även av Nedersfors och Paulsson (2012) att en god munhälsa bidrar till ett ökat välbefinnande och höjer livskvaliteten. Det är därför av vikt att äldre personer som inte själva kan genomföra sin munvård får stöd och hjälp med detta av vårdpersonalen på särskilda boenden (Andersson, 2006b; Nederfors & Paulsson, 2012 ). Peltola, Vetikalahti och Wuolijoki Saaristo (2004) ansåg att mer fokus bör läggas på den äldres munhälsa i kommunens särskilda boenden. Därför är det angeläget med denna studie att belysa vad sjuksköterskor anser vara ett hinder och vad som anses vara möjligheter för en god munhälsa. Syfte Syfte med denna studie var att belysa vilka hinder och möjligheter sjuksköterskor på särskilt boende ansåg att de hade för att genomföra en munhälsobedömning samt att bedriva en god munvård. Frågeställningar 1. Vilka hinder fanns det för sjuksköterskor att utföra god munvård på särskilt boende? 2. Vilka möjligheter fanns för sjuksköterskor att utföra god munvård på särskilt boende? 4
3. Vilka hinder fanns det för sjuksköterskor att tillämpa munhälsobedömning på särskilt boende? 4. Vilka möjligheter fanns det för sjuksköterskor att tillämpa munhälsobedömning på särskilt boende? Definition av centrala begrepp Särskilt boende - Den allra vanligaste definitionen på särskilt boende är när äldre personer med eller utan demenssjukdom bor tillsammans (Edvardsson & Wijk, 2009). Hinder Med hinder avses olika yttre och inre omständigheter som kan ha en negativ inverkan på den äldres välbefinnande och livskvalitet avseende bedömning av munvård hos äldre personer på särskilt boende (Egen definition). Möjligheter Med möjligheter avses faktorer som leder till en förbättrad munvård hos äldre personer på särskilt boende (Egen definition). Munvård- Med detta menas rengöring av munhålan och i det ingår tandborstning, rengöring av tandproteser och åtgärder som förebygger torra slemhinnor (Nederfors & Paulsson, 2013b) Munhälsa- Med god munhälsa menas att ha en ren och fräsch munhåla (Nederfors & Paulsson, 2013a) Munstatus- Med munstatus menas hur munhålan mår och dess utseende (Egen definition) Munhälsobedömning- är när personalen utför en fullständig undersökning av munhålan och det kan göras på särskilt boende (Wårdh, 2006). Metod Design Studien var en deskriptiv studie med en kvalitativ ansats. Population och urval Författarna har fått materialet till sin studie av forskargruppen som utförde de transkriberade intervjuerna. I denna studie intervjuades (n=13) informanter därav fyra undersköterskor, sex 5
sjuksköterskor och tre enhetschefer som arbetar i Mellansverige. Författarna har fått tillträde till sex utav de 13 intervjuerna. Deltagarna bestod av sjuksköterskor (n= 6) som arbetade i särskilda boenden från två kommuner i Mellansverige. Informanterna valdes utifrån kön, ålder och antal tjänsteår. Intervjuerna genomfördes 2012. I studien exkluderades enhetschefer och undersköterskor. Tillvägagångssätt Författarna har erhållit informationen av forskarna från Högskolan Dalarna som har sammanställt intervjuerna och dessa har inte används i något annat forskningssammanhang. Forskargruppen hade delat intervjuerna i bakgrundsfakta såsom namn, ålder och antal år därefter ställdes öppna frågor om munhälsobedömning och munvård. Vidare ställdes sonderade frågor och de frågor som fanns i intervjuguiden de följdes för att hålla fokus under intervjun. Frågorna ställdes utan inbördes ordning vid intervjutillfället. Deltagarna fick information via telefonsamtal och informationsbrev för att kunna förberedas inför intervjun. Avslutningsvis innan bandspelaren stängdes av ställde författaren frågan om det var något mer de ville tillägga eller reflektera över (Bilaga I). Efter detta förfarande erhöll författarna materialet. De transkriberande intervjuerna lästes ett antal gånger för att få en känsla av helhet. Intervjuerna lästes var för sig och diskuterades sedan för att uppnå förståelse och samstämmighet. Analys Den transkriberade texten analyserades med hjälp av innehållsanalys inspirerad av Granheim & Lundman (2004). För att uppnå en objektiv och systematisk beskrivning av all information som ingick i den transkriberade texten valdes innehållsanalys. Analysen bestod av sex transkriberande intervjuer med 53 sidor text. Författarna gjorde en analys av intervjuerna genom att läsa dem flera gånger. Informationen delades i meningsbaserande enheter. Därefter kondenserades de meningsbaserade enheterna. Koder sattes på varje enhet och de delades in i kategorier som svarade på frågan Vad? (Graneheim & Lundman, 2004). Kategorierna och koderna diskuterades mellan författarna och de kom överens om hur de skulle dela in koderna. Slutligen formulerades teman som kopplade ihop kategorierna se Tabell 1. Teman som framkom i studien var: Utbildning, hjälpmedel, samarbete, kontinuitet saknas, respekt, munhälsobedömning, munvårdsbedömning och svårigheter vid demenssjukdom. Författarna 6
diskuterade innehållet av alla intervjuer och försökte uppnå trovärdighet och genom att skriva meningar i meningsbaserade enheter för att inte förlora textinnehållet. Enligt Graneheim och Lundman (2004) finns det en risk att förlora innebörden av texten om författarna enbart skriver ett ord, en symbol eller metaforer från intervjuerna. Tabell 1. Exempel på innehållsanalys Meningsbaserad enhet Men nu när jag gick den här grundkursen som tandhygienisterna hade, så lärde jag mig mer om implantat och hur man gör rent. Det varen jättebra utbildning faktiskt när det gällde stroke och sväljsvårigheter och demenssjukdomar och så Ja, det här med vita rockar det är ju lite tydligt. Det skulle finnas en tandläkarstol på varje enhet tycker jag. Vi tror på tandläkarstol tycker jag. Kondensering Kod Kategori Tema Grundkursen som tandhygienisterna hade var lärorik. I utbildningen ingick information om implantat, demenssjukdomar, stroke och personer med sväljsvårigheter Det borde finnas vita rockar och tandläkarstol på varje enhet. Bra grundkurs som tog upp implantat, demenssjukdomar, stroke och sväljsvårigheter Vita rockar och tandläkarstol behövs. Bra med utbildning Bra med tandläkarstolar och vita rockar Utbildning Hjälpmedel Ja, det är mycket enklare att be den profession som finns i närheten att hjälpa till och göra bedömningen. Det är bra att ta hjälp av annan profession med rätta kunskaper för bedömning. Samarbete med olika professioner på grund av bristande kunskaper hos personalen Bra med samarbete Samarbete 7
Om inte personalen har kunskapen ja. Forskningsetiska aspekter Studien har fått etiskt godkännande av Högskolan Dalarnas Forskningsetiska nämnd. Diare numret är DUC2012/648/90. Forskningsetiska aspekter bygger på Helsingforsdeklarationen (Forskningsetiska principer, 2010 ). I forskningsetiska principerna ingår fyra punkter: Samtyckskravet- informerat samtycke erhölls av deltagarna. Informanterna kan själva bestämma om och när de vill avbryta sitt deltagande utan att få några negativa påföljder. Forskargruppen erhöll informerat samtycke. Informationskravet - deltagarna informerades om vilka villkor som gäller vid deltagande av denna studie. De blev även informerade om syfte med studien och hur undersökningen skulle gå till. De presumtiva informanterna erhöll både skriftlig och muntlig information om studiens syfte. Vidare fick de information om att deltagandet i studien var helt frivillig och deltagandet kunde avbrytas utan speciell anledning. Konfidentialitetskravet- konfidentialitet erhölls under hela projektet. Informanterna var avidentifierade och deras personuppgifter bevarades så inga obehöriga kunde få tillträde till dem. Vidare försäkrar författarna till denna studie att i redovisning av resultatet kan ingen identitet avslöjas. Materialet sparas efter genomförda studier i kassaskåp. Nyttjandekravet- det insamlade materialet kommer endast användas i forskningssyfte. Informationen från intervjuerna kommer inte att användas för egen vinning och författarna garanterar att materialet inte kommer att nyttjas kommersiellt. 8
RESULTAT Resultatet presenterades utifrån fyra frågeställningar. Resultatet delades in i åtta olika teman som förtydligades med hjälp av en tabell i analysen som därefter styrktes med citat från intervjuerna. Sjuksköterskors möjligheter att utföra god munvård och munvårdsbedömningar Utbildning Sjuksköterskorna tyckte att det behövs mer utbildning inom munvård och munhälsobedömning. I intervjuerna framkom att det är viktigt med utbildad personal för att kunna förbättra munvård. Något som även framgick var att utbildning ger viktiga kunskaper inom munhälsobedömning som tidigare saknas. Personalen saknar kunskaper om munvård och sjuksköterskorna ansåg att utbildning kan bidra till att förbättra äldres munstatus på särskilt boenden. Nej det ser jag bara vinsterna i att personalen utbildad. Det ska finnas med i utbildningen tycker jag, absolut. Ja, det är därför vi satsar på personalen i utbildning. Helt självklart, vi är ansvariga för munhälsobedömning. Det lärde jag mig av föreläsningen på specialistutbildningen Jag lärde mig jättemycket. Jag tycker det har varit jättebra, den här genomgången XXX har haft, både den teoretiska och den praktiska. Hjälpmedel 9
Att ha hjälpmedel vid munhälsobedömning och munvård uppgav sjuksköterskorna som viktigt. De upplevde att hjälpmedel skulle ge bra möjligheter för personalen att utföra munvård och munhälsobedömningar. Sjuksköterskorna såg möjligheter i att använda sig av hjälpmedel vid utförande av munvård hos patienter med demenssjukdomar. Att använda sig av hjälpmedel vid munvårdsbedömning och munvård ansåg sjuksköterskorna kan ge bra möjligheter vid utförande av detta. Vidare ansåg sjuksköterskorna att vita rockar har en positiv effekt på äldre personer och personer med demenssjukdom. Ja, det här med vita rockar det är ju lite tydligt. Men är det är en demenssjuk patient kan även det vara kränkande. Det skulle finnas en tandläkarstol på varje enhet tycker jag. Men det här med en signeringslista det har fungerat bra tycker jag. Men så kommer de här tandhygienisterna och de har på sig en vit rock och direkt så öppnar patienten munnen.. Ja, precis och med lite ombyte så kanske de tror att de är hos tandläkaren. Samarbete Sjuksköterskorna uppgav att det var viktigt att olika yrkeskategorier delade ansvaret mellan sig för att kunna ge de boende bästa möjliga munvård. Ansvaret delades mellan omvårdnadspersonalen, sjuksköterskor och tandhygienisterna. Ett bra samarbete ger en förutsättning för möjligheter till en god munvård. Ja, det är mycket enklare att be den profession som finns i närheten att hjälpa till och göra bedömningen. Plus att tandhygienisterna är här en gång om året, så en bedömning kommer att ligga på dem och en på oss. 10
Och vi sa det, vi gör den här munhälsobedömningen två gånger per år samtidigt som vanliga riskbedömningen. Och alltså man kanske bör vara två i början, tror jag, man är stöd för varandra. Kontinuitet saknas I en av intervjuerna framkom det att ha olika personal uppstår det svårigheter vid tillämpning av munvård. Sjuksköterskorna ansåg att det skulle underlätta att göra munvård på äldre personer på särskilt boende om det fanns en kontinuitet bland personalen. Och hon var misstänksam och rädd. Hon kände inte mig och inte XX heller vi var båda två och försökte lysa i munnen och vi såg ju lite elände. Men när omsorgspersonalen, när undersköterskan kom in då sken hon upp. Jag tror hon var rädd för oss helt enkelt och kände sig kanske kränkt. Respekt I en annan intervju belystes vikten av att visa respekt mot patientens önskemål när munvård utförs. Det är inte alltid man vill och har lust och. Så kan det ju vara. Just det här att man inte klampar på hur som helst, man måste känna sig för lite. Munhälsobedömning Sjuksköterskorna ansåg att det fanns möjligheter vid införande av munvårdsbedömningar hos äldre personer på särskilt boende. Vid införandet av ROAG ansåg sjuksköterskorna att det blir en kvalitetshöjning av munvården. ROAG leder till att munvården blir bättre och att munhälsobedömningar måste utföras. Men jag tror att det blir en kvalitetshöjning nu när man får in det här med ROAG:en. Ja, alla får en munhälsobedömning. 11
De gäller att när de flyttar in att ta reda på hur de är vana också. Att det är uppskrivet så alla läser gör lika. Och munnen är något man inte går in i hur som helst. Hinder för sjuksköterskor att tillämpa god munvård och munhälsobedömning på särskilt boende. Munvårdsbedömning Sjuksköterskorna ansåg att införande av ROAG skulle medföra mera arbetsuppgifter. Vidare menade de att införandet av instrumentet ROAG skulle vara för betungande för personalen vid omvårdnaden av personer på särskilt boende. Ja, det är ju som alltid när det ska till något nytt, man tror att det ska bli mer jobb, att det ska bli mer att det ska bli jobb helt enkelt. Och det hör ju även ute bland omvårdnadspersonalen Men alltså det här är ju något som man redan gör egentligen. Men att det blir mer synbart vad man pysslar med. Plus att vi blir också med på ett annat vis och har lite mera koll. Så har vi sagt så för det här senior alert när det kom, åh, vad mycket Vad man ska titta på och så där. Ja alltså, det är ju inte helt lätt kanske att göra en riktig munvårdsbedömning. Hur det ska se ut när det är normalt, tandkött och ja, det är väl inte jag så jättebra på heller. Man har inte tränat så mycket. Så jag ser fram emot att det här blir. Svårigheter vid Demenssjukdom Sjuksköterskorna som ingick i studien menade att det var ett hinder vid utförande av munvård hos patienter med demenssjukdomar. Men jag kan tänka mig att det är svårare på XXX till exempel där det bara är dementa. 12
Neej på demensavdelningar där kan jag tänka att det finns problem ibland. Och även på korttids har vi en del dementa. DISKUSSION SAMMANFATTNING AV HUVUDRESULTATET I resultatet framkom det att informanterna ansåg att utbildning var en viktig del i utförandet av god munvård. Vidare uppgav informanterna att samarbete mellan andra professioner var av stor betydelse när munvård ska göras samt att tillhanda ha hjälpmedel för att underlätta detta. Allt detta gör det möjligt att utföra en god munvård. Det framkom även att det föreligger hinder vid utförande av munvård och munvårdsbedömningar på äldre personer med demenssjukdomar. RESULTATDISKUSSION Resultatet i föreliggande studie visade att informanterna ansåg att det behövs mer utbildning inom munvård och munhälsobedömning samt att ha utbildad personal var viktigt för att kunna förbättra munvården. Därför menar uppsatsförfattarna att det borde finns fler möjligheter till utbildning inom den kommunala verksamheten. Vidare menar de att det borde vara mera fokus på munvård i sjuksköterskutbildningen. Det är viktigt att sjuksköterskestudenterna får dessa kunskaper under utbildningen då de senare i sin profession som sjuksköterska ska ha kontinuerlig information eller utbildning till vårdpersonalen. Det är även viktigt att detta finns redan i utbildningen, då det är sjuksköterskan som ansvarar för att munvård och munvårdsbedömningar sker på ett adekvat sätt. Detta bekräftas av Pettit, McCann, Schneiderman, Farren och Campbell (2012) som även i deras studie kom fram till att det är för lite munvård i sjuksköterskeutbildningarna och menar att sjuksköterskeutbildningarna bör revidera sina utbildningsplaner med hänsyn till detta. Uppsatsförfattarna menar att om personalen får mera utbildning så blir de mera motiverade att utföra munvården. Detta bör då ge stora vinster för de äldre då en studie har visat att en evidensbaserad utbildning inom munhälsa minskade risken med att utveckla infektioner i munhålan och luftvägarna hos äldre personer (Forsell, Kullberg, Hoogstraate, Johansson & Sjögren, 2010). 13
Daniel, Damato & Johnson (2004) menade att det finns brister i kunskaper angående munvård hos all omvårdnadspersonal och mer än hälften av alla sjuksköterskor ansåg att under sin utbildning gavs det för lite information angående munvård. Något som också framkom i resultatet var att när munvård och munvårdsbedömning skulle utföras på personer med demenssjukdomar uppstod det problem och sjusköterskorna angav detta som ett hinder för utförandet av munvård. Att demenssjukdomar är ett hinder menar även Jaccarino (2012) och menar att personalen kunde använda sin fantasi eller vara flexibla för att använda sig av olika hjälpmedel för att uppnå en optimal munhälsa. Chalmers och Pearson (2005) utryckte vikten av att den omvårdnadspersonalen som arbetar med personer med demenssjukdomar behöver använda sig av orala bedömningsverktyg, olika strategier och produkter så slutsatsen av detta är att det finns behov av att utveckla utbildningsprogram för att förbättra deras munhälsa. Uppsatsförfattarna håller med om att bedömningsverktyg och strukturerade strategier även är bra att använda sig av på personer med demenssjukdom. Därför menar de att införandet av ROAG i Senior Alert kommer att förbättra munvården och munhälsobedömningen inom den kommunala verksamheten. Detta resonemang styrks av Andersson, Hallberg, Lorefält, Unosson och Renvert (2004) som analyserade sambandet mellan munvård och införandet av mätinstrumentet ROAG så slutsatsen av denna studie var att det behövs dagliga rutiner och utbildning både praktiskt, teoretiskt och diskussions grupper för att upptäcka och förebygga problem i munhålan. Detta menar uppsatsförfattarna kommer att påverkar de äldre positivt och därmed förbättra deras livskvalitet. Detta bekräftades av Nitschke, Majdani, AJ Sobotta, Reiber och Hopfenmüller (2010) och de menade att en god munvård ökar livskvaliteten hos äldre personer. Det behövs rutiner vid utförande av munvård och munvårdsbedömning det är något som författarna tycker ska finnas på alla arbetsplatser. Vidare så anser uppsatsförfattarna att det som sjuksköterskorna idag prioriterar är andra omvårdnadsproblem. Detta bekräftas av Wårdh, Hallberg, Berggren, Andersson och Sörensen (2000) som påvisade i sin studie att munhälsa har låg prioritet inom omvårdnad vilket även bekräftades av Frenkel (2008). De hävdade att detta berodde 14
på ett antal faktorer som bristande rutiner och att prioriteringen läggs på andra omvårdnadsåtgärder. Ett annat resultat som framkom i denna studie var att samarbete, hjälpmedel och utbildning går hand i hand med varandra, alltså om personalen har bra utbildning kan de samarbeta bättre med varandra och använda lämpliga hjälpmedel vid utförandet av munvård. Samarbetet mellan vårdpersonalen och tandhygienisterna var viktig som framkom i resultatet. Uppsatsförfattarna menar att samarbete är en av förutsättningarna för att utförande av munvård är förutsättningar för bättre munvård och munvårdsbedömning. Samarbete mellan tandhygienisterna, sjuksköterskor och andra omvårdnadspersonal ger en möjlighet till att ta tillvara allas kompetens och på så vis utföra den bästa munvård och munvårdsbedömning som äldre personer är i behov av. Vikten av teamarbete och samarbete vid munvård är något som även Perelman, Marisco och Contemporary (2006) och Seldin (2001) lyfter fram. Uppsatsförfattarna anser att personalen bör samarbeta på bästa sätt med munvård på äldre personer för att förebygga olika sjukdomar och problem i munhålan. Att använda vita rockar och låtsas att personalen är tandläkare kan kännas som att personalen kör över äldre personers autonomi och integritet men samtidigt kan hjälpa med att utföra god munvård och minska lidande hos personer med dementsjukdomar. Personalen bör tänka efter vad som är rätt och fel och vad som tillgodoser äldre personer behov och inte bara göra detta utan att tänka efter. Hjälpmedel och fantasi hos vårdpersonalen kan bidra till att äldre personer får mindre besvär med sin munhälsa och deras välbefinnande och livskvalitet kommer att höjas. Detta menar uppsatsförfattarna överväger eventuella nackdelar gällande exempelvis personens integritet. Vita rockar och tandläkarstolar kanske kan vara det enda och bästa hjälpmedlet för personer med demenssjukdomar. För att få de äldre att öppna munnen och för att personalen ska kunna utföra munvård på bästa sätt. Ficklampor och spatel är till hjälp vid utförande av munvård och denna kunskap tog författarna med sig från sjuksköterskeutbildningen som kan vara till hjälp i kommande yrke. 15
METODDISKUSSION Giltighet, tillförlitlighet och överförbarhet Enligt Graneheim och Lundman (2004) är begrepp som är användbara för att beskriva trovärdigheten i den kvalitativa innehållsanalysen: giltighet, tillförlitlighet och överförbarhet. Giltighet Giltighet i en studie stärks genom att lyfta fram exempel samt talande citat från originaltexterna och hur analysförfarandet gått till (Graneheim & Lundman, 2004). Uppsatsförfattarna har i enlighet med Graneheim och Lundman (2004) använt sig av väl valda citat i resultatredovisningen som relaterar till de teman som valdes. Exempel på analysen och citat visas i Tabell 1 och löpande i resultatdelen. Tillförlitlighet Tillförlitligheten gällande innehållsanalys menar Graneheim och Lundman (2004) beror på hur kategorierna överensstämmer. Vidare menar de att det är viktigt att inga data av betydelse har blivit utelämnad och ingen betydelselös data ska ha blivit medtagen. Uppsatsförfattarna har tagit del av de transkriberade intervjuerna och varit denna text trogen i analysförfarandet. En brist i denna studie kan vara att uppsatsförfattarna inte själva har gjort intervjuerna eller transkriberat dessa. Dock har intervjuerna bearbetats och analyserats så sanningsenligt som möjligt. En nackdel som kan ha påverkat resultatet är den begränsade tiden som var avsatt för detta examensarbete. Då det är första gången som uppsatsförfattarna till föreliggande studie gör en innehållsanalys så finns det ändå risk att feltolkningar kan ha skett. Uppsatsförfattarna till denna studie anser att det varit svårt att tolka och arbeta fram kategorier och teman. För att ändå stärka giltigheten har en ständig diskussion förts med handledare och studiekamrater i handledningsgruppen. Under dessa diskussioner har författarna diskuterat tolkningen och de 16
olika stegen i innehållsanalysen. Detta stärker studiens tillförlitlighet (Graneheim & Lundman, 2004) Överförbarhet Polit och Beck (2008) menar att det är upp till läsaren själv att bestämma om resultaten från studien är överförbart till andra situationer eller grupper. Det är läsaren, dvs. sjuksköterskor som arbetar inom den kommunala verksamheten som kan avgöra i vilken mån resultatet är överförbart till deras kontext. Men författarna menar att resultatet kan utgöra ett underlag för reflektion kring rutiner rörande munhälsa och munvårdsbedömningar på särskilda boenden. Resultaten är förhoppningsvis en inspirationskälla för sjusköterskorna i sitt implementeringsarbete med ROAG. SLUTSATS Slutsatsen är att det behövs mer utbildning för sjuksköterskor då det är de som har ansvaret för munvården. Ett bra samarbete med andra professioner gör det lättare att utföra en god munvård hos äldre personer på särskilt boende. Äldre personer med demenssjukdom var ett hinder vid utförande av munvård. Det var problematiskt att utföra munvård på grund av deras symtom och sjukdomstillstånd, men vid användandet av hjälpmedel gav ett bättre resultat hos dessa personer. Förslag till vidare forskning För att få svar på frågan vilka hinder och möjligheter som sjuksköterskorna ser i sin kliniska vardag så behövs mera forskning inom området. Det behövs också flera kvalitativa studier där syftet bör vara att endast fråga om hinder och möjligheter. Det behöver även göras kvalitativa studier där syftet är att undersöka vilka attityder sjuksköterskor har till munvård och munvårdsbedömningar. Vidare vore det intressant att göra en retrospektiv journalgranskning med syftet att undersöka hur sjuksköterskorna dokumenterar munhälsobedömning 17
REFERENSER Andersson, A. (2006). Oral health in old Perceptions among elderly persons and medical professionals. Examensarbete, Karolinska Institutet, Institutionen för odontologi. Från http://diss.kib.ki.se/2006/91-7140-816-9/thesis Andersson, K. & Nordenram, G. (2004). Attitudes to and perceptions of oral health and oral care among community-dwelling elderly residents of Stockholm, Sweden: an interview study. Int J Dent Hygiene 2, 2004; 8-18 Andersson, P., Petersson, L., Hallberg, I R & Renvert, S. (1999). Testing an oral assessment guide during chemotherapy treatment in a Swedish care setting: a pilot study. Journal of Clinical Nursing, 8:150 158 Andersson, P. (2006a). Bedömning av munstatus. I K. Öhrn & P. Andersson (Red.), Munvård inom vård och omsorg (s. 23-40). Lund: Studentlitteratur Andersson, P. (2006b). Munvård hos äldre vid olika sjukdomstillstånd. I K. Öhrn & P. Andersson (Red.), Munvård inom vård och omsorg (s.83-98) Lund: Studentlitteratur Andersson, P., Hallberg, RI., Lorefält, B., Unosson, M & Renver, S. (2004). Oral health problems in elderly rehabilitation patients. International Journal of Dental Hygiene, 2:71-77 Andersson, P. (2009). Munhälsa. I A-K Edberg & H. Wijk (Red.), Omvårdnadens grunder: Hälsa och ohälsa (s. 349-380). Lund: Studentlitteratur Chalmers, J. & Pearson, A. (2005). Oral hygiene care for residents with dementia: a literature review. Journal of Advanced Nurses 52(4), 410-419. doi: 10.1111/j.1365-2648.2005.03605.x Cunha Cruz, J., Hujoel, P. P & Kressin, N. R. (2007). Oral health-related quality of life of periodontal patients, Journal of Periodontal research 42 (2), 169-176.doi: 10.1111/j.1600-0765.2006.00930.x Daniel, B T., Damato, K L. & Johnson, J. (2004). Educational issues in oral care. Seminars in Oncology Nursing, 20(1), 48-52 18
Edvardsson, D & Wijk, H (2009). Omgivningens betydelse för hälsa och vård. I A-K. Edberg & H. Wijk. (Red.), Omvårdnadens grunder: Hälsa och ohälsa (s.174-203). Lund: Studentlitteratur Ehrenberg, A. (2006). Sjuksköterskans ansvarområde samt dokumentation av munvård. I K. Öhrn & P. Andersson (Red.), Munvård inom vård och omsorg (s.153-168) Lund: Studentlitteratur Forsell, M., Kullberg, E., Hoogstraate, J., Johansson, O. & Sjögren, P. (2010). An evidencebased oral hygiene education program for nursing staff. Nurse Education in Practice 11 (4), 256-259 Fransson Sellgren, S. (2009). Ledarskap och organisering av omvårdnadsarbete. I A. Ehrenberg & L. Wallin. (Red.), Omvårdnadens grunder: Ansvar och utveckling (s. 243-269). Lund: Studentlitteratur Frenkel, H F. (2008). Behind the screens: care staff observations on delivery of oral health care in nursing homes. Gerodontology 16 (2), 75-80. doi: 10,1111/j.1741 2358.1999.00075.x Forskningsetiska principer: inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning (2010). Hämtat 4 april, 2013 från: http://www.codex.vr.se/texts/hsfr.pdf Graneheim, U-H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: Concepts procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24:105-112 Hedelin, B., Jormfeldt, H. & Svedberg, P. (2009). Hälsobegreppet synen på hälsa och sjuklighet. I F. Friberg & J. Öhlen (Red.), Omvårdnadens grunder: Perspektiv och förhållningssätt (s. 238-259). Lund: Studentlitteratur Jaccarino, J. (2012). The Patient with Special Needs: General Treatment Considerations. Dental care.com ICN, International Councils of Nurses. (2012). Code of Ethics for Nurses. Hämtad 4 april 2013, från www.icn.ch/about-icn/code-of-ethics-for-nurses/ 19
Kullberg, E., Sjögren., P., Forsell, M., Hoogstraate, J., Herbst, B. & Johansson, O. (2010). Dental hygiene education for nursing staff in a nursing home for older people. Journal of Advanced Nursing 66(6), 1273-1279. doi: 10,1111/j.1365 2648.2010.05298.x Kvale, S., Brinkmann, S. & Torhell, S. (2009). Den kvalitativa forskningsintervjun. 2 uppl. Lund: Studentlitteratur. Liden, E.(2009). Omvårdnadens institutionella inramning. I A. Ehrenberg & L. Wallin. (Red.), Omvårdnadens grunder: Ansvar och utveckling (s.148-179). Lund: Studentlitteratur McGrath, C. & Bedi, R. (2008). The importance of oral health to older people s quality of life. Gerodontology, 16 (1), 59 63.doi: 10.1111/j.1741-2358.1999.00059.x Mc Kenzic Green, B., Giddings, L S., Buttle, L. & Tahana, K. (2009). Older people perceptions of oral health: it s just not that simple. International Journal of Dental Hygiene, 7 (1): 31-38.doi: 10,1111/j.1601 5037.2008.00328.x Nitschke, I., Majdani, M., AJ Sobotta, B., Reiber, T,. Hopfenmüller, W. (2010). Dental care of frail older people and those caring for them. Journal of Clinical Nursing, 19 (13-14), 1882-1890. doi: 10.1111/j.1365-2702.2009.02996.x Nederfors, T. & Paulsson, G. (2012). Munhälsa: Påverkansfaktorer. Vårdhandboken hämtad 12 januari, 2013 från http://www.varshandboken.se/texter/munhalsa/paverkansfaktorer Nederfors, T. & Paulsson, G (2013a). Översikt: Munhälsa. Vårdhandboken, hämtad den 30 maj, 2013 från http://www.vardhandboken.se/texter/munhalsa/oversikt/ Nederfors, T. & Paulsson, G (2013b). Munvård och munbedömningsinstrument: Munhälsa. Vårdhandboken, hämtad den 30 maj 2013, från http://www.vardhandboken.se/texter/munhalsa/munvard-och-munbedomningsinstrument/ 20
Paulsson, G., Wårdh, I., Andersson, P. & Öhrn, K. (2007). Comparison of oral health assessments between nursing staff and patients on medical wards. European Journal of Cancer Care, 17(1), 49 55. doi: 10.1111/j.1365 2354.2007.00802.x Peltola, P., Vetikalahti, M. M. & Wuolijoki Saaristo, K. (2004). Oral health and treatment needs of the long-term hospitalized elderly. Gerodontology, 21(2), 93 99.doi: 10,1111/j.1741 2358.2004.00012.x Perelman, S. & Marisco, D. (2006). A team approach to patient education using technology. Contemporary Oral Hygiene, 6 (9): 28-32 Pettit, S L. McCann, A L. Schneiderman, E D. Farren, E A.; Campbell, P R. (2012). Dimensions of Oral Care Management in Texas Hospitals. Journal of Dental Hygiene, 86(2): 91-103 Polit, D. F. & Beck, C. T. (2008). Nursing Research. Generating and assessing evidence for Nursing Practice. 8 uppl. Philadelphia: Lippincott Williams & Willkins Seldin, LW. (2001). Trends. The future of dentistry: an overview of a new report. Journal of the American Dental Association, 132 (12): 1667-77 SCB (2012). Sveriges framtida befolkning 2012-2060. Demografiska rapporter 2012:2. Hämtad 28 mars, 2013 från http://www.scb.se/statistik/_publikationer/be0401_2012i60_br_be51br1202.pdf SFS 1985:125. Tandvårdslagen. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtat 4 april, 2013 från http://www.notisum.se/rnp/sls/lag/19850125.htm SKL (2013). Så startade vårdprevention och Senior alert. Hämtad 12 januari, 2013, från Ett nationellt kvalitetsregister för vård och omsorg, http://www.lj.se/infopage.jsf?childid=16423 & nodeid=39305 21
Socialstyrelsen (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Hämtad den 17 mars 2013, från http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9879/2005-105- 1_20051052.pdf Socialstyrelsen. (2013). Tillstånd med särskilt boende och bostad med särskild service. Socialstyrelsen: Stockholm. Hämtad 4 april, 2013 http://www.socialstyrelsen.se/tillsyn/planeradtillsyn/tillsynavhvbhemochlssboendenunder 2013 Statistiska Centralbyrån (2009). Sveriges framtida befolkning 2012 2060. Hämtat 4 april, 2013 från http://www.scb.se/statistik/_publikationer/be0401_2012i60_br_be51br1202.pdf Thorstensson, H. & Johansson, B. (2009). Does oral health say anything about survival in later life? Findings in a Swedish cohort of 80+ years at baseline. Community Dent Oral Epidemiol, 37:325-32 Thurgood, G. (1994). Nurse maintenance of oral hygiene. British Journal of Nursing, 3(7), 332-353. Wiklund, L. (2003). Vårdvetenskap i klinisk praxis. Stockholm: Natur & kultur. Wårdh, I., Hallberg, L.R.M., Berggren, U., Andersson, L. & Sörensen, S. (2000). Oral health care a low priority in nursing: In depth interviews with nursing staff. Scandinavian Journal in Caring Sciences, 14 (2): 137-142 Wårdh, I. (2006). Organisation av tandvården. I K. Öhrn & P. Andersson (Red.), Munvård inom vård och omsorg (s.127-136). Lund: Studentlitteratur Öhrn, K. (2006). Munhygien. I K. Öhrn & P. Andersson (Red.), Munvård inom vård och omsorg (s.41-52). Lund: Studentlitteratur Öhrn, K. & Andersson, P. (2006). Förord. I K. Öhrn & P. Andersson (Red.), Munvård inom vård och omsorg (s. 9-10). Lund: Studentlitteratur 22
Bilaga I Intervjustudie om munhälsobedömning och munvård på särskilda boenden Du tillfrågas härmed om deltagande i denna undersökning som handlar om undersköterskors, sjuksköterskors och enhetschefers erfarenheter och tillämpning av munhälsobedömningar och munvård på särskilda boenden. Syftet är också att undersöka vad som underlättar respektive hindrar utförande av munhälsobedömningar och munvård. Din arbetsplats är en av de platser som kommer att införa ett nytt bedömningsformulär för munvård och du tillfrågas härmed om att delta i undersökningen. Vi avser att intervjua ca 18 undersköterskor, sjuksköterskor och arbetsledare som arbetar på särskilda boenden i Hedemora och Säters kommuner. Du är en av dem som vi ber avsätta en stund för en intervju. Intervjun kommer att handla om dina erfarenheter av hur munhälsobedömningar och munvården fungerar på din arbetsplats. Intervjun kommer att ta cirka 30-45 minuter och om behov finns så erbjuds längre tid. Intervjun spelas in på MP3-spelare och hålls på en avskild plats. Materialet förvaras så att ingen obehörig kan komma åt det. Intervjuerna kommer att avidentifieras och dina uppgifter kommer att behandlas konfidentiellt, det vill säga inga uppgifter som redovisas kommer att kunna kopplas till din person. Ditt deltagande i undersökningen är helt frivilligt. Du kan när som helst avbryta ditt deltagande utan närmare motivering. Undersökningen är forskningsetiskt granskad av Forskningsetiska nämnden vid Högskolan Dalarna. Intervjuerna kommer att analyseras av studenter under handledning av forskare inom sjuksköterskeprogrammet vid Högskolan Dalarna. Undersökningen kommer att presenteras i form av ett examensarbete inom ämnet omvårdnad. Resultatet kommer att delges din arbetsplats vid avslutat projekt. Jag som gör intervjuerna heter Anna-Britta Larsson och jobbar som universitetsadjunkt inom munhälsa vid Högskolan Dalarna. Ytterligare upplysningar lämnas av nedanstående projektgrupp: Birgitta Jönsson Med. Dr, Universitetslektor bjo@du.se Lena Olai Med. Dr, Universitetslektor loa@du.se Mobil 073 4616840 Anna-Britta Larsson Universitetsadjunkt abl@du.se Telefon 023 77 84 68 Marie Elf Fil, Dr. Universitetslektor mel@du.se 23
Bilaga II Intervjuguide En semistrukturerade intervjuguiden kommer att användas. Intervjuguiden innehåller en översikt av de ämnen som skall täckas och förslag till frågor (Kvale, 1997). Områden som kommer att avhandlas är: Hur görs munhälsobedömningar idag, av vem och när Hur fungerar munvårdsrutinerna idag, vem gör vad och när. Vem ansvarar för bedömningar och vem ansvarar för att utföra munvården Vad tittar de på när de gör bedömningen (röst, läppar, tänder, saliv mm.) Vad underlättar att kunna utföra munvård och munvårdsbedömningar Vilka situationer och tillfällen går det lättare att utföra munvård Vilka situationer och tillfällen är det svårare att utföra munvård. 24
2