Palliativ sedering Eutanasi Läkarassisterat suicid Palliativ sedering
Definition och avgränsning Det finns inte någon allmänt accepterad definition av palliativ sedering I litteraturen ersätts begreppet terminal sedation alltmer av termen palliative sedation I Skandinavien är det bred konsensus om att termen palliativ sedering bör användas. Svenska Läkaresällskapet har publicerat riktlinjer i ämnet och kommer troligen att uppdatera dessa under -10 Definition och avgränsning (Norge) Medikamentell reduksjon av bevissthetsnivået for å lindre lidelse som icke kan avhjelpes på annen måte. Rådet for legeetikk 2001 Massmedia och vårdpersonal som inte arbetar med palliativ vård blandar mycket ofta samman palliativ sedering med eutanasi, avslutande av livsuppehållande behandling, läkarassisterat suicid mm.
Definition och avgränsning (Sverige) Med palliativ sedering menas att en patient i livets slutskede behandlas med läkemedel som sänker vakenhetsgraden i syfte att uppnå lindring vid outhärdliga symtom. Behandlingen skall fortlöpande utvärderas. Läkemedelsval och dosering ska anpassas så att behandlingsmålet, symtomlindring, uppnås med minsta möjliga biverkningar. Avsikten med palliativ sedering är varken att förkorta eller förlänga dödsprocessen. Kartläggning av förekomsten av palliativ sedering - 06 60 palliativa enheter inbjöds delta. Alla patienter som var inskrivna vid enheterna ett visst angivet dygn inkluderades. Bortfallet var litet, och drygt 2000 enkäter registrerades. Enkäten innehöll frågor om diagnos, grad av sedering, läkemedel, indikation, effekt mm.
Resultat 1 22 patienter (1%) angavs under observationsdygnet ha behandlats med läkemedel i syfte att sänka vakenheten eller söva i symtomlindrande syfte. De flesta av patienterna vårdades i palliativ slutenvård (16 st). Medelåldern var 64 år. 5 av patienterna fick behandling endast del av dygnet. Resultat 2 Midazolam (Dormicum) var det vanligaste läkemedlet. Propofol (Diprivan) och diazepam (Stesolid) förekom mindre ofta. Läkemedlet gavs vanligen subcutant, i hälften av fallen kontinuerligt med pump.
Resultat 3 Indikation: Svår ångest 15 pat Konfusion/delirium 7 pat Smärta 6 pat Effekt av behandling: Lindrad, vakenhetssänkt 11 pat Lindrad, vaken (dagtid) 10 pat Sömn hela dygnet 1 pat Resultat 4 I ett fall hade patienten/närstående tagit upp frågan om eutanasi 6 patienter hade inte deltagit i behandlingsbeslut I ett fall upplevde vårdteamet etisk konflikt (patienten kunde inte delta i beslut)
Resultat 5 Behandlingen gav avsedd effekt i de flesta fall. Endast 1 patient sov fortlöpande hela dygnet. Inget fall rapporterades där behandlingen givits på patientens begäran i avsikt att söva resten av livet. Sammanfattning 1 Inom specialiserade palliativa vårdenheter förekommer sederande behandling sällan. 12 av 2021 inskrivna patienter (0,6%) var vakenhetssänkta under registreringsdygnet till följd av läkemedelsbehandling given med detta syfte. Inom specialiserad svensk palliativ vård erhåller (troligen) högst 0,5 av inskrivna patienter medicinsk behandling vars syfte är att söva till livets slut.
Sammanfattning 2 Midazolam är det vanligast använda läkemedlet. Det ges vanligen subcutant, i hälften av fallen kontinuerligt med pump. Den vanligaste indikationen för behandlingen är svår ångest. Etik 1 Palliativa vårdteam i Sverige tycks inte använda sedering i någon större omfattning Det förekommer situationer inom palliativ vård där behandling med syfte att söva till livets slut är enda möjligheten att tillmötesgå kravet på acceptabel symtomkontroll
Etik 2 Beslutet att med behandling undanröja patientens möjlighet till autonomi är inte lätt. Samråd inom teamet, med patient och närstående eftersträvas alltid. I de fall patientens sjukdom (och inte behandlingen) medför att autonomin redan är reducerad kan beslutet i många fall vara enklare. (ex delirium vid gliom) Etik 3 I god palliativ vård är sedering ett självklart alternativ vid framförallt svår ångest. Intermittent behandling är i de flesta fall bra. Permanent sömn till livets slut är sällan ett aktuellt behandlingsalternativ. Frågan om sedering i palliativ vård har mycket litet att göra med eutanasi.
Patienten frågar: Kan du garantera att jag får sova vid livets slut om jag ber om det? Mitt svar blir. Jag kan garantera att vi inte lämnar dig utan lindring från dina plågor. Om palliativ sedering är det lämpligaste kommer du att få det. Rutiner Testa bolusdoser Midazolam. Börja lågt - 1,25-2,5 mg sc. Utvärdera effekten (20 minuter) Titrera upp till den dos som ger avsedd effekt. Ge behandling intermittent. Nattbehanding med injektion (i subcutan nål) var 3:e timma - eler läkemedespump (Graseby eller Deltec) Kontinuerlig infusion t ex 1 mg/tim, titrera till måldos. Samråd gärna med anestesiolog eller paliativkollega (framförallt om Diprivan erfordras)
Eutanasi Eutanasi några begrepp Eutanasi = Döda en människa med metoder som används inom medicinen Läkarassisterat suicid = En människa suiciderar genom att använda medicinska metoder som tillhandahållits av läkare (PAS=PhysicianAssisted Suicide) Avsluta livsuppehållande behandling Avstå från att inleda livsuppehållande behandling
Eutanasi några begrepp Aktiv eutanasi och passiv eutanasi är inte meningsfulla begrepp. Eutanasi enligt gängse begreppsbruk är alltid en aktiv handling. God palliativ vård, där man avstår från meningslösa eller skadliga medicinska åtgärder är inte passiv och inte eutanasi. Eutanasi ovanligt i internationellt perspektiv Eutanasi tillämpas i Nederländerna, Luxemburg och Belgien. PAS tillämpas i Oregon, Washington, Montana, Schweiz och i de länder som tillämpar eutanasi Det finns olika uppfattningar om hur man skall se på skillnaden mellan eutanasi och PAS
PAS läkarassisterat suicid En stor minoritet bland svenska läkare ställer sig positiv till PAS Ingen internationell läkarorganisation stöder PAS Gränsen mellan situationer när PAS kan tillämpas och situationer där suicidpreventivt handlande är påkallat är svår att definiera I Sverige finns inget läkemedel som lämpar sig för PAS (ex pentymal) Märta 66-årig ensamstående kvinna med äggstockscancer med spridning i buken. 2 stomier, emellan dessa en vätskande fistel. Tidigare strålbehandlad och efter detta mycket skör hud i ljumskarna. Avföringsinkontinent, KAD. Tidigare relativt mycket smärtor. Morfin viss effekt, bra effekt av Toradol. Illamående nästan jämt. Provat de flesta läkemedel, inget fungerar riktigt bra, alla ger mer eller mindre biverkningar. Förtvivlad. Ber läkaren om injektion som dödar.
Etisk analys - aktörer Patienten De närstående Mina arbetskamrater Jag Andra vårdteam Andra patienter Skattebetalare Märta Hittills klarat sig hemma i bostaden med hjälp från hemsjukvården och från sin far (då 92 år gammal). Under dagarna har det varit mycket pyssel med omvårdnad, framförallt på grund av att det kommer avföring helt nyckfullt. Bandagering svår. Patienten är själv sjuksköterska. Hon har skrivit läromedel om palliativ vård! Vill helst få en sista bok klar innan hon dör. Ändå ber hon om dödande injektion.
Märta Aktörer Märtas 92-årige far Hemsjukvårdsteamet Gunnar Medarbetarna i teamet Framtida patienter som ber om dödande injektion Etisk analys syna alternativen Jag kan inte ge injektionen du efterfrågar, men jag stannar hos dig om du vill Låt oss prova en högre dos Haldol även om det ger mycket trötthet Du kan få medicin så att du får sova palliativ sedering Jag är beredd att ge injektionen, trots att det inte är tillåtet Jag går på ledighet, du får vända dig till någon annan
Multiprofessionellt palliativt team Diskuterad och delad värdegrund Definierat uppdrag - gränser Rätt kompetens för palliativ vård Regelbundna teamronder Sekretess utåt delad information inåt Alltid sjuksköterska, läkare och minst en ytterligare profession representerad i teamet
Etisk analys prova perspektiven Autonomi Inte skada Göra gott Tala sanning Rättvisa Värdighet medicinska risker medicinska fördelar ickemedicinska nackdelar ickemedicinska fördelar
Märta Ny diskussion om fördelar och nackdelar med olika illamåendeminskande läkemedel. Accepterar ny strategi med högre doser med kalkylerad ökad slöhet. Får mer Haldol och blir tröttare, sover fler timmar per dygn. Men illamåendet besvärar henne nu sällan. Hon hinner bli klar med sin bok. Hon avlider ett par veckor senare med sin far vid sin sida. Under denna tid upprepar hon inte sin begäran om eutanasi Eutanasi - att använda medicinska metoder för att döda patienten. Argumenten för är starka: Den svårt sjukas vilja skall respekteras Alla plågsamma symtom kan inte lindras med bibehållen vakenhet Patientens känsla av kontroll minskar ångesten före döden
Eutanasi - att använda medicinska metoder för att döda patienten. Argumenten mot är starkare: Patientens begäran om eutanasi kan vara ett uttryck för behandlingsbar depression eller annan psykisk sjukdom Läkarens prognosbedömning kan visa sig felaktig Förtroendet för läkaren kan skadas om det råder tvekan om läkarens ambition att rädda och uppehålla liv Patientens begäran om eutanasi kan vara grundad på en föreställning om att andra önskar hans död Historien visar att legaliserad eutanasi leder till att dödande av personer som inte uttryckt önskan om eutanasi genomförs. Detta undergräver allmänhetens förtroende för sjukvården. Ta ställning 1 Frågor med anknytning till eutanasi är vanliga inom palliativ vård. Alla i vårdteamet involveras i dialogen med patient och närstående. Men i de länder som tillåter eutanasi och PAS är det alltid läkaren som fattar det avgörande beslutet. Varför just läkaren? Vårdaren måste vara klar över terminologi, insatt i internationella förhållanden, öppen för att samtala med patient och närstående. Vårdaren måste vara tydlig med att eutanasi inte är tillåtet, och att målet inom palliativ vård är att erbjuda lindring i nära dialog med patienten men aldrig med fokus på att förkorta liv. Förr eller senare kommer alla som arbetar i palliativ vård att möta en klinisk situation där eutanasi kan te sig fullt rimlig.
Argumentet om sluttande plan innebär att man tänker sig att eutanasi, om det tillåts, efter ett antal år kommer att användas i situationer som man från början inte tillåter. Sluttande planet - argumentet är svårt att stödja empiriskt. Om eutanasi skall vara tillåtet vad är det som säger att just läkare skall utföra handlingen? Detta argument förs ibland fram, men kan lätt slå tillbaka den som för fram argumentet förefaller mer intresserad av läkaren än patienten. Den som utför eutanasi har svårt att gå vidare utan skuldkänslor Argumentet stöds inte av vetenskapliga studier men det finns indicier som talar i denna riktning. Åter handlar detta argument mer om läkaren än om patienten. Ta ställning 2 Tillämpas eutanasi och/eller PAS kommer ett antal patienter att få den hjälp de efterfrågar och behöver Några kommer att förvägras eutanasi/pas på grund av att de inte uppfyller uppsatta kriterier Några kommer att bli föremål för eutanasi/pas på grundval av bedömningar som är felaktiga. Hur många sådana fall kan man acceptera?
Beslutsprocessen i palliativ vård Beslutsprocessen i palliativ vård Definiera vad som skall beslutas vilka som skall delta i beslutet Belys problemet i fyra kategorier: medicinska fördelar medicinska nackdelar/risker ickemedicinska fördelar ickemedicinska nackdelar Fatta beslut. Kompromiss kan vara ett bra beslut! Dokumentera Utvärdera Var beredd att fatta nya beslut
Beslutet påverkas av Kunskap om medicinska och psykologiska fakta De olika aktörernas tillit Tempot i beslutsprocessen Organisation Ekonomi Lagar
medicinska risker medicinska fördelar ickemedicinska nackdelar ickemedicinska fördelar Elin 74-årig kvinna med flera hjärtinfarkter och kvarstående hjärtsviktsbenägenhet i anamnesen. Vulvacancer sedan 2 år, ytterligare onkologisk behandling ej möjlig, sjukdomen progredierar långsamt. I oktober allt svårare att sitta, tumören progredierar lokalt. Allt mer smärta, dels neurogen, dels nociceptiv rörelserelaterad. Behandlas med morfin i låg dos. Saroten tidigare prövat - ingen effekt. TENS prövat - ingen effekt. Gabapentin prövat, ingen effekt, dosökning avbröts på grund av betydande trötthet. Kortison sätts in, en viss effekt noteras, dock omöjligt att sitta. I november presenteras intratekal behandling som ett möjligt alternativ. Patienten rädd för biverkningar och vill avvakta.
Elin 2 Läkaren rekommenderar intratekal smärtlindring. Patienten tveksam. Argument finns såväl för som mot denna behandlingsmetod: medicinska risker sämre ståfunktion infektionsrisk vid katetern medicinska fördelar mindre smärtor sänkta doser analgetika ickemedicinska nackdelar ickemedicinska fördelar åka till sjukhus igen mer energi på viktiga känsla av mindre kontroll saker fokus på teknik - inte mig andra sköter om mig
Elin 3 Flyttar i november till hospice. En vecka senare upprepas erbjudandet om intratekal smärtlindring, metoden visas mer ingående, patienten får se pumpen osv. Hon vill dock avvakta. Ej smärtfri, morfindosen ökas försiktigt. Patienten får otäcka mardrömmar och hallucinationer. Hon vill inte prova neuroleptika mot biverkningarna, rädd att bli trött. I december är smärtsituationen så outhärdlig att patienten ber om intratekal behandling. Inläggning och dosjustering genomförs på sjukhus utan komplikationer. Den dos som ger full smärtfrihet ger nedsatt känsel i benen och svårigheter att gå. Dock kan patienten nu sitta. Hon vill att intratekala katetern tas bort, kan inte stå ut med förlamningskänslan. Dosen sänks, under en vecka justeras till en acceptabel balans mellan effekt och biverkningar. Patienten kan nu göra permissioner till sin bostad. Hon avlider i mars, troligen till följd av en ny hjärtinfarkt. Livsuppehållande behandling Exempel: 77-årig man. Använder Trombyl, Simvastatin, Levaxin Mannen drabbas av stroke och flyttar till kommunalt boende. Afasi, klarar inga dagliga aktiviteter. Blöder ofta från urinvägarna.
Livsuppehållande behandling Medicineringen omprövas. Trombyl tas bort på grund av större risk än nytta, Simvastatin bort meningslöst, Levaxin bibehålls. Slutsats: Det som i en viss klinisk situation är en livsuppehållande åtgärd är i en annan farligt eller meningslöst. Utsättning av livsuppehållande behandling är synnerligen ovanlig! Dropp, syrgas, näringstillförsel, insulin, hjärtmediciner mm blir för de flesta farligt eller meningslöst de sista dygnen i livet. Morfin och lugnande medel förkortar inte livet. Medveten överdosering av morfin för att förkorta livet ger stor risk för plågsamma symtom Illamående, hallucinationer Symtomlindrande behandling leder ofta till något längre liv även om det inte är huvudmålet.
Det är inte för att du är en patient i palliativ vård som du är värdefull. Det är inte för att du är en patient i palliativ vård som du är värdefull. Det är inte för att du slitit och släpat hela livet som du har ett värde.
Det är inte för att du är en patient i palliativ vård som du är värdefull. Det är inte för att du slitit och släpat hela livet som du har ett värde. Det är för att du är människa!
Autonomi/värde - några Gunnarhypoteser En människas värde relaterar inte till hennes förmåga eller prognos. Alla människor har lika värde. En människas integritet hotas när autonomin begränsas. Det hotet får inte vinna! Varje människa har en inneboende kraft att förstå sitt värde och känna helhet oavsett förmåga. Bryt inte ned den kraften!
Palliativ sedering Sofia 64årig undersköterska, ensamstående, en son. Sedan 10 år bröstcancer. Recidiv i omgångar, ytterligare onkologisk behandling nu ej möjlig. Mycket tumör i hö thoraxhalva inklusive huden. Lymfödem. Allt mer tumörväxt på halsen. Inlagd på palliativ vårdenhet (3:e gången under senaste halvåret) på grund av obehaglig kvävningskänsla. Kortisondosen höjd - ingen effekt. Andningen är fri, patienten äter och kan tala, dock med svag stämma. Helt klar. Fungerande smärtbehandling. Vid några tillfällen fått Dormicum för att sova bättre nattetid. Efter ca en veckas vårdtid blir patienten allt mer sängbunden. Kan nu inte alls vrida huvudet, tumören växer runt halsen. Ej stas, andning och sväljning fungerar relativt väl. Ber att få Dormicum med pump. Vill ta farväl av sonen, och sedan inte vakna före livets slut. Ber att få KAD - för att det skall vara så enkelt som möjligt för personalen. Hur skall läkaren behandla? Skall patienten enligt sin egen önskan få sova till livets slut, eller skall hon väckas nästa dag för ny bedömning? Sofia så blev det... Patienten informeras om att hon skall få sövande behandling, men att hon troligen kommer att vakna nästa dag när dosen sänks. Detta är inte riktigt det hon vill - men hon accepterar. Uttrycker tillit till läkarens bedömning. Patienten får Dormicum kontinuerligt sc med pump. Doseringen väljs med ledning av tidigare givna bolusdoser. Nästa dag när pumpen stängs av vaknar patienten. Hon vill ha mat och dryck, och talar med sin son. Vill inte längre ha KAD.
Sofia så blev det... Den kommande veckan används pumpen nattetid, under dagen enstaka bolusdoser. Tumören progredierar snabbt i huden. Andningen börjar påverkas. Patienten klar i tanken, men sover mycket - även utan Dormicum. Upprepar inte sin begäran om kontinuerlig sömn. Tillståndet försämras ytterligare så att det är uppenbart att patienten plågas av strypningsförnimmelse i stort sett hela tiden. Dormicuminfusionen ändras så att patienten sover hela dygnet. Hon avlider drygt 24 timmar senare med sonen vid sin sida.