2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Nytida Eken 2018-03-01 Mariell Larsson, verksamhetschef Jonas Bergvall, sjuksköterska Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall Kvalitetsavdelningen 2017-12-01
Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Informationssäkerhet Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2/14
Sammanfattning Nytida bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL och LSS. Där Nytida har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Eken kom över till Nytida från Attendo den 1 januari 2017. Eftersom verksamheten var ny i Nytida så har vi under året arbetat med implementering av Nytidas Hälso- och sjukvårdsrutiner samt Västerås Stads Hälso- och sjukvårdsrutiner. Vi fick utskrifter av dokumentationen från den tidigare utföraren, denna skrevs in i vårt dokumentationssystem och dokumentationen byggdes upp utifrån det. Vi har haft fler olika lösningar på sjuksköterskebemanningen under året och sedan augusti har vi en anställd sjuksköterska som vi delar med en annan verksamhet. På jourtid har vi avtal med Accresco. All personal registrerar avvikelser samt förbättringsförslag i kvalitetsledningssystemet Q-maxit. Vi arbetar kontinuerligt med kvalitetssäkring för att kunna utveckla och stärka patientsäkerheten. Avvikelserna följs upp på kvalitetsråd. Utifrån avvikelserna skapas handlingsplaner där det behövs. Enligt Västerås Stads riktlinjer erbjuds alla boende över 65 erbjuds att registreras i Senior Alert och skulle det vara någon inte fyllt 65 men där en registrering skulle gagna den enskilde erbjuds även dessa att registreras. Detta arbete kom igång under hösten och är i fortskridande. Vi arbetar kontinuerligt med säkerställande av informationsöverföringen mellan de olika yrkeskategorierna så att inget ska falla mellan stolarna. Informationsöverföringen sker både muntligt vid överlämningar och i dokumentationssystemet SafeDoc. Dokumentation och informationsöverföring görs enligt lagar och avtal. Vi arbetar även kontinuerligt att utveckla och tydliggöra rutiner och processbeskrivningar. Det finns ett lokalt introduktionsprogram för att nyanställd personal ska snabbt komma in och ta det ansvar som det innebär att arbeta med målgruppen. Det finns klagomålsrutiner för att kunna fånga upp missnöje från boenden och anhöriga. 3/14
Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Nytida har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när de flyttar in, över tid och minst var 6e månad. Alla boende där man finner en risk ska ha en omvårdnadsplan upprättad och den ska följas och kontinuerligt följas upp och revideras Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg Mål som har skapats 2017 och som vi kommer att arbeta vidare med under 2018 1. Utveckla dokumentation både vad det gäller social och HSL-dokumentation 2. Fortsätta med att upprätta och utvärdera riskbedömningar 3. Utveckla Senior Alert-arbetet och tillsammans med de boende som har risk utveckla planer för att minska risker. 4. Utveckla innehållet i vardagen för att stärka den enskildes livskvalitet och därmed förutsättningar för hälsa. 5. Minska antalet läkemedelsavvikelser 4/14
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschef/sektorchef ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivare (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården samt inneha anmälningsansvar för allvarlig vårdskada. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Nytidas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivaren och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. 5/14
För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. Varje månad följs kvalite och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. Verksamhetens arbete för struktur för uppföljning och utvärdering För att undvika vårdskador så tas varje avvikelse på yttersta allvar för att kunna skapa åtgärder och rutiner för att de inte ska uppstå. Varje avvikelse som gäller HSL-området tittas omgående eller följande vardag upp av ansvarig sjuksköterska som utreder och föreslår en åtgärd. Varje avvikelse tas upp med dem som har orsakat denna för att hindra att det händer igen. Åtgärd och/eller förslag till sådan skickas sedan till verksamhetschef och lyfts upp i kvalitetsgrupp och tas upp på arbetsplatsträff. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Under 2017 har vi arbetat med att implementera Nytidas rutiner, blanketter och signeringslistor för att säkerställa att verksamheten följer de riktlinjer som ställs på den och genom dokumentation visa att detta sker. De lokala rutiner som krävs för att skapa en säker vårdmiljö har skapats. Under arbetsplatsträffar så har utbildning skett genom att bjuda in externa utbildare och utbildning har skett inom ämnena hygien, dokumentation, kvalitetssäkringssystem, akut omhändertagande och att mäta vitalparametrarna. 6/14
Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. Egenkontroll sker två gånger om året där verksamheten får svara på frågor kring kvalitet i arbetet. I de fall verksamheten inte helt uppnått målet skapas handlingsplan där tydlig tidsgräns sätts. Verksamhetens egna kontroller sker genom att signeringslistor dagligen granskas av medarbetare och att avvikelser skrivs då det brustit i t.ex. signering och dessa har följts upp. Egenkontroll där HSL-dokumentation har granskats har skett och brister har åtgärdats. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Samarbete finns med de vårdcentraler där de boende är listade. Samverkan med uppdragsgivare Uppdragsgivare har med avtal redogjort de krav som de ställer på verksamheten och dessa har vidarebefordrats till medarbetarna inom verksamheterna genom att regelbundet på arbetsplatsträffar gå igenom vårt ansvar och uppdrag. Uppdragsgivarna följer genom enkäter upp kvalitén på verksamheten. Kvalitetsuppföljning genom besök i verksamheten har skett vid två tillfällen. Det första tillfället skedde den 27 januari utifrån att Nytida informerat om att sjuksköterskesituationen var problematisk. Efter den uppföljningen hade uppdragsgivaren påpekanden som skyndsamt åtgärdades och följdes upp av Nytidas kvalitetsavdelning. Uppdragsgivaren följde upp verksamhetens åtgärder och hade då inga påpekanden. 7/14
Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Personal med ansvar för HSL är närvarande i verksamheten och deltar i de möten där överrapportering sker. Samverkan sker också genom att genom journalsystem överföra viktig information. Boendestödjare, sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut har regelbundna teamträffar där de går igenom de boende. När det flyttar in en ny boende sker ett vårdplaneringsmöte där ovanstående yrkesgrupper deltar. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Det görs riskbedömningar vid inskrivning där risker kartläggs och följs upp. Tydliga rutiner finns för att hantera akuta saker som kan ske i boendet. Vid behov kallas till möte med socialtjänst och sjukvård. Sjuksköterska finns tillgänglig för de boende dygnet runt vid behov och personalen vet hur de ska komma i kontakt med dem. Informationsöverföring sker kontinuerligt både muntligt och skriftligt så att information överförs mellan alla yrkeskategorier. Rutiner utvecklas och utvärderas och finns tillgängliga för all personal. All personal är informerade om kvalitetssäkringssystemet och hur man skriver i detta Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 Vårdgivaren har en IT- policy och en informationssäkerhetspolicy som beskriver de regler och rutiner kring information som gäller för alla medarbetare i Ambea/Nytida. Ambea/Nytida a r ett företag med erfarenhet av att hantera personuppgifter i olika typer av system. Personuppgiftsansvarig ansvarar för att Personuppgiftslagens (PuL) besta mmelser efterlevs. Samtycke inha mtas vid registerha llning och driftsleverantören, Enfo, sa kersta ller att informationen a r sa krad och ej kan missbrukas. Allting a r anpassat i enlighet med GDPR. Logganalyser genomförs av IT- avdelningen minst en ga ng per a r utifra n syfte att gallra. Intern revision leds av dataskyddsombudet och vid misstanke om intra ng genomförs logganalyser/spa rning. Ambea/Nytida arbetar aktivt för att minimera risk för informationssäkerheten. Nytida har styrande dokument för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Genom att följa styrdokument för egenkontroll och loggkontroll av hälsooch sjukvårdsdokumentation säkrar verksamheten informationen. Beskriv hur ni på verksamheten arbetar med informationssäkerheten dvs. Intern stickprovskontroll sker regelbundet enligt rutin och det finns en utsedd dokumentationsansvarig. Dokumentationsansvarig och verksamhetschef följer upp dokumentationen veckovis. I uppföljningen kontrolleras att all viktig information kring 8/14
den enskilde är dokumenterad, att språket är bra och att det finns en logisk följd i dokumentationen. Vid avvikelser dokumenteras detta och handlingsplaner skapas. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. All personal är informerade om kvalitetssäkringssystemet Q-maxit och har en skyldighet att dokumentera avvikelser för att kvalitén på verksamheten ska vara hög. Dessa rapporter granskas dagligen eller om de sker på helg följande vardag. Orsak klarläggs för att kunna hitta en åtgärd. Är misstaget på en individuell nivå så sker samtal med vederbörande och rapporteras sedan till verksamhetschef. Upptäcks det att det kan vara något systemfel som har eller kan ha lett fram till avvikelsen så åtgärdas den. Avvikelser lyfts på Kvalitetsrådet som hålls en gång i månaden och även på arbetsplatsträffar. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. Avvikelser som kommer från externt lyfts av verksamhetschef med berörda medarbetare för att klarlägga orsak. Vid behov skapas en handlingsplan och åtgärd för att det inte ska hända igen. Alla klagomål och synpunkter besvaras inom 14 dagar av verksamhetschef. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Vi har från Eken skickat in en anmälan till IVO angående missförhållande enligt Lex Sarah. Vi väntar fortfarande på svar därifrån. Utifrån anmälan skapade vi handlingsplaner för att minska risken för att liknande situation ska upprepas. Samtliga åtgärder som vi identifierade är genomförda. 9/14
Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Verksamheten samverkar på olika sätt med såväl den enskilde samt närstående, om samtycke finns. Verksamheten arbetar med kontinuerliga boråd. Nytida har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. Det sker regelbundet boendemöten där HSL-ansvarig medverkar då boende kan lyfta synpunkter. HSL-ansvarig är också tillgänglig för de boende och anhöriga. Denna tillgänglighet har utökats under året då egen sjuksköterska anställts. Vid inskrivningssamtalet lämnas information till den boende om sjuksköterskans tillgänglighet. Det finns också telefonnummer på anslagstavla så att det ska vara lätt att få tag på denne. Varje boende har en kontaktperson med ett särskilt ansvar som ska bevaka den enskildes behov och intresse. Denne blir då extra lyhörd för behov och klagomål även om det ligger på hela personalgruppen att ta ansvar för de boende. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit. 10/14
Avvikelserna kring vårdkedjeproblematik handlar framförallt om problem i kommunikationen på enheten. Vi har skapat åtgärder för att minimera dessa risker genom att förtydliga hur kommunikationen mellan de olika yrkesgrupperna ska ske. Läkemedelshanteringsavvikelserna handlar till största delen om att personal glömt signera delad medicin. Vi har skapat åtgärder för att komma tillrätta med detta. Fallavvikelserna är en ständigt återkommande avvikelser då det är aktiva missbrukare som får dricka i sina lägenheter som bor hos oss. Vi arbetar aktivt för att motivera de boende till minskat alkoholintag, vi har tillsyn på dem när de har fallit, vi samtalar med dem efter ett fall och har kontinuerlig kontakt med handläggare angående eventuellt behov av ytterligare insats från socialtjänsten. Omvårdnadsavvikelser handlar ibland om att man glömt ge revaxör, glömt smörja men oftast att man missat en städning hos en boende. Avvikelsen angående medicintekniska produkter är en avvikelse som man rapporterat på fel kategori, det är en läkemedelsavvikelse. På Eken har under 2017 22% av de boende över 65 registrerats i Senior Alert, ytterligare 22% tackat ja men det har inte kunnat utföras del på grund av sen inflytt under året och dels på att den boende deltar i aktiviteter dagtid. Av de bedömda så har samtliga åtgärder insatta. 100% av de avlidna på Eken har registrets i Palliativa registret Andelen fullständiga journaler på Eken 100% 11/14
Resultat 2017 Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rapporterade avvikelser som medfört vårdskada som tex fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet Basal hygien i vård och omsorg Att följa basal hygien i vård och omsorg enligt författningen, gällande meddelandeblad och styrdokument Rutiner och riktlinjer för basal hygien i vård och omsorg Kompetens hos all personal Handledning/utbildn ing Webbutbildning som samtlig personal genomgått Information från Landstingets hygiensjuksköterska Information på APT Mål uppnått Självskattning av följsamheten Hygienombud på varje enhet Rapporteringsskyldighet Att alla medarbetare känner till och kan rapportera händelser enligt rutiner och riktlinjer Rutiner och riktlinjer för hantering av händelser. Information på APT ang Lex Maria och Lex Sarah Löpande information på apt kring skyldigheten att rapportera avvikelser. Delvis uppnått Läkemedelshantering och delegeringsprocessen Att alla medarbetare: kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt En säker läkemedelshanteri ng Korrekt delegeringsförfarande av leg personal Ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen Delegering sker enligt gällande rutin Rutin kring läkemedelshantering upprättat och informerad Avvikelser kring läkemedelshantering tas direkt med vederbörande. Mål uppnått 12/14
Dokumentation En tillräcklig, väsentlig och korrekt dokumentation Rutiner och riktlinjer för hur man dokumenterar Handledning/utbildning Utbildning i dokumentation Löpande information om vikten av dokumentation Mål uppnått Egenkontroll två ggr/år Loggkontroller Dokumentationsansvariga utsedda på båda enheterna. Munhälsa Alla boende ska erbjudas en god munvård Följa rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Alla boende har tandvårdskort Mål uppnått Samarbete och intern kommunikation Ett ökat samarbete och en säkerställd intern informationsöverföring Rutiner och riktlinjer för arbetssätt och informationsöverföring Utbildning kring dokumentation och informationsöverföring Delvis uppnått Checklistor upprättade 13/14
Patientsäkerhetsplan 2018 för verksamheten Eken, Västerås psykiatri Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Nytidas verksamheter ska under 2018 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårdgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i samband med inflytt och över tid Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Basala hygienrutiner All personal ska följa basal hygien i vård och omsorg Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Minska läkemedelsavvikelser Rapportering av händelser Vårdskada Verksamhetens mål för 2018 och metod för att uppnå målen Risk och preventionsbedömning upprättas inom en vecka efter inflytt samt revideras vid behov samt efter sex månader Handlingsplaner skapas utifrån upptäckta risker Att alla följer de basala hygienrutinerna Stärka hygienombuden samt löpande tala om basala hygienrutiner på apt Korrekt omvårdnadsdokumentation Regelbunden loggkontroll Säker process genom att följa de rutiner som finns Lyfta läkemedelsavvikelserna på apt. Arbeta med att personalen kontrollerar sig själva innan de lämnar över till nästa. Att samtlig personal vet hur man rapporterar vårdskada Metod information på apt. 14/14