2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Lenagården

Transkript

1 2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Lenagården Datum och ansvarig för innehållet Marja Gesslin Kvalitetsavdelningen

2 Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall

3 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Informationssäkerhet Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 3/15

4 Sammanfattning Nytida bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL och LSS. Där Nytida har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Lenagården HVB, Nytida AB är ett behandlingshem med inriktning att erbjuda behandling mot psykisk ohälsa. Vi tar främst emot personer med ångestproblematik, depression, emotionell instabil personlighetsstörning, självskadeproblematik, ätstörning, neuropsykiatriska funktionshinder och OCD. Lenagården arbetar med metoderna Kognitiv beteendeterapi, Dialektisk beteendetarapi, Compassionfokuserad terapi och Acceptance and commitment therapy. Verksamheten erbjuder behandling och stöd i vardagen utifrån de behov som finns. Insatserna anpassas utifrån varje klients unika behov. Under 2017 har vi fortsatt att utveckla samverkan mellan de olika delarna o behandlingen och dess olika insatser. Lenagårdens personal arbetar i team runt varje klient. Behandlingssamordnare har som uppgift att säkerställa flödet. Teamet träffas regelbundet, utvärderar och samordnar arbetet kring varje klient. Detta arbete ger både en säkrare och en bättre vård samt stöd och på sikt bättre resultat för klienterna. Klienten är givetvis en central deltagare i sin egen behandling. Det medicinska arbetet samordnas och leds av sjuksköterska med konsultläkare, specialist i psykiatri, Konsultläkaren är på plats på Lenagården 4 timmar var 14:e dag och finns utöver det tillgänglig för telefonkonsultation. Ett nära samarbete initieras mellan med olika aktörer med klienten i centrum. Det resulterar i en säker vård. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Nytida har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada 4/15

5 Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när de flyttar in, över tid och minst var 6e månad. Alla boende där man finner en risk ska ha en omvårdnadsplan upprättad och den ska följas och kontinuerligt följas upp och revideras Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg Lenagården har ett väl genomarbetat ledningssystem som är förankrat i enheten. Lokalt upprättade rutiner finns och nya upprättas i samband att ett behov belyses. På Lenagården träffas verksamhetschef, gruppchef, ansvarig sjuksköterska och behandlarsamordnare regelbundet i ledningsgruppsmöten och kvalitetsråd för att identifiera, planera, genomföra och följa upp förbättringar i verksamheten med mål att öka patientsäkerheten. Det pågår ständigt ett arbete kring att följa upp läkemedelsbehandlingen och minska antalet avvikelser kopplat till läkemedel. Under 2017 har sjuksköterskan haft en egen punkt på APT där hon gått igenom lokala rutiner. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschef/sektorchef ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att 5/15

6 verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivare (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården samt inneha anmälningsansvar för allvarlig vårdskada. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Nytidas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivaren och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. Varje månad följs kvalite och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. Verksamhetens arbete för struktur för uppföljning och utvärdering På Lenagården följs avvikelser skyndsamt upp av sjuksköterska, gruppchef (som också är sjuksköterska) och verksamhetschef. Dessa går vi samlat igenom vid regelbundna kvalitetsråd genom att sammanställa, analysera och när det behövs gör en handlingsplan. Lokala rutiner revideras och nya upprättas när behovets belysts. Detta följs sedan upp på team-möten, APT-möten och när personalen genomför riskbedömningar. 6/15

7 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Under 2017 har patientsäkerhetsarbetet bedrivits på Lenagården genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet samt att arbetet följer MAS upprättade riktlinjer och rutiner i Nytidas ledningssystem. Ett exempel på aktiva preventiva insatser är arbetet kring klienten i team som ger en tvärprofessionell syn. Det bidrar till ett arbetssätt som ger en säkrare vård. Lokala rutinen kring när sjuksköterska ska kontaktats har reviderats under 2017 och ansvarig sjuksköterska har informerat vid APT upprepade tillfällen för att säkerställa att rutinen följts. Arbetet med att starta upp Apo-dos för alla klienter på Lenagården har resulterat i att merparten av klienterna har sina läkemedel dosdispenserade. Vi använder nu genomgående Pascal som är ett elektronisk internationellt ordinationsverktyg för vårdpersonal som beställer och förskriver läkemedel till dospatienter. Detta har gett en ökad säkerhet då personal får tillgång till senaste uppdateringen av ordinationshandlingen samt ger en bättre översikt. Pascal bidrar även till att andra vårdgivare får tillgång till den aktuella ordinationshandlingen. Vi har bytt veckodag för rond för att säkerställa att sjuksköterskan alltid kan delta vid Lenagårdens Team-möten och handledningstillfällen. All personal har genomgått HLR utbildning. Sjuksköterskan har haft undervisning i såromläggning. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. Egenkontroll har genomförts två gånger under året, maj och november. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollens resultat visar på att Dokumentationen enligt hälso- och sjukvård håller en god kvalitet. Materialet, det underlag som används för informationsinsamling har uppdaterats. 7/15

8 Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsbehandling, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. På Lenagården kommer läkare var fjortonde, fyra timmar/tillfälle. Lokal rutin för läkarsamverkan finns upprättad. Vid behov av provtagning eller bedömning av lättare infektioner söker klienterna till närbelägen vårdcentral. Efter samtycke från klienten rekvireras utdrag ur journalen vid besök på andra vårdinstanser. Ssk på Lenagården ringer vårdande enhet för muntlig rapport och rekvirerar utdrag ur journalen efter samtycke med klienten. Samverkan med uppdragsgivare Under 2017 har Lenagården haft regelbunden och kontinuerlig samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda insatser. Det har skett en skyndsam återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. Skriftlig sammanfattning skickas till uppdragsgivaren varje månad. Utöver detta erbjuds uppdragsgivaren även samverkansmöten var tredje månad och vid behov oftare än så. Klienten deltar i möten om sin planering och uppföljning. I verksamheten skrivs hälsoplaner och genomförandeplaner som uppdragsgivaren kan delges. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med medarbetare i teamet kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella ordinationer och instruktioner. Vid dessa uppföljningar delges medarbetare vad som behöver observeras ur ett hälso- sjukvårdsperspektiv På Lenagården har vi team-möten varannan vecka. Då träffas teamet kring varje klient, bestående av kontaktman, sjuksköterska, behandlare och vid behov av terapeut. Vid team-mötena utvärderas arbetet kring klienten på det professionella planet för att sedan tas upp med klienten. Allt dokumenteras i det elektroniska journalsystemet Safedoc, där personal har läsbehörighet i HSL-delen. På enheten finns extern handledning i två timmar var fjärde vecka. 8/15

9 Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Riskbedömning görs varje månad (oftare om behov av det finns). All tillsvidarepersonal från både dag och nattpersonal samlas 1 timme direkt i anslutning till handledningstid var fjärde vecka. All tillsvidareanställd personal är då på plats och har schemalagd arbetstid. Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 Vårdgivaren har en IT- policy och en informationssäkerhetspolicy som beskriver de regler och rutiner kring information som gäller för alla medarbetare i Ambea/Nytida. Ambea/Nytida a r ett företag med erfarenhet av att hantera personuppgifter i olika typer av system. Personuppgiftsansvarig ansvarar för att Personuppgiftslagens (PuL) besta mmelser efterlevs. Samtycke inha mtas vid registerha llning och driftsleverantören, Enfo, sa kersta ller att informationen a r sa krad och ej kan missbrukas. Allting a r anpassat i enlighet med GDPR. Logganalyser genomförs av IT- avdelningen minst en ga ng per a r utifra n syfte att gallra. Intern revision leds av dataskyddsombudet och vid misstanke om intra ng genomförs logganalyser/spa rning. Ambea/Nytida arbetar aktivt för att minimera risk för informationssäkerheten. Nytida har styrande dokument för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Genom att följa styrdokument för egenkontroll och loggkontroll av hälsooch sjukvårdsdokumentation säkrar verksamheten informationen. Beskriv hur ni på verksamheten arbetar med informationssäkerheten dvs. Loggkontroller genomförs av verksamhetschef varje månad i dokumentationssystemet Safedoc för att granska att tillgång till uppgifter angående patienterna nyttjas enligt gällande regelverk och att den enskildes integritet säkerställs. Nytidas checklista för HSL används vid upprättande av omvårdnadsjournal. Samtliga lokala rutiner utgår ifrån styrdokument och lagstiftning. Materialet, det underlag som används för informationsinsamling, har uppdaterats under året. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. Samtliga medarbetare har kunskap om hur Nytidas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse 9/15

10 bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. På Lenagården går alla avvikelser genom verksamhetschefen. Sjuksköterska, gruppchef och verksamhetschefen träffas och går tillsammans igenom dessa och vid behov görs handlingsplan Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. Alla medarbetare har kunskap om Nytidas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschef och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. Varje torsdag har personalen och klienterna ett husmöte där synpunkter tas upp. Husmötet är ett forum för förbättringsarbete och information. På enhetens anslagstavla finns kontaktuppgifter och information om kundombudsmannen som klienter eller anhöriga kan kontakt i de fall de inte vill tala med personalen direkt. Utöver det finns en brevlåda uppsatt centralt i huset på Lenagården där klagomål och synpunkter kan lämnas Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 På Lenagården hanteras inkomna synpunkter, klagomål och övriga rapporter per omgående i ledningsgrupp för vidare genomgång på APT. Utöver detta görs regelbundet en djupare analys, som sedan ligger till grund för förbättringsarbete och framtagande av kvalitets-, miljö- och arbetsmiljömål. På Lenagården agerar vi snabbt vid synpunkter och klagomål och återkopplar alltid efter analys till den enskilde. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 10/15

11 Samverkan med patient och närstående Verksamheten samverkar på olika sätt med såväl den enskilde samt närstående, om samtycke finns. Verksamheten arbetar med kontinuerliga husmöten. Nytida har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. På Lenagården sker samverkan med närstående på klientens uppdrag. Det kan se mycket olika ut beroende på problematik och vilja hos klienten. Vi strävar dock efter att utveckla klientens kontakt med närstående. Detta sker med inplanerade individuella möten. Närstående och förvaltare/gode män är alltid välkomna till Lenagården när klienten så önskar. Det finns inga särskilda besökstider, närstående får komma på besök efter överenskommelse med klienten och personalen. Det finns en gästlägenhet för långväga gäster som klienterna bokar hos personalen. Vi strävar efter att klienten ska ha kontakt med sina närstående och Lenagården har möjlighet att erbjuda individuella möten, även detta givetvis om klienten önskar detta. Vi bjuder a rligen in till Anhörigdag pa Lenaga rden Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit. Bristande HSL dokumentation 3 st, Felaktighet i dokumentation 1 st 11/15

12 Resultat 2017 Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rapporterade avvikelser som medfört vårdskada som tex fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. Rutiner och riktlinjer för fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal Ej aktuellt 0 Ej aktuellt Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och fallskador Basal Att följa basal hygien i Rutiner och riktlinjer för Webbutbildning på 0 All personal har hygien i vård och omsorg vård och omsorg enligt författningen, gällande meddelandeblad och basal hygien i vård och omsorg intranätet. genomgått webbutbildningen styrdokument Kompetens hos all personal Handledning/utbildn ing Genomfört av sjuksköterska Självskattning av följsamheten 12/15

13 Rapporterings- Att alla medarbetare Rutiner och riktlinjer för Information vid Uppfyllt skyldighet känner till och kan rapportera händelser enligt rutiner och hantering av händelser. nyanställning, information repeteras på APT upprepade tillfällen riktlinjer GC, sjuksköterska Läkemedelshantering och Att alla medarbetare: kan överlämna Korrekt delegeringsförfarande av Utbildning av sjuksköterska inför Uppfyllt delegeringsprocessen läkemedel på ett säkert sätt En säker leg personal Ett konstruktivt delegering samt upprepad utbildning vid behov. Utbildningen följs upp läkemedelshanteri ng kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen kontinuerligt Dokumentation En tillräcklig, väsentlig och korrekt Rutiner och riktlinjer för hur man dokumenterar Styrdokumenten är väl kända Uppfyllt dokumentation Handledning/utbildning Dokumenationsansvarig Egenkontroll två ggr/år Medarbetare med olika ansvarsområde deltar vid olika delar Loggkontroller VC Munhälsa Alla boende ska erbjudas en god munvård Följa rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Patientedukation. Lenagården erbjuder stöd vid kontakt med Uppfyllt tandvården Samarbete och intern kommunikation Ett ökat samarbete och en säkerställd intern informationsöverföring Rutiner och riktlinjer för arbetssätt och informationsöverföring Rutin för kontakt med sjuksköterska finns Uppfyllt Muntlig rapport utifrån Safedoc 2ggr/dag. 13/15

14 Patientsäkerhetsplan 2018 för verksamheten Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Nytidas versamheter ska under 2018 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårdgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i samband med inflytt och över tid Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Basala hygienrutiner All personal ska följa basal hygien i vård och omsorg Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Minska läkemedelsavvikelser Rapportering av händelser Vårdskada Verksamhetens mål för 2018 och metod för att uppnå målen 100% genom att följa Nytidas styrdokument och våra lokala rutiner och informera vid APT. Genom att följa våra lokala rutiner samt att använda alla delar av vårt veckoschema. Information och genomgång på APT. GC stöttar vid behov för att avsätta tid för webbutbildningen. Sjuksköterskan handleder personalen. 100% genom att sjuksköterskan kommer att arbeta utifrån Nytidas riktlinjer och styrdokument. Följa våra lokala rutiner och Nytidas styrdokument för hälso och sjukvård. Genom att följa våra lokala rutiner. Sjuksköterskan som arbetar heltid följer skyndsamt och dagligen upp avvikelser som rör läkemedel Genom att följa Nytidas styrdokument och våra lokala rutiner och informera vid APT. 14/15

15 15/15