Glykemisk kontroll hos äldre personer med diabetes i kommunal hemsjukvård och i särskilt boende. Frågeställning Vilken glykemisk nivå mätt med hemoglobin A1c (HbA1c) uppnår personer med tablettoch/eller insulinbehandlad typ 2 diabetes i kommunal hemsjukvård (HSV) och i särskilt boende (SÄBO) i Mikaeli vårdcentrals upptagningsområde i Örebro? Finns tecken på övereller underbehandling? Författare Jenny Alfredsson, ST-läkare i allmänmedicin Mikaeli VC Örebro. Handledare Stefan Jansson, distriktsläkare/doktorand, Brickebackens VC Örebro/ Hälsoakademin, Allmänmed forskningscentr, Örebro Universitet/ Inst för folkhälso- och vårdvetenskap, Allmänmed och klinisk epidem. Uppsala Universitet.
Sammanfattning Äldre personer med tablett- och/eller insulinbehandlad typ 2 diabetes i sjukhemsliknande boende har tendens till överbehandling snarare än underbehandling av blodsockret enligt svenska studier. Både över- och underbehandling kan påverka patientens livskvalitet och överbehandling kan i sig innebära en risk för hypoglykemier. Syftet med denna studie var att studera den glykemiska nivån mätt med hemoglobin A1c (HbA1c) hos patienter med tablett- och/eller insulinbehandlad typ 2 diabetes i kommunal hemsjukvård (HSV) och i särskilt boende (SÄBO) i Mikaeli vårdcentrals upptagningsområde i Örebro. Vidare studerades om det förekom över- eller underbehandling av dessa patienter. Under perioden 080701-100630 kunde totalt 24 personer inkluderas i studien, 15 i HSV och nio på SÄBO. En retrospektiv journalgenomgång genomfördes med registrering av ett flertal parametrar såsom ålder, kön, tid på HSV eller SÄBO, diabetesduration, läkemedelsbehandling, kroniska sjukdomar, antal läkarkontakter, registrering av laboratorievärden samt episoder av hypo/hyperglykemier. HSV-patienterna var vid studiens start i genomsnitt 77,7 år och hade haft diabetes i 9,5 år. Det genomsnittliga HbA1c-värdet var 61 mmol/mol. Vid studiens slut var medelvärdet för HbA1c oförändrat med en range på 44-92 mmol/mol. SÄBO-patienterna var 82,1 år i genomsnitt och hade haft sin diabetes 13,8 år. Deras genomsnittliga HbA1c var 52 mmol/mol. Vid studiens slut hade medelvärdet för HbA1c stigit till 53 mmol/mol med en range på 35-93 mmol/mol. I HSV-gruppen registrerades hypoglykemi, blodglukos < 4 mmol/l, hos fyra patienter vid totalt 16 tillfällen och hyperglykemi, blodglukos > 18 mmol/l, hos fem patienter
vid 98 tillfällen. I SÄBO-gruppen registrerades hypo- respektive hyperglykemi hos två patienter vid totalt tio tillfällen och hos tre patienter vid totalt 111 tillfällen. Den glykemiska nivån mätt med HbA1c var väl så god i HSV och ännu bättre i SÄBO. Såväl över- som underbehandling kunde påvisas, flera symtomgivande. Ju äldre och mer multisjuka patienterna blev, desto bättre glykemisk kontroll verkade de uppnå. Detta är en potentiellt riskfylld situation, vilken bör uppmärksammas hos behandlande läkare för att inte pressa dessa äldre multisjuka patienter alltför hårt i sitt HbA1c med risk för hypoglykemier och försämrad livskvalitet som följd. Inledning Diabetes mellitus räknas till en av våra folksjukdomar i Sverige med en prevalens på 5-7 % [1]. Prevalensen ökar med stigande ålder och kan vara upp emot 15 % i gruppen 75 år och däröver [2]. Vanligast förekommande är typ 2 diabetes, som utgör cirka 80-90 % av all diabetes och utvecklas främst hos personer med genetiska anlag för sjukdomen, men där faktorer i miljö och livsstil har stor betydelse för sjukdomens uppkomst. Orsaken till typ 2 diabetes är dels en minskad känslighet för (eller minskad effekt av) insulin i målorganen lever, muskler och fett, dels en minskad frisättning av insulin från betacellerna i bukspottskörteln [3]. Antalet personer som är 80 år och äldre ökar i befolkningen och på landets äldreboenden ökar läkemedelsförskrivningen i denna grupp. Kunskapen om äldres läkemedelsbehandling är bristfällig då få läkemedel genomgått sedvanlig klinisk prövning på personer över 80 år. Noggranna uppföljningar och omprövningar av patientens läkemedelsbehandling bidrar till att säkra målet att bibehålla eller förbättra livskvaliteten [4,5].
Frihet från symtom av högt blodglukos är ett absolut mål för alla personer med diabetes. En uppskattning av sjukdomens svårighetsgrad kan fås genom att mäta Hemoglobin A1c (HbA1c). HbA1c är ett mått på hur den genomsnittliga glukosnivån varit de senaste 8-12 veckorna och mäts i procent av vanligt hemoglobin. Övre gräns för normalområdet är 42 mmol/mol och målvärdet generellt vid typ 2 diabetes är ett värde under 52 mmol/mol, men individuell bedömning måste alltid göras. Då HbA1c är ett genomsnittligt mått på glukosnivån måste detta kompletteras med momentana mätningar av blodglukos för att t.ex upptäcka hypo- eller hyperglykemi samt för att styra en insulinbehandling [6]. Njurfunktionen avtar med stigande ålder och från 50-årsåldern avtar GFR med cirka 1 ml/minut/år [7]. Hos personer med diabetes kan njurfunktionen försämras ytterligare som en del av komplikationerna till diabetes. Då det mest använda perorala diabetesläkemedlet metformin utsöndras i stort sett enbart via njurarna är det viktigt att kunna uppskatta njurfunktionen hos dessa personer. I första hand estimeras glomerulära filtrationshastigheten (GFR), alternativt kan kreatinin bestämmas men detta är ett sämre alternativ. Beräkning av GFR kan göras med Cockroft-Gault s formel, vilken är baserad på kreatinin, vikt, ålder och kön. Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), vilken är baserad på kreatinin, ålder och kön samt cystatin C-bestämning i plasma. Enligt FASS bör metformin inte ges till patienter med egfr < 60 ml/min. Hos äldre personer med diabetes måste behandlingsmålet HbA1c bedömas gentemot möjliga vinster som bättre överlevnad och prevention av komplikationer och vägas mot riskerna förknippade med hypoglykemi. Kroppens naturliga åldrande, långsammare läkemedelsmetabolism, minskad njurfunktion och minskat födointag med åtföljande viktminskning kräver ofta en dosreduktion eller utsättning av diabetesläkemedel för att undvika bl.a hypoglykemi [1].
I läkemedelsverkets rekommendationer från 2010 [8] skriver man att behandlingen bör anpassas hos äldre patienter med kort förväntad återstående livslängd, där målet att uppnå symtomfrihet är viktigare än strävan att förhindra komplikationer. Mot denna bakgrund kan högre HbA1c värden upp emot 73 mmol/mol accepteras i denna grupp. En alltför intensiv behandling kan i sig medföra risk för hypoglykemier som påverkar hjärnan och därmed kan ge försämringar med koncentrationssvårigheter, trötthet, agitation och oro. Hypoglykemi kan indirekt även öka risken för falltrauma och även orsaka både hjärtarytmier och plötslig död [9]. Tidigare studier Socialstyrelsen utförde hösten 2000 en granskning av 834 medicinska journaler på patienter 65 år och äldre med läkemedelsbehandlad diabetes bosatta i särskilt boende (SÄBO) eller ordinärt boende. Bland annat framkom att patienter i SÄBO jämfört med patienter i ordinärt boende fick färre uppföljningar från primärvården [10]. I en svensk studie från Östergötland 2004 av 45 äldre patienter i sjukhemsliknande boenden, med tablett- och/eller insulinbehandlad diabetes, rapporterades att en tredjedel hade HbA1cvärden under 46 mmol/mol. Flera patienter misstänktes ha oupptäckta allvarliga nattliga hypoglykemier [11]. I en annan svensk studie från Östergötland och Småland 2008 studerades totalt 98 olika patienter med tablett- och/eller insulinbehandlad diabetes på 17 olika SÄBO. I undersökningen satte man ut eller minskade insulin och perorala diabetesläkemedel hos patienter med HbA1c under 52 mmol/mol. Under uppföljningstiden på 3-6 månader ökade HbA1c-värdet endast minimalt hos dessa patienter [9]. Målet med denna studie var att göra en kartläggning av den glykemiska nivån hos de äldre personer i HSV och SÄBO i vårdcentralens upptagningsområde med tablett- och/eller
insulinbehandlad typ 2 diabetes samt att undersöka om det fanns tendens till över- eller underbehandling av dessa individer. Material och metod Mikaeli Vårdcentral ligger i bostadsområdet Baronbackarna i Örebro. I närområdet bor cirka 8500 personer och bland dem finns många barnfamiljer och invandrare. Andelen äldre över 65 år är något färre än Örebro i stort. Till området hörde vid studiens start 110 inskrivna patienter inom den kommunala hemsjukvården samt äldreboendet Mikaeligården med 45 permanenta boendeplatser. Litteratursökning För att läsa in mig på området studerade jag relevant litteratur och för den mer specifika kunskapen kring min frågeställning gjorde jag en litteratursökning i PubMed april 2010 tillsammans med en bibliotikarie på medicinska biblioteket, Universitetssjukhuset Örebro, USÖ. Följande sökord användes: Community dwelling elderly OR nursing homes gav 38859 träffar. Type 2 diabetes gav 69454 träffar. HbA1c OR glycemic control gav 26324 träffar. När samtliga ovanstående sökningar kombinerades blev resultatet 23 artiklar. Vid begränsning till humanstudier, svenska, engelska, 65 år och äldre blev 20 artiklar kvar. Samtliga abstrakt lästes och av dessa valdes de mest relevanta ut. Ny sökning med samma söktermer gjordes september 2011. En ytterligare studie tillkom. För att få en bakgrundsinformation om diabetes tittade jag även på nationella myndigheter som Socialstyrelsen och Läkemedelsverket och fann ytterligare några referenser på detta sätt. Patientsökning För att ta fram alla personer inskrivna i HSV eller SÄBO inom vårdcentralens upptagningsområde gjordes en sökning på diagnoserna Z.769 (HSV) och Z.768 (SÄBO) i BMS (SYSteam cross) patentjournal. Jag hittade på detta sätt 17 respektive 44 patienter. Detta
antal stämde jag av med kommunsjuksköterskorna i HSV och på SÄBO. Av 110 personer som var inskrivna i HSV var 17 av dem registrerade med Z.769-diagnos i BMS, medan endast en patient boende på SÄBO saknade Z.768-diagnos. Utgångspunkten vid projektplanens framförande var att studietiden skulle omfatta januari-december 2009. För att få något större studiematerial och för att kunna följa personerna under en längre tidsperiod valde jag att utvidga studietiden till att inkludera alla personer inskrivna i HSV eller på SÄBO i området som någon gång under perioden 080701-100630 haft tablett- och eller insulinbehandling för sin typ 2 diabetes. Av kommunsjuksköterskorna fick jag en utskrift på samtliga patienter som varit inskrivna i HSV i vårdcentralens upptagningsområde under aktuell period. Av totalt 164 personer hade 17 av dem haft tablett- och/eller insulinbehandlad diabetes minst någon period under studietiden och kunde inkluderas i studien. Två av dessa var dock kvinnor med kronisk njursvikt, vilka uteslöts då all medicinsk behandling sköttes via läkare på USÖ. Kvar blev 15 personer inskrivna i HSV. En av HSV patienterna har under studietiden växelvårdats på korttidsplats, men jag valde ändå att behålla henne i studien, men viss hänsyn togs till hennes resultat då det ej var uteslutande HSV omhändertagande. På SÄBO fanns under studietiden totalt nio patienter med tablett- och/eller insulinbehandlad diabetes. Patienter som flyttade till HSV i en annan vårdcentrals upptagningsområde eller skrevs in permanent på SÄBO i annat upptagningsområde fick avslutas i studien då distriktsläkare på Mikaeli vårdcentral inte längre var behandlingsansvariga. Vissa har därför varit med kortare respektive längre tid i studien. Jag har bara registrerat uppgifter som kan härröras till aktuell studieperiod och genomförda i vårdcentralens upptagningsområde. Läkarbesök och prover som tagits på USÖ har inte räknats med i studien.
Studien Alla 24 patienter på HSV och SÄBO som uppfyllde inklusionskriterierna har studerats vad gäller nedanstående parametrar: Ålder, kön, tid på HSV eller SÄBO, diagnosdatum för diabetes, diabetesduration, behandling, antalet andra läkemedel, kroniska sjukdomar, direkta- och indirekta läkarkontakter, antal HbA1c och dess medelvärde. Vidare registrerades antalet patientnära blodglukosmätningar samt episoder av hypo- (< 4 mmol/l) och hyperglykemier (> 18 mmol/l) och om ett högt eller lågt HbA1c föranledde någon åtgärd från läkaren. Slutligen registrerades längd, vikt, kreatinin och estimerat GFR. Från HSV-patienterna inhämtades även uppgifter från kommunsjuksköterskorna om omfattningen av den medicinska omvårdnaden kopplat till personens diabetes för att få ett mått på vårdtyngden av dessa patienter. Här har jag räknat med hjälp att administrera diabetesläkemedel, som t.ex insulininjektion, glukosmätning, såromläggning relaterat till diabetessår m.m. Matdistribution, städhjälp etc har ej räknats in. Samtliga uppgifter har inhämtats från datajournalen BMS Systeam Cross samt från kommunsjuksköterskornas registrering i patientdatasystemet DocIT. Manuella blodglukoslistor har letats fram från både HSV- och SÄBO-patienter i deras respektive pappersjournal. Estimerat GFR har jag beräknat enligt Cockroft-Gault ekvationen hämtat från FASS http://www.fass.se/lif/produktfakta/kreatinin.jsp. Samtliga uppgifter har sedan sammanställts i programvaran Microsoft Word och Excel. Etiska aspekter Detta är ett kvalitetsprojekt där syftet är att stärka patientens säkerhet i vården, att identifiera risker i vården samt säkerställa att vårdcentralen har en bra rutin för omhändertagande av patienter med diabetes. Av den anledningen har inte någon etikansökan gjorts. Vården har en skyldighet att göra kvalitetsgenomgångar regelbundet. För att säkerställa
att etiska aspekter tagits i beaktning har en kodning med löpnummer använts för patienternas personnummer, så att personerna inte kan identifieras. Resultat HSV Patienterna hade vid studiens start varit inskrivna i HSV i medeltal 11,1 månader med en variation på 0-84 mån. Den som var kortast med i studien var inkluderad fem månader och den som var med längst två år. Medelåldern var 77,7 år och kvinnorna var igenomsnitt två år yngre än männen. Tre personer rökte. Tre patienter hade icke-farmakologisk behandling, övriga hade olika kombinationer av diabetesläkemedel, tabell 1. Två personer hade egfr< 40 ml/min vid start och en vid studiens slut. Av dessa hade ingen behandling med metformin, men båda två behandlades med ACE/AII-blockerare. Tre personer hade vid studiestart en kombination av metformin och ACE/AII-blockare, men ingen av dem hade egfr< 60 ml/min. Vid inskrivning i studien hade varje patient totalt i medeltal 8,9 läkemedel, i medeltal 3,6 andra kroniska sjukdomar varav 2,8 av dessa fanns diagnossatta i journalen. Hjärtkärlsjukdomarna dominerade där hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom och hyperlipidemi var vanligast förekommande. Under studietiden kontrollerades HbA1c i medeltal 3,5 gånger per patient. Medelvärdet var 61 mmol/mol både vid studiens början och slut med en variation på mellan 47-82 mmol/mol. Två hade HbA1c > 73 mmol/mol vid studiens bas, fyra vid studiens slut. Två patienter hade HbA1c < 52 mmol/mol vid bas och fyra HbA1c < 52 mmol/mol vid studiens slut, tabell 2. Vad gäller diabetesmedicinering vid studiens slut hade fem patienter slutat med metformin, sulfonylurea hade tagits bort hos en patient och fem patienter hade blivit nyinsatta på insulin. Vikten hade ökat hos tre personer och minskat hos två.
Antal registrerade blodglukosmätningar varierade från tre till 460 per individ under studietiden. Fyra personer hade totalt 16 dokumenterade hypoglykemiepisoder samt fem personer hade totalt 98 episoder av hyperglykemi, tabell 2. De träffade distriktsläkaren i genomsnitt 1,3 gånger för kontroll av sin diabetes och 1,4 gånger ytterligare för övriga läkarbesök. Tre av patienterna träffade inte distriktsläkaren i något avseende under hela studieperioden. Utöver läkarbesöken kontaktades distriktsläkaren i medeltal 5,3 gånger per patient vad gäller frågor relaterade till personens diabetes samt i genomsnitt sju gånger ytterligare vad gäller icke diabetesrelaterade frågor. Till denna kategori har jag räknat i journalen dokumenterade telefonkontakter med patient eller ansvarig sjuksköterska eller dokumenterade åtgärder som gjorts efter diskussion med ansvarig kommunsjuksköterska. Som exempel kan nämnas receptförnyelse, läkemedelsändringar, remisshantering etc. Den kommunala medicinska omvårdnaden relaterad till personens diabetes varierade från tre gånger dagligen till en gång om året. En patient avled under studietiden. SÄBO Mikaeligårdens patienter hade vid studiens start bott på SÄBO i genomsnitt 15 månader med en variation på 0-60 månader. Sex månader var den kortaste observerade studietiden, den längsta två år. Medelåldern var 82 år och kvinnorna igenomsnitt två år äldre än männen. Ingen rökte. Vid studiens start behandlades alla patienter med någon form av diabetesläkemedel, tabell 1. Sju patienter stod på metformin och av dem hade tre egfr med värden på 32-, 38- respektive 39 ml/min. Inkluderat alla läkemedel hade varje patient i medeltal 7,3 läkemedel, i genomsnitt 3,4 kroniska sjukdomar utöver diabetes och av dessa var 2,3 diagnossatta i journalen. De
vanligast förekommande kroniska sjukdomarna var hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom och hjärtsvikt. Sex av patienterna hade även en demenssjukdom. Under studietiden kontrollerades HbA1c i genomsnitt 4,1 gånger per patient. Medelvärdet var 52 mmol/mol med en variation på 32-82 mmol/mol vid studiens start och 53 mmol/mol med en variation på 35-93 mmol/mol vid studiens slut. Sju personer hade ett utgångsvärde på HbA1c < 52 mmol/mol och sex personer hade < 52 mmol/mol vid studiens slut. Medianvikten minskade med fyra kilo under studietiden. Tre patienter ökade i vikt och lika många minskade i vikt. Patienterna träffade distriktsläkaren i genomsnitt 0,8 gånger för diabetesuppföljning. Sex patienter med tablett- och/eller insulinbehandlad diabetes på SÄBO träffade inte distriktsläkaren någon gång för bedömning/diskussion kring sin diabetes. Övriga läkarbesök uppgick till i medeltal 2,4 gånger per patient. Utöver läkarbesöken kontaktades distriktsläkaren i medeltal 15 gånger per patient och studietid vad gäller frågor relaterade till personens diabetes samt i genomsnitt 15 gånger ytterligare vad gäller icke diabetesrelaterade frågor. Vid studiens slut hade en patient slutat med metformin och övergått till icke farmakologisk behandling. En patient hade övergått från kombination metformin och långverkande insulinanalog till enbart insulinanalog och en annan hade blivit insatt på metformin som tilläggsbehandling till mixinsulin. I övrigt oförändrad diabetesbehandling. Vid studiens slut stod sex patienter på metformin och av dem hade tre egfr med värden på 37-, 35- och 21 ml/min. Antal registrerade blodglukosmätningar varierade från fyra till 210 per individ. Två personer hade totalt 10 dokumenterade hypoglykemiepisoder samt tre personer hade totalt 111 episoder av hyperglykemi, tabell 2. Vad gäller åtgärder av högt respektive lågt HbA1c värde hade sju patienter uppvisat nivåer mellan 32-52 mmol/mol och i de flesta fall valde distriktsläkaren att
behålla given ordination eller att minska diabetesmedicineringen. I ett fall utsattes läkemedelsbehandlingen helt. Utöver diabetesläkemedlen i de båda grupperna hade 67 % diuretika och 63 % antikoagulantia. Tre personer hade waran vid start, och två personer vid studiens slut. Betablockare hade 46 % av patienterna och statin respektive calciumblockerare var ordinerade till 42 % av alla. En tredjedel av patienterna stod på ACE- eller AII-blockerare. Av övriga läkemedel stod 42 % av patienterna på någon form av lugnande/sederande medicin samt hade 46 % daglig ordination på paracetamol, tabell 3. Fyra patienter avled under studietiden. Diskussion Studien visade att den metabola kontrollen förbättrades allteftersom patienterna flyttade från HSV till SÄBO. Antalet förskrivna läkemedel minskade totalt sett under studietiden i SÄBO jämfört med HSV. Denna skillnad gällde dock inte läkemedelsbehandlingen vid diabetes, som per patient var i stort sett oförändrad i båda grupperna. Glykemisk kontroll Den glykemiska nivån hos SÄBO-patienterna låg betydligt lägre än de rekommendationer Läkemedelsverket skrev om 2010 vad gäller äldre och diabetes [8]. Studien från Östergötland 2004 med äldre patienter i SÄBO visade att en tredjedel av patienterna hade ett HbA1c under 46 mmol/mol [11]. I vår studie uppvisade 44 % av patienterna på SÄBO ett HbA1c under 46 mmol/mol både vid studiens bas och slut. I en annan svensk studie hos patienter med läkemedelsbehandlad diabetes på SÄBO ökade HbA1c endast marginellt vid uppföljning tre-sex månader efter utsättning eller reducering av diabetesläkemedel hos de patienter med HbA1c < 52 mmol/mol [9]. I de flesta fall har
distriktsläkaren vid sänkta HbA1c-nivåer i vår studie valt att bibehålla eller minska diabetesmedicineringen, men ej helt avslutat den farmakologiska behandlingen. Om man tar i beaktande vad Läkemedelsverket rekommenderat att man bör sträva efter ett HbA1c under 73 mmol/mol med målsättning att uppnå symtomfrihet och ökad livskvalitet, borde man våga låta patienter med kort förväntad återstående livslängd få högre HbA1c utan att det försämrar deras livskvalitet. En nyligen publicerad studie från USA, hade som syfte att redovisa frekvensen av hypo- och hyperglykemier hos sköra äldre patienter med diabetes i samband med att nya riktlinjer implementerades. Målsättningen var att nå HbA1c under 63 mmol/mol. Implementeringen av dessa riktlinjer resulterade i en större förskrivning av diabetesläkemedel och att färre patienter fick hyperglykemiepisoder, men att fler fick svåra tillfällen med hypoglykemier som krävde sjukhusvård [12]. Min kartläggning går i samma riktning som tidigare publicerade svenska studier att patienter på SÄBO sannolikt överbehandlas vad gäller sin diabetes. En alltför intensiv behandling för att sänka blodsockret kan medföra risk för hypoglykemier, som påverkar hjärnan negativt med symtom som koncentrationssvårigheter, trötthet, agitation och oro. Hypoglykemi kan indirekt öka risken för falltrauma och även orsaka både hjärtarytmier och plötslig död [9]. Risken för komplikationer till diabetessjukdomen är inte det som bör ha störst fokus för denna patientgrupp med kort förväntad återstående livslängd. Att SÄBOpatienter med tablett- och/eller insulinbehandlad diabetes har kort återstående livslängd visar sig inte minst genom att 44 % av patienterna avled under studietiden. Tagit det i beaktande är det ännu viktigare att ta hänsyn till patientens återstående livskvalitet och göra den sista tiden i livet så värdig och fin som möjligt.
För vårdcentralens och kommunens del kan en förändring av rutiner förutom att ge en säkrare vård så som t ex färre fallolyckor och sänkta läkemedelskostnader även innebära färre utryckningar nattetid. Läkarbesök Drygt två tredjedelar av HSV-patienterna träffade distriktsläkaren för en diabetesavstämning under studietiden mot endast en tredjedel av patienterna på SÄBO. På SÄBO skedde de flesta läkardiskussionerna kring symtomvärdering och medicinering av patientens diabetes via kontakt med sjuksköterska på boendet. Detta återspeglar sig i betydligt fler indirekta läkarkontakter på SÄBO jämfört med HSV. Denna kartläggning visar liksom Socialstyrelsens granskning att färre kontroller av personer med diabetes görs på SÄBO jämfört med HSV [10]. Blodglukosmätningar Antalet registrerade momentana blodglukosmätningar varierade mycket mellan personerna i studien. Totalt sett i de båda grupperna hade sex personer registrerade värden på hypoglykemi och sju personer dokumenterade värden på hyperglykemi. Vid hypoglykemi ordinerades ofta mjölk och smörgås samt ny kontroll innan insulinadministration. Vid hyperglykemi justerades ofta insulindosen, ibland endast tillfälligt, ibland blev denna ordination bestående. Blodsockerkurvor var svåra att få tag på både i HSV och på SÄBO. En del listor fanns i hemmet, några få fanns som kopior hos kommunsjuksköterskan och en del i patienternas pappersjournaler på HSV och SÄBO. Endast ett fåtal patienter uppvisade fullständiga listor för hela studieperioden. Därför kan inga större slutsatser göras angående detta mer än att det varierar väldigt mycket hur ofta blodsockret tas på patienterna i både HSV och på SÄBO och det finns ingen egentlig konsensus om hur det ska dokumenteras. Kommunsjuksköterskan uppskattade att stabila patienter kontrolleras en gång per månad, men hos patienter där blodsockret varierar görs mer frekventa kontroller.
Den enda dokumentation av låga respektive höga blodglukosvärden som hittades i datajournalen var då det föranlett kontakt med läkare och vid behov ändring av t.ex insulinregim. Patientfall och risksituationer En patient i studien växelvårdades på ett korttidsboende samtidigt som hon var inskriven i HSV. Totalt hittades 460 registrerade blodglukosvärden, varav 11 episoder på blodsocker under 4 mmol/l samt 83 värden över 18 mmol/l. Detta innebar minst fem stick i fingret per vecka under två års tid. I datajournalen fanns anteckningar av tio olika distriktsläkare, som under studietiden varit involverade i justering av insulindoserna. Därtill kommer alla åtgärder som gjorts i samband med avlastningsperioderna. Trots åtskilliga småjusteringar av insulindoser fram och åter fanns endast två HbA1c värden registrerade med stor inbördes variation (54 respektive 92 mmol/mol). Vem ansvarar för patienten? Vem följer upp patienten? Här kan vikten av kontinuitet belysas. I SÄBO-gruppen fanns vid studiens start två personer med HbA1c 32 mmol/mol respektive 40 mmol/mol och samtidig behandling med metformin i det ena fallet och insulin i det andra. I det första fallet utsattes dock metformin innan studiens slut och HbA1c steg till 35 mmol/mol. I det andra fallet reducerades insulindosen något och HbA1c steg vid studiens slut till 43 mmol/mol. Vid dessa mer eller mindre normalvärden på HbA1c borde risken för symtomgivande hypoglykemier öka vid samtidig blodsockersänkande medicinering. Vid studiens slut stod sex patienter på metformin och av dem hade tre egfr med värden på 37-, 35- och 21 ml/min. Enligt FASS bör inte metformin ges till patienter med egfr<60 ml/min. Ansvarig läkare kontaktades omgående angående detta och hos kvinnan med egfr 21 ml/min utsattes metformin omedelbart. Av de övriga två med metformin och lågt egfr hade vid upptäckt en avlidit och hos den andra blev metformin utsatt efter studietidens slut.
Utöver metformin kan andra läkemedel också anses som ogynnsamma vid samtidig nedsatt njurfunktion, i synnerhet ACE/AII-blockerare och NSAID. Som ett exempel fanns en patient på SÄBO som vid studiens start stod på en kombination av insulin, metformin och ACE-/AIIblockerare med ett samtidigt egfr på 46 ml/min. Under studietiden utsattes metformin och patienten kvarstod på insulin och ACE-/AII-blockerare. Kombinationen ACE-/AII-blockerare och metformin utgör en ytterligare ökad risk för njurskada framför allt vid minsta tecken på uttorkning. Sammanfattningsvis låg HbA1c-nivån högre i HSV-gruppen jämfört med SÄBOgruppen både vid studiens start och slut. Trots sjunkande HbA1c och hypoglykemiepisoder hos den enskilde patienten valde distriktsläkaren oftast att bibehålla eller minska diabetesmedicineringen. Endast i ett fall utsattes denna helt. Tendens till överbehandling fanns främst i SÄBO-gruppen hos de allra äldsta patienterna med kort förväntad återstående livslängd. Antalet förskrivna läkemedel minskade totalt sett under studietiden i SÄBO jämfört med HSV. Denna skillnad gällde dock inte läkemedelsbehandlingen vid diabetes, som per patient var i stort sett oförändrad i båda grupperna. Den glykemiska nivån mätt med HbA1c var väl så god i HSV-gruppen och ännu bättre i SÄBO. För HSV-gruppen har jag inte kunnat se någon annan studie som undersökt detta tidigare. Antalet mätningar av momentant blodglukos varierade stort mellan samtliga individer och episoder av både hypo-och hyperglykemier observerades i båda grupperna. Antalet direkta läkarbesök var färre hos SÄBO patienterna jämfört med HSV patienterna, däremot var de indirekta läkarkontakterna fler på SÄBO jämfört med HSV. Ju äldre och mer multisjuka patienterna blir, desto bättre glykemisk kontroll verkar de uppnå. Detta är en potentiellt riskfylld situation, vilken bör uppmärksammas hos behandlande läkare för att inte pressa dessa äldre multisjuka patienter alltför hårt i sitt HbA1c med risk för hypoglykemier och försämrad livskvalitet som följd.
Studiens begränsningar De svagheter med studien som finns är att patientantalet är relativt litet, men två andra icke publicerade kvalitetsundersökningar i länet 2004 och 2008 visade på liknande resultat (muntlig kontakt med distriktsläkare Stefan Jansson). Alla inkluderade är med i studien olika lång tid, vilket kan ge en lite sned bild vid framställningen. Detta är dock ofrånkomligt då många är inskrivna i HSV en kort period och därefter skrivs in på t.ex SÄBO. Flera av SÄBO-patienterna dog och avslutade därmed sin studietid i förtid. En del av patienterna har varit mer eller mindre frekvent i kontakt med slutenvården, denna parameter har jag valt att inte studera, och det kan påverka antalet hembesök och kontakter med vårdcentralen. Fördelarna med studien är att detta är en totalundersökning. De allra flesta med diabetes och samtidig kommunal hemsjukvård och boende på SÄBO borde vara kända och identifierade. Inget bortfall utöver de nämnda fall som från början exkluderades. Kvalitetsförbättring Utöver kartläggningen och diskussionen ovan har studien påvisat en del brister där möjlighet till kvalitetsförbättring finns för att göra vården av den äldre patienten mer säker. Som exempel kan nämnas diagnosregistrering där hemsjukvårdsdiagnos samt diagnosregistrering av kroniska sjukdomar i BMS-journalen var bristfällig. Då diagnosregistrering är en del av den målrelaterade ersättningen i dagens hälsoval finns även ekonomiska aspekter att ta i beaktande vad gäller förbättring på detta område utöver det allra viktigaste, nämligen att göra vården för den äldre patienten så säker som möjligt. Detta kommer att beskrivas mer ingående i ett uppföljande kvalitetsarbete av detta studiematerial.
Referenser 1. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010- Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrlsen; 2010. 2. Jansson SP, Andersson DK, Svardsudd K. Prevalence and incidence rate of diabetes mellitus in a Swedish community during 30 years of follow-up. Diabetologia 2007;50(4):703-10. 3. Agardh C-D, Berne C, Östman J. Diabetes. Stockholm: Liber; 2005. 4. Hulter Åsberg K. Viktigt att läkare kvalitetssäkrar läkemedelsbehandling av äldre. Läkartidningen 2007;104(1-2):40-3. 5. SBU. Äldres läkemedelsanvändning. Hur kan den förbättras? En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2009. 6. SBU. Intensiv glukossänkande behandling vid diabetes. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2009. 7. Epstein M. Aging and the kidney. J Am Soc Nephrol 1996;7(8):1106-22. 8. Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes. Information från Läkemedelsverket 2010;21(1). 9. Sjoblom P, AndersTengblad, Lofgren UB, Lannering C, Anderberg N, Rosenqvist U, et al. Can diabetes medication be reduced in elderly patients? An observational study of diabetes drug withdrawal in nursing home patients with tight glycaemic control. Diabetes Res Clin Pract 2008;82(2):197-202. 10. Socialstyrelsen. Hur tillämpas de nationella riktlinjerna för typ 2 diabetes? Verksamhetstillsyn i primärvård och kommunal sjukvård. Stockholm: Socialstyrelsen; 2001.
11. Lofgren UB, Rosenqvist U, Lindstrom T, Hallert C, Nystrom FH. Diabetes control in Swedish community dwelling elderly: more often tight than poor. J Intern Med 2004;255(1):96-101. 12. Lee SJ, Boscardin WJ, Stijacic Cenzer I, Huang ES, Rice-Trumble K, Eng C. The risks and benefits of implementing glycemic control guidelines in frail older adults with diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc 2011;59(4):666-72.
Tabell 1. Basdata. HSV SÄBO Antal (kvinnor) 15 (11) 9 (6) Ålder, år, medel (range) 77,8 (69-88) 82,1 (72-90) Diabetesduration, år, medel (range) 9,5 (0-20) 13,8 (0-40) Behandling diabetes, antal metformin SU metformin+insulin SU+insulin insulin 12 5 0 4 2 1 9 3 1 3 0 2 Icke farmakologisk behandling, antal 3 0 Antal läkemedel totalt, medel (range) 8,9 (0-15) 7,9 (4-13) Antal andra kroniska sjukdomar ej diabetes, medel (range) 3,6 (0-15) 3,4 (2-6) Hjärtkärlsjukdom (%) 54 39 HbA1c medel, mmol/mol (range) 61 (47-82) 52 (32-82) Vikt, kg, median (range) 74 (55-150) 69 (49-87) egfr< 60 ml/min, antal 5 5 HSV: Kommunal hemsjukvård. SÄBO: Särskilt boende. SU: Sulfonylurea. egfr: estimerad njurfunktion mätt med Cockroft-Gault ekvationen.
Tabell 2. Resultat vid studiens slut. HSV SÄBO HbA1c medel, mmol/mol (range) 61 (47-82) 53 (35-93) Antal HbA1c värden, (range) 3,5 (1-6) 4,1 (1-10) Antal blodglukosmätningar (range) 3-460 4-210 Antal med blodglukos < 4 mmol/l 4 2 Antal med blodglukos > 18 mmol/l 5 3 Vikt i kg, median (range) 74 (57-150) 65 (50-81) egfr<60 ml/min, antal 5 5 Behandling diabetes, antal Varav metformin SU metformin+su metformin+insulin SU+insulin Insulin 14 2 0 0 2 1 9 8 2 0 1 3 0 2 Icke farmakologisk behandling, antal 1 1 Antal läkemedel totalt, medel (range) 9,5 (1-15) 7,3 (4-10) Antal läkarbesök diabetes, medel, (range) 1,3 (0-5) 0,8 (0-4) Antal läkarbesök ej diabetes, medel, (range) 1,4 (0-10) 2,4 (0-6) Antal indirekta läkarbesök diabetes, medel, (range) 5,3 (0-27) 15 (1-58) Antal indirekta läkarbesök ej diabetes, medel (range) 7 (0-37) 14,7 (2-41) Avlidna under studietiden 1 4 Direkta läkarbesök: Hembesök av läkare eller besök på vårdcentral hos läkare. Skiljer på diabetesrelaterade besök och ej diabetesrelaterade besök. Indirekta läkarbesök: I journalen dokumenterad konsultation av läkare t.ex via telefon direkt med patienten eller med kommunsjuksköterska. Receptuppdateringar, remisshantering etc.
Tabell 3. Läkemedel under studietiden. Antal patienter som står på ett ordinerat läkemedel. SÄBO bas SÄBO slut HSV bas HSV slut Totalt bas Totalt slut Metformin 3 2 5 2 8 4 Metformin+SU. 1 1 0 0 1 1 Metformin+insulin 3 3 4 2 7 5 SU+insulin 0 0 2 1 2 1 Insulin 2 2 1 9 3 11 Icke farmakologisk 0 1 3 1 3 2 behandling diabetes Antikoagulantia Waran ASA Clopidrogel 6 0 6 0 5 0 5 0 10 2 7 1 10 3 6 1 16 2 13 1 15 3 11 1 ACEI/ AII-blockerare 2 2 6 7 8 9 Betablockerare 4 5 7 7 11 12 Kalciumflödeshämmare 1 1 9 5 10 6 Diuretika 8 5 10 10 18 15 Långverkande nitro 1 1 5 7 6 8 Statin 2 1 8 9 10 11 Antidepressiva 2 4 6 5 8 9 Protonpumpshämmare 1 1 1 1 2 2 Laxantia 3 3 3 3 6 6 Inhalation astma/kol 3 1 5 4 8 5 Sederande/lugnande 4 3 6 7 10 10 Levaxin 3 3 1 0 4 3 Vitaminer 2 1 6 8 8 9 Paracetamol 4 3 7 6 11 9 NSAID 1 0 1 0 2 0 SU: Sulfonylurea. ASA: Acetylsalicylsyra. NSAID: non steroidal anti-inflammatory drugs.