Farmakologisk behandling av diabetes mellitus hos patienter på äldreboende

Transkript

1 Farmakologisk behandling av diabetes mellitus hos patienter på äldreboende Bakgrund Patienter med diabetes mellitus utgör en stor grupp av vårdtagarna på äldreboenden internationellt och i Sverige. I USA ligger diabetesprevalensen på äldreboenden på 22-25% (1,2,3), i Tyskland visade en studie en prevalens av känd diabetes på 26% (4), och i Sverige fann man en förekomst av diabetes på 13-15% på undersökta äldreboenden i två studier (5,6). Vårdtagare på äldreboenden utgör generellt en skör patientgrupp på grund av hög ålder i genomsnitt 86 års ålder och 73% kvinnor enligt en svensk studie (7) - och ofta avancerad samsjuklighet. Diabetes mellitus innebär i detta sammanhang en påtagligt ökad sjukdomsbörda. En amerikansk studie visade en 40% ökad risk för besök på akutvårdsmottagning för de patienter på äldreboende som hade diabetes (1). Ett generellt problem för patienter på äldreboende som blivit uppmärksammat på senare tid i svensk debatt är polyfarmaci. En svensk översiktsstudie visade att 67% av patienterna på äldreboende hade minst 10 olika läkemedel ordinerade, med ett genomsnitt på 12 läkemedel per patient (7). Internationellt finns flera studier som kartlägger diabetesbehandlingen på äldreboenden, men jag har endast kunnat finna 2 svenska studier på området. I en amerikansk studie hade 89 % av diabetespatienterna ett HbA1c < 6% (ca 52 mmol/mol) (8), i en annan låg genomsnittligt HbA1c på 6,1 +/-1,2% (ca 53 +/-12) med en omvänd korrelation till ålder (3), och i en tysk studie var genomsnittligt HbA1c 6,3 +/-1,5 % (ca 55 +/-15) och endast 17% av patienterna hade ett HbA1c > 7,5% (ca 67) (4), %-värdena återges omskrivna till motsvarande äldre svensk mätmetod. I en svensk studie 2004 beräknades genomsnittligt HbA1c till 5,9 +/-1,1% (ca 51 +/-11). I den andra svenska studien var genomsnittligt HbA1c 6,5 +/-1,6% (ca 57 +/-16), och man kunde intressant nog konstatera en spontan sänkning av genomsnittligt HbA1c i en selekterad icke-interventionsgrupp från 7,1 till 6,6% (ca 63 resp. 58) under en sexmånadersperiod (6). Det finns således stöd för antagandet att diabetespatienter på äldreboende ligger relativt lågt i HbA1c, och att det kan finnas en tendens hos dessa till sjunkande HbA1c med stigande ålder. Det har på senare tid kommit att ifrågasättas huruvida de allt striktare behandlingsmålen vid diabetes mellitus är tillämpliga på en geriatrisk patientpopulation med begränsad förväntad överlevnad (9,10), och det påpekas att dessa behandlingsmål baserar sig på risken för komplikationer på lång sikt i studier av yngre och friskare populationer. I den stora diabetesstudien ADVANCE kunde man inte konstatera någon nytta av intensivbehandling i en grupp diabetespatienter med högre ålder och högre kardiovaskulär risk, och den likaledes stora ACCORD-studien fick avbrytas i förtid på grund av ökad mortalitet vid intensivbehandling i en motsvarande patientgrupp (11). För en del av denna ökade mortalitet står ökad risk för allvarliga hypoglykemier. I en italiensk observationsstudie såg man en 25% risk för allvarlig hypoglykemi under en 2-årsperiod för diabetespatienter över 80 år; av de drabbade behandlades 74 % med glibenklamid och de hade ett lägre genomsnittligt HbA1c än de som inte drabbades (12). I en tysk studie kunde man genom neuropsykiatriska tester konstatera en bättre kognitiv och ADL-funktion hos de diabetespatienter som hade ett HbA1 på 5-7% (ca 42-62) jämfört med dem som hade ett värde < 5% (ca 42) (13) publicerades en svensk interventionsstudie på 32 diabetespatienter på äldreboende med ett HbA1c på 6,0% (ca 52) eller lägre och farmakologisk blodsockersänkande behandling (6). För dessa patienter sattes all peroral antidiabetika ut, insulin i dygnsdoser upp till 20E/dygn sattes ut, medan högre dygnsdoser halverades. Hos dessa 32 patienter uppmättes totalt 31 1

2 episoder med hypoglykemi under tre dygn före läkemedelsutsättningen. I tremånadersuppföljningen hade endast 4 patienter (12,5%) behövt avbryta studien på grund av hyperglykemi. För de 24 patienter som var kvar i studien vid tremånadersuppföljningen hade genomsnittligt HbA1c stigit från 5,2 till 5,8% (ca 44 resp. 50), och vid 6- månadersuppföljningen såg man ingen ytterligare ökning. Mortaliteten i interventionsgruppen visade då även en tendens att vara lägre än i icke-interventionsgruppen (16 respektive 21%). Det har på senare år kommit ut en del behandlingsriktlinjer i Sverige där man förespråkar modifierade behandlingsmål hos patienter med hög biologisk ålder och begränsad förväntad överlevnad (9,10,14). Denna beskrivning torde inbegripa de allra flesta vårdtagare på svenska äldreboenden i dagens läge. Det finns mycket få svenska studier utförda på diabetes mellitus på äldreboende, ingen sådan studie som jag känner till är utförd i Västra Götalandsregionen, och inte heller någon studie som explicit tar sin utgångspunkt i senare års nya behandlingsriktlinjer; därav motivet för det projekt som beskrivs nedan. Syfte Att kartlägga patienter med diabetes mellitus på äldreboende och deras farmakologiska behandling, samt göra en uppskattning av i vilken utsträckning det kan finnas utrymme för en minskad farmakologisk behandling, genom en jämförelse med kriterier baserade på Västra Götalandsregionens Regionalt vårdprogram Diabetes och äldre 2008 och REK-listan 2010 samt Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för diabetesvården Arbetshypotesen är att ett betydande sådant utrymme föreligger. Metod Material I Kungälvs kommun finns fyra äldreboenden där patienternas medicinska behandling helt eller delvis sköts av den offentliga primärvården Ekhaga, Solhaga, Båtmansgärde och Fridhemskullen. Samtliga av dessa patienter som är listade på offentlig vårdcentral VC Solgärde och VC Nordmanna - kommer att gås igenom. Förteckningar över dessa patienter rekvireras från ansvarig sjuksköterska inom hemsjukvården. Vid studiens start fanns totalt 181 vårdtagare på de fyra äldreboendena. Av dessa var 142 patienter listade på VC Solgärde eller VC Nordmanna 48 på Ekhaga, 44 på Solhaga, 39 på Båtmansgärde och 11 på Fridhemskullen. Nedan behandlas endast dessa 142 patienter. Genomsnittlig ålder för dessa patienter totalt var 86,4 år. Andelen kvinnor totalt var 67,6. I genomgång av all tillgänglig journal, inklusive remissvar, epikriser, lab-listor, läkemedelsmodul, samt e-dos, kommer att konstateras vilka patienter som bedöms ha diabetes mellitus och som därmed inkluderas i studien. Kriterier för detta är att vid något tillfälle ha erhållit diagnosen diabetes mellitus och/eller farmakologisk blodsockersänkande behandling, och/eller där blodprovsmässiga kriterier för diagnosen är uppfyllda. Exklusionskriterium är att diagnos har satts eller behandling har givits på felaktig grund. Datainsamling Genomgång av läkemedelslistor i e-dos görs. I de fall då patienten saknar ApoDos inhämtas information om aktuell läkemedelsordination ur journaltext och/eller från ansvarig sjuksköterska rekvirerad läkemedelslista. Förteckningar uppställs över respektive 2

3 blodsockersänkande läkemedel inklusive insuliner, med doseringsintervall och styrka och eventuella vid behovs-ordinationer, samt över behandling med Trombyl. För de patienter som behandlas med Trombyl eftersöks medicinsk indikation för detta i fördjupad journalgenomgång. För alla inkluderade patienter kontrolleras vid ett tillfälle blodprov för HbA1c. För de patienter som har peroral blodsockersänkande behandling kontrolleras även S-kreatinin och kroppsvikt. Utifrån ålder, kön, S-kreatinin och kroppsvikt beräknas kreatininclearance enligt Cockcroft- Gaults formel för dessa patienter. Analys För att uppskatta i vilken utsträckning det kan finnas utrymme att minska den farmakologiska behandlingen av dessa patienter ställs följande kriterier upp i enlighet med aktuella riktlinjer: 1. HbA1c <52 och blodsockersänkande behandling (9,10,14) 2. S-kreatinin >110 mikromol/l för kvinnor och >130 mikromol/l för män och/eller beräknat kreatininclearance < 60 ml/min och behandling med Metformin (14,15). 3. S-kreatinin >200 mikromol/l och/eller beräknat kreatininclearance <30 ml/min och behandling med långverkande sulfonylurea-preparat, samt varje fall av behandling med Glibenklamid (14). 4. Behandling med Trombyl där annan indikation än diabetes saknas (10). Det beräknas hur stor andel av patienterna som uppfyller respektive kriterium, samt som uppfyller inget, minst ett, två, tre eller fyra kriterier. Tänkbar nytta med projektet Även om urvalet är för litet och för snävt geografiskt avgränsat för att några statistiskt signifikanta slutsatser skall kunna dras för tillståndet på övriga äldreboenden i Västra Götalandsregionen, kan projektet ändå tjäna som illustration till hur det kan se ut och vilken potential för minskad polyfarmaci och överbehandling som kan föreligga på området. Resultaten skulle kunna ligga till grund för en utvidgad studie med större resurser och soliditet. Eftersom flera av de undersökta kriterierna är hämtade från regionala styrdokument, kan resultaten inte med självklarhet överföras på verksamheter utanför Västra Götalandsregionen. Resultaten kommer även att användas som underlag till kvalitetsutveckling av de undersökta verksamheterna samt förbättrad medicinsk behandling av undersökta patienter. Resultat Patientunderlag Totalt befanns 25 patienter ha diabetes mellitus, 5 på Ekhaga, 9 på Solhaga, 8 på Båtmansgärde och 3 på Fridhemskullen. Utöver detta fann jag 5 patienter där ett eller flera tidigare förhöjda glukosvärden ingav misstanke om diabetes, men där kompletterande provtagning inte gav stöd för diagnos, samt 1 patient som hade erhållit diabetesdiagnos men där fördjupad journalgenomgång och kompletterande provtagning ledde till bedömningen att diagnosen var felaktig och kunde avskrivas. Diabetesprevalensen beräknades till 17,6% totalt, 10,4% på Ekhaga, 20,5% på Solhaga, 20,5% på Båtmansgärde och 27,3% på Fridhemskullen. 3

4 Samtliga diabetespatienter hade typ patienter bedömdes ha diabetes med komplikationer (makro- och/eller mikrovaskulära) och 4 patienter diabetes utan komplikationer. I flera fall fick befintlig diagnosen ändras från diabetes utan till diabetes med komplikationer. Genomsnittlig ålder för diabetespatienterna var 82,7 år ( år). 52% var kvinnor. Behandling 8 patienter behandlades med Metformin, varav 3 patienter som monoterapi. Ingen patient behandlades med långverkande SU-preparat, 2 patienter behandlades med kortverkande SUpreparat Novonorm. Ingen patient hade mer än en form av peroralt antidiabetikum. Inga andra perorala antidiabetika förekom. 17 patienter behandlades med insulin. 1 patient behandlades med NPH-insulin en gång dagligen i kombination med måltidsinsulin en gång dagligen. Av de 13 patienter som behandlades med NPH-insulin hade 3 patienter en kompletterande vid behovs-ordination med snabbverkande insulin. Av de 8 patienter som behandlades med NPH-insulin en gång dagligen fick 6 patienter detta till kvällen och 2 patienter på morgonen. Novomix gavs två gånger dagligen, Lantus en gång dagligen. Ingen av patienterna med Novomix, Lantus, måltidsinsulin eller vid behovs-ordination hade peroral behandling. Diagram 1a - Behandling 24% 16% 16% Ingen behandling Peroral monoterapi Insulin monoterapi Peroral + insulin 44% Diagram 1b - Insulinbehandling 6% 18% 6% 29% 41% NPH x1 NPH x2 NPH + måltid Novomix Lantus 4

5 Diagram 2 - Trombyl 8% Ej Trombyl 52% 40% Trombyl med indikation Trombyl utan indikation Provsvar Genomsnittligt HbA1c låg på 58,2 mmol/mol (36-84, medianvärde 58). 11 patienter hade ett HbA1c mindre än 52. Diagram 3 - HbA1c, Behandling Genomsnittligt HbA1c Ingen behandling Behandling totalt Peroral monoterapi Insulin monoterapi Peroral + insulin För de 4 patienter som saknade blodsockersänkande behandling var genomsnittligt HbA1c 41, samtliga med ett HbA1c lägre än 52. För de 21 patienterna med någon form av blodsockersänkande behandling var genomsnittligt HbA1c 61,5. För de 4 patienterna med peroral monoterapi var genomsnittligt HbA1c 49,8, varav 3 patienter hade HbA1c lägre än 52. De 11 patienter som behandlades med insulin som monoterapi hade ett genomsnittligt HbA1c på 63,8. De 6 patienter som behandlades med en kombination av insulin (NPH) och peroralt antidiabetikum hade genomsnittligt HbA1c 65,2. Diagram 4 - HbA1c, Insulin monoterapi Genomsnittligt HbA1c NPH-insulin totalt Novomix Lantus Av de 11 patienter som behandlades med insulin i monoterapi hade de 7 patienter som behandlades med NPHinsulin genomsnittligt HbA1c 66,0, de 3 patienterna med Novomix hade 63,7, och patienten med Lantus hade HbA1c 49. 5

6 Diagram 5 - HbA1c, NPH-insulin Genomsnittligt HbA1c NPH x1 NPH x2 NPH + måltid NPH + vb De 7 patienter som behandlades med NPH-insulin en gång dagligen hade genomsnittligt HbA1c 66,0, de 5 patienterna med NPH-insulin 2 gånger dagligen hade 61,4. Patienten med NPH-insulin 1 gång dagligen och stående måltidsinsulin 1 gång dagligen hade HbA1c 84. De 3 patienter som hade vid behovs-ordination med snabbverkande insulin hade genomsnittligt HbA1c 75,0. För de 10 patienter som hade peroral blodsockersänkande behandling 5 kvinnor och 5 män, med genomsnittlig ålder 82,6 år kontrollerades vikt och S-kreatinin och beräknades kreatininclearance enligt Cockcroft-Gaults formel. Genomsnittlig kroppsvikt var 78,4 kg. Genomsnittligt kreatininvärde var 78,4 mikromol/l. Genomsnittligt beräknat kreatininclearance var 68,7 ml/min. 4 patienter hade beräknat kreatininclearance mindre än 60; 3 av dessa behandlades med Metformin, och 2 hade normalt S-kreatinin. Ytterligare 2 patienter låg nära gränsen (clearance 60 resp 64 ml/min), båda dessa behandlades med Metformin och hade normalt S-kreatinin. Analys Kriterium 1 HbA1c <52 och blodsockersänkande behandling. Diagram 6 - HbA1c < 52 28% HbA1c minst 52 16% 56% HbA1c < 52 utan behandling HbA1c < 52 med behandling 11 patienter (44%) hade ett HbA1c mindre än 52 mmol/mol. Av dessa hade 7 patienter blodsockersänkande behandling. Således uppfyllde 7 patienter kriterium 1, d.v.s. 28% av patienterna totalt och 33,3% av de 21 patienterna med blodsockersänkande behandling. 6

7 Diagram 7, Behandling vid HbA1c < 52 29% 29% 42% Peroral monoterapi Insulin monoterapi Peroral + insulin Av de 7 patienter som uppfyllde kriterium 1 behandlades 5 patienter med peroralt antidiabetikum, varav 3 patienter som monoterapi; 4 patienter behandlades med insulin, varav 2 som monoterapi; 2 patienter behandlades med en kombination av Metformin och NPH-insulin. Kriterium 2 S-kreatinin >110 mikromol/l för kvinnor och >130 mikromol/l för män och/eller beräknat kreatininclearance <60 ml/min och behandling med Metformin. Diagram 7, Kreatininclearance 30% 10% 60% Clearance minst 60 Clearance < 60 utan Metformin Clearance < 60 med Metformin Av de 10 patienterna med peroral blodsockersänkande behandling, för vilka S-kreatinin kontrollerades, hade ingen kvinna >110 mikromol/l och ingen man > patienter hade beräknat kreatininclearance <60 ml/min. Av dessa 4 behandlades 3 patienter med Metformin och uppfyllde därmed kriterium 2, d.v.s. 12% av patienterna totalt och 37,5% av de Metformin-behandlade patienterna. Av de 3 patienter som uppfyllde kriterium 2 behandlades 1 patient med Metformin som monoterapi och 2 patienter med Metformin i kombination med NPH-insulin. Kriterium 3 S-kreatinin >200 mikromol/l och/eller beräknat kreatininclearance <30 ml/min och behandling med långverkande sulfonylurea-preparat, samt varje fall av behandling med Glibenklamid. Ingen patient behandlades med långverkande sulfonylurea-preparat, och ingen patient uppfyllde därmed kriterium 3. Kriterium 4 Behandling med Trombyl där annan indikation än diabetes saknas. 15 patienter behandlades med Trombyl, och av dessa bedömdes 2 patienter sakna annan indikation än primärpreventiv behandling vid diabetes. 2 patienter uppfyllde därmed kriterium 4, d.v.s. 8% av patienterna totalt och 13,3% av de Trombyl-behandlade patienterna. 7

8 Summering Diagram 9, Respektive kriterium Kriterium 1 Kriterium 2 Kriterium 3 Kriterium 4 Kriterium 1: 28%. Kriterium 2: 12%. Kriterium 3: 0%. Kriterium 4: 8%. Diagram 10, Summering kriterier 12% 24% 64% Inget kriterium Ett kriterium Två kriterier Minst 1 kriterium: 9 patienter, 36%. Ingen patient uppfyllde mer än 2 kriterier. Av de 3 patienter som uppfyllde minst 2 kriterier uppfyllde 2 patienter kriterium 1 och 2, och 1 patient uppfyllde kriterium 1 och 4. Diskussion Diabetesprevalensen i den studerade patientpopulationen var något högre men i samma storleksordning som i de två ovan refererade svenska studierna av diabetes på äldreboende (5,6). Genomsnittsåldern i populationen låg mycket nära den ovan refererade större studien av äldreboenden i Skåne; andelen kvinnor var något lägre men i samma storleksordning (7). Genomsnittligt HbA1c för diabetespatienterna i denna studie var något högre men i samma storleksordning som i de två refererade svenska studierna (5,6). Den undersökta patientpopulationen bedöms som jämförbar med refererade tidigare relevanta svenska studier avseende ålder, könsfördelning, diabetesprevalens och genomsnittligt HbA1c. De patienter som saknade blodsockersänkande behandling hade lägre HbA1c än de patienter som hade någon form av blodsockersänkande behandling. Av de behandlade patienterna hade patienterna med peroralt antidiabetikum i monoterapi lägst HbA1c, patienterna med insulin som monoterapi låg högre, och högst HbA1c hade de patienter som behandlades med insulin (NPH) i kombination med peroralt antidiabetikum. Behandlingens intensitet korrelerade således till högre HbA1c. Av de patienter som behandlades med insulin i monoterapi hade de patienter som behandlades med NPH-insulin högst HbA1c, patienterna som behandlades med Novomix låg lägre, och 8

9 lägst HbA1c hade den patient som behandlades med Lantus. De patienter som behandlades med NPH-insulin en gång dagligen hade högre HbA1c än de patienter som behandlades med NPH-insulin två gånger dagligen. Möjligtvis kan resultatet tolkas som att mixinsulin var mer effektivt som blodsockersänkande behandling än NPH-insulin, och att NPH-insulin givet 2 gånger dagligen var mer effektivt än en gång dagligen. De patienter som hade vid behovsordination av snabbverkande insulin i tillägg till NPH-insulin hade högre HbA1c. Detta kan tolkas som att vid behovs-ordination företrädesvis ordineras till patienter med svårkontrollerad blodsockernivå. Av de patienter som hade blodsockersänkande behandling hade 33,3% ett HbA1c under definierat gränsvärde och bedömdes därmed som överbehandlade ur detta perspektiv. Ytterligare flera patienter låg nära detta gränsvärde. Ingen patient var allvarligt underbehandlad. Detta stöder antagandet att den blodsockersänkande behandlingen generellt är för aktiv i denna patientgrupp, enligt ovan refererade riktlinjer. 40% av provtagna patienter hade beräknat kreatininclearance under definierat gränsvärde och ytterligare 20% låg nära gränsen. Trots detta hade endast 2 av patienterna förhöjt S- kreatininvärde enligt referensintervall. Detta belyser det kända faktum att S-kreatininvärde ofta är falskt lågt vid nedsatt njurfunktion i den geriatriska patientpopulationen, och vikten av att utöver regelbunden provtagning även beräkna eller på annat sätt mäta kreatininclearance. Av de patienter som behandlades med Metformin hade därigenom 37,5% kontraindikation för behandlingen. Detta stöder antagandet att kreatininclearance inte tillräckligt beaktas vid Metforminbehandling av äldre. Sammanfattningsvis kunde alltså utifrån i förväg uppsatta kriterier konstateras att 28% av diabetespatienterna var överbehandlade avseende blodsockernivå, 12% behandlades med Metformin trots att kontraindikation bedömdes föreligga, och 8% behandlades med Trombyl utan korrekt medicinsk indikation. Totalt uppfyllde 36% av diabetespatienterna något av dessa kriterier, d.v.s. mer än 1/3 av patienterna var över- eller felbehandlade utifrån dessa kriterier. Ytterligare ett flertal patienter låg i närheten av att uppfylla ett eller flera kriterier. Arbetshypotesen att ett betydande utrymme för minskad farmakologisk behandling förelåg bedöms som bekräftad. Sammanfattningsvis bör den farmakologiska behandlingen generellt minskas i denna patientgrupp, och då i synnerhet tablettbehandlingen. Peter Sjöstedt, ST-läkare i allmänmedicin, Södra Bohuslän, Handledare: Mille Milakovic, specialistläkare i allmänmedicin, Mölnlycke VC 9

10 Referenslista 1) Resnick HE, Heineman J, Stone R, Shorr RI. Diabetes in U.S. nursing homes, Diabetes Care Feb;31(2): ) Travis SS, Buchanan RJ, Wang S, Kim M. Analyses of nursing home residents with diabetes at admission. J Am Med Dir Assoc Sep-Oct;5(5): ) Meyers RM, Broton JC, Woo-Rippe KW, Lindquist SA, Cen YY. Variability in glycosylated hemoglobin values in diabetic patients living in long-term care facilities. J Am Med Dir Assoc Oct;8(8): ) Hauner H, Kurnaz AA, Haastert B, Groschopp C, Feldhoff KH. Undiagnosed diabetes mellitus and metabolic control assessed by HbA(1c) among residents of nursing homes. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2001;109(6): ) Löfgren UB, Rosenqvist U, Lindström T, Hallert C, Nystrom FH. Diabetes control in Swedish community dwelling elderly: more often tight than poor. J Intern Med Jan;255(1): ) Sjöblom P, AndersTengblad, Löfgren UB, Lannering C, Anderberg N, Rosenqvist U, Mölstad S, Ostgren CJ. Can diabetes medication be reduced in elderly patients? An observational study of diabetes drug withdrawal in nursing home patients with tight glycaemic control. Diabetes Res Clin Pract Nov;82(2): ) Kragh A. Två av tre på äldreboenden behandlas med minst tio läkemedel. Kartläggning av läkemedelsförskrivningen i nordöstra Skåne. Läkartidningen 2004;101: ) Joseph J, Koka M, Aronow WS. Prevalence of a hemoglobin A1c less than 7.0%, of a blood pressure less than 130/80 mm Hg, and of a serum low-density lipoprotein cholesterol less than 100 mg/dl in older patients with diabetes mellitus in an academic nursing home. J Am Med Dir Assoc Jan;9(1): ) Regionalt vårdprogram Diabetes och äldre. Västra Götalandsregionen. 10) Nationella riktlinjer för diabetesvård Socialstyrelsen. 11) Dluhy RG, McMahon GT. Intensive glycemic control in the ACCORD and ADVANCE trials. N Engl J Med Jun 12;358(24): ) Greco D, Pisciotta M, Gambina F, Maggio F. Severe hypoglycaemia leading to hospital admission in type 2 diabetic patients aged 80 years or older. Exp Clin Endocrinol Diabetes Apr;118(4): ) Hagemann R, Sartory G, Hader C, Kobberling J. Mood and cognitive function in elderly diabetic patients living in care facilities. Dement Geriatr Cogn Disord. 2005;19(5-6): ) REKlistan Rekommenderade läkemedel, terapiråd och upphandlade läkemedel i Västra Götalandsregionen. 15) FASS Läkemedelsinformation för förskrivare, vårdpersonal och studerande. 10