Vesiculobullösa tillstånd ST-seminarium 180214 Emma Drevsäter FTV Stockholm 1
Upplägg Histologi Pemfigoid Pemfigus Erytema multiforme PAD Artiklar Patfall somweb/st-seminarium 2
Munslemhinna ytbeklädnad med skyddsfunktion Axell. Munslemhinna vid hälsa och sjukdom 3
Pemfigoid Kronisk och autoimmun sjukdom (autoantikroppar) som ger blåsor på hud och slemhinna. Benign slemhinnepemfigoid Drabbar vuxna och äldre. Kvinnor 2:1. 1,5-10/100000 invånare och år. Alltid orala förändringar, ibland kutana, ibland ögonengagemang. Kan drabba även slemhinnor i nasopharynx, larynx, esofagus och anogenitala slemhinnor. Bullös pemfigoid Äldre individer ofta män. Ibland orala förändringar, alltid kutana förändringar, inga ögonengagemang. 5
Etiologi: Oklar genes. Teorier finns om: Misstänkt genetisk predisposition av HLA (human leukocyt antigen) som är antigenpresenterande Läkemedelsinducerat (penicillin, ASA, NSAID) Triggas av tex stress och allmänsjukdom Patogenes: Autoantikroppar mot hemidesmosomala proteiner (BP180 BP230) och autoantikroppar (IgA, IgG, IgM, C3) utvecklas mot strukturer/antigen i basalmembran (bla laminin, kollagen IV, integrin) 6
Autoantikroppar mot kroppsegna strukturer leder till ett immunsvar som destruerar hemidesmosomer och strukturer i basalmembran. Epitelet förblir intakt men lyfter från bindväv och fylls med vätska = blåsbildning. 7
Klinik 8 Smärta, sveda, sväljsvårigheter Deskvamativ gingivit Både rörlig och fast gingiva affekterad Blåsor, klara eller blodfyllda. Ovanligt att se blåsor då dessa ofta spricker => Epitelet släpper; positivt Nikolskys Långvariga ulcerationer Bristfällig OH pga smärta => ökad inflammation HUD: blåsor, klåda sveda. ÖGON: rinnande ögon, sveda och irritation. Symblefaron
Diagnostik Kliniska differentialdiagnoser: OLP, pemfigus Biopsi: stansbiopsi i närheten av, men ej i, affekterad vävnad. 1 prov för rutinfixering i formalin och 1 prov för immunfluorescense i tex Michels lösning. 9 basalcellslager
Behandling Remiss till hud- och/eller ögonläkare. Optimera OH viktigt! Tandhygienist och sköljning klorhexidinlösning ett par veckor. Steroidbehandling klobetasolgel 0,025% + antimykotisk beh. Uttrappning helt eller till minsta möjliga underhållsdos. Ev skena med munhålepasta Klobetasol 0,025% Vid terapisvikt överväga systemisk behandling med kortison via hudläkare eller cytostatika, annan immunhämmande medicinering (Methotrexate) 10
Pemfigus Kronisk och autoimmun sjukdom (autoantikroppar) som ger blåsor på hud och slemhinna. Pemfigus vulgaris Drabbar vuxna 50-60 år, 0,5-1 fall/100 000 individer och år. Debuterar alltid i munhåla, hudlesioner efter flera månader. Paraneoplastisk pemfigus har drag av pemfigus vulgaris och erytema multiforme med utbredda och smärtande erosioner i munslemhinnan. Patienten har en malign sjukdom vanligtvis ett lymfom i grunden. Pemfigus foliaceus är en ytlig form av pemfigus med akantolys i de översta skikten av epidermis. Inga blåsor uppkommer. Krustatäckta erosioner dominerar i huden. Endast hudengagemang. 11
Etiologi Oklar genes. Ingen enskild orsak Hereditär koppling på personer med pemfigus i medelhavsområdet finns. Teori om att pemfigus initieras av vissa läkemedel Patogenes Vid pemfigus vulgaris (orala läsioner) bildas autoantikroppar mot strukturer i desmosomer. Desmoglein 3 och 1 (protein). Cirkulerande IgG-antikroppar binds till desmoglein intercellulärt i epitelet. 12
Frisättning av proteolytiska enzym som gör att celler släpper från varandra Akantolys Akantolysen ger intraepitelial blåsbildning. Pga tunt epitel spricker blåsan och ger ulcerationer 13
Klinik Variationer i utseende och utbredning Smärta och ömhet i munslemhinnan Ytliga blåsor som lätt spricker Skarpt avgränsande sår Positivt Nikolskys Akantolys ger vitaktig ton av gingiva som maskerar inflammation. HUD: Blåsbildning på hud, epidermis lossnar ÖGON: Symblefaron: Påverkan på konjunktivan och ärrbildning och sammanväxtning av sclera och hornhinna, vilket kan leda till blindhet 14
Diagnostik Kliniska differentialdiagnoser: deskvamativ gingivit, OLP, slemhinnepemfigoid Biopsi i områden med intakt epitel. 1 prov för rutinfixering i formalin och 1 prov för immunfluorescense i tex Michels lösning. 15 Basalcellslager intakt
Behandling Remiss till hudklinik/ögonklinik Optimera OH viktigt! Tandhygienist och sköljning klorhexidinlösning ett par veckor. Lokalbehandling med steroid, Klobetasolgel 0,025%. Systemisk beh via hudklinik; kortison och ev sambehandling med immunosuppressiv behandling eller monoklononala antikroppar. Plasmaferes vid svåra fall, avlägsnande av cirkulerande antikroppar i blodet. Hematologklinik 16
Erytema multiforme Akut immunmedierat tillstånd med sår och blåsor i hud och slemhinna Minor Major Steven Johnson Steven Johnson/toxisk epidermal nekrolys Toxisk epidermal nekrolys 17
Etiologi och patogenes Genes okänd, men betraktas ofta som en allergisk typ IV-reaktion. Teori om typ III-allergisk reaktion med cirkulerande antigen som fäster till kärlväggar och leder till inflammation. Virus 50-90%. Läkemedel 10-50% Kan vara återkommande pga HSV 18
Klinik och diagnostik Utseende och klinisk bild beror på vilken grad Kutant ses Target lesions, ibland även papler, vesiklar, blåsor och urtikaria I orala slemhinnan ses initialt blåsor, sedan ulcerationer. Ofta bucca, tunga, gom, läppar Symtom: smärtande sår. I svårare fall feber och allmänpåverkan. Vid biopsi, tas i blåsa. Svårtolkat histologiskt. Epitelial hyperplasi. Vesiklar i område mellan bindväv och epitel men även intraepitelialt. Ej helt specifik IF. Vid major kan antikroppar ses mot desmoplakin 1 och 2 19
Klinisk bild oral lesion 20
EM minor: troligen infektiöst (HSV) orsakad, target lesions på hudkostymen, symmetrisk på extremiteter < 10% av hudkostym. Sällan slemhinnelesioner, när dessa uppkommer endast en lokalisation, oftast munnen. Ibland ses endast orala lesioner. EM major: troligen infektiöst orsakad. Target lesions på hudkostym, < 10% av hudkostymen men mer uttalade lesioner än vid minor. Lesion i 2 slemhinnelokalisationer, mun ingår oftast. SJS: läkemedelsorsakad. Allmänpåverkan med prodromal-symtom, ärrbildande djupare lesioner på <10% av hudkostym. Slemhinnepåverkan i flera lokalisationer. SJS-TEN: Som SJS, hudkostymen involverad 10-30%. TEN: >30% av hudavlossning. 21
Behandling Utröna orsak; virus (PCR) eller läkemedel. Kontakt med sjukvård. Antiviral behandling om virus (för sent?). Seponera läkemedel. Minor- major- orala lesioner kan behandlas med Klobetasolgel. Symtomatisk behandling. SJS, TEN behandlas av sjukvård. Brännskadeenhet/hud eller infektionsavdelning. 22
Ovanliga blåsbildande tillstånd med oral påverkan Lineär IgA-sjukdom- IgA-avlagring i basalmembran leder till aktivering av leukocyter och subepitelial blåsbildning Epidermolysis bullosa dystrofisk form. Genetiskt betingad defekt i kollagen VII vilket gör att epitelet släpper från bindväven. Ger svåra sår och ärr. Dermatitis herpetiformis Kliande blåsor och hudutslag. Afteliknande utslag i gom,- kind- eller läppslemhinna. Sammankopplas med överkänslighet mot gluten. Behandling glutenfri kost. 23
PAD-patologanatomisk diagnos Flera tillstånd kan vara svåra att diagnosticera enbart kliniskt, varför biopsi behövs. Önskemål från patologen: Representativa prov: Vad vill vi veta? Vilken typ av undersökning önskas? Klinisk och anamnestisk information: Tydlig anamnes, läkemedel mm. Foto. Var är biopsin tagen? Rätt fixeringsmedium: Formalin för fixering av vävnad vid rutinhistologi, fäst prov med bindväv nedåt på papper. För IF krävs annat transportmedium eftersom formalin förstör antigena strukturer. Tex Michels lösning, dock temperaturkänsligt. 24
Rutinhistologi Fixering, dehydrering(alkohol) snittning (inbäddat i paraffin), färgning och bedömning/analys Färgning sker för att få särskiljning av strukturer. Rutin är HTX-Eosin. Hematoxylin färgar negativt laddade komponenter som kärnor blå Eosin färgar positivt laddade komponenter som cytoplasma, kollagen och muskulatur röda. 25
IF- immunofluorescense Direkt och indirekt Syftet är att utnyttja den specifika bindning som antikropp och antigen har. Direkt: man detekterat autoantikroppar i fryst vävnad med hjälp av fluorokrommärkta antikroppar. Indirekt: man detekterar antikroppar i serum genom att intubera serum på fryst vävnad och sedan tillsätter man fluorokrommärkta antikroppar. Märkämnen kommer att avge ljus med längre exitationsvåglängd, detta är synligt i flourescensmikroskop. Det är viktigt att biopsin tas på rätt sätt för att undvika falskt negativa resultat och biopsin får inte heller gå sönder. 26
Seroimmunologisk diagnostik Mäta antikroppsnivåer i serum- cirkulerande antikroppar Tex vid autoimmuna sjukdomar (autoantigenspecifika IgG, IgM) Allergiska sjukdomar (autoantigenspecifika IgE) Vanligaste metoden ELISA: Enzyme Linked ImmunSorbent Assay Komplement till diagnosticering autoimmuna bullösa sjukdomar via tex hudklinik. 27
Artiklar Report Four cases of mucous membrane pemphigoid with clinical features of oral lichen planus Aoi Fukuda1, DDSC, Akio Himejima1, DDSC, Daisuke Tsuruta2,3, MD, PhD, Hiroshi Koga3, MD, PhD, Bungo Ohyama3, MD, PhD, Shosuke Morita1, DDSC, and Takashi Hashimoto3, MD Erythema Multiforme A Review of Epidemiology, Pathogenesis, Clinical Features, and Treatment Firoozeh Samim, DMD, MSca, Ajit Auluck, BDS, MDS, PhDb, Christopher Zed, DDS, MBAc, P. Michele Williams, BSN, DMD, FRCD(C)c,* 28
Patfall Somweb/ST-seminarium 20170214 http://somweb.se/somweb/new s.do;jsessionid=bc2d2fddab CDC42C5318787FE60888FE 29
Referenser Axell T, Munslemhinna vid hälsa och sjukdom Intermetmedicin.se pemfigus, pemfigoid Internetodontologi.se pemfigus, pemfigoid Sapp J, Contemporary Oral and maxillofacial Pathology. Mosby 2004 Mah.se/oralpat Immunologikurs -Klinisk immunologi Anna Lundberg Samim et al. Erythema Multiforme,A Review of Epidemiology, Pathogenesis, Clinical Features, and Treatment. Socialstyrelsen 30