Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma några scenarier. Vårdens resursbehov och utmaningar på längre sikt

Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma några scenarier Vårdens resursbehov och utmaningar på längre sikt

Upplysningar om rapportens innehåll lämnas på Institutet för Hälso- och sjukvårdsekonomi av: Ulf Persson, fil dr, projektledare, tel 046-32 91 00 Mariannne Svensson, fil kand, projektledare, tel 046-32 91 00 Knut Ödegaard, fil dr, projektledare, tel 046-32 91 00 Upplysningar om rapportens innehåll lämnas på Landstingsförbundet av: Pontus Johansson, tel 08-452 77 33 Beställning av rapporten kan göras på tel 020-31 32 30, fax 020-31 32 40 eller från vår webbplats www.lf.se ISBN 91-7188-826-8 Layout: Svensk Information AB Tryckning: KLF Grafisk produktion 2

FÖRORD Kostnaderna för sjukvården som beror på övervikt och fetma beräknas uppgå till 3 miljarder kronor år 2003. Utöver dessa kostnader finns också andra kostnader för sjukvården som inte kunnat tas med i beräkningarna. Samhällets kostnader för sjukfrånvaro, förtidspension, produktionsbortfall har inte inkluderats. I en tidigare rapport som Landstingsförbundet presenterat redovisas på vilka sätt den teknologiska utvecklingen påverkar sjukvårdsbehoven och vilka konsekvenser detta kan få på hälso- och sjukvårdens resursbehov. Den teknologiska utvecklingen i vid bemärkelse är en stark drivkraft bakom ökade resursbehov. Det finns emellertid även andra faktorer som påverkar sjukvårdens resursbehov såväl idag som framöver. Det gäller folkhälsoproblem som bland annat övervikt, alkoholkonsumtion och rökning. Dessa är stora riskfaktorer för många olika slags sjukdomar. Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE) i Lund beräknar i denna rapport merkostnaderna som följer av övervikt och fetma för svensk hälso- och sjukvård. Kostnaderna beräknas uppgå till ca 3 miljarder kronor år 2003. De sjukdomar som analyserats i samband med övervikt och fetma är diabetes typ II, högt blodtryck, stroke till följd av högt blodtryck, kärlkramp och akut hjärtinfarkt. Utöver dessa kostnader finns också andra kostnader för sjukvården som inte kunnat tas med i beräkningarna. Samhällets kostnader för sjukfrånvaro, förtidspension, produktionsbortfall har inte inkluderats. Om förekomsten av överviktiga och feta fortsätter att öka i samma takt som under de senaste 20 åren ökar andelen överviktiga eller feta från 37 procent år 2003 till ca 46 procent år 2030. Kostnaderna för sjukvården skulle under samma period öka med ca 55 procent. Om ökningstakten i stället fortsätter i samma snabba takt som under 1990-talet, skulle andelen överviktiga och feta av befolkningen vara 60 procent och kostnaderna skulle öka med 120 procent mellan 2003 och 2030. Den del av sjukvårdskostnaderna som kan hänföras till övervikt och fetma presenteras i denna rapport. Även andra folkhälsorisker som alkoholkonsumtion och rökning kostar sjukvården stora summor pengar varje år. Dessa risker är mer eller mindre påverkbara. Lyckas samhället exempelvis med förebyggande arbete hålla tillbaka ökningstakten av övervikt, alkoholkonsumtion och rökning kan resursbehoven för sjukvården till denna del mildras på sikt. Rapporten är en del av Landstingsförbundets kraftsamling kring sjukvårdens samlade resursbehov både vad gäller finansiering och personalförsörjning. Syftet är att bidra till ökad kunskap om vårdens förutsättningar och vilka utmaningar sjukvården står inför de kommande årtiondena. Denna rapport har tagits fram av Ulf Persson (fil dr), Marianne Svensson (fil kand) och Knut Ödegaard (fil dr), på Institutet för Hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE) i Lund. Författarna svarar ensamma för analys och slutsatser. Håkan Sörman VD Pontus Johansson Projektledare 3

INNEHÅLL Förkortningar och förklaringar 5 Rapporten i sammandrag 6 1. Inledning 11 1.1 Bakgrund 11 1.2 Syfte och avgränsningar 11 2. Metod 12 3. Material 14 3.1 Befolkningsdata 14 3.2 Förekomsten av övervikt och fetma 14 3.3 Diabetes typ II 14 3.4 Högt blodtryck 17 3.5 Kärlkramp och akut hjärtinfarkt 19 4. Resultat nuvarande och framtida kostnader 22 4.1 COT-skattning totala sjukvårdskostnader 22 4.2 Skattning av PAR andel av sjukvårdskostnaderna som beror på övervikt och fetma 23 4.3 Kostnaden för sjukvård relaterad till övervikt och fetma 24 4.4 Framtida kostnadsutveckling några scenarier 25 5. Insatser mot fetma 29 5.1 Antagande om interventionernas effekter 29 5.2 Skattning av patienternas fördelning över fetmans svårighetsgrad 30 5.3 Förändrad patientfördelning över fetmans svårighetsgrad scenario 5 32 5.4 Skattning av merkostnaden relaterad till fetma 33 5.5 Antaganden om interventionskostnaderna 34 5.6 Kostnadseffekter av scenarier 34 5.7 Socioekonomisk status 36 6. Avslutande kommentarer 37 Referenser 39 4

FÖRKORTNINGAR OCH FÖRKLARINGAR Här är en lista på de förkortningar som används i rapporten. BMI Body-mass index (Individens vikt i kg / (längd i meter) 2 ) CABG CI COI COT DRG PAR Prevalens RR SOS Coronary artery bypass grafting (bypass-operation) Confidence interval (konfidensintervall) Cost of Illness Cost of Treatment Diagnostic related group Population Attributed Risk (befolkningens bidragande risk) Term inom epidemiologin för den andel av befolkningen som en viss tid har en viss sjukdom Relativ Risk Swedish Obesity Study 5

RAPPORTEN I SAMMANDRAG Andelen människor med övervikt och fetma har under senare år ökat i många länder, framför allt i USA, men också i Europa. I början av 1980- talet var 32 procent av de vuxna männen och 22 procent av de vuxna kvinnorna i Sverige överviktiga. Vid slutet av 1990-talet var motsvarande siffror 41 procent för männen och 28 procent för kvinnorna. Antalet personer med fetma har nästan fördubblats under motsvarande period. Vid 1990-talets slut var åtta procent av både männen och kvinnorna feta. Standardmåttet som används för att identifiera överviktiga och feta individer är det så kallade body-mass index (BMI, se faktaruta). Ökad risk för olika sjukdomar Övervikt och fetma medför ökad risk för olika sjukdomar och förtida död. Studier från USA visar att överviktiga män som är yngre än 55 år, har tre gånger högre risk att drabbas av diabetes typ II än normalviktiga män. För feta män är risken nästan 11 gånger högre än för normalviktiga män. Motsvarande ökad risk för överviktiga och feta kvinnor är fyra respektive sju gånger högre. Utöver diabetes typ II har överviktiga och feta personer en ökad risk att drabbas av sjukdomar som högt blodtryck, högt kolesterol, kärlkramp, akut hjärtinfarkt och stroke. Några cancersjukdomar (bröst, tjocktarm, livmoder) och vissa sjukdomar i det muskulära systemet och bindväven uppvisar också samband med övervikt och fetma. Till följd av ökningen av antalet överviktiga och feta ökar också antalet personer som drabbas av dessa sjukdomar. Studier från Sverige visar att förekomsten av diabetes typ II har för män ökat det senaste decenniet från 23 till 31 personer per 1 000 individer och för kvinnor från 26 till 31 personer. Ökningen är särskilt tydlig i yngre åldersgrupper. Antalet individer som har för högt blodtryck är också stort. Mer än 20 procent av personer äldre än 65 år har högt blodtryck. En konsekvens av utvecklingen är givetvis att sjukvårdskostnaderna blir allt högre. Detta blir än tydligare på längre sikt, om antalet överviktiga och feta personer fortsätter att öka i snabb takt. Det är denna förväntade utveckling som har motiverat denna studie. BMI = individens vikt i kg dividerat med individens längd i meter i kvadrat (kg/m 2 ). 25 BMI <30 individen klassificeras som överviktig. BMI 30 individen klassificeras som fet. Studiens syfte beräkna sjukvårdens kostnader som kan relateras till övervikt och fetma Syftet med denna studie är att beräkna dagens sjukvårdskostnader samt att skatta den framtida kostnadsutvecklingen som överviktiga och feta personer i Sverige kan förväntas förorsaka. Studien avgränsas till att skatta de direkta sjukvårdskostnaderna, det vill säga kostnaden för sluten- och öppenvård samt kostnaden för läkemedelsbehandling i öppenvård. Studien tar således sin utgångspunkt i sjukvårdshuvudmännens kostnadsperspektiv. Indirekta kostnader, det vill säga kostnaderna för produktionsbortfall till följd av sjukskrivning och förtidspensionering som följer av övervikt och fetma ingår därför inte. Vidare avgränsas kostnadsberäkningarna till följande sjukdomar: diabetes typ II, högt blodtryck, kärlkramp och akut hjärtinfarkt. Även kostnaden för stroke som förorsakats av högt blodtryck skattas. Internationella studier visar att detta urval av sjukdomar svarar för mer än 80 procent av de totala sjukvårdskostnaderna som överviktiga och feta förorsakar sjukvården. För dessa sjukdomar finns dessutom tillförlitliga data. De kostnader som följer av övervikt och fetma beräknas genom att skatta hur stor andel av sjuk- 6

Tabell 1. Totala kostnader för sjukvårdande behandling av valda sjukdomar, år 2003. Miljoner kronor. Sjukdom Män Kvinnor Total Diabetes typ II 1 457 1 474 2 932 Högt blodtryck 1 301 1 462 2 763 Stroke till följd av högt blodtryck 1 274 1 609 2 882 Kärlkramp 1 939 1 254 3 194 Akut hjärtinfarkt 1 178 766 1 943 Total 7 148 6 565 13 714 vårdskostnaden som kan hänföras till överviktiga och feta individer. Metoden 1 som används går ut på att beräkna den relativa risk överviktiga och feta personer har att få olika sjukdomar jämfört med normalviktiga personer. I detta sammanhang beräknas även hur mycket diabetes typ II, högt blodtryck, stroke och akut hjärtinfarkt kostar sjukvården totalt sett. Genom att koppla ihop uppgifter om risken för att bli sjuk med kostnaden för att behandla sjukdomarna kan kostnaderna som beror på övervikt och fetma beräknas. Kostnaderna avser således enbart de merkostnader som kan hänföras till den ökade sjukdomsrisk som följer av övervikt och fetma. Övervikt och fetma kostade sjukvården 3 miljarder kronor 2003 Vårt urval av sjukdomar kostade sjukvården totalt 13,7 miljarder kronor år 2003 (tabell 1). Sjukvårdskostnaden för behandling och vård av patienter med diabetes typ II, högt blodtryck, stroke förorsakat av högt blodtryck och kärlkramp är ungefär lika stora, medan kostnaden för behandling och vård av akut hjärtinfarkt är något lägre. Resultaten i tabell 2 visar emellertid stora skillnader i den andel av kostnaderna som följer specifikt av övervikt eller fetma. Här framgår att drygt 50 procent av totala sjukvårdskostnaden för behandling och vård av patienter med typ II diabetes kan tillskrivas överviktiga och feta patienter, medan motsvarade siffror för högt blodtryck samt kärlkramp och akut hjärtinfarkt är ca 17 respektive ca 10 procent. I tabell 3 redovisas sjukvårdskostnaden för de utvalda sjukdomarna som kan relateras till överviktiga och feta patienter (sjukvårdskostnaden i tabell 1 multiplicerad med den andel av kostnaden som kan hänföras till övervikt och fetma i Tabell 2. Skattad andel av kostnader för sjukvårdande behandling som följer av övervikt eller fetma, år 2003. Procent. Överviktiga Feta Medel Sjukdom Män Kvinnor Män Kvinnor Diabetes typ II 31,9 28,6 22,2 20,3 51,5 Högt blodtryck och stroke 10,1 8,7 7,6 7,3 16,8 Kärlkramp och akut hjärtinfarkt -1,5 10,7 5,5 8,3 9,9 Genomsnitt 9,5 13,8 9,7 10,5 21,6 1 Metoden som används heter PAR, Population Attributed Risk. 7

tabell 2). Skattningen visar att överviktiga och feta patienter kostar sjukvården närmare 3 miljarder kronor år 2003. Detta är emellertid en underskattning eftersom samtliga sjukdomar som överviktiga och feta har en ökad risk att drabbas av inte finns med 2. Med hjälp av ett antagande om att urvalet av sjukdomar motsvarar 83 procent av den totala sjukvårdskostnaden kan tillskrivas överviktiga och feta patienter skulle den totala kostnaden istället uppgå till 3,6 miljarder kronor. Det bör poängteras att resultaten i tabell 3 är osäkra. Det finns en stor osäkerhet i storleken på den ökade risk som överviktiga och feta har att drabbas av dessa sjukdomar. Känslighetsanalyser visar att den totala sjukvårdskostnaden kan variera från knappt 1 till 5 miljarder kronor. Den framtida utvecklingen 15 år efter USA? Den framtida utvecklingen av sjukvårdskostnaderna för typ II diabetes, högt blodtryck, kärlkramp samt akut hjärtinfarkt som kan relateras till övervikt och fetma, har i studien skattats utifrån fyra olika scenarier där den framtida utvecklingen av förekomsten av övervikt och fetma i befolkningen antas variera i olika utsträckning. I scenario (1) antas att andelen av befolkningen med övervikt och fetma (prevalensen) kommer att fortsätta öka efter år 2003 på samma sätt som mellan åren 1980/81 och 1997/98, det vill säga en årlig ökning med 0,53 procentenheter för överviktiga män och för kvinnor med 0,35 procentenheter. Andelen feta män antas öka med 0,17 procentenheter och andelen feta kvinnor ökar med 0,12 procentenheter årligen. I scenario (2) antas att förekomsten av övervikt och fetma fortsätter att öka i samma takt som i scenario 1 fram till år 2005, för att därefter stanna på denna nivå. I scenario (3) antas att förekomsten av övervikt och fetma fortsätter att öka i samma takt som i scenario 1 fram till år 2005, för att därefter minska i samma takt. I scenario (4) antas en snabbare genomsnittlig ökning av andelen personer med övervikt och fetma än i det första scenariot. Den snabbare ökningen baseras bland annat på att ökningstakten av övervikt och fetma hos nyrekryter till militärtjänst varit mycket högre än i scenario (1) under 1990-talet. Utvecklingen motsvarar den som rapporteras från USA för tidsperioden 1978 91, dock med den skillnaden att Sverige ligger 10 15 år efter den amerikanska utvecklingen. Andelen män med övervikt antas i scenario (4) öka med 0,8 procent- Tabell 3. Merkostnaden relaterad till övervikt och fetma för valda sjukdomar, år 2003. Miljoner kronor. Överviktiga Feta Totalt Sjukdom Män Kvinnor Män Kvinnor Diabetes typ II 465 422 323 299 1 509 Högt blodtryck och stroke 260 266 197 224 947 Kärlkramp -29 134 107 104 316 Akut hjärtinfarkt -17 84 64 65 195 Totalt 679 906 691 692 2 967 2 Det saknas bland annat kostnader för vissa cancersjukdomar, ledsjukdomar och sjukdomar i gallblåsan. Dessa kostnader beräknas uppgå till ca 17 procent av de direkta sjukvårdskostnaderna som relateras till övervikt och fetma. 8

Figur 1. Olika scenarier över kostnadsutvecklingen fram till år 2030 som kan relateras till övervikt och fetma, 2003 års priser. Miljoner kronor. Miljoner kronor 9 000 8 000 Scenario 1 Scenario 2 7 000 6 000 Scenario 3 Scenario 4 Scenario 5 5 000 Intervention 4 000 3 000 2 000 1 000 0 2003 2005 2010 2020 2030 enheter och andelen överviktiga kvinnor ökar med 0,7 procentenheter per år. För feta män antas en årlig ökning med 0,5 procentenheter och för kvinnor med 0,7 procentenheter. Basåret för samtliga skattningarna är år 2003. Samtliga scenarier utgår ifrån SCB:s prognos över befolkningsutvecklingen. Resultaten nedan visar att scenario 4 ger den största ökningen av antalet överviktiga och feta och den största kostnadsökningen. Antalet överviktiga och feta förväntas öka från drygt 3,3 miljoner individer år 2005 till 6 miljoner år 2030, vilket då motsvarar 60 procent av befolkningen. Inom gruppen överviktiga och feta beräknas andelen feta öka från 18 procent år 2003 till 31 procent år 2030. Sjukvårdskostnaderna för behandling och vård av dessa patienter kan förväntas fördubblas från ca 3 till 6,6 miljarder kronor räknat i 2003 år priser, vilket motsvarar en kostnadsökning med ca 3 procent per år. Även i det något mer konservativa scenario 1 uppskattas en betydande kostnadsökning, från ca 3 till ca 4,6 miljarder kronor räknat i 2003 år priser under samma period (1,6 procent per år). Antalet överviktiga och feta förväntas i detta scenario öka från 3,3 till 4,6 miljoner individer. Vilket scenario som är den mest troliga utvecklingen är svårt att avgöra. En försiktig gissning är ett genomsnitt av scenario 1 och 4 under förutsättning att insatserna för att minska ökningen av övervikt och fetma är desamma som under senare år. Scenario 2 och 3 förutsätter att det sker ett trendbrott i utvecklingen. Vad som kan ge ett sådant trendbrott går inte att förutsäga. Vi vet inte vad den samlade effekten blir av eventuellt ökade förebyggande insatser, ökad sjukvårdsbehandling mot fetma och förändringar av livsstil som leder till minskad övervikt. Det skall också påpekas att samtliga scenarier är återhållsamma i den meningen att de enbart inkluderar den förväntade utvecklingen för de diagnoser som ingår i vårt urval av sjukdomar ett urval som troligen omfattar 80 85 procent av de sjukdomar som överviktiga och feta har en högre risk att drabbas av jämfört med normalviktiga individer. Osäker effekt av ökad intervention mot fetma Slutligen skattas den förväntade utvecklingen för ett femte scenario. Scenario 5 är detsamma som scenario 4 men med den skillnaden att vi simulerar en ökad kirurgisk intervention mot fetma samt ger en ökad läkemedelsbehandling mot fetma. Utgångspunkten för simuleringen är antagande om tre grupper av feta patienter vars svårighetsgrad av fetman varierar: måttligt feta (30 BMI <35), medelsvårt feta (35 BMI <40) svårt feta (BMI 40). Vi antar att 2 000 kirurgiska ingrepp kan utföras årligen på patienter med svår fetma och att alla övriga patienter med BMI 35 eller högre får läkemedelsbehandling. Effekten av kirurgiska ingrepp antas bli permanent, medan effekten av en läkemedelsbehandling i genomsnitt kvarstår i två år. Simuleringen i vårt femte scenario ger ingen minskning av totala antalet feta, utan istället sker en omfördelning av patienterna från mycket svårt feta till gruppen medelsvårt feta osv. Interventionen antas ge en minskning av antalet 9

svårt feta (BMI 40), samtidigt som vi får en ökning av antalet måttligt och medelsvårt feta. Resultaten visar att scenario 5 (se tabell 4) inte ger någon besparing av sjukvårdskostnaderna. Kostnaden för kirurgisk behandling och läkemedelsbehandling är större än kostnadsbesparingarna som uppkommer till följd av att vi förändrar fördelning av antalet feta från svårare till lindrigare fetma. Även om kostnadsminskningarna till följd av mindre sjukvård inte räcker till för att betala för den ökade behandlingen av feta personer så kan interventionen ändå var önskvärd och kostnadseffektiv. Vi har till exempel inte tagit hänsyn till den livskvalitetsförbättring som viktreduktionen sannolikt ger patienterna. Utvärderingar från Sverige och andra länder, visar att svårt feta personer skattar sin hälsorelaterade livskvalitet som mycket sämre än vad befolkningen i övrigt gör. Man har också visat att hälsorelaterad livskvalitet förbättrades radikalt för en grupp svårt feta sedan de fått kirurgisk behandling för sin fetma. Givetvis måste också tolkningen av resultaten av scenario 5 göras med största aktsamhet. Här finns en osäkerhet rörande antagande om effekterna av den ökade behandlingens effekter inte minst på lång sikt. Det är också fullt möjligt att det inom den tidsrymd som omfattas av våra scenarier kommer att finnas mycket effektivare läkemedel tillgängliga. En annan viktig begränsning i scenario 5 är att vi inte har beräknat kostnaderna för produktionsbortfall till följd av sjuklighet (morbiditet) eller dödlighet (mortalitet) relaterat till övervikt och fetma. Dessa kostnader är troligen lika stora som sjukvårdskostnaderna. Det är fullt möjligt att ökade insatser mot fetma skulle kunna ge en minskning i kostnaderna för produktionsbortfall och i så fall kunna ge en nettokostnadsbesparing för samhället. Det finns givetvis andra aspekter som vi inte haft möjlighet att analysera. Det gäller till exempel de socioekonomiska aspekterna på övervikt och fetma. Till exempel visar långtidsuppföljning av löneutvecklingen i USA att feta individer har en sämre löneutveckling än icke feta individer även när olikheter i socioekonomiska aspekter beakta. Tabell 4. Kostnadsutvecklingen enligt scenario 5 jämfört med scenario 4, 2003 års priser. Miljoner kronor. Scenario 4 Scenario 5 Kostnadseffekt av lindrigare fetma Kostnad för behandling Kostnadsökning Total Kirurgisk Läkemedels- Kirurgi Läkemedel Total i scenario (5) År kostnad behandling behandling kostnad kostnad kostnad jämfört med (4) 2005 3 291-37 -1 307 19 2 006 3 973 681 20,7% 2010 3 978-129 -1 844 66 2 713 4 785 807 20,3% 2020 5 434-312 -2 942 161 4 164 6 504 1 071 19,7% 2030 6 559-496 -3 918 256 5 402 7 803 1 244 19,0% 10

1. INLEDNING 1.1 Bakgrund Under senare år har andelen människor med övervikt och fetma ökat i många länder. Det gäller framför allt i USA men också i Europa och i flera sydamerikanska och asiatiska länder. I Sverige har antalet personer med fetma nästan fördubblats under de senaste 20 åren och omfattar i dag omkring 500 000 människor (SBU, 2002). Viktökningen har skett både bland män och kvinnor och i alla åldersgrupper. I Sverige uppskattas förekomsten av fetma i hela befolkningen till 4 procent, vilket inte är speciellt högt om man jämför med exempelvis USA där den uppskattas till 20 procent. I England, Polen och Tyskland är motsvarande andel ca 15 procent (ibid.). Andra skattningar visar att tio respektive nio procent av vuxna män och kvinnor i Sverige lider av fetma (Rayner & Rayner, 2003). Enligt samma källa är motsvarande andel i England och Tyskland 17 respektive 20 procent för män och kvinnor. Ett standardmått som används för att identifiera överviktiga och feta individer är det sk body-mass index (BMI). Detta index motsvarar kvoten mellan individens vikt i kg och individens längd i meter i kvadrat (kg/m 2 ). När BMI antar ett värde mellan 25 29,9 klassificeras individen som överviktig enligt WHO:s klassificeringsprincip. Om BMI är 30 eller högre klassificeras individen som fet. Övervikt och fetma betraktas som riskfaktorer för olika sjukdomar och förtida död. De sjukdomar som brukar nämnas i internationell litteratur och som uppvisar samband med övervikt och fetma är följande sjukdomar: typ II diabetes högt blodtryck (hypertoni) kärlkramp (angina) akut hjärtinfarkt (myocardial infarct, MI) högt kolesterol, vissa cancersjukdomar (bröst, tjocktarm, livmoder), gallbesvär, ledbesvär (atros) samt vissa sjukdomar i det muskulära systemet och i bindväven. Risken att drabbas av dessa sjukdomar ökar med stigande grad av fetma samtidigt som undervikt (BMI < 18,5) också förväntas ge en ökad risk. Idag är kunskaperna bristfälliga både om sambanden mellan övervikt, fetma och sjukvårdskonsumtion och om effekterna av olika interventioner för viktreduktion och förebyggande av sjukdom och förtida död. Kunskaperna är också bristfälliga om hur de långsiktiga konsekvenserna ser ut om utvecklingen av överviktiga bland befolkningen tar olika riktning. Vad skulle det betyda för efterfrågan på sjukvård om den utveckling som vi hittills sett under 1990-talet fortsätter under kommande årtionden? Vad skulle en aktivare användning av nya teknologier för att minska förekomsten av fetma innebära för sjukligheten och vårdkonsumtionen? 1.2 Syfte och avgränsningar Syftet med denna studie är dels att beräkna dagens sjukvårdskostnader för övervikt och fetma i Sverige, dels att belysa den framtida kostnadsutvecklingen som överviktiga och feta kan förväntas förorsaka. Studien tar sin utgångspunkt i sjukvårdshuvudmännens kostnadsperspektiv. Detta innebär en betydande avgränsning jämfört men en skattning av de samhällsekonomiska konsekvenserna av övervikt och fetma. I denna studie beräknas endast de direkta sjukvårdskostnaderna, det vill säga kostnader för sluten- och öppenvård samt kostnader för läkemedelsbehandling i öppenvård. Indirekta kostnader, det vill säga kostnader för produktionsbortfall till följd av sjukskrivning, förtidspensionering samt förtida död skattas däremot inte. Vid en skattning av de samhälleliga långsiktiga konsekvenserna av övervikt och fetma ska, förutom de indirekta kostnaderna, även förändringar i personens livskvalitet skattas. Hur livskvaliteten upplevs och 11

till exempel förändras till följd av en intervention lämnas obesvarad i denna studie. Kostnadsberäkningarna avgränsas till ett urval av de sjukdomar som överviktiga och feta har en ökad risk att drabbas av. De sjukdomar som ingår i denna studie är: typ II diabetes, högt blodtryck, kärlkramp, akut hjärtinfarkt samt kostnaden för stroke som förorsakats av högt blodtryck. Flera internationella studier visar att dessa sjukdomar svarar för mer än 80 procent av de totala sjukvårdskostnaderna som övervikt och fetma förorsakar sjukvården. 2. METOD Som metod för att beräkna kostnaderna för vissa sjukdomar som orsakas av övervikt och fetma har vi valt den så kallade Population Attributed Risk (PAR) ansatsen, vilken kan översättas som Befolkningens Bidragande Risk. Denna ansats används ofta vid skattning av sjukvårdskostnader som kan tillskrivas en specifik riskfaktor till exempel rökning, fetma eller högt blodtryck. En redovisning av Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) från år 2002 visade, att denna ansats användes i åtta av tio internationella studier över kostnaderna för fetma och fetmarelaterade sjukdomar (SBU 2002, tabell 1.6.1). En stor fördel med PAR ansatsen är att den är relativt enkel att använda. Skattningen görs i tre olika moment. Först skattas sjukvårdskostnaden för de specifika sjukdomar som riskfaktorn kan relateras till. Denna skattning kan lämpligen göras med den så kallad Cost of Treatment (COT) ansatsen 3 (se boxen). Därefter skattas ett numeriskt värde för PAR utryckt i procent. PAR ger ett uttryck för hur stor del av den totala sjukvårdskostnaden som kan relateras till överviktiga respektive feta patienter. Om PAR-värdet för sjukdomen diabetes typ II skattas till 47,4 procent (jämför exempel i boxen) ska detta tolkas enligt följande. Nästan hälften av den totala kostnaden för typ II diabetes motsvaras av kostnaden som feta patienter ådrar sig till följd av sin fetma detta trots att andelen feta av befolkningen (prevalensen) i detta exempel enbart antogs vara 10 procent. Förklaringen är att feta har en betydligt högre risk (RR = 10) att drabbas av typ II diabetes jämfört med normalviktiga i befolkningen. För vårt ändamål kommer två PAR-värden att skattas: ett för överviktiga personer och ett för feta personer. PAR-värdet för överviktiga och 3 COT = direkta vårdkostnader från en COI (Cost of Illness) ansats. I denna studie begränsar vi oss till de direkta kostnaderna, vilka omfattar kostnaden för slutenvård och öppenvård samt kostnaden för läkemedelskonsumtion i öppenvård. 12

Skattade ekvationer Den totala sjukvårdskostnaden för en specifik sjukdom skattas enligt Cost of Treatment (COT) ansatsen med följande ekvation: (1) COT ålder, kön = N ålder, kön * P ålder, kön * c ålder, kön där: N = P = c = befolkningen uppdelat på ålder och kön, prevalensen av respektive sjukdom (andel av befolkningen med sjukdomen) uppdelat på ålder och kön, och sjukvårdskostnaden per patient och år för respektive sjukdom. Därefter skattas ett numerisk värde för PAR. Detta värde kan skattas med följande ekvation: (2) PAR = P * (RR-1) / {1+P * (RR-1)} där: P = RR = prevalensen av en riskfaktor t ex fetma. kvoten mellan risken för en sjukdom, till exempel typ II diabetes, hos personer med en specifik sannolikhet för till exempel fetma och risken för samma sjukdom hos personer som inte har denna specifika riskfaktor (vanligtvis är RR >1). Ekvationen (2) ger kvoten mellan antal överviktiga/feta (prevalensen, P) i täljaren och normalviktiga (1) + överviktiga/feta (det vill säga samtliga, 1+ P) i nämnaren. Denna kvot justeras med skillnaden i relativ risk (RR) så att överviktiga/fetas kostnadsandel av den totala kostnaden motsvaras av gruppens storlek (prevalensen) och hur mycket större deras risk (RR) är att drabbas av en sjukdom. Låt oss illustrera detta med ett räkneexempel: Anta att prevalensen av feta = 10 % och anta att RR = 10 för diabetes typ II. PAR kan då beräknas till: 10% (10 1) 0,9 0,9 PAR = = = = 47,4 % 1 + 10% (10 1) 1 + 0,9 1,9 feta skiljer eftersom dels är prevalensen (förekomsten i befolkningen) av överviktiga större än för feta, dels därför att risken är lägre för överviktiga än för feta (RR för överviktiga <RR feta). Slutligen multipliceras PAR med den totala sjukvårdskostnaden för en sjukdom skattad med COT ansatsen. Resultatet är ett uttryck för kostnaden för sjukvårdande behandling av en viss sjukdom som kan tillskrivas en specifik riskfaktor i vårt fall risken för övervikt och fetma. 13

3. MATERIAL För att kunna göra de skattningar som beskrivs i kapitel 2 behövs följande uppgifter: befolkningsdata data om förekomsten (prevalensen) av övervikt och fetma samt olika sjukdomar relativ riskdata (risk för överviktiga och feta att få sjukdomar jämfört med en normalpopulation) behandlingskostnad per patient och år för de sjukdomar som ingår i studien Som tidigare nämnts avgränsas studien till följande fyra sjukdomar: diabetes typ II, högt blodtryck, kärlkramp samt akut hjärtinfarkt. Samtliga uppgifterna inhämtas för år 2003. 3.1 Befolkningsdata För vårt ändamål fokuserar vi på den vuxna befolkningen eftersom det är vuxna som först och främst drabbas av de sjukdomar som inkluderas i studien. Åldersgränsen för vuxna sätts till 16 år, då detta är den lägsta åldersgränsen där vi har uppgifter om förekomsten av övervikt och fetma. Från SCB:s befolkningsstatistik hämtas följande uppgifter om antal män och kvinnor i åldern 16 84 år. 3.2 Förekomsten av övervikt och fetma I tabell 3.2 redovisas utvecklingen av prevalensen av överviktiga och feta män och kvinnor i Sverige under 1980- och 1990-talen. Prevalensen för år 2003 skattas genom att utgå från den årliga ökningen mellan 1980/81 och 1997/98 och därefter anta en motsvarande linjär ökning av prevalensen även efter år 1997/98. Resultatet av våra skattningar redovisas i tabell 3.3. Som framgår av tabellen uppskattas drygt åtta procent av vuxna män och kvinnor att vara feta. 3.3 Diabetes typ II 3.3.1 Prevalensdata förekomst av diabetes typ II bland befolkningen Utgångspunkten för våra skattningar av prevalensdata för typ II diabetes är en studie från IHE (Norinder et al., 1998). I denna studie redovisas en skattning av prevalensen för typ II diabetes för år 1995 baserad på uppgifter om antal konsultationer i Sverige för diagnosen diabetes och som redovisats i Medical Index Sverige (MIS 1995). Vi använder samma skattningsmetod för att uppdaterar dessa siffror till år 2003 (tabell 3.4). För en beskrivning av skattningsmetod hänvisas till Norinder et al. (1998). Av våra skattningar framgår att prevalensen av typ II diabetes har ökat mellan 1995 och 2003 för både män och kvinnor i samtliga åldersgrupper. Det är även viktigt att notera att år 2003 förekom typ II diabetes i yngre åldersgrupper jämfört med tidigare. 3.3.2 Relativ Risk för att utveckla diabetes typ II Svenska uppgifter om den relativa risken (RR) för överviktiga och feta personer att utveckla typ II diabetes har inte kunnat spåras. I brist på så- Tabell 3.1. Befolkningen i Sverige, år 2003. Ålder 16 24 25 44 45 64 65 74 75 84 Summa Män 542 595 1 239 822 1 180 544 349 882 241 958 3 554 801 Kvinnor 520 816 1 190 406 1 160 254 392 043 338 731 3 602 251 Källa: SCB (2003). 14

Tabell 3.2. Prevalensen av överviktiga och feta personer i Sverige, åren 1980/81 och 1997/98. Procent. BMI 25 29,9 År 1980/81 Män 11,0 27,0 43,0 44,0 38,0 32,0 Kvinnor 6,0 12,0 32,0 42,0 34,0 22,0 År 1997/98 Män 17,0 40,0 51,0 48,0 42,0 41,0 Kvinnor 10,0 21,0 34,0 44,0 38,0 28,0 % enhet ökning/år Män 0,35 0,76 0,47 0,24 0,24 0,53 Kvinnor 0,24 0,53 0,12 0,12 0,24 0,35 BMI >29,9 År 1980/81 Män 1,5 3,8 7,1 7,9 5,7 5,0 Kvinnor 0,3 2,0 9,0 10,0 8,1 6,0 År 1997/98 Män 2,0 7,0 10,5 11,7 7,0 7,9 Kvinnor 2,1 6,1 9,7 12,9 9,0 8,0 % enhet ökning/år Män 0,03 0,19 0,20 0,22 0,08 0,17 Kvinnor 0,11 0,24 0,04 0,17 0,05 0,12 Källa: SBU (2002) Figur 1.1 & 1.2 sidan 44 Tabell 3.3. Beräknad prevalens för överviktiga och feta personer i Sverige, år 2003. Procent. Åldersgrupper Genom- 16 24 25 44 45 64 65 74 75 84 snitt Åldersgrupper Genom- 16 24 25 44 45 64 65 74 75 84 snitt BMI 25 29,9 Män 19,1 44,6 53,8 49,4 43,4 44,2 Kvinnor 11,4 24,2 34,7 44,7 39,4 30,1 BMI >29,9 Män 2,1 7,8 11,3 12,6 7,3 8,6 Kvinnor 2,5 7,1 9,9 13,6 9,2 8,5 Tabell 3.4. Prevalens typ II diabetes, antal/1 000 individer, Sverige. 1995 2003 Ålder Män Kvinnor Män Kvinnor <20 0 0 0 0 20 29 0 0 0 1,29 30 39 0 3,38 7,5 12,25 40 54 19,74 13,76 21,39 22,79 55 64 50,12 63,71 75,55 66,68 65+ 90,96 83,3 106,98 85,55 Genomsnitt 22,81 26,08 30,95 31,16 Källa: Norinder et al. (1998) 15

Tabell 3.5. RR-värden för typ II diabetes relaterade till övervikt och fetma, USA. Överviktiga (25<= BMI <30) Feta (BMI >=30) Män Kvinnor Män Kvinnor Ålder Medel 95 % CI Medel 95 % CI Medel 95 % CI Medel 95 % CI <55 3,3 1,2 9,1 3,8 1,8 8,2 10,7 4,1 27,8 6,6 2,7 15,7 >=55 1,8 1,3 2,4 1,8 1,4 2,3 2,9 1,8 4,6 2,9 2,0 4,0 Not: I källan anges RR-värden för tre svårighetsgrader av fetma (BMI värden): (1) RR för 30 <= BMI <35; (2) 35 <= BMI < 40 och (3) BMI >= 40. I tabellen anges ett viktat medelvärde (viktat efter antalet i respektive grupp). För BMI >= 40 anges RR = 18,1 (CI 6,7 46,8) för yngre män och 12,9 (CI 5,7 28,1) för yngre kvinnor. Motsvarande siffra för äldre män och kvinnor anges till 3,4 (CI 1,1 8,3) och 5,8 (CI 4,2 7,4). Källa: Must A. et al. (1999) Tabell 4. dana uppgifter har vi sökt i den medicinska litteraturen. I den litteratur som refereras av SBU (2002, tabell 3.3.1.6.1) anges olika värden för RR. Till exempel använder Colditze (1992) för USA RR-värdena 16,7 för feta män och kvinnor, medan Wold & Colditze (1998), också för USA, använder RR-värdet 27,6. I en senare studie av Colditze (1999) används RR = 11 för feta män och kvinnor. I en kanadensisk studie använder Birmingham et al. (1999) RR-värdet 4,37 för feta män och kvinnor, medan Levy et al (1995) använder för Frankrike RR = 2,9. I en australiensisk studie från 1994 över sjukvårdskostnaderna pga. övervikt och fetma använder Segal et al. (1994) samma RR värden som Colditze (1992). För vårt syfte används resultaten från den senaste nutrition- och hälsoundersökningen i USA, The Third National Health Nutritional Examination Survey (NHANES III). Vi antar således att en amerikan och en svensk i genomsnitt är biologiskt lika och att sambandet mellan övervikt/fetma och risken att utveckla typ II diabetes är densamma oberoende av i vilket land man är bosatt. På basis av data från NHANES III rapporterar Must A et al. (1999) följande skattningar av RR för typ II diabetes bland överviktiga och feta män och kvinnor i USA. Fyra aspekter är värda att notera i tabell 3.5: 1. 95-procentigt konfidensintervall (CI) av RRvärdet i samtliga grupper är större än 1, vilket innebär en statistiskt säkerställd ökat risk för Tabell 3.6. Genomsnittskostnaden för behandling av reversibla och icke-reversibla tillstånd för typ II diabetespatienter, kronor per patient och år, 1995 års priser. Reversibla tillstånd Irreversibla tillstånd Ålder Blod- Hypo- Hyper- Ögonskada Njurskada Nervskada socker- glycemic glycemic kontroll tillstånd * tillstånd ** <30 0 0 0 30 39 225 121 711 40 54 382 121 1 204 55 64 423 431 1 204 65+ 379 723 1 204 Genomsnitt 6 100 358 385 * Lågt blodsocker ** Högt blodsocker Not: Kostnaden för hypoglycemic, hyperglycemic, samt ögon-, njur- och nervskada är förväntad kostnad, det vill säga kostnaden för att behandla ett sådant tillstånd multiplicerat med sannolikheten för att ett sådant tillstånd ska inträffa. Källa: Norinder et.al. (1998) 16

typ II diabetes hos överviktiga och feta män och kvinnor. 2. RR ökar snabbt med ökad svårighetsgrad av fetma, speciellt hos yngre (< 55 år) män och kvinnor. 3. RR för typ II diabetes tycks vara större hos yngre (< 55 år) än hos äldre överviktiga och feta män och kvinnor. 4. RR för yngre feta män (< 55år) är högre än för yngre kvinnor, medan det inte tycks vara någon skillnad i RR mellan äldre män och kvinnor. Notera dock att konfidensintervallet för RR för yngre feta män och kvinnor överlappar varandra, vilket innebär att skillnaden inte är statistiskt säkerställd. 3.3.3 Kostnader per patient och år för diabetes typ II Kostnaderna för behandling av typ II diabetes kan klassificeras i två huvudgrupper: 1. Kostnader för behandling av så kallade reversibla sjukdomstillstånd till exempel kostnaden för att mäta och kontrollera blodsockernivå inklusive kostnaden för läkemedel, samt den förväntade kostnaden som uppstår vid lågt blodsocker (hypoglycemic tillstånd) och högt blodsocker (hyperglycemic tillstånd); 2. Den förväntade kostnaden för sjukdomstillstånd som kan uppstå och som inte är reversibla, till exempel försämring av syn (retinopathy), skador på njure (nephropathy) och skador på andra nerver (neuropathy). En sammanställning av dessa kostnader redovisas i tabell 3.6. 3.4 Högt blodtryck 3.4.1 Prevalensdata förekomst av högt blodtryck bland befolkningen Vår skattning av prevalensen av högt blodtryck i Sverige redovisas i tabell 3.7. Skattningen är baserad på exakt samma ansats som användes vid skattningen av prevalensen för typ II diabetes, jämför avsnitt 3.3.1 och tabell 3.4 ovan. Tabell 3.7. Prevalens av högt blodtryck, Sverige, antal/1 000 individer, år 2003. Ålder Män Kvinnor <20 0 0 20 29 1,38 2,86 30 39 13,79 17,88 40 54 95,02 96,97 55 64 218,86 195,61 65+ 233,67 223,8 Genomsnitt 85,05 93,88 Not: Skattningen baseras på antal behandlade patienter med diagnos hypertoni (högt blodtryck). Källa: MIS (2003) 3.4.2 Relativ Risk för att få högt blodtryck Våra data över den relativa risken (RR) för högt blodtryck relaterad till övervikt och fetma redovisas i tabell 3.8. Vi använder samma källa för att få skattningen av den relativa risken för högt blodtryck bland överviktiga och feta som i fallet typ II diabetes. Av tabellen framgår att RR-värdet är i stort sett detsamma för överviktiga Tabell 3.8. RR-värden för högt blodtryck relaterade till övervikt och fetma, USA. Överviktiga (25<= BMI <30) Feta (BMI >=30) Män Kvinnor Män Kvinnor Ålder Medel 95 % CI Medel 95 % CI Medel 95 % CI Medel 95 % CI <55 1,62 1,2 2,1 1,6 1,2 2,2 3,1 2,4 3,9 3,8 2,9 4,8 >=55 1,1 0,96 1,1 1,2 1,1 1,3 1,4 1,2 1,6 1,3 1,2 1,4 Not: I källan anges RR-värden för tre svårighetsgrader av fetma (BMI värden): (1) RR för 30 <= BMI <35; (2) 35 <= BMI <40 och (3) BMI >=40. I tabellen anges ett viktat medelvärde (viktat efter antalet i respektive grupp). För BMI >=40 anges RR = 4,6 (CI 3,0 6,1) för yngre män och 5,45 (CI 4,2 6,8) för yngre kvinnor. Motsvarande siffra för äldre män och kvinnor anges till 1,66 (CI 1,2 1,8) och 1,41 (CI 1,3 1,5). Källa: Must A. et al. (1999) Tabell 4. 17

Tabell 3.9. Öppenvårds- och slutenvårdskonsumtion för patienter med högt blodtryck i Sverige, år 2002. Öppenvård* Slutenvård** Ålder Män Kvinnor Män Kvinnor <20 0 0 0 20 29 1 000 2 000 242 154 30 39 13 000 16 000 562 356 40 54 116 000 115 000 1 498 1 029 55 64 174 000 148 000 1 498 1 029 65+ 210 000 297 000 5 535 7 866 Total 514 000 578 000 9 335 10 433 * Antal öppenvårdskonsultationer ** Antal vårddagar Källa: Antal öppenvårdskonsultationer från MIS, 2002, antal vårddagar från Socialstyrelsens slutenvårdsregister. respektive feta män och kvinnor. Däremot tenderar RR-värdet vara något lägre för äldre jämfört med yngre personer. 3.4.3 Vårdkonsumtion för patienter med högt blodtryck Konsumtionen av vård i termer av öppenvårdskonsultationer och antal vårddagar i slutenvård för samtliga patienter med högt blodtryck i Sverige redovisas i tabell 3.9 Utöver den vårdkonsumtion som redovisas ovan tillkommer också vårdkonsumtion för ett antal strokepatienter, eftersom högt blodtryck innebär en ökad risk för stroke. Som gränsvärde för högt blodtryck används ofta systolic blodtryck (SBP)/diastolic blodtryck (DBP) större än 140/90. Hansson et al (2002) anger följande risk för stroke vid högt blodtryck uttryckt i antal strokefall per 1 000 patienter och år: 7,62 vid SBP/DBP >160/95; 4,49 vid SBP/DBP >140/90 och <=160/95; och 2,51 vid SBP/DBP <140/90. Ett högt blodtryck större än 160/95 ger därför en excess risk (överrisk) på 5,11 jämfört med patienter med normala blodtryckvärden, det vill säga blodtryckvärden lägre än 140/90. På motsvarande sätt ger ett måttligt för högt blodtryck, det vill Tabell 3.10. Skattning av antal strokefall till följd av för högt blodtryck, Sverige, år 2003. Ålder Män Kvinnor <20 20 29 5 10 30 39 62 76 40 54 551 547 55 64 827 704 65+ 998 1 412 Total 2 443 2 747 Not: Skattningen baseras på antagandet att strokefallen härrör från följande två grupper: (1) patienter som behandlas för högt blodtryck och (2) individer som har högt blodtryck men som inte behandlas för det, då de inte vet om att de har högt blodtryck. Vi antar att dessa två grupper är lika stora. Vi gör dessa antagande därför att skattningen av risken för stroke, som Hansson et al (2002), redovisar i sin studie är baserat på dessa antagande. säga ett blodtryck större än 140/90 men mindre än 160/95, en överrisk (excess risk) på 1,97. Av samtliga patienter med högt blodtryck har ca 60 procent ett måttligt högt blodtryck och 40 procent ett blodtryck som är större än 160/95 (Hansson et. al., 2002). Utifrån denna fördelning skattas ett viktat medelvärde av excess risk för stroke till följd av för högt blodtryck till 3,23. Med hjälp av prevalensen av högt blodtryck (se tabell 3.7) och befolkningsstatistiken i olika åldersgrupper (se tabell 3.1), skattas antalet stroke- 18

fall till följd av högt blodtryck. Resultatet av skattningen framgår av tabell 3.10. Utifrån skattningen ovan uppskattas antalet strokefall som orsakas av för högt blodtryck, till 2 443 män och 2 747 kvinnor, vilket totalt ger 5 190 strokefall per år. Detta motsvarar ca 20 procent av samtliga strokefall som inträffar årligen enligt Riks-stroke registret (Ghatnekar et al., 2004). 3.4.4 Vårdpriser för högt blodtryck Utifrån förskrivningsmönstret av läkemedel för diagnosen högt blodtryck (redovisat i MIS) samt prisuppgifter för en 90 dagars läkemedelsbehandling (Läkemedelsboken 2003/2004), skattar vi den genomsnittliga läkemedelskostnaden Tabell 3.11. Nuvärde av kostnad per strokefall, män och kvinnor, Sverige, 2000 års priser, kronor. År Män Kvinnor 1 141 986 143 767 2 49 092 60 474 3 52 525 61 444 4 47 945 54 291 Lifetime 484 105 543 710 Källa: Ghatnekar et al. (2004) per patient och år till 1 735 kronor. Ett specialistläkarbesök i öppenvården antas kostar 1 200 kronor och en vårdag för slutenvårdsbehandling antas kosta 3 000 kronor. Dessa två antagande baseras på interna administrativa priser som används i södra sjukvårdsregionen. Kostnaden för att behandla ett strokefall hämtas från Ghatnekar Ola et al (2004). I denna studie redovisas kostnader för behandling av ett strokefall under en fyraårsperiod efter det att patienten drabbats av stroke samt över sin återstående livstid, se tabell 3.11. 3.5 Kärlkramp och akut hjärtinfarkt 3.5.1 Prevalens- och incidensdata Vår skattning av prevalensen (förekomsten) av kärlkramp samt incidensen (nya sjukdomsfall per år) av akut hjärtinfarkt i Sverige redovisas i tabell 3.12. 3.5.2 Relativ Risk för kärlkramp och akut hjärtinfarkt Separata skattningar av den relativa risken att drabbas av kärlkramp och/eller akut hjärtinfarkt till följd av övervikt och/eller fetma, har inte hittats i litteraturen. Däremot är det flera studier som redovisar en relativ risk för att drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar (Coronary Heart Disease, CHD). Den relativa risken (RR) för Tabell 3.12. Prevalens (förekomst) av kärlkramp och incidens (nya fall) av akut hjärtinfarkt, antal/1 000 individer, Sverige, år 2003. Kärlkramp Akut hjärtinfarkt Prevalens (förekomst) Incidens (nya fall) Ålder Män Kvinnor Män Kvinnor <20 0 0 0,002 0,000 20 29 0 0 0,002 0,002 30 39 3 2 0,456 0,137 40 54 12 8 2,295 0,733 55 64 39 39 3,524 1,150 65+ 140 76 17,036 9,512 Genomsnitt 29 23 3,532 2,353 Not: Skattningen av prevalensen för kärlkramp (angina pectoris) baseras på antal behandlade patienter med diagnos I20 enligt MIS och skattningen av incidensen av akut hjärtinfarkt (Myocardial infarction) baseras på antal vårdtillfällen enligt Socialstyrelsens slutenvårdsstatistik. 19

Tabell 3.13. RR-värden för hjärt- och kärlsjukdomar relaterad till övervikt och fetma, USA. Överviktiga (25<= BMI <30) Feta (BMI >=30) Män Kvinnor Män Kvinnor Ålder Medel 95 % CI Medel 95 % CI Medel 95 % CI Medel 95 % CI <55 0,97 0,76 1,24 1,30 0,97 1,71 1,59 1,17 2,11 1,58 1,19 2,10 >=55 0,97 0,76 1,24 1,30 0,97 1,71 1,59 1,17 2,11 1,58 1,19 2,10 Not: I källan anges RR-värden för tre svårighetsgrader av fetma (BMI värden): (1) RR för 30 <= BMI <35; (2) 35 <= BMI <40 och (3) BMI >=40. I tabellen anges ett viktat medelvärde (viktat efter antalet i respektive grupp). För BMI >=40 anges RR = 2,2 (CI 0,92 4,22) för män och 2,98 (CI 2,07 4,20) för kvinnor. Källa: Must A. et al. (1999) Tabell 4. hjärt- och kärlsjukdomar (CHD) relaterad till övervikt och fetma redovisas i tabell 3.13. Vi antar att RR för kärlkramp och akut hjärtinfarkt är lika med RR för CHD. Vi har valt att använda samma källa som i tidigare skattning av typ II diabetes och högt blodtryck. Det är viktigt att notera att RR för överviktiga män är mindre än 1, vilket betyder att överviktiga män inte har någon excess risk för att drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar, snarare tvärt om (se tabell 3.13). Däremot har överviktiga kvinnor och feta män och kvinnor en excess risk att drabbas av dessa sjukdomar. Notera dock att någon statistisk signifikant säkerställd excess risk inte kan påvisas för överviktiga kvinnor då konfidensintervallet (CI) innehåller värdet 1. Däremot är det statistiskt säkerställt att feta har en excess risk att drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar. Det har dessutom inte kunnat påvisas någon skillnad mellan yngre och äldre personer. 3.5.3 Vårdkonsumtion vid kärlkramp och akut hjärtinfarkt Konsumtionen av vård i termer av öppenvårdskonsultationer och antal vårdtillfällen i slutenvård för samtliga patienter med kärlkramp och/eller akut hjärtinfarkt i Sverige redovisas i tabell 3.14 Tabell 3.14. Öppenvårds- och slutenvårdskonsumtion, patienter med kärlkramp eller som drabbats av akut hjärtinfarkt. Kärlkramp Akut hjärtinfarkt Öppenvård* Slutenvård** Slutenvård** Ålder Män Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor <20 0 0 0 0 3 0 20 29 0 0 0 0 1 1 30 39 3 000 2 000 635 270 452 126 40 54 15 000 10 000 5 524 2 169 2 744 835 55 64 33 000 31 000 5 524 2 169 2 744 835 65+ 133 000 107 000 16 759 12 429 14 454 11 595 Total 184 000 150 000 28 442 17 037 20 397 13 392 * Antal öppenvårdskonsultationer ** Antal vårdtillfällen Källa: Antal öppenvårdskonsultationer från MIS, 2002, antal vårdtillfällen från SOS slutenvårdsregister. 20

3.5.4 Vårdkostnader Utifrån förskrivningsmönstret av läkemedel för diagnosen angina pectoris (kärlkramp) (redovisat i MIS) samt prisuppgifter för en 90 dagars läkemedelsbehandling (Läkemedelsboken 2003/2004), skattas den genomsnittliga läkemedelskostnaden per patient och år med kärlkramp till 692 kronor. Vidare antar vi som ovan vid högt blodtryck, att ett specialistläkarbesök kostar 1200 kronor. Kostnaden för ett vårdtillfälle för kärlkramp och akut hjärtinfarkt baseras på skattningar som gjorts av Zetreaus et al. (1999) och som uppdaterats till 2003 års prisnivå med SCB:s BNP prisindex för kommunal produktion. Zetreaus et al. (1999) skattar kostnaden för behandling av en patient med stabil kärlkramp till 45 405 kronor per vårdtillfälle och för en patient med ostabil kärlkramp till 91 221 kronor per vårdtillfälle. Kostnaden för en akut hjärtinfarkt skattas till 46 781 kronor per vårdtillfälle. Dessa skattningar motsvarar i stort DRG-priser för år 2003/2004. DRG priset för till exempel akut hjärtinfarkt är detta år 46 217 kronor enligt Södra Regionvårdsnämndens prislista. I våra beräkningar används Zetreaus et al. skattade behandlingskostnader. 21

4 RESULTAT NUVARANDE OCH FRAMTIDA KOSTNADER 4.1 COT-skattning totala sjukvårdskostnader Vår skattning av den totala sjukvårdskostnaden för sjukdomarna diabetes typ II, högt blodtryck, stroke till följd av högt blodtryck, kärlkramp och akut hjärtinfarkt (det vill säga ekvation (1) i kapitel 2) redovisas i tabell 4.1. Skattning av total sjukvårdskostnad (COT) för diabetes typ II Vår skattning av den totala sjukvårdskostnaden (COT) för diabetes typ II i tabell 4.1 är betydligt lägre än vad som tidigare presenterats av Henriksson et al (2000). I Henrikssons et al studie, vilken baseras på en journalgenomgång av 777 patienter med diagnos typ II diabetes, skattas för samtliga typ II diabetespatienter i Sverige (280 000 patienter) sjukvårdskostnaden till 6 995 miljoner kronor i 1998 års priser. En viktig orsak bakom den stora skillnaden mellan våra skattningar och Henriksson et al. är att i den senare ingår också kostnaden för behandling av andra sjukdomar som diabetespatienterna i studien behandlades för, såsom akut hjärtinfarkt, kärlkramp, by-passoperation (CABG), stroke, gastrointestinala sjukdomar och depression, medan våra resultat i tabell 4.1 enbart avser kostnaden för behandling av typ II diabetes och dess komplikationer. Ett nödvändigt villkor vid användandet av PAR-ansatsen är att enbart kostnaden för huvuddiagnosen ingår i COT-skattningen, eftersom RR-värdet är olika för olika sjukdomar. Det innebär att man måste göra separata COT-skattningar för akut hjärtinfarkt, kärlkramp, by-passoperation (CABG) och stroke. Det är emellertid rimligt att anta att om kostnaden för dessa sjukdomar rensas från Henriksson et al (2000) studie så minskar skillnaden i resultaten betydligt. Tyvärr, är det inte möjligt inom ramen för denna studie att i efterhand göra om Henriksson et al studie och rensa ut kostnaden för behandling av sjukdomar utöver diabetes. Som jämförelse kan också nämnas att Socialstyrelsen (1996) publicerade en studie som visar att den totala kostnaden för all sjukvårdande behandling (slutenvård och öppenvård och läkemedel) för endokrina systemets (hormonproducerande körtlar) sjukdomar år 1991 kostade 3 581 Miljoner kronor. Omräknad till 1998 års priser skulle detta motsvara ca 4 050 miljoner kronor, alltså betydligt mindre än vad Henriksson et al studie visar. En förklaring härtill är troligen att kostnaden för behandling av all annan sjukdom och inte typ II diabetes, svarar för en stor del av kostnaden i Henriksson et al studien. Tabell 4.1. Skattning av sjukvårdskostnaden (COT) av valda sjukdomar, miljoner kronor, år 2003. Sjukdom Män Kvinnor Samtliga Diabetes typ II 1 457,4 1 474,2 2 931,6 Högt blodtryck 1 300,5 1 462,2 2 762,7 Stroke pga. högt blodtryck 1 273,7 1 608,7 2 882,4 Kärlkramp 1 939,1 1 254,4 3 193,5 Akut hjärtinfarkt 1 177,6 765,8 1 943,3 Total 7 148,3 6 565,3 13 713,6 Not: COI skattningen inkluderar enbart direkta sjukvårdskostnader 22