Läkemedelsgenomgångar inom psykiatrin - ett utökat genomförande av Skånemodellen

30 oktober 2015 Läkemedelsrådet Sammanställt av Åsa Bondesson, Nadia Al-Omar: Enheten för läkemedelsstyrning. Läkemedelsgenomgångar inom psykiatrin - ett utökat genomförande av Skånemodellen VERSION 1.1 EXKL. BILAGOR

Innehållsförteckning Bakgrund till rapporten... 3 Bakgrund... 4 Syfte... 5 Metod... 5 Resultat... 6 Diskussion... 10 Slutsats... 12 Referenser... 13 Bilaga 1 Faktorer som beaktades vid de tvärprofessionella läkemedelsgenomgångarna... 14 Bilaga 2. Detaljerad beskrivning av läkemedelsrelaterade problem, åtgärder vid läkemedelsgenomgången... 15 2

Bakgrund till rapporten Läkemedelsrådet har fått i uppdrag av Hälso- och sjukvårdsnämnden att genomföra en utvärdering av Skånemodellen för läkemedelsgenomgångar inom psykiatri. I denna rapport kommer resultatet av denna utvärdering att presenteras. Sammanfattning av utvärderingen Sammanfattningsvis indikerar resultaten från denna utvärdering av Skånemodellen för läkemedelsgenomgångar inom psykiatrin att: Läkemedelsrelaterade problem är relativt vanligt förekommande hos studerade patienter inom vuxenpsykiatrin, rättspsykiatrin och barn- och ungdomspsykiatrin. Läkemedelsgenomgångar är en metod för att identifiera, monitorera och åtgärda läkemedelsrelaterade problem inom psykiatrin. Basala läkemedelsgenomgångar införs som rutin inom psykiatrin och fokus läggs på hur identifierade läkemedelsrelaterade problem och åtgärder dokumenteras i journal. Tvärprofessionella läkemedelsgenomgångar genomförs då behov föreligger. 3

Bakgrund Det är vanligt att människor lider av psykisk ohälsa. Socialstyrelsen har uppskattat att 20-40% av befolkningen i Sverige led av någon form av psykisk ohälsa under 2005. Psykisk ohälsa innebär allt från lättare psykiska besvär, exempelvis ångest eller oro, till svårare psykiska sjukdomstillstånd, exempelvis psykoser. Trots att många lider av psykiska besvär anses det svårt att få till en optimal läkemedelsbehandling för psykiskt sjuka [1]. Det faktum att annan sjukdom är vanligt förekommande i denna patientgrupp, ökar risken för användning av många läkemedel, vilket i sin tur ökar risken för interaktioner och biverkningar [2]. Eftersom det generellt anses svårt att enkelt behandla psykiskt sjuka patienter så testas ofta ett flertal behandlingsstrategier och - kombinationer. Det är därför inte ovanligt att läkemedelsbehandlingar används som avviker från befintliga behandlingsrekommendationer, och ibland kan behandlingarna dessutom anses vara direkt olämpliga [3]. Enligt Socialstyrelsen bör läkemedelsdubblering undvikas endast med vissa undantag [4], eftersom det kan öka risken för överdosering, toleransutveckling samt biverkningar. Exempel på läkemedelsdubbleringar som bör undvikas är samtidig användning av två eller flera bensodiazepiner samt samtidig användning av två eller flera neuroleptika. Läkemedelsgenomgångar är en metod för att optimera förskrivningen av läkemedel [5]. Inom somatiken i Region Skåne finns det en Skånemodell för läkemedelsgenomgångar [6], där metoder från LIMM (Lund Integrated Medicines Management)-modellen används. LIMMmodellen har i studier, utförda i somatisk slutenvård, bland annat visats minska antalet läkemedelsrelaterade återinläggningar på sjukhus [7], minska antalet olämpliga läkemedel bland äldre samt minska antalet läkemedelsrelaterade problem [5]. Läkemedelsgenomgångar genomförda enligt primärvårdsanpassad LIMM-modell, har vidare visats förbättra kvaliteten på äldre patienters läkemedelsbehandling genom att minska antalet potentiellt olämpliga läkemedel [8]. Läkemedelsgenomgångar skulle potentiellt kunna vara en användbar metod för att optimera läkemedelsbehandlingen även för patienter med psykiska sjukdomar. Läkemedelsgenomgångar genomförda enligt Skånemodellen anpassad för psykiatri har tidigare utvärderats inom ramen för en pilot [9]. Resultaten från denna utvärdering indikerar att läkemedelsrelaterade problem är vanligt förekommande hos studerade patienter och att det på kort sikt är det möjligt att minska förekomsten av dubbelmedicinering framför allt av bensodiazepiner, men även i viss utsträckning av neuroleptika. Resultaten indikerar vidare att denna anpassade modell kan användas inom psykiatrin för att identifiera, monitorera och åtgärda läkemedelsrelaterade problem. Eftersom piloten endast inkluderat utvalda patientgrupper (patienter med samtidig användning av två eller fler bensodiazepiner, patienter med kroniska psykoser och samtidig användning av två eller fler neuroleptika och patienter inom rättspsykiatrin) och endast ett fåtal patienter inom öppenvård har ingått i utvärderingen finns det dock ett behov av att ytterligare utvärdera Skånemodellen för läkemedelsgenomgångar inom psykiatrin. 4

Syfte Att i utökad omfattning och för bredare patientpopulationer testa och utvärdera Skånemodellen för läkemedelsgenomgångar inom psykiatrin. Metod Läkemedelsgenomgångar har genomförts både inom öppen- och sluten vård vid samtliga verksamhetsområden inom Psykiatri Skåne, inom Rättspsykiatrin samt inom Barn och Ungdoms Psykiatrin. Inom vuxenpsykiatrin har en grundförutsättning varit att patienterna ska vara behandlade med tre eller fler läkemedel. Grupper som särskilt har uppmärksammats är patienter med två eller fler bensodiazepiner, patienter med två eller fler neuroleptika, patienter med emotionell instabil personlighetsstörning samt patienter aktuella på LARO-mottagningar. Inom rättspsykiatrin har samtliga patienter bedömts vara aktuella för läkemedelsgenomgång, medan läkemedelsgenomgångarna inom barnpsykiatrin har genomförts med fokus på patienter med självskadebeteende och patienter i sluten vård. Läkemedelsgenomgångarna genomfördes enligt tidigare framtagen anpassad Skånemodell för läkemedelsgenomgångar för psykiatrin [9], vilken även har använts vid tidigare genomförda piloter inom psykiatrin. Behandlande läkare identifierade patienter lämpliga för läkemedelsgenomgång. För att nå så många patienter som möjligt genomfördes läkemedelsgenomgångarna på två nivåer; basala och tvärprofessionella, med fokus på de basala. Basala läkemedelsgenomgångar är enklare läkemedelsgenomgångar som genomfördes av ansvarig psykiatriker, medan tvärprofessionella läkemedelsgenomgångar är mer avancerade och genomfördes i samarbete mellan ansvarig psykiatriker och apotekare. Vid båda typerna av genomgångar bidrog sjuksköterskan med sin kunskap om patienten när behov förelåg. Vid de basala läkemedelsgenomgångarna beaktades interaktioner mellan patientens läkemedel, rekommenderade läkemedel samt motiv till val av läkemedel om de avviker från vad som är rekommenderat samt misstänkta biverkningar. Vid de tvärprofessionella läkemedelsgenomgångarna identifierade en klinisk apotekare läkemedelsrelaterade problem utifrån ett flertal faktorer, Bilaga 1, samt framförde dessa samt eventuella förslag till åtgärder till ansvarig psykiatriker vid en teamdiskussion. Efter genomförd läkemedelsgenomgång dokumenterade ansvarig läkare kliniskt relevanta fynd i Melior under sökordet Läkemedelsgenomgång. Samtliga genomgångar registrerades dessutom i PASIS med KVÅ-kod XV015 för basal respektive XV016 för tvärprofessionella. I efterhand identifierades aktuella patienter utifrån sökord och KVÅ-kod, där läkemedelsgenomgång genomförts från och med september 2014 till och med maj 2015. Ur Melior extraherades bakgrundsvariabler som ålder, kön, läkemedelsbehandling, information kring vilka läkemedelsrelaterade problem som identifierats, vilka eventuella åtgärder som utförts och resultatet av läkemedelsgenomgången två-tre månader efter läkemedelsgenomgången. 5

Resultat Totalt genomfördes 1009 läkemedelsgenomgångar, varav 138 genomgångar genomförda inom vuxenpsykiatri exkluderades, då dessa patienter använde färre än tre läkemedel. En majoritet av patienterna som inkluderades inom vuxenpsykiatrin var kvinnor (59 %), medan en majoritet inom rättspsykiatrin var män (85 %). I genomsnitt använde patienterna inom vuxenpsykiatrin och rättspsykiatrin sex läkemedel, meden patienterna inom barn- och ungdomspsykiatrin använde två läkemedel. Av inkluderade patienter inom vuxenpsykiatrin behandlades två tredjedelar med neuroleptika, och nästan var fjärde patient med två eller fler neuroleptika. Motsvarande siffor inom rättspsykiatrin var större. Knappt var femte patient inom barn- och ungdomspsykiatrin behandlades med neuroleptika. Tabell 1 Bakgrundsvariabler för inkluderade patienter n=716 Vuxenpsykiatrin Rättspsykiatrin n=55 Barn- och Ungdoms psykiatrin n=100 Kön, man/pojke [antal (%)] 290 (41 %) 47 (85 %) 59 (59 %) Medelålder (SD) 53 (15) 49 (14) 13 (3,3) Polyfarmaci [antal (%)] 5 läkemedel 10 läkemedel 506 (71 %) 164 (23 %) 35 (64 %) 15 (27 %) 13 (13 %) 1 (1 %) Läkemedel [median (IQR)] stående vid behov 6 (4-9) 5 (3-7) 1 (0-2) 6 (3-10) 5 (2-8) 1 (0-2) 2 (1-3,5) 2 (1-3) 0 (0-1) Psykofarmaka, patienter [antal (%)] behandling med bensodiazepin behandling med neuroleptika samtidig behandling med 2 neuroleptika behandling med neuroleptika och bensodiazepin behandling med neuroleptika och medel vid ADHD 337 (47 %) 471 (66 %) 162 (23 %) 262 (37 %) 10 (1,4 %) 8 (15 %) 52 (95 %) 23 (42 %) 8 (15 %) 1 (1,8 %) 2 (2,0 %) 18 (18 %) 1 (1,0 %) 3 (3,0 %) 1 (1,0 %) 6

Antal patienter LÄKEMEDELSGENOMGÅNGAR Totalt inkluderades 871 läkemedelsgenomgångar i utvärderingen; 716 från vuxenpsykiatrin, 55 från rättspsykiatrin och 100 från barn- och ungdomspsykiatrin. En majoritet av utvärderade läkemedelsgenomgångar genomfördes basalt, 94 % (822 av 871) och i öppenvård. Vuxenpsykiatrin Av 716 genomförda läkemedelsgenomgångar, genomfördes en majoritet 98 % basalt (n=704) och merparten i öppenvård 99 % (n=713). Av utvärderade patienter inom vuxenpsykiatrin hade 28 % (197 av 716) kliniskt relevanta läkemedelsrelaterade problem dokumenterade, Diagram 1, och totalt identifierades 299 problem. Vid basala läkemedelsgenomgångar dokumenterades kliniskt relevanta läkemedelsrelaterade problem för 27 % (190 av 704) av patienterna. Motsvarande siffra vid tvärprofessionella läkemedelsgenomgångar var 58 % (7 av 12). 600 500 400 300 200 100 0 0 1 2 3 4 5 6 Antal dokumenterade läkemedelsrelaterade pproblem Basal Tvärprofessionell Diagram 1 Fördelning av dokumenterade läkemedelsrelaterade problem inom Vuxenpsykiatrin Den vanligaste typen av läkemedelsrelaterat problem som dokumenterades var obehandlad indikation (n=97) och onödig läkemedelsterapi/oklar indikation (n=64), Bilaga 2. För dokumenterade läkemedelsrelaterade problem genomfördes förändringar i läkemedelsbehandlingen för 82 % av problemen (245 av 299); initialt för 229 problem och i ett senare skede för 16 problem. De vanligaste åtgärderna var att avsluta läkemedelsbehandling (n=70) och att påbörja läkemedelsbehandling (n=63). Flertalet genomförda förändringar (208 av 245) kvarstod efter 2-3 månaders uppföljning. För sju dokumenterade problem genomfördes andra justeringar än initialt planerat och för 14 genfördes justeringar tillbaka mot utgångsläget. 7

Antal patienter Rättspsykiatrin Av 55 genomförda läkemedelsgenomgångar, genomfördes drygt hälften 55 % (n=30) tvärprofessionellt. Av utvärderade patienter inom rättspsykiatrin hade 51 % (28 av 55) kliniskt relevanta läkemedelsrelaterade problem, Diagram 2, och totalt identifierades 55 problem. Vid basala läkemedelsgenomgångar dokumenterades kliniskt relevanta läkemedelsrelaterade problem för 48 % (12 av 25) av patienterna. Motsvarande siffra vid tvärprofessionella läkemedelsgenomgångar var 53 % (16 av 30). 30 25 20 15 10 5 0 0 1 2 3 4 5 Antal dokumenterade läkemedelsrelaterade problem Basal Tvärprofessionell Diagram 2 Fördelning av dokumenterade läkemedelsrelaterade problem inom Rättspsykiatrin Den vanligaste typen av läkemedelsrelaterat problem som dokumenterades var onödig läkemedelsterapi/oklar indikation (n=27) och hög dos (n=10), Bilaga 2. För dokumenterade läkemedelsrelaterade problem genomfördes förändringar i läkemedelsbehandlingen för 87 % av problemen (48 av 55); initialt för 43 problem och i ett senare skede för 5 problem. De vanligaste åtgärderna var att avsluta läkemedelsbehandling (n=20) och att minska dosen av läkemedlet (n=14). Flertalet genomförda förändringar (37 av 48) kvarstod efter 2-3 månaders uppföljning. För två dokumenterade problem genomfördes andra justeringar än initialt planerat och för fyra genomfördes justeringar tillbaka mot utgångsläget. 8

Antal patienter Barn- och Ungdomspsykiatrin Av 100 genomförda läkemedelsgenomgångar, genomfördes en majoritet 93 % basalt (n=93) och i öppenvård 93 % (n=93). Samtliga läkemedelsgenomgångar som genomfördes i slutenvård genomfördes tvärprofessionellt. Av utvärderade patienter inom Barn- och ungdomspsykiatrin hade 54 % (54 av 100) kliniskt relevanta läkemedelsrelaterade problem dokumenterade, Diagram 3, och totalt identifierades 64 problem. Vid basala läkemedelsgenomgångar dokumenterades kliniskt relevanta läkemedelsrelaterade problem för 51 % (47 av 93) av patienterna. Motsvarande siffra vid tvärprofessionella läkemedelsgenomgångar var 100 % (7 av 7). 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0 1 2 3 Antal dokumenterade läkemedelsrelaterade problem Basal Tvärprofessionell Diagram 3 Fördelning av dokumenterade läkemedelsrelaterade problem inom Barn- och Ungdomspsykiatrin Den vanligaste typen av läkemedelsrelaterat problem som dokumenterades var låg dos (n=25) och obehandlad indikation (n=12) Bilaga 2. För dokumenterade läkemedelsrelaterade problem genomfördes förändringar i läkemedelsbehandlingen för 98 % av problemen (63 av 64); initialt för 61 problem och i ett senare skede för två problem. De vanligaste åtgärderna initialt var att öka dosen (n=22) och byta läkemedel (n=16). Flertalet genomförda förändringar (56 av 63) kvarstod efter 2-3 månaders uppföljning. För ett dokumenterat problem genomfördes andra justeringar än initialt planerat och för fyra genfördes justeringar tillbaka mot utgångsläget. 9

Diskussion Resultaten från denna utvärdering av Skånemodellen för läkemedelsgenomgångar inom psykiatrin indikerar att basala läkemedelsgenomgångar är en metod för att identifiera, monitorera och åtgärda läkemedelsrelaterade problem. Utvärderingen visar vidare att läkemedelsrelaterade problem är relativt vanligt förekommande när läkemedelsgenomgångar genomförs i studerade patientpopulationer; patienter inom vuxenpsykiatri (28 %), patienter inom rättspsykiatri (51 %) respektive patienter inom barn- och ungdomspsykiatri (54 %). I denna utvärdering genomfördes framför allt basala läkemedelsgenomgångar i öppenvård. I jämförelse med tidigare genomförd pilot [9] där framför allt tvärprofessionella läkemedelsgenomgångar genomfördes i slutenvård, förekommer dock läkemedelsrelaterade problem i mindre utsträckning. Bidragande orsaker till detta kan vara att fler faktorer beaktas vid de tvärprofessionella genomgångarna samt att apotekaren tillför ytterligare en dimension vid identifieringen av läkemedelsrelaterade problem. En annan orsak kan vara att tvärprofessionella genomgångar valts att genomföras för patienter som är mer sjuka, använder fler läkemedel och därför har fler problem. De tvärprofessionella läkemedelsgenomgångar som genomförts inom ramen för denna utvärdering bekräftar resultaten i tidigare genomförd pilot. En observation från denna utvärdering är att det finns potential till förbättring avseende dokumentationen i journalen; identifierade läkemedelsrelaterade problem samt åtgärder har inte alltid dokumenterats under sökorder Läkemedelsgenomgång och varför förändringar har genomförts har inte alltid dokumenterats. Detta har dels försvårat denna utvärdering, men borde även försvåra uppföljningen för behandlande läkare. En annan observation från denna utvärdering är att polyfarmaci är vanligt förekommande i studerad patientpopulation inom vuxenpsykiatrin och rättspsykiatrin; 71 % respektive 64 % använder fem eller fler läkemedel. Detta indikerar att multisjuklighet är vanligt förekommande hos dessa patienter och polyfarmacin är stor ökar risken för såväl biverkningar som interaktioner [2]. En styrka med utvärderingen är att den genomförts inom samtliga psykiatriska verksamhetsområden i Region Skåne samt att utvärderingen tillsammans med tidigare genomförd pilot täcker patienter både inom den psykiatriska öppenvården och slutenvården samt patienter inom rättspsykiatrin. Detta ökar generaliserbarheten av utvärderingen. En annan styrka är att många patienter inkluderats i utvärderingen. En svaghet med utvärderingen är att endast patienter med registrerad KVÅ-kod XV015 respektive KVÅ-kod XV016 har inkluderats i utvärderingen. Det är möjligt att ytterligare läkemedelsgenomgångar har genomförts. 10

Parallellt med denna utvärdering pågår det ett projekt inom psykiatrisk heldygnsvård i Skåne där arbetet med tvärprofessionella läkemedelsgenomgångar ytterligare kommer att belysas. Det primära målet för projektet är att arbeta fram, implementera och utvärdera en arbetsmodell där en klinisk apotekare ingår i det multiprofessionella team som omger patienterna. Då det i dagsläget internationellt och nationellt saknas utvärderingar avseende effekter av läkemedelsgenomgångar inom psykiatrin, får denna utökade utvärdering tillsammans med tidigare genomförd pilot [9] ses som ett värdefullt tillskott. 11

Slutsats Sammanfattningsvis indikerar resultaten från denna utvärdering av Skånemodellen för läkemedelsgenomgångar inom psykiatrin att: Läkemedelsrelaterade problem är relativt vanligt förekommande hos studerade patienter inom vuxenpsykiatrin, rättspsykiatrin och barn- och ungdomspsykiatrin. Läkemedelsgenomgångar är en metod för att identifiera, monitorera och åtgärda läkemedelsrelaterade problem inom psykiatrin. Basala läkemedelsgenomgångar införs som rutin inom psykiatrin och fokus läggs på hur identifierade läkemedelsrelaterade problem och åtgärder dokumenteras i journal. Tvärprofessionella läkemedelsgenomgångar genomförs då behov föreligger. 12

Referenser 1. Bell S, McLachlan AJ, Aslani P, Whitehead P, Chen TF. Community pharmacy services to optimise the use of medications for mental illness: a systematic review. Aust. New Zealand Heal. Policy. 2005; 2: 29. 2. Bondesson Å. Aspects on optimisation of drug therapy in the elderly. [Lund]: Lund University; 2008. 3. Magliano L, Fiorillo A, Guarneri M, Marasco C, De Rosa C, Malangone C, m.fl. Prescription of psychotropic drugs to patients with schizophrenia: an Italian national survey. Eur. J. Clin. Pharmacol. September 2004;60(7):513 22. 4. Socialstyrelsen. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. Socialstyrelsen; 2010. 5. Bondesson A, Eriksson T, Kragh A, Holmdahl L, Midlöv P, Höglund P. In-hospital medication reviews reduce unidentified drug-related problems. Eur. J. Clin. Pharmacol. 07 september 2012;(69):647 55. 6. Hälso- och sjukvårdsnämnden, Region Skåne. Beslutsförslag: Skånemodellen för läkemedelsgenomgångar (somatik). Region Skåne; 2011. 7. Hellström LM, Bondesson A, Höglund P, Midlöv P, Holmdahl L, Rickhag E, m.fl. Impact of the Lund Integrated Medicines Management (LIMM) model on medication appropriateness and drug-related hospital revisits. Eur. J. Clin. Pharmacol. Juli 2011;67(7):741 52. 8. Milos V, Rekman E, Bondesson A, Eriksson T, Jakobsson U, Westerlund T, m.fl. Improving the Quality of Pharmacotherapy in Elderly Primary Care Patients Through Medication Reviews: A Randomised Controlled Study. Drugs Aging. 14 Februari 2013;(30):235 46. 9. Region Skåne. Läkemedelsgenomgångar inom psykiatrin- en pilottest av Skånemodellen (psykiatrin). Region Skåne 2014. 13

Bilaga 1 Faktorer som beaktades vid de tvärprofessionella läkemedelsgenomgångarna Aktuell läkemedelslista, avvikelser Oklar indikation Ytterligare behandling Ej rekommenderade läkemedel (exempelvis utbyteslistor, REK-lista) Vilka läkemedel är ordinerade? Vilka läkemedel används? Finns indikation för behandling? Kvarstår indikation idag? Har läkemedlets effekt utvärderats? Har avsedd effekt uppnåtts? Är indikationen optimalt behandlad? Finns andra behandlingsalternativ? Används rekommenderade läkemedel? TDM-läkemedel (Therapeutic drug monitoring) Är läkemedlet given i optimal dos? Mindre lämpliga läkemedel till äldre (Socialstyrelsen), när applicerbart Är läkemedlet lämpligt utifrån ålder? Val av läkemedel/dos Är läkemedlet lämpligt utifrån bland annat andra diagnoser, njur- och leverfunktion? Hanteringsproblem (exempelvis krossa, dela, inhalationsteknik) Används läkemedlet korrekt? Går det att dela eller att krossa? Går läkemedlet att ge i sond? C-/D-interaktioner Misstänkt biverkning Finns interaktioner med andra läkemedel? Har läkemedlet orsakat eventuella biverkningar/symtom? * C-interaktion: läkemedelskombination kan kräva anpassning av dos. D-interaktion: läkemedelskombination bör undvikas. 14

Bilaga 2. Detaljerad beskrivning av läkemedelsrelaterade problem och åtgärder vid läkemedelsgenomgången Tabell 1 Typer av dokumenterade läkemedelsrelaterade problem Data presenteras som antal Vuxenpsykiatri Rättspsykiatri Barn- och Ungdomspsykiatri Obehandlad indikation 97 2 12 Onödig läkemedelsterapi/oklar indikation 64 27 8 Fel läkemedel 16 4 8 Låg dos 31 3 25 Biverkning 49 6 10 Hög dos 38 10 1 Oföljsamhet 4 3 Tabell 2 Typer av åtgärder vid läkemedelsgenomgången Data presenteras som antal Vuxenpsykiatri Rättspsykiatri Barn- och Ungdomspsykiatri Påbörja läkemedelsbehandling 63 8 Avsluta läkemedelsbehandling 70 20 11 Dosminskning 51 14 3 Doshöjning 46 12 22 Justera dosregim 4 4 1 Byte av beredningsform 4 4 1 Byte av läkemedel 36 2 16 Ytterligare utvärdering 13 8 1 Ingen åtgärd i nuläget 12 5 1 15