JÄMFÖRELSE MELLAN MJUKVARUPROGRAMMEN QLAB OCH TOMTEC VID BERÄKNING AV VÄNSTER FÖRMAKSVOLYM

JÄMFÖRELSE MELLAN MJUKVARUPROGRAMMEN QLAB OCH TOMTEC VID BERÄKNING AV VÄNSTER FÖRMAKSVOLYM BEATRICE LIENAU Examensarbete BA 161C Biomedicinska analytikerprogrammet Januari-Mars 2018 Malmö universitet Hälsa och samhälle 205 06 Malmö

JÄMFÖRELSE MELLAN MJUKVARUPROGRAMMEN QLAB OCH TOMTEC VID BERÄKNING AV VÄNSTER FÖRMAKSVOLYM BEATRICE LIENAU Lienau, B. Jämförelse mellan mjukvaruprogrammen Qlab och TomTec vid beräkning av vänster förmaksvolym. Examensarbete i biomedicinsk laboratorievetenskap 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för Biomedicinsk vetenskap, 2018. Ekokardiografi är en av den mest använda medicinska utrustningarna för diagnosticering av patologier i hjärtats morfologi och funktion. Undersökningar och mätningar av vänster förmak är svåra på grund av dess komplexa form. Vänster förmak har en viktig roll i den kardiovaskulära prestandan. Förmaket står under påverkan av vänsterkammares tryck, body surface area (BSA), ålder, förmaksflimmer, klaffvitier samt träning. Vid hypertension, hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion och förmaksflimmer är vänster förmaks dimensioner, funktion och bedömning av strukturen obligatoriska parametrar att undersöka vid riskbedömning och prognosticering. Tredimensionell ekokardiografi (3DE) ökar möjligheten att undersöka och diagnosticera patologier utan geometriska uppskattningar. 3DE som användning vid volymberäkningar har visat hög korrelation med Magnetisk resonanstomografi, MR samt Computed tomography, CT som är golden standard idag. 3DE har fördelen med att vara en mer kostnadseffektiv samt mer lättillgänglig metod. Studiens syfte är att jämföra två mjukvaruprogram för volymsberäkning av vänster förmak med 3DE och studera eventuella skillnader eller överensstämmelse mellan programmen. Detta för ställningstagande hos kliniken om vilket program som kan komma att användas i framtiden. Resultatet visar att ingen signifikant skillnad föreligger och korrelationen är god mellan programmen. Nyckelord: 3D, Qlab, TomTec, tredimensionell ekokardiografi, vänster förmaksvolym 1

COMPARISON BETWEEN THE TWO SOFTWARE PROGRAMS QLAB AND TOMTEC FOR CALCULATING LEFT ATRIAL VOLUME BEATRICE LIENAU Lienau, B. Comparison between the two software programs Qlab and TomTec for calculating left atrial volume. Degree project in Biomedical Science 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Biomedical Science, 2018. Echocardiography is one of the most used medical devices for diagnosing pathologies in the heart's morphology and function. Examination and measurements of left atrium is difficult due to its complex form. Left atrium plays an important role in cardiovascular performance. The atrium is under the influence of left ventricular pressure, body surface area (BSA), age, atrial fibrillation, valve pathology and exercise. In case of hypertension, heart failure with preserved ejection fraction and atrial fibrillation, the left atrial dimension, function and assessment of the structure are mandatory parameters to investigate in risk assessment and prognosis. Three-dimensional echocardiography (3DE) increases the ability to examine and diagnose pathologies without geometric estimation. 3DE used for volume calculations has shown high correlation with magnetic resonance imaging (MRI) and CT which are golden standard today. 3DE has the advantage of being a more cost-effective and more accessible method. The aim of the study is meant to compare two software programs for volume calculation of left atrium in 3D and assess any differences or consistency between the programs. From the study the clinic can make a decision about what program may be used in the future. The result shows that no significant difference exists and the correlation is good between the programs. Keywords: 3D, Left atrial volume, Qlab, TomTec, three-dimensional echocardiography 2

FÖRORD Ett stort tack till min handledare Andreas Malmgren för hjälp och vägledning under examensarbetet. Vill dessutom tacka alla kurskamrater som stöttat, peppat och trott på mig när jag inte själv har gjort det. Till medicinmottagningen i Trelleborg vill jag även rikta mitt tack till Sarah Smith, Helen Forsberg och Lydia Hassanpour för att ni gjorde min praktik i ekokardiografi så givande och ökade mitt intresse för undersökningsmetoden. 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING FÖRORD 3 FÖRKORTNINGAR 5 BAKGRUND 6 Vänster förmaks funktioner 6 Patologier i vänster förmak 6 Ekokardiografi 8 Mjukvaruprogram för volymsberäkning 9 Statistiska analyser i jämförelsestudier 11 Syfte MATERIAL OCH METOD 11 Metod 11 Statistik 12 Urval 12 Etisk bedömning 13 RESULTAT 13 DISKUSSION Metoddiskussion 14 Urvalsdiskussion 15 Resultatdiskussion 15 Statistikdiskussion 15 Begränsningar 15 KONKLUSION 16 REFERENSER 17 4

FÖRKORTNINGAR ASD BSA CT E/e FF GLA HT HFpEF LAV MR 2DE 3DE Atrial Septum Defect; Förmaksseptumdefekt Body Surface Area; Kroppsyta Computed Tomography; Datortomografi Markör för vänsterkammarfunktion Förmaksflimmer Giant Left Atrium; Uttalat dilaterat vänster förmak Hypertension; Hypertoni Heart Failure with preserved Ejection Fraction; Bevarad ejektionsfraktion vid hjärtsvikt Left Atrial Volume; Vänster förmaksvolym Magnetisk resonanstomografi Tvådimensionell ekokardiografi Tredimensionell ekokardiografi 5

BAKGRUND Ekokardiografi är en mycket användbar och mångsidig teknik som ger information om hjärtats morfologi och funktion. Mätningar av vänster förmaksvolym (LAV) är svåra på grund av dess komplexa form. Flera metoder vilka använder geometriska antagande för att uppskatta förmakets form har utvecklats så som Simpsons biplanmetod samt area-längdmetoden [1]. Vänster förmaks funktioner Vänster förmak spelar en viktig roll i kardiovaskulär prestanda. Förmaket fungerar som mekanisk fördelare, elastisk reservoar och grund för vänsterkammarfyllnad [2]. Under vänster kammares systoliska fas fungerar vänster förmak som en uttänjbar reservoar genom att förvara blod som kommer från lungvenerna samt även hushålla med den elastiska energin som uppstår på grund av trycket i den systoliska fasen i mitralis annularplan. Denna energi används för att underlätta vänster kammares tidiga återfyllnad i diastoliska fasen. Förmaket påverkas av vänster kammares tryck och diastoliska dysfunktion, BSA, ålder, förmaksflimmer, klaffvitier samt regelbunden träning [3]. Vänster förmak spelar en huvudsaklig roll i utvärdering av hjärtats funktion och har en nyckelfunktion i icke-invasiv analys av den diastoliska funktionen. Vänster förmaks dimensioner, funktion och bedömning av strukturen är obligatoriska parametrar att undersöka vid riskbedömning av hypertension (HT), hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion (HFpEF) och förmaksflimmer, FF. Ökad vänster förmaksvolym är känd som en riskfaktor för utveckling av bland annat FF och dödlighet vilket bidrar till ökade kostnader för hälso- och sjukvård [3-4]. Vid geometrisk uppskattning är vänster förmak inte lika lätt som vänster kammare att uppskatta då vänster förmak påverkas av lungvener och även förmaksseptum [2,5]. Patologier i vänster förmak FF har fått ett ökat fokus då det är den kliniskt vanligaste arytmin. Denna är förenad med sämre prognos och ökad risk för dödlighet, stroke, hjärtembolier, hospitalisering och försämrad livskvalitet [6]. Förmakets förändringar i struktur, elektriska retledningssystem och funktion orsakade av flimmer har en förmåga att bli kroniska. Klaffvitier som mitralisstenos påverkar förmaket genom att utöva ett ökat tryck. Detta ökar risken för förstoring av förmakets volym och att utveckla giant left atrium, GLA, om det inte åtgärdas [7]. Den vanligaste orsaken till GLA är reumatisk feber med förmaksflimmer. En aortastenos kan påverka förmakets storlek och funktion. Förmakets pumpförmåga har speciellt visats vara relaterat till aortastenosens grad [6]. Vid hjärtsvikt är utvärdering av vänster förmak av vikt. Förmakets funktion tycks vara påverkad inte bara av stelhet i vävnaden utan även av förmakets compliance (återfjädringsförmåga) under kammarfyllnaden och vid kammarkontraktionen [6]. Index för stelheten i förmaket beräknas genom en markör för vänsterkammarfunktion, E/e och denna markör skiljer patienter med diastolisk dysfunktion från patienter diastolisk hjärtsvikt. 6

Kardiomyopati drabbar specifikt myokardiet och förekommer i former som dilaterad kardiomyopati då hjärtmuskeln är försvagad och leder till utvidgning av förmaket [8]. Vidare leder ett fibrotiserat myokard till hypertrofisk kardiomyopati vilket kan synas generellt i hjärtmuskeln men även ha lokal dominans som i septum eller under aortaklaffarna. Detta orsakar försämrad diastolisk funktion och nedsatt förmåga att pumpa. Viktigaste metoden för diagnostisering av kardiomyopati är ekokardiografi. Utvärdering av förmakets funktion kan urskilja patologisk från fysiologisk hypertrofi (se figur 1). Hos patienter med sekundär hypertrofi beroende på hypertension ökar trycket i förmaket för att upprätthålla en adekvat kammarfyllnad [6]. Patofysiologin i en hypertensivt hjärta med vänster förmaksdysfunktion innebär att trycket i kammarens diastoliska fas ökar trycket i förmaket. En minskning i förmågan att kunna förvara den inkommande blodvolymen från lungkretsloppet uppstår. Förmaksseptumdefekt har visats bli mer korrekt bedömda med hjälp av tredimensionell ekokardiografi eftersom en helhetsbild i tre plan erhålls [9]. Figur 1. Patologisk hypertrofi (förtjockad hjärtvägg) Källa: http://www.elsevier.pt/pt/revistas/revista-portuguesa-cardiologia-english-edition--434/artigo/fabrydisease-presenting-as-apical-left-ventricular-hypertrophy-s087025511400050x 7

Figur 2.Insamling av delvolymer för volumetrisk framställning av tredimensionell bild. Källa: youtube.com/ O melhor ecocardiograma tridimensional é o Siemens SC2000 Det prognostiska värdet av att ha korrekt mätt förmaksvolym har visats i en metanalys av Rossi et al där förstorat förmak hos patienter med hjärtsvikt starkt korrelerades med mortalitet [10]. Ett kroniskt förstorat förmak leder till fibrotiserat myokard som ger reducerad återfjädringsförmåga. I en studie i tredimensionell ekokardiografi påvisades att Frank-Starlings fysiologiska mekanism inte fungerar i fall med måttlig eller uttalad diastolisk dysfunktion [6]. En korrekt beräkning av vänster förmaksvolym, anatomi och funktion är viktig för tidig upptäckt av subklinisk sjukdom [10]. Då vänster förmaksvolym samt funktion verkar spela en avgörande roll som riskfaktor i all hjärtrelaterad mortalitet behövs vidare studier och framtagning av lättillgängliga metoder för bedömning [4]. Ekokardiografi Tredimensionell ekokardiografi (3DE) ökar möjligheten att undersöka och förstå de komplexa hjärtstrukturerna. Samtidigt eliminerar 3DE riskerna med att uppskatta volymer av hjärtkamrarna. Medfödda hjärtfel som ASD har en signifikant fördel att undersökas med 3DE just tack vare möjligheten att eliminera uppskattningen av defekten [9]. Mätningar av hjärtkammarvolymer med 3DE har visat hög korrelation med MR samt CT som idag är golden standard. Här har tredimensionellt ultraljud fördelen med att vara mer kostnads- och tidseffektivt och framför allt lättillgänglig undersökningsmetod [3]. Tredimensionell ultraljudsbild går att förvärva på två olika sätt, volumetrisk bildframställning eller tvådimensionellt ultraljud i multipla plan [11]. Vid tredimensionell ekokardiografi med volumetrisk bildframställning skapar de utsända ultraljudsstrålarna en pyramid. Sådan succesiv utsändning av strålar för att skapa den pyramidala formen tar en längre tid. Uppdateringshastigheten eller volume rate blir låg och vi får en sämre tredimensionell volym och upplösning. Om man minskar pyramidens bredd kan man höja volume rate. Detta fungerar bra om man vill studera delar av hjärtat. För att få en komplett bild av hjärtat samlar man in ett antal delvolymer (se figur 2), som fogas ihop av utrustningen, en så kallad stitching. Denna metod kallas även multibeatmetoden eftersom bilderna samlas in under flera hjärtslag. Detta är anledningen till att patienter med arytmier 8

inte kan undersökas med tredimensionell ekokardiografi och få en bra bildkvalitet. För bildkvalitetens skull måste patienten ligga stilla och hålla andan samtidigt som transducern måste hållas stilla mot bröstkorgen [12]. Trots detta är denna tredimensionella metod enklare och potentiellt snabbare än den tvådimensionella i multipla plan (se figur 3). Figur 3.Vänster bild: Apikal fyrrumsvy i 2D. Höger bild: Apikal fyrrumsvy i 3D. (Bilderna är tagna av och godkända för publicering av Andreas Malmgren, biomedicinsk analytiker och handledare för studien, Klinisk fysiologi och nuklearmedicin SUS Malmö) Mjukvaruprogram för volymsberäkning TomTec Imaging Systmes är ett företag vilket erbjuder multimodalitet samt bildoch analyslösningar för kardiologi och radiologi inklusive rapportering [13]. Alla produkter är utvecklade för att öka effektiviteten och den diagnostiska kvaliteten. De tillhandahåller automatiserade kliniska verktyg som ökar både diagnostisk tillförlitlighet och reproducerbarhet (se figur 4). Philips Qlab har utvecklat Cardiac 3D Advanced Quantification (3DQ Advanced) med semiautomatiserad gränsvärdesdetektion för volymsberäkning (se figur 5) [14]. Båda mjukvaruprogrammen är speciellt utformade för kvantifiering av vänsterkammarvolym, LVEF men även för strainanalyser samt bearbetning av 3D bilder, exempelvis för framställning av klaffar [13,14]. 9

Figur 4.Bild på TomTec Imagings applikation för beräkning av vänster förmaksvolym i slutsystoliska fasen då förmaket är som störst, längst upp till höger i bild. (Bilden är tagen av och godkänd för publicering av Andreas Malmgren, biomedicinsk analytiker och handledare för studien, Klinisk fysiologi och nuklearmedicin SUS Malmö) Figur 5. Bild på Philips Qlab 3DQ:s applikation för beräkning av vänster förmaksvolym i slutsystoliska fasen då förmaket är som störst. (Bilden är tagen av och godkänd för publicering av Andreas Malmgren, biomedicinsk analytiker och handledare för studien, Klinisk fysiologi och nuklearmedicin SUS Malmö) 10

Statistiska analyser i jämförelsestudier Vid jämförelse mellan två olika mätmetoder eller utrustningar är det vanligt att behöva undersöka överensstämmelsen mellan dessa med statistiska analyser [15]. Vilka analyser som ska användas är inte självklart. Korrelations- och regressionsanalyser är vanliga och påvisar relationen mellan variablerna. Analyserna är lätta att använda men har begränsningar som är viktiga att känna till, de kan inte påvisa om skillnaderna är systematiska eller slumpmässiga [16]. Vill överensstämmelsen mellan variabler undersökas bör dessa analyser kompletteras med andra analysmetoder. Bland-Altmananalysen är en metod som togs fram för att kunna studera överensstämmelse [15]. Genom att studera medeldifferensen mellan variablerna och att skapa limits of agreement kan överensstämmelser påvisas. Limits of agreement bör definieras utefter behov men ett konfidensintervall på 95% är vanligt. Detta visar att 95% av analyserad data ligger inom det bestämda intervallet. Bland-Almananalysen överkommer problemet med att avslöja om skillnader i datan är systematiska eller slumpmässiga. I statistiska analyser bearbetas mätvärdena utifrån dess fördelning. Parametriska tester kan användas när mätvärdena är fördelade kring medelvärdet [17]. Ickeparametriska tester kan användas när en normalfördelning kring medelvärdet inte kan antagas eller påvisas. Här rangordnas mätvärdena och utgår ifrån dess medianvärde. Syfte Syftet med studien var att undersöka om det finns någon signifikant skillnad i volymberäkning av vänster förmak mellan två de programvarorna Qlab och TomTec som finns tillgängliga på avdelningen klinisk fysiologi och nuklearmedicin, Skånes Universitetssjukhus, SUS Malmö. METOD För jämförelse mellan de två mjukvaruprogrammen användes material från transthorakala ekokardiografiska undersökningar utförda på remitterade patienter. Standardvyer för full 3D-volym är apikal fyrrumsvy, omvänd apikal tvårumsvy samt en apikal långaxelvy. I studien gjordes beräkningarna utifrån apikal fyrrumsvy (4C) samt omvänd apikal tvårumsvy (2C). Metod Inspelning av 3D-loopar utfördes av legitimerade biomedicinska analytiker på avdelningen för klinisk fysiologi och nuklearmedicin på Skånes Universitetssjukhus i Malmö. Insamlingen skedde med ultraljudsapparaten Philips ie33 (Philips Medical Systems, Andover, MA, USA) och transducern X5-1 för tredimensionell bildinsamling. Undersökningen utfördes som en vanlig transthorakal ekokardiografi med deltagaren liggande på vänster sida och inspelning av 3D-looparna i apikal vy, både tvårums- samt fyrrumsvy. Volymsberäkningarna av de insamlade 3D-looparna gjordes i programvarorna Philips Qlab (Philips Medical Systems, Andover, MA, USA) samt TomTec (TomTec Imaging Systems, Munchen, Tyskland). Volymsberäkningarna gjordes med de semiautomatiska applikationerna för vänster kammarvolym. 11

Statistik För statistisk undersökning av mätvärdena utfördes Wilcoxon teckenrangtest, Spearmans rangkorrelation och Bland-Altmananalyser. Analyserna utfördes i IBM SPSS Statistics. För att undersöka om det föreligger en signifikant skillnad i volym mellan de olika mjukvaruprogrammen utfördes Wilcoxon teckenrangtest. Detta är en ickeparametrisk metod vilken används vid medicinska studier där man inte kan antaga att fördelningen är normal samt antalet observationer är av lägre antal [17,18]. Denna metod används vanligen då man utför parvisa observationer om två mätvärde på varje patient. Antaganden som behövs för att använda Wilcoxons teckenrangtest är att mätvärdena från studiepopulationen är slumpmässiga och de enskilda mätvärdena får förekomma endast i en av grupperna. I Wilcoxon teckenrangtest mäts differenserna, både positiva och negativa samt storleken på differenserna. På så sätt utnyttjas data fullt ut. Konfidensintervallet sattes till 95% vilket innebar att ett p-värde <0,05 säkerställer en signifikant skillnad mellan mjukvaruprogrammen [17]. Vid statistisk analys av mätvärdenas korrelation utfördes Spearmans rangkorrelation där korrelationskoefficienten r mäter graden av linjärt samband hos de två mjukvaruprogrammen [17]. Då mätvärdena är mätta på en ordinalskala ersätts dessa med rangtal där korrelationen beräknas efter dessa. Precis som Wilcoxons teckenrangtest är Spearmans rangkorrelation ett icke-parametriskt test. Intervallet för korrelation ligger mellan -1 r 1. Då korrelationskoefficienten ligger nära 1 eller -1 finns ett starkt samband mellan mätmetoderna. Bland-Altmananalyser användes i studien för att mäta överenstämmelsen mellan mjukvaruprogrammens beräkningar av volymen. För att visualisera analysernas resultat presenteras dessa i ett spridningsdiagram, Bland-Altmandiagram. I diagrammet anges medelvärdet av mätvärdena på x-axeln samt skillnaderna mellan mätvärdena på y-axeln. Den genomsnittliga differensen samt limits of agreement ritades också in i diagrammet. Med ett konfidensintervall på 95% definierades limits of agreement som medelskillnaden ± 1,96 * SD och angav inom vilket intervall de flesta skillnaderna förekom [17]. Från analysen erhölls ett p-värde där p>0,05 innebar att mätvärdena låg jämnt fördelade om medeldifferenslinjen. Detta visade då på god överensstämmelse mellan de olika mätmetoderna, dvs 95% av mätvärdena ligger inom limits of agreement. Urval Studien bestod av 20 deltagare vilka genomgick transthorakal ekokardiografisk undersökning på avdelningen för klinisk fysiologi och nuklearmedicin på Skånes Universitetssjukhus i Malmö under december 2017 och januari 2018. Deltagare med både normal och diastolisk dysfunktion inkluderades i studien. Patienter med förmaksflimmer eller annan arytmi exkluderades ur studien då så kallade stichingartefakter uppstår under insamling av 3D-looparna. Dessa artefakter gör att delvolymerna inte går att lägga ihop. Dålig bildkvalitet var även detta ett exklusionskriterium [12]. 12

Etisk bedömning Studien omfattade inga undersökningar utförda av student, det vill säga undersökningen skedde på remitterade patienter av legitimerad biomedicinsk analytiker. Undersökningen gav inte heller upphov till något extra obehag för patienterna då 3D-looparna normalt spelas in hos patienter med god bildkvalitet. Personuppgifter och identitet behandlades konfidentiellt. Vid presentation av resultat kommer inga uppgifter kunna sammankopplas med specifika patienter. Undersökningen utgav inga risker för patienten. RESULTAT Studien innefattade 20 patienter. Resultaten av mätvärdena redovisas i tabeller och diagram för påvisande av skillnader och överensstämmelser beroende på statistisk analys. Enligt Bland-Altmananalysen (se tabell 1) kan ingen signifikant skillnad mellan mätmetoderna (p=0,346) påvisas, dvs det finns en god överensstämmelse mellan mjukvaruprogrammen. Komplettering till analysen har gjorts i form av ett diagram (figur 6). Endast en outlier observerades. Wilcoxon teckenrangtest (se tabell 2) visar att det inte föreligger någon skillnad mellan Qlab och TomTec som mätmetoder (p=0,418). Vid Spearmans rangkorrelation erhölls en korrelationskofficient (r) på 0,883 vilket tyder på god korrelation. I figur 7 ses korrelationen i ett spridningsdiagram. Tabell 1.Värden för Bland-Altmananalys Parameter Medelskillnad (ml) Bland-Altmananalys Standardavvikelse Konfidensintervall (ml) 95% p-värde EDV (ml) -0,88 4,07 Upper limit 1,03 0,346 Lower limit -2,79 EDV=Slutdiastolisk volym Figur 6. Bland-Altmandiagram för EDV. 13

Tabell 2. Värden för Wilcoxons teckenrangtest Wilcoxons teckenrangtest N Medel rang Summa av ranger Volym (ml) - Volym Negativa 9 8,22 74,00 (ml) ranger Positiva ranger 10 11,60 116,00 Ties 1 Totalt 20 Negativa ranger= Volym Qlab < Volym TomTec, Positiva ranger= Volym TomTec < Volym Qlab, Ties = samma volym oavsett mjukvaruprogram. N= antal Figur 7. Spridningsdiagram för påvisande av korrelation mellan Qlab och TomTec DISKUSSION Att utveckla en reproducerbar, icke-invasiv och exakt metod för att mäta vänster förmaks volym är avgörande i prognostiskt avseende [19]. Tredimensionell ekokardiografi har uppnått bättre uppskattning av LAV än tvådimensionell ekokardiografi enligt tidigare studier [6,19,20]. Dessa studier är gjorda på vänster kammare men bör utan begränsning kunna appliceras även på vänster förmak. Metoddiskussion Eftersom TomTec Imaging i dagens läge inte tillhandahåller en volymsberäkning av förmak i sitt program mättes volymerna med hjälp av applikationen för kammarvolym i både TomTec och Qlab. Tidsåtgången för beräkningarna i de olika programmen skiljdes åt något. Utlinjeringen sker i de tre apikala vyerna i både slutsystole och slutdiastole. I Qlab sätts endast 5 referenspunkter ut i slutsystole. Detta gör att TomTec kan upplevas ta längre tid. Samtidigt erhålls mer information från TomTec. Vid en riktad undersökning tar Qlab mindre tid men för en komplett transthorakal undersökning bör TomTec vara det snabbare alternativet. 14

Rent visuellt är det lättare för en oerfaren undersökare att uppskatta hjärtats strukturer i 3DE men metoden kan kräva efterarbete (beskärning av bilder) i mjukvaruprogram vilket kräver erfarenhet [2]. När det gäller mätningar av vänster kammarvolym har man kunnat påvisa att 3DE är en mindre användarkänslig och robust metod [22] vilket gör att en introduktion av 3DE som metod för nybörjare inom ekokardiografi kan vara en god investering för framtiden. Urvalsdiskussion Urvalet av deltagare till studien gjordes av den biomedicinska analytikern i samband med deltagarens undersökning. Om förutsättningarna fanns för god kvalitet på 3D-bilder inkluderades patienten som eventuell deltagare. En första selektion skedde utifrån icke uppfyllda kriterier. Deltagare med förmaksflimmer exkluderas direkt då möjligheten att få tillförlitliga bilder inte kan garanteras [12]. Ett andra urval gjordes vid mättillfället då möjlighet fanns att utvärdera bildkvaliteten. Urvalet begränsades inte av kön, ålder, längd eller vikt. Resultatdiskussion Vid jämförelsen mellan de två mjukvaruprogrammen kunde ingen signifikant skillnad påvisas vilket är positivt. Samtidigt visar studien att även om det inte är samma person som utfört undersökningen som använder mjukvaruprogrammen för beräkning, så erhålls ett överensstämmande resultat. En övergång till 3D ekokardiografi för att mäta vänster förmaksvolym har bättre prognostiskt värde för hjärt- och kärlsjukdom än 2D ekokardiografi. Då kan denna studie vara till nytta för kliniken eftersom jämförelse sker mellan de beräkningsprogram som idag används och kan komma att användas [23]. Eftersom det inte föreligger någon skillnad kan kliniken även välja att använda endast ett av mjukvaruprogrammen och därmed minska licenskostnader. Statistikdiskussion När en studie designas ska lämpliga statistiska analysmetoder väljas. Det finns två typer av tester, parametriska och icke-parametriska [24]. Till denna studie valdes icke-parametriska tester eftersom kraven för parametriska tester inte kunde anses fullt uppfyllda. För parametriska tester krävs att datan ligger på en intervall- eller kvotskala, att deltagarna är slumpmässigt valda, datan ska vara normalfördelad samt att variationen mellan parametrarna ska vara snarlik. Eftersom mätningarna av förmaket är gjord i ett program avsett för kammare kan inte mätvärdena garanteras vara korrekta och spegla en normalfördelning för förmak. Deltagarantalet i studien är även på gränsen för att kunna utföra ett t-test för att påvisa normalfördelning. Wilcoxons teckenrangtest, vilket kan påvisa normalfördelning, är ett accepterat alternativ till t-testet [25]. Korrelationen mellan mjukvaruprogrammen säger egentligen ingenting om skillnader eller överensstämmelser [15]. Trots en god korrelation kan skillnad mellan data vara statistiskt signifikant. Bland Altmananalys användes för att säkerställa överensstämmelsen och korrelationen även om ingen statistiskt signifikant skillnad fanns och korrelationen var god. Begränsningar Det låga antalet deltagare kan också ses som en begränsning i studien. Om en riktad transthorakal undersökning hade kunnat utföras hade deltagarantalet kunnat ökats. Detta kräver både fler erfarna biomedicinska analytiker samt avsatt tid i kliniken vilket inte fanns möjlighet att tillgå i denna studie. 15

KONKLUSION Denna studie visar att de två mjukvaruprogrammen Qlab och TomTec har en statistiskt säkerställd överensstämmelse med varandra när det gäller mätning av vänster förmaksvolym. 16

REFERENSER 1. Li S-Y, Zhang L, Zhao B-W, Yu C, Xu L-L, Li P, Xu K, Pan M, Wang B, (2014) Two-dimensional tissue tracking: A novel echocardiographic technique to measure left atrial volume: Comparison with biplane area length method and real time three-dimensional echocardiography. Echocardiography: A journal of cardiovascular ultrasound and allied techniques, 31(6), 716-26 2. Galiuto L, (2011) The EAE Textbook of Echocardiography. New York, Oxford University Press 3. Boyd A, Thomas L, (2014) Left atrial volumes: two-dimensional, threedimensional, cardiac magnetic resonance and computed tomography measurements. Current Opinion in Cardiology, 29(5), 408 16 4. Scherr J, Jung P, Schuster T, Pollmer L, Eisele G, Goss F, Schneider J, Halle M, (2016), Left Ventricular diastolic function is strongly correlated with active emptying of the left atrium: a novel analysis using threedimensional echocardiography. Cardiovascular Ultrasound, 14, 43 5. Beltrami M, Palazzuoli A, Padeletti L, Cerbai E, Coiro S, Emdin M, Marcucci R, Morrone D, Cameli M, Savino K, Pedrinelli, Ambrosio G (2017) The importance of integrated left atrial evaluation: From hypertension to heart failure with preserved ejection fraction. The international journal of clinical practice, 72(2) 6. Ancona R, Comenale Pinto S, Caso P, D Andrea A, Di Salvo G, Arenga F, Coppola M G, Sellitto V, Marcrino M, Calabrò R, (2014) Left atrium by echocardiography in clinical practice: From conventional methods to new echocardiographic techniques, The scientific world journal, 2014 7. Hyoeyn K, Park Y-A, Choi S M, Chung H, Kim J-Y, Min P-K, Yoon Y W, Lee B K, Hong B-K, Rim S-J, Kwon H M, Choi E-Y, (2017) Associates and Prognosis of Giant Left Atrium; Single Center Experience. Journal of cardiovascular ultrasound, 25(3), 84-90 8. Hedner L P, (2010) Invärtesmedicin, Lund, Studentlitteratur AB 9. Otto, C, (2012) The Practice of Clinical Echocardiography, Philadelphia, Elsevier Saunders 10. Vizzardi E, D Aloia A, Rocco E, Lupi L, Rovetta R, Quinzani F, Bontempi L, Curnis A, Dei Cas L, (2011) How should we measure left atrium size and function. Journal of clinical ultrasound, 40(3), 155-66 11. Otto C, (2009) Textbook of Clinical Echocardiography, Philadelphia, Elsevier Saunders 12. Olsson A, (2010) Ekokardiografi. Stockholm, TrycksaksSpecialisten AB 13. https://www.tomtec.de/excellence-in-digital-healthcare (2018-03-15) 17

14. https://www.usa.philips.com/healthcare/product/hcnoctn145/qlab-cardiacanalysis-cardiovascular-ultrasound-quantification-software (2018-03-15) 15. Glavina D, (2015) Understanding Bland Altman analysis. Biochemica Medica 25(2), 141-51 16. J. van Stralen K, Jager K J, Zoccali C, Dekker F W, (2008) Agreement between methods, Kidney International, 74, 1116-20 17. Bring J, Taube A, Wikman P, (2015) Introduktion till medicinsk statistik. Lund, Studentlitteratur AB 18. Wahlgren L, (2015) SPSS steg för steg, Lund, Studentlitteratur AB 19. Shimada Y J, Shiota T, (2011) Underestimation of left atrial volume by threedimensional echocardiography validated by magnetic resonance imaging: A metaanalysis and investigation of the source of bias. Echocardiography: A journal of cardiovascular ultrasound and allied techniques, 29(4), 385-90 20. Jenkins C, Bricknell K, Hanekom L, Marwick T H, (2004) Reproducibility and accuracy of echocardiographic measurements of left ventricular parameters using real-time three-dimensional echocardiography. Journal of the American college of cardiology. 44(4), 878-86 21. Wood P W, Choy J B, Nanda N C, (2014) Left Ventricular Ejection Fraction and Volumes: It Depends on the Imaging Method. Echocardiography, 31(1), 87-100 22. Reant P, Barbot L, Montaudon M, Landelle M, Arsac F, Dijos M, Pillios X, Touche C, Corneloup O, Roudaut R, Laurent F, Lafitte S, (2011) Robustness of a new three-dimensional echocardiographic algorithm for left ventricular volume and ejection fraction quantification: experts vs. novices. European journal of echocardiography. 12(12), 895-903 23. Chien-Chia Wu V, Takeuchi M, Kuwaki H, Iwataki M, Nagata Y, Otani K, Haruki N, Yoshitani H, Tamura M, Abe H, Negishi K, Lin F-C, Otsuji Y, (2013) Prognostic Value of LA Volume Assessed by Transthoracic 3D Echocardiography. JACC: Cardiovascular imaging on science direct, 6(10), 1025-35 24. Bettany-Saltikov J, Whittaker V J, (2013) Selecting the most appropriate inferential statistical test for your quantitative research study. Journal of Clinical Nursing, 23, 1520-31 25. Whitley E, Ball J, (2002) Statistics review 6: Nonparametric methods. Critical care, 6(6), 509-13. 18