Antibiotika och resistens Antibiotika - en ändlig resurs? Enkel biljett till helvetet om vi står utan antibiotika?

Antibiotika och resistens Antibiotika - en ändlig resurs? Enkel biljett till helvetet om vi står utan antibiotika? Sidan 1

Antibiotika i fokus Sidan 2

Konsekvenser av överanvändning Risker för individen/biverkningar Resistensutveckling Äventyrar medicinska landvinningar Sidan 3

Vad driver resistens Antibiotikatryck Smittspridning (hygien) Sidan 4

Ju mer kinoloner desto högre resistens 6 http://www.esac.ua.ac.be/public/index 7 European Antimicrobial Resistance Surveillance System. EARSS. http://www.rivm.nl/earss/database/ Sidan 5

Betalactams and makrolides vs penicillinresistence in pneumocci in EU 25 20 SPA DDD/1000/day 15 10 SWE FIN UK ITA BEL LUX POR IRE 5 GER NET 0 0 5 10 15 20 25 30 35 % Resistance Bronzwaer SL, Cars O, Buchholz U, et al. A European study on the relationship between antimicrobial use and antimicrobial resistance. Emerging Infectious Diseases 2002; 8:278 282. Sidan 6

Resistensläge i Sverige Sidan 7

Escherichia coli - urinisolat aggregerade data från ResNet 2002-2009 35 30 30,1 2002 2003 % R 25 20 15 10 5 1,9 3,5 1,8 13,3 20,3 2004 2005 2006 2007 2008 2009 0 Ampicillin Mecillinam Cefadroxil Nitrofurantoin Nalidixic acid Trimethoprim SMI/ARG/BOL 2009-11-30 Sidan 8

1200 Anmälningspliktiga bakterier i SLL 1997-2009 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 1000 800 600 400 200 0 MRSA PNSP VRE ESBL Sidan 9

ESBL hos Enterobacteriase Extended-spectrum beta-lactamase Överförbara betalaktamaser som kan bryta ned cefalosporiner med utvidgat spektrum och/eller karbapenemer Anmälningspliktigt sedan 2007 Inte allmänfarligt ingen smittspårningsplikt Endast laboratorieanmälan Sidan 10

Fördelning ESBL, KS Solna 85% E. coli 10% Klebsiella pneumoniae 5 % övriga enterobacteriace (2009) Sidan 11

Empirisk terapi - ESBL När täcka för misstänkt ESBL vid pyelonefrit/urosepsis/annan svår bakteriell infektion? Inga uttalade rekommendationer finns Förslag Patienter med känd ESBL Patienter med svår allmänpåverkan och riskfaktorer för ESBL Sidan 12

S.pneumoniae - ResNet 1994-2009 (prel, 20 lab 2009) % R 12 10 8 6 4 2 0 10,2 7,3 6,8 6,8 Penicillin I+R (oxa screen) Erythromycin Tetracycline Trimethoprim-sulfonamide 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Sidan 13

Resistensläge i Europa Sidan 14

Sidan 15

Sidan 16

Sidan 17

Sidan 18

Hur mäter vi förskrivning? Sidan 19

Receptförskrivning i SLL / ålder 2009 Urinvägsantibiotika Övriga antibiotika 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 0-4 5-14 15-44 45-64 65-74 75-84 85 - Sidan 20

Hur ser statistiken ut i Sverige? Sidan 21

600 500 400 300 200 100 0 Antal antibiotikarecpt (J01 exkl. metenamin) per 1000 invånare per län 2007-2009 Källa Concise: Apotekens Service AB Linjen indikerar målvärdet på 5 års sikt enligt nationella Strama 2007 2008 2009 Stockholm Skåne Västra Götaland Blekinge Kronoberg Västmanland Halland Uppsala Kalmar Gotland Östergötland Södermanland Norrbotten Västernorrland Jönköping Gävleborg Värmland Örebro Jämtland Dalarna Västerbotten Den totala antibiotikaförsäljningen i öppenvård har minskat i nästan alla län. Sedan 2008 ses en minskning med totalt 7% i antal recept. Sidan 22

Hur ser statistiken ut i Stockholm? Sidan 23

Antal antibiotikarecept (J01 exkl metenamin) per 1000 invånare per kommun inom Stockholms län 2007-2009 Källa: Concise, Apotekens Service AB 600 Linjen indikerar målvärdet på 5 års sikt enligt nationella Strama 500 400 2007 300 2008 2009 200 100 0 Upplands-Väsby Danderyd Lidingö Vallentuna Täby Järfälla Vaxholm Sigtuna Nynäshamn Botkyrka Österåker Upplands-Bro Sundbyberg Solna Haninge Ekerö Nacka Sollentuna Stockholm Södertälje Värmdö Huddinge Tyresö Norrtälje Nykvarn Salem Den totala antibiotikaförsäljningen i öppenvård har minskat i nästan alla kommuner inom SLL. Sedan 2008 ses en minskning med totalt 9% i antal recept. Sidan 24

1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Antal antibiotikarecept (J01 exkl. metenamin) per 1000 invånare, barn 0-4 år Källa: Concise, Apotekens Service AB 2007 2008 2009 Sigtuna Sundbyberg Nynäshamn Upplands-Bro Haninge Täby Lidingö Värmdö Södertälje Sollentuna Ekerö Vallentuna Österåker Solna Vaxholm Huddinge Nacka Nykvarn Stockholm Tyresö Danderyd Norrtälje Salem Antibiotikaförsäljningen till barn (0-4) år har minskat kraftigt under 2007-2009. Störst minskning ses mellan 2008 och 2009. Förskrivningen skiljer sig mycket mellan olika kommuner. Sidan 25 Botkyrka Järfälla Upplands-Väsby

Andel kinoloner (ciprofloxacin och norfloxacin) av urinvägsantibiotika till kvinnor 18-79 år per kommun i Stockholms län 2007-2009 Källa: Concise, Apotekens Service AB 35% Linjen indikerar målvärdet enligt nationella Strama 30% 25% 20% 15% 2007 2008 2009 10% 5% 0% Danderyd Täby Norrtälje Lidingö Solna Österåker Ekerö Järfälla Stockholm Vaxholm Sollentuna Upplands-Bro Sigtuna Nynäshamn Sundbyberg Upplands-Väsby Botkyrka Nykvarn Värmdö Nacka Vallentuna Södertälje Haninge Huddinge Tyresö Salem Andelen kinoloner av urinvägsantibiotika har minskat i alla kommuner inom SLL. Kinolonanvändningen har minskat snabbare i SLL än i andra landsting. Sidan 26

Andel penicillin V av luftvägsantibiotika till barn 0-6 år per kommun i Stockholms län 2007-2009 Källa: Concise, Apotekens Service, AB 100% 90% Linjen indikerar målvärdet enligt nationella Strama 80% 70% 60% 50% 40% 2007 2008 2009 30% 20% 10% 0% Nynäshamn Nykvarn Södertälje Salem Huddinge Botkyrka Vaxholm Haninge Tyresö Stockholm Österåker Nacka Upplands-Väsby Sollentuna Värmdö Järfälla Sigtuna Ekerö Sundbyberg Norrtälje Vallentuna Solna Täby Upplands-Bro Danderyd Lidingö Andelen penicillin V av luftvägsantibiotika till barn ökar i de flesta kommuner. Som luftvägsantibiotika räknas amoxicillin, amoxicillin med klavulansyra, penicillin V, cefalosporiner och makrolider. Sidan 27

Vilka diagnoser måste vi behandla? Sidan 28

Livshotande infektioner meningit sepsis pneumokockpneumoni erysipelas pyelit Sidan 29

För att minska komplikationer akut otit < 2 år frontalsinuit sårinfektioner STI Sidan 30

Symtomlindrande nedre uvi uttalad faryngotonsillit Sidan 31

När ska vi inte behandla? Sidan 32

Ingen effekt ÖLI tonsillit utan Streptokocker grupp A akut bronkit, oberoende av genes hosta Sidan 33

Ingen säker eller liten effekt klinisk maxillarsinuit lätt/måttlig tonsillit med Strep A akut otit 2-16 år Sidan 34

Otit: Svensk primärvårdsstudie 2007 179 barn, PcV vs ingen behandling Neumark, Mölstad m.fl 'Evaluation of phenoxymethylpenicillin treatment of acute otitis media in children aged 2-16', Scandinavian Journal of Primary Health Care 2007, 25:3, 166-171 Sidan 35

Halsont: Effekt av PcV vid 1 centorkriterie och ingen odling Little, P et al. BMJ 1997;314:722 Copyright 1997 BMJ Publishing Group Ltd. Sidan 36

Utfall av faryngotonsillitbeh(sv) Ingen effekt vid negativ svalgodling Mindre än ett dygns halsont vid påvisad förekomst av streptokocker Mellan 1-2,5 dygn om 3 av 4 Centor-kriterier var uppfyllda och orsakat av streptokocker 85 % var friska efter en vecka, oberoende av om antibiotika givits eller inte. Sidan 37

Effekt av antibiotika vid enbart klinisk diagnostik av akut rinosinuit Williamsson, Little m.fl Antibiotics and Topical Nasal Steroid for Treatment of Acute Maxillary Sinusitis A Randomized Controlled Trial JAMA 2007; 298 (21): 2487-2496 Sidan 38

Sinuit: Brittisk primärvårdsstudie 2007 240 pat, amoxicillin vs ingen behandling Williamsson, Little m.fl Antibiotics and Topical Nasal Steroid for Treatment of Acute Maxillary Sinusitis A Randomized Controlled Trial JAMA 2007; 298 (21): 2487-2496 Sidan 39

Bihåleinflammation Vilka patienter har nytta av antibiotika? Allmänpåverkad patient ska antibiotikabehandlas Patient med akut svår smärta över bihålor, svullnad eller ödem i ansikte och feber bör handläggas snarast Patient med förkylning och purulent snuva >10 dagar samt tydlig smärta i kind/tänder Patient med tydlig försämring efter 5-7 dagars förkylning Sidan 40

Patient med förkylningssymtom < 10 dagar, varig snuva och lätt/måttlig smärta i kinden rekommenderas symtomlindring istället för antibiotika. Sidan 41

JAMA2005;293:3029-3035 Sidan 42

Cochrane rewiew - hosta Antibiotika medförde kortare hostduration, 0.58 dagar kortare tid med sputa, 0.52 dagar kortare tid med sjukdomskänsla, 0.58 dagar ingen skillnad i tid för aktiviteter, natthosta. Sidan 43

UVI-symtom efter pivmecillinam och placebo Clinical and bacteriological outcome of different doses and duration of pivmecillinam compared with placebo therapy of uncomplicated lower urinary tract infection in women: The LUTIW project Sidan 44 Ferry: Scandinavian Journal of Primary Health Care, 2007;

Exempel på när man kan avstå från att behandla Asymtomatisk bakteriuri (ABU) undantag gravida och inför urologisk kirurgi Rhinosinuit de första 10 dagarna Bronkit hos lungfrisk Okomplicerad otit hos barn > 2 år Arteriella och venösa bensår utan tydliga kliniska infektionstecken Cholecystit hos yngre Divertikulit utan svår allmänpåverkan Sidan 45

Vanligaste onödiga antibiotika ABU Bensår Pneumoni som inte är pneumoni KOL-exacerbation ÖLI CRP-stegring utan infektion Onödigt lång behandling Sidan 46

Hur vässa diagnostiken? Strep-A-test CRP Odlingar Sidan 47

Odlingar är alltid selektiva Sker alltid för sent Dålig provtagningsteknik Väntan på transport Transport Uppackning Substratet Miljön (syre och koldioxidhalt) Temperatur Inkubationens längd Mikrobiologen som läser av! Sidan 48

Hur påverka oss själva? Sidan 49

Sidan 50

Sidan 51

Hur påverka allmänheten? Sidan 52

I patientmötet: Validera anamnes och status Ge patienten en prognos, karta över naturalförloppet Skapa trygghet med möjlighet till kontakt och återbesök Sidan 53

Sidan 54

Sammanfattning Vinsterna med antibiotika ska vara större än riskerna En ansvarsfull antibiotikaanvändning Ingen ska behöva få antibiotika i onödan Sidan 55

Strama Stockholm! strama@sll.se Sidan 56