Metodbeskrivning Klinisk fysiologi

Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 25966 su/med 2017-10-25 2 Innehållsansvarig: Peter Gjertsson, Områdeschef, Områdesledning (petgj1) Godkänd av: Lena Karlsson, Sektionschef, Klinisk fysiologimottagning 1 Sahlgrenska (lenka46) Denna rutin gäller för: Verksamhet Klinisk fysiologi Metodbeskrivning Klinisk fysiologi Accessdiagnostik med ultraljud av dialysfistel och graft Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 25)

Innehållsförteckning METODBESKRIVNING KLINISK FYSIOLOGI... 1 0.1 Referensteam... 4 0.2 Metodjusteringar versionshistorik... 4 0.3 Referenser... 4 1 METODNAMN: ACCESSDIAGNOSTIK MED ULTRALJUD AV DIALYSFISTEL OCH GRAFT 5 1.1 Undersökningskod... 5 1.1.1 Tilläggskod/version av undersökningsmetod... 5 2 MEDICINSK BAKGRUND OCH MÄTPRINCIPER... 6 2.1 Medicinsk bakgrund... 6 2.1.1 Indikation... 6 2.1.2 Kontraindikation... 7 2.2 Mätprinciper... 7 3 MÄTMETOD/KVANTIFIERING... 8 3.1 Kvantifieringsprincip... 8 3.1.1 Volymflödesmätning... 8 3.1.2 Morfologi/stenosgradering... 9 3.2 Implementering på egna avdelningen... 9 3.2.1 Kriterier för stenosgradering allmänt... 9 3.2.2 Vårt förslag på bedömning... 9 3.3 Validering... 10 4 VERIFIERING OCH FUNKTIONSKONTROLL...11 4.1 Principer... 11 4.2 Mätosäkerhet... 11 5 FÖRBEREDELSER PÅ KLINIKEN/UNDERSÖKNINGSRUMMET, MATERIAL OCH APPARATUR...12 5.1 Speciella förberedelser... 12 5.2 Specifika läkemedel, material... 12 5.2.1 Radioaktiva läkemedel... 12 5.3 Utrustning, apparatur och inmärkningsförfarande... 12 5.4 Gammakamera och övrig utrustning... 12 6 PATIENTFÖRBEREDELSER...13 6.1 Kallelseinstruktioner... 13 6.2 Patientförberedelse på kliniken... 13 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 25)

7 UNDERSÖKNINGSPROCEDUR...14 7.1 Bemanning... 14 7.2 Undersökningens utförande... 14 7.3 Sammanställning och analys av prover/mätdata... 15 7.3.1 Dokumentation av access... 15 7.3.2 Allmänt... 15 7.3.3 Onormala fynd och stenosgradering... 15 7.3.4 Sammanställning... 16 7.4 Utformning av utlåtande/undersökningssvar... 17 8 REFERENSMATERIAL, NORMALFYND, RIKTVÄRDEN...19 9 FELKÄLLOR...21 10 MEDICINSKA KOMPLIKATIONER...22 11 REFERENSER...23 12 BILAGEFÖRTECKNING...25 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 25)

0.1 Referensteam Deltagare i utvecklingsteamet som jobbat fram en Ansvarig läkare: Lena Karlsson 1 Maria Axander-Ek 2 Christina Claesson 3 May Sadik 4 Malin Spetz 5 Ander Thurin 0.2 Metodjusteringar versionshistorik Datum Version Utfärdare Förändringsorsak 0.3 Referenser Här anges alla de dokument som det hänvisas till i en Datum Version Förkortning Utfärdare Dokument- /boknamn Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 25)

1 Metodnamn: Accessdiagnostik med ultraljud av dialysfistel och graft 1.1 Undersökningskod REMUS: 460 PAF:F134 1.1.1 Tilläggskod/version av undersökningsmetod Ej applicerbart Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 25)

2 Medicinsk bakgrund och mätprinciper 2.1 Medicinsk bakgrund 2.1.1 Indikation Ett välfungerande accessystem är en absolut förutsättning för en effektiv hemodialys. Den vanligaste accesstypen i Sverige är en direkt arteriovenös koppling mellan a radialis och v cephalica distalt på underarmen (en så kallad radiocephalica- eller Cimeno-Brescia-fistel). Graft består av konstgjort material. Loopgraft och interpositionsgraft förekommer och kan opereras in antingen på överarmen eller på underarmen. Den vanligaste graftlokalisationen är en stor slynga på underarmen med artäranastomos mot distala a brachialis och venanastomos mot en armvecksven (ett så kallat loop-graft). Kartläggning av accessen med ultraljud är lämpligt vid försämrad funktion. En access som upphör att fungera akut (inget svirr) bör åtgärdas akut via röntgen/kirurgi och inte fördröjas av en kartläggning med ultraljud. 1. Sänkt accessflöde. Sänkt flöde kan orsakas av t ex myointimal hyperplasi (vanligast är a. radialis vid AV-anastomosen, den mottagande venen just efter anastomosen, vid vendelningar och just efter aneurysm men kan drabba alla delar av systemet) eller trombosbildning (oftast vid punktionsställen och anastomoserna). Yttre orsaker inkluderar bla hjärtsvikt och arteriell insufficiens. 2. Blödning. Perioperativ blödning är vanligtvis intill anastomosen-/erna. Efter perioperativa tiden kan blödning vara sekundär till infektion men kan även uppträda i samband med punktion. Ses som en lokaliserad uppklarning utanför graft- eller venväggen. 3. Pseudoaneurysm. Blödning utanför kärlväggen men med fortsatt tillflöde från kärlet. Således en typ av kärlnära blödning. Kan vara bredbasiga eller med smal hals med typisk flödesprofil (fram- och tillbaka-flöde i halsen). 4. Aneurysm. Aneurysm innebär en avgränsad abnorm dilatation av kärlet med intakt kärlvägg. Kan utvecklas innan eller efter en venstenos och vid stickställen. Relativt ovanligt vid korrekt stickteknik. 5. Infektion. Infektion kännetecknas ultraljudsmässigt av lokaliserade uppklarningar/vätska kring graftets yttervägg tydande på transudat eller exsudat. Uppklarningen kan gå runt graftets circumferens. Främst vid punktionsställen. Graftinfektion i moderna Gore-tex graft innebär i princip att det måste avlägsnas då dess porösa natur omöjliggör lyckad antibiotikabehandling. Det kan också bli infektioner vid stickstället i nativa kärl vilket då mer liknar abscess. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 25)

6. Stöldsyndrom. Smärta, kyla, vita fingrar i accessarmens hand, ofta förvärrade i samband med dialys tyder på stöldfenomen (dvs för mycket blod passerar i fisteln i relation till flödet tillgängligt för handen). En vid öppning i anastomosen, ateroskleros i a. ulnaris och distala flödeshinder på fingernivå kan bidra till uppkomsten. Svår diagnos med enbart ultraljud men hinder i a. ulnaris tillsammans med högt fistelflöde och flöde i retrograd riktning i a. radialis distalt som anastomosen är klara indicier. Observera att flöde i retrograd riktning (systodiastoliskt såväl som enbart diastoliskt) i a. radialis distalt om fisteln förekommer hos ca 80% av patienter med radiocephaliciafistlar och enbart detta fynd är otillräckligt för diagnos. 7. Hjärtsvikt. Volymsöverbelastning pga för mycket blodflöde genom accessen i relation till hjärtats pumpförmåga ger hjärtsviktssymptom. Om högt accessflöde överväg ekokardiografi. Vid högflödesproblematik och ev hjärtsvikt kan man under kort tid (<1 min) stänka av fistelflöde med kompression (manschett) för att se hur slagvolymer påverkas. 8. Venös hypertension och ödem. Det höga ventrycket i returvenen fortplantas distalt med smärta, svullnad och ulceration. Den typiska ultraljudsbilden är vida vener, ofta i samband med venöst avflödeshinder eller uppdelat returflöde med engagemang av flera vener. 2.1.2 Kontraindikation Inga 2.2 Mätprinciper Accessen undersöks med ultraljud med 2D-bild för morfologi och med färgdoppler och spektraldoppler för värdering av avvikande flödesförhållanden och gradering av stenoser. Volymflödesberäkning utförs i a brachialis. (se bilaga) Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 25)

3 Mätmetod/kvantifiering 3.1 Kvantifieringsprincip 3.1.1 Volymflödesmätning Det teoretiska underlaget för blodflödesbestämningen är att produkten av tvärsnittsarean i ett kärl och blodets medelflödeshastighet är lika med blodflöde uttryckt i volym per tidsenhet. Q= V x A där Q=blodflödet, V=medelflödeshastigheten, A=tvärsnittsarea Genom bestämning av artärens innerdiameter med 2D-teknik och bestämning av medelflödeshastighet med pulsad doppler kan flödet beräknas enligt ekvationen ovan. I en artär kan man utgå från att kärlet är cirkulärt och därmed beräkna tvärsnittsarean från diameterbestämningen enligt: A = π x (D/2) 2 A=area, D=diameter Om diametern uttrycks i cm och medelflödeshastigheten i cm/s erhålls blodflödet i ml/s. Genom att multiplicera med 60 fås sedan blodflödet i ml/min. Q= V x π x (D/2) 2 x 60 Q=blodflöde i ml/min, V=medelflödeshastighet i cm/s, D=diameter i cm Volymblodflödet i a brachialis i accessarmen skattas med pulsad Doppler. Sampelvolymen (gate) bör täcka minst 75 % av lumen.vinkelkorrigeringen bör ej överstiga 60 då mätfelet ökar. Mät medelflödet över minst tre pulsslag. Mät kärlets innerdiameter enligt principen leading edge-leading edge. Ultraljudsflödet beräknas som produkten av kärlets tvärsnittsyta och medelflödeshastigheten under tre hjärtslag (se formel ovan). Gör minst tre mätningar avseende volymflödet (medelvärdet av dessa används sedan, se Bedömning). Notera om volymflödet är mätt i ett annat kärl (t ex i a.axillaris vid hög bifurkation). Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 25)

3.1.2 Morfologi/stenosgradering Bedöm morfologin (inkl ev aneurysm, pseudoaneurysm). Vid beräkning av hastighetskvoter används stenosens maximala flödeshastighet dividerat med flödeshastigheten före stenosen (den normala hastigheten). Vid mätningen används samma vinkel före och i stenos. En kvot, PSVR (peak systolic velocity ratio) skattas. 3.2 Implementering på egna avdelningen 3.2.1 Kriterier för stenosgradering allmänt Kriterierna för stenosgradering får ses som riktvärden då det saknas större prospektiva studier med väl validerade värden. Rent principiellt letar man efter stenos >50%. Alla fynd måste sättas i relation till aktuella dialysproblem och volymflödet (se figur 1 avsnitt 8). På Karolinska Sjukhuset använder man följande kriterier För stenosgradering användes i nativ artär 2,5 gångers hastighetsökning för 50%-ig stenos. I artär/graftanastomos 3,5 gångers hastighetsökning. För stenos på vensidan > 3 gångers hastighetsökning eller maxhastighet över 4 m/s. (Older et al 1998) I Introduction to Vascular Ultrasonography, Fifth edition( Zweibel, Pellerito) görs följande bedömningar; Vid kvot (i stenos samt 2 cm innan) över 3 funderar man på stenos + morfologi. Om avsmalnad ven- mät hastighetskvot, om 2 eller mer klassificerad det som 50%-ig stenos. Om kvot mer än 2 i artäranastomosen till graftet bedöms det som 50%-ig stenos, om kvot mer än 3 bedöms det som en minst 75%-ig stenos. På vensidan bedöms det som sannolikt att stenosen är signifikant om kvoten är över 2. 3.2.2 Vårt förslag på bedömning Artär: Om morfologi som vid stenos och hastighetskvot på > 2 = möjligen måttlig stenos Om morfologi som vid stenos (lumenreduktion) och kvot på > 3 = sannolikt höggradig stenos Anastomosen (i AV-fistel): Hastighet över 5 m/s = misstanke om stenos men måste sättas i relation till volymflödet. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 9 (av 25)

Graftanastomoser (inkl både artär och vensida för graftet): Om morfologi som vid stenos och hastighetskvot på > 2 = möjligen måttlig stenos Om morfologi som vid stenos och kvot på > 3 = sannolikt höggradig stenos Returven: Om morfologi som vid stenos och hastighetskvot på > 2 = möjligen måttlig stenos Om morfologi och kvot på > 3 = sannolikt höggradig stenos. I bedömningen relateras stenosnivå till tumbas men vid behov även till anastomos, stickhål eller armbågsvecksnivå. Proximalt avflödeshinder Utebliven andningsvariation/ stasat returvensflöde proximalt på överarmen tyder på flödeshinder i centrala venerna eller i v. subclavia. Många patienter har haft central dialyskateter i v. subclavia vilket medför risk för väggförändringar och stenoser. OBS vid armsvullnad! :Även v. brachialis kan få trombos. Splittrat returvensflöde/grenar Om fler avflödesvägar förekommer på underarmen finns risk för att ingen av de enskilda venerna utvecklas till lämplig access med möjlighet att leverera tillräckligt med blod. Grenar inom 15 cm från anastomosen är viktiga att dokumentera och värdera. 3.3 Validering Deltagande i accessboard där resultaten sätts i relation till radiologiska fynd och kliniskt utfall. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 10 (av 25)

4 Verifiering och funktionskontroll 4.1 Principer Funktionskontroll av apparatur utförs av servicepersonal enligt gällande serviceavtal. 4.2 Mätosäkerhet Den största mätosäkerheten ligger i volymflödesmätningen. Vanliga felkällor beror av: Begränsad upplösning i ultraljudsbilden Osäker avgränsning mellan lumen och kärlvägg Lumen variation under hjärtcykeln Osäker vinkelkorrektion Ej homogen insonering av kärllumen Absorption av högfrekventa Dopplersignaler Osäkerhet vi icke-laminärt flöde För mer detaljerad beskrivning av ultraljudets felkällor vid blodflödesmätning hänvisas till kapitel 28 i Klinisk Fysiologisk Kärldiagnostik (Studentlitteratur, red Jogestrand, Rosfors.) Ett annat problem är mätning av Vmax i anastomosen där hög turbulens råder som ofta omöjliggör att korrekt vinkelkorrigera. Emellanåt uppnås så hög hastighet att maxhastighet överstiger mätområdet för ultraljudsproben. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 11 (av 25)

5 Förberedelser på kliniken/undersökningsrummet, material och apparatur 5.1 Speciella förberedelser Funktionskontroll av apparatur utförs av servicepersonal enligt gällande serviceavtal. Rengöring av transducer och maskin sker enligt särskilt dokument. Inställning, programval och transducerval för respektive maskin; se bilaga. Välj AV-fistelprogram/Accesskontroll på maskinen. 5.2 Specifika läkemedel, material Ej applicerbart 5.2.1 Radioaktiva läkemedel Ej applicerbart 5.3 Utrustning, apparatur och inmärkningsförfarande Siemens S2000 Philips iu22 Philips EPIC7 5.4 Gammakamera och övrig utrustning Ej aktuellt Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 12 (av 25)

6 Patientförberedelser 6.1 Kallelseinstruktioner Se bilaga. Patienten kallas vanligen via Dialysavdelningen 6.2 Patientförberedelse på kliniken Patienten ombeds ta av sig på överkroppen samt att ta av sig smycken. Lägg över handdukar så att patienten håller sig varm. Patienten placeras liggande på rygg, gärna halvsittande i början av undersökning och liggande plant vid kontroll av centrala avflödet. Om patienten nyligen genomgått dialys kan man täcka stickhålen med Tegaderm eller liknande. Obs! Sänk ner britsen så mycket det går när patienten ska kliva i av och på. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 13 (av 25)

7 Undersökningsprocedur 7.1 Bemanning Undersökning utförs av 1-2 BMA med back-up av läkare. Tidsåtgång 60-90 min. 7.2 Undersökningens utförande Undersökningen utförs enligt principen att följa blodets väg från prox a brachialis till inflödet i v brachiocephalica om möjligt. Välj en linjär kärltransducer och AV-fistelprogram (se bilaga). Notera att färgdopplerns hastighetsskala måste justeras under undersökningen (generellt gäller hög färgskala i artär/anastomos och låg/lägre färgskala på vensidan). Vid behov byt transducer för att öka upplösning (morfologi) eller öka penetration (centralt avflöde) Undersökningen omfattar a brachialis a radialis ovanför och nedanför fisteln/graftet fistel/graftanastomoser graft returvensystemet så långt proximalt som möjligt A.ulnaris kan behöva undersökas t ex vid stöldfrågeställning. Vid lårgraft undersöks a fem com och a fem sup ned till graft, graftanastomoser och proximala v saphena magna som oftast är mottagande ven. Volymflödesmätningen vid lårgraft görs lämpligen i prox a fem superficialis. Samtliga kärlavsnitt granskas vad gäller morfologi (2D) samt flödesprofil och flödeshastighet (pulsad Doppler). Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 14 (av 25)

1. Börja med att bedöma volymblodflödet i a brachialis mitt på överarmen. Kärlavsnittet bör vara rakt och med laminärt flöde för att en volymflödesmätning ska kunna utföras. Sample volymen bör täcka minst 75 % av lumen. Vinkelkorrigeringen bör ej överstiga 60 då mätfelet ökar. Mät över minst tre pulsslag. Mät kärlets innerdiameter enligt principen leading-edge till leading edge, glöm inte att förstora upp bilden så att mätningen blir så bra som möjligt (se avsnitt 3.1.1). Ultraljudsflödet beräknas som produkten av kärlets tvärsnittsyta och medelflödeshastigheten under tre hjärtslag. Gör minst tre mätningar avseende volymflödet (medelvärdet av dessa används sedan, se Bedömning). Notera om volymflödet är mätt i ett annat kärl (t ex i a.axillaris). 2. Följ därefter a brachialis och a radialis ned till anastomosen. Dokumentera flödeshastighet i ovan nämnda kärlavsnitt (se bild) samt i anastomosen. 3. Följ sedan returvenen och dokumentera vid behov kärldiameter, stenoser, aneurysm, grenar osv. Vid stenos skall flödeshastighet samt 2D bild med och utan färg dokumenteras före och i stenosen. Var särskilt observant på första delen av returvenen där det ofta förekommer stenoser. 4. Avsluta undersökningen med att bedöma andningsvariation i v. subclavia och ev v. brachiocephalica. Om centralt avflöde inte kan bedömas bör detta nämnas i svaret. 7.3 Sammanställning och analys av prover/mätdata 7.3.1 Dokumentation av access 7.3.2 Allmänt Bilder/loopar att samla in; se lathund För samtliga bilder och loopar gäller noggrann märkning av kärlavsnitt och sida alternativt bodymark i bilden. 7.3.3 Onormala fynd och stenosgradering Allmänt Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 15 (av 25)

Riktvärden för uppmätta volymflöden som är nödvändiga för välfungerande access är minimum 400-500 ml/min. Ett flöde på > 1 500 ml/min i a brachialis innebär i allmänhet att fistelflödet är för stort (se figur X). Hänsyn måste tas till volymflödet i accessarmen samt den kliniska bilden vid bedömning av fynden, speciellt vid bedömning av fistelövergången/anastomoserna. Höga flödeshastigheter inom detta område innebär inte självklart en hemodynamiskt ogynnsam situation (fistelöppningen skall vara en stenos då man ej kan tömma hela armens blodflöde direkt i vensystemet). Generellt gäller att vid höga fistelflöden ses högre hastighet i anastomosen. Morfologi/stenosgradering Bedöm morfologin, inkl ev aneurysm, pseudoaneurysm. Notera större grenar om de ligger i första delen av returvenen (15 cm), särskilt innan första stickhålet. Vid beräkning av hastighetskvoter används stenosens maximala flödeshastighet dividerat med flödeshastigheten före stenosen (den normala hastigheten), sk PSVR. Vid mätningen används samma vinkel före och i stenos. Kriterierna för stenosgradering får ses som riktvärden då det saknas större prospektiva studier med väl validerade värden. I övrigt se punkt 3.2 7.3.4 Sammanställning Accessen förlopp ritas ut i bildmall i Remus eller PAF så likt man kan utifrån de undersökningsfynd man har. Se bifogade exempel. Artär ritas röda Vener blå Graft ritas svarta Pålagringar grå eller svarta Ev aneursym ritas ut som vidgningar med diameterindikation intill. Artärnålshål och vennålshål märks ut för att ge fynd en relation till fasta punkter på patienten. Stenoser graderas, mäts ut och indikeras i relation till lämplig anatomisk struktur, tex tumbas. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 16 (av 25)

Stora grenars avgång ritas ut. Framför allt är anastomosnära grenar inom 15 cm av intresse. Returvensflödet ritas ut så långt centralt som det är undersökt. I skissen skrivs även beräknat volymflöde avrundat till närmaste 50ml/min. 7.4 Utformning av utlåtande/undersökningssvar Utlåtandet bör beskriva fynd i den ordning de uppträder enligt principen blodets väg. Således beskrivs tillförande artär, anastomos följt av returvenen. För att undvika missförstånd bör proximalt och distalt om möjligt inte användas utan skriv hellre före och efter enligt principen blodets väg. Om proximalt och distalt används ska det relatera enligt gängse anatomisk princip till närmare eller längre från hjärtat. Slutligen ges en sammanfattande bedömning varvid eventuella stenoser kommenteras med avseende på lokalisation och svårighetsgrad. I sammanfattningen skall även en jämförelse med eventuell tidigare undersökning göras och eventuella förändringar kommenteras. Beräknat volymflöde i a brachialis skall anges i bedömningsdelen. Vid svårbedömda fynd - rekommendera vidare radiologisk diagnostik. 7.4.1 Exempel på utlåtandemall ( i övrigt se bilaga med svarsexempel och skiss) Tillförande artärer med öppna flöden/lågresistent flöde som förväntat vid dialysaccess. Inga stenoser. Anastomosen är öppen. I första delen av returvenen ses XXX cm ovan tumbasen, i ett kort område en ökad flödeshastighet motsvarande en höggradig stenos. Ange om möjligt patologiska fynd även i förhållande till stickställena (tex innan första stickhålet, efter andra stockhålet). Vid ocklusioner anges början och slut det påverkar val av behandling. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 17 (av 25)

Större vengrenar kommenteras. Betydelsen av dessa är ofta svårbedömd diameter, flödesprofiler och intensitet får värderas; om man har möjlighet kan man prova att komprimera vengrenen och samtidigt se om flödet påverkas i returvenen. Andningsvarierat flöde centralt. Kommentera alltid, v b kan ej bedömas. Bedömning: Volymflöde i a brachialis beräknas till XXX ml/min. En stenos i returvenen enligt ovan och skiss. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 18 (av 25)

8 Referensmaterial, normalfynd, riktvärden Allmänt Blodflödet i accessystemet hos patienter i rutinhemodialys är vanligen i intervallet 800-1400 ml/min. Över 2000 ml/min kan uppmätas hos enskilda patienter. Figur 1 Artärsidan Artärerna proximalt om en AV-fistel bör ha jämna kärlväggar (patientens grundsjukdomar kan medföra väggförtjockning). Dopplerflödesprofilen i den tillförande artären skall vara av lågresistanstyp med flöde framåt även under diastole. De systoliska flödeshastigheterna är högre än normalt, möjligen över 2 m/s men utan lokala flödeshastighetsökningar >2 ggr. Med färgdoppler ska flödesbilden vara jämn utan lokal turbulens. Observera att hög skala ofta måste användas (annars riskeras aliasing och signalbortfall). AV-anastomosen Öppningen skall vara jämn och vare sig vid eller mycket smal i relation till övriga dimensioner. I själva öppningen kan de systoliska flödeshastigheterna vara höga (upp till 4- (5) m/s), även vid normalt fungerande access, med kraftig aliasing i spektral- och färgdopplersignalen. Flödeshastigheterna vid graft/artäranastomos är lägre än de i en direkt AV-förbindelse. Returvensystemet Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 19 (av 25)

Vensystemet kan ha en viss diametervariation. Vensystemet ska vara utan tydliga försnävningar och utan större ökning (>2-3 ggr) av flödeshastigheten. Returvenen har således jämn färgdopplersignal bortom turbulensen som råder i närheten av anastomosen. Normalt ses inga väggförändringar och inga tromboser. Returvenerna består av få returflödesvägar, oftast en på underarmen (v. cephalica i fallet radiocephalicafistel) och två på överarmen (v basilica och v cephalica. Strax före armbågsvecket finns en mycket konstant gren till de djupa venerna. Högt uppe på armen har venflödet låga hastigheter med alltmer tydlig andningsvariation. Observera att grenavgångar inom 15 cm från anastomosen är av intresse (kan göra att fisteln ej mognar ut). Graft Framförallt vid punktionsställen på arteriella och venösa skänklarna ses förändringar på graftets insida, tilltagande med graftets ålder. Flödeshastigheten vid artäranastomosen uppgår till omkring 2,5 m/s med återigen viss flödeshastighetsökning vid venanastomosen men normalt inga ökningar >2 ggr i graftet. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 20 (av 25)

9 Felkällor Se avsnittet Mätosäkerhet. Generella riktlinjer och större studier avseende bedömning av dysfunktionell Dialysaccess saknas. Av den anledningen krävs en sammanvägd bedömning av fynden vilket kräver erfarenhet. Således kan stenosers betydelse överskattas. Likaväl kan stenoser av betydelse missas, då ofta centralt eftersom det området är svårundersökt. Vid osäkerhet rekommendera radiologi. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 21 (av 25)

10 Medicinska komplikationer Ev liten infektionsrisk. Vid färska stickhål använd Tegaderm eller liknande för att täcka stickhålen. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 22 (av 25)

11 Referenser 1 R. Eugene Zierler: Strandness s Duplex scanning of vascular disorders. Fourth edition. Lippincott, williams and Wilkins 2010. 2 Atlas of Color-Coded Doppler Sonography. Franz Frühwald / D Eric Blackwell (eds.), 1992. 3.Klinisk fysiologisk kärldiagnostik. Studentlitteratur. Tomas Jogestrand, Stefan Rosfors (Red.) 2002. Övrig litteratur: Dialysaccess, Handbok. Sammanfattning av symposium KS 6-7 oktober 1999. Robbin, M., Oser, R., Allon, M., Clements, M., Dockery, J., Weber, T., et.al. Hemodialysis access graft stenosis: us detection. Radiology 1998;208:655-661. Sands, J., Ferrell, L., Perry, M. The role of coror flow doppler ultrasound in dialysis access. Seminars in Nephrology 2002;22(3):195-201. Sands, JU., Kapsick B., Brinckman, M. Accessment of hemodialysis access performance by color-flow doppler ultrasound. Journal of Biomaterials applications 1999;13:224-237. Finlay, D., Longley, D., Toshager, M., Gissel Letourneau, J. Duplex and color doppler sonography of hemodialysis arteriovenous fistelas and grafts. Radiographics 1993;13:983-999. Bay, W., Henry, M., Lazarus, M., Lew, N., Ling, J., Lowrie, E. Predicting hemodialysis access failure with color flow doppler ultrasound. Am. J. Nephrol. 1998;18:296-304. Tordoir, JHM., de Bruin, HG., Hoeneveld, H., et.al. Duplex ultrasound scanning in the assessment of arteriovenous fistulas created for hemodialysis access. Comparison with digital subtraction angiography. J. Vasc. Surg. 1989;10:122-128. Older, RA., Gizienski, TA., Wilkowski, MJ., et.al. Hemodialysis access stenosis: early detection with color Doppler US. Radiology 1998;207(1):161-164. Passman, MA., Criado, E., Farber, MA., et.al. Efficacy of color flow duplex imaging for proximal upper extremity venous outflow obstruction in hemodialysis patients. J. Vasc. Surg. 1998;28:869-875. Wong, V., Ward, R., Taylor, J., Selvakumar, S., How, TW., Bakran, A. Factors associated with early failure of arteriovenous fistulae for haemodialysis access. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1996;12:207-213. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 23 (av 25)

Silva, MB., Hobson II, RW., Pappas, PJ., Jamil, Z., Araki, CT., Goldberg, MC., Gwertzman, G., Padberg, FT. A strategy for increasing use of autogenous hemodialysis access procedures: Impact of preoperative noninvasive evaluation. J. Vasc. Surg. 1998;27:302-308. Lemson, MS., Leunissen, KML., Tordoir JHM. Does pre-operative duplex examination improve patency rates of Brescia-Cimino fistulas? Nephrol. Dial. Transplant. 1998;13:1360-1361. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 24 (av 25)

12 Bilageförteckning Ange bilagans nummer och namn Bilagenummer Dokumentnamn Bilaga 1 Beräkningsprogram volymflöde Bilaga 2 Lathund för bildlagring Bilaga 3 Svarsexempel Bilaga 4 Remissmall Förtecknas med noggrann identifiering (nummer rubrik och datum) Beräkningsprogram för volymflödesmätning Lathund för bildlagring Svarsexempel Remissmall Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 25 (av 25)