Palliativ kirurgi Bertil Axelsson Kirurgisk palliativ paradox Att tillföra någon kroppsskada för att lindra Förutsätter en positiv nettoeffekt! QL Op -------------------------- Tid Hur lång behöver tiden vara? Öppet ßàslutet ingrepp? 1
Fördelarna måste överväga! + Lindringseffekt Livskvalitetsförbättring Mer tid hemma Minskat vårdbehov - Biverkningar - mortalitet - morbiditet Tidskostnad Liten chans till effekt Beslut om palliativ terapi Indikation Allmäntillstånd Chans till LQ-vinst Patient Tidskostnad Etik Patientens önskemål 2
Möjligheter till kirurgisk palliation Lokal kontroll Undvika cancersår Stoppa blödning Minskad tumörbörda Återställa lumen i hålorgan Avlasta tryck på nervsystemet Stabilisera metastasangripet skelett Dränage av abscess, urin, galla, GI-innehåll, ascites Infarter till kärl/gi-kanal Undvika cancersår Huden börjar bli ansträngd à extirpera om möjligt! Målsättningen är intakt hud utan vätskning, lukt och behov av frekventa omläggningar. Onkologisk terapi kan ibland vara ett bättre alternativ. Diskutera med onkolog! Timing är viktigt! Gör gärna en plan i förväg. Om onkologisk terapi är möjlig är hudmetastaserna en god indikator på eventuellt tumörsvar. 3
Stoppa blödning Seponera blödningsbefrämjande läkemedel (Waran, NOAK, Fragmin, ASA, Klopidogrel, NSAID) Försök med fibrinolyshämmare (Cyklokapron) Obs ej urinvägar! Om den symtomgivande blödningen fortsätter överväg åtgärd (coiling, strålning, kirurgi) Obs! Strålbehandling mot blödande tumörer i luftvägar, underliv och hud kan vara ett bättre alternativ i vissa fall. Coiling av blödande kärl Minskad tumörbörda Vid ovarialcancer med carcinos. Vid ventricelcancer och kolorektalcancer med lokal spridning av sjukdomen kan det ändå vara indicerat (peritonektomi) Vid vissa buksarkom och fall av pseudomyxoma peritonei 4
Återställa lumen i hålorgan Oesophagus à stentning?! Timing viktig! Ventricel och duodenum Stentning allt vanligare. Gastroenterostomi = GE (förbikoppling via uppsyning av proximal jejunumslynga mot curvatura major ventriculi) öppet eller via laparoskopisk teknik alternativa åtgärder. Obs! dysmotorik! Tunntarmen Enstaka hinder à resektion alternativt förbikoppling Multipla kvarvarande fungerande tunntarm minst 1 meter? TPN? Mesenterieväxt à Avsvällande högdosstereoider + motorikstimulering med Primperan Återställa lumen i hålorgan Hinder i colon Koppla förbi (t ex ileostransversostomi vid cancerväxt i cecalregionen, högercolon) Lägga fram en stomi. Endstomi ßà loopstomi Laparoskopiassisterat Rektalt hinder Stent (stenos 1 cm lumen eller mindre) Tumörens nedersta gräns vara mer än 5 cm från anus för att inte ge fekal inkontinens och smärtproblem. Stent kan användas upp till höger flexur 5
Vid obstruktion av gallvägarna finns tre alternativ: Stentinläggning via ERC-teknik Stentinläggning via PTC-teknik (perkutant transhepatiskt). Operativ förbikoppling (cholecystojejunostomi, choledochoduodeno/jejunostomi) Frågan: Är patienten dålig av sin sjukdom eller av gallstas? Återställa lumen i hålorgan Nefropyelostomi vid uretärpåverkan Ensidig asymptomatiskhydronefros utan kreatininstegring åtgärdas ej KAD eller suprapubisk kateter vid uretrapåverkan. Fördelen med suprapubisk kateter är att uretra inte irriteras. 6
Återställa lumen i hålorgan Vid förträngningar på trachea à stent Vid fistelbildning mellan trachea och oesophagus > täckt stent Vena cava superior syndrom (enstaka fall!) 7
Obs! Loopsigmoideostomi ßà ändsigmoideostomi Loopileostomi frätande! 8
Avlasta tryck på nervsystemet Hjärntumör à neurokirurgi Metastas Solitär à ev neurokirurgi eller stereotaktisk strålning Multipla à strålning? Alt stereoider Ryggmärgspåverkan Urakut! Betapred8mg iv x 2 + MR Op och/eller strålning Stabilisera metastasangripet skelett Kotkompression Laminectomi + Harringtonstag Höftmetastaser Spikning Halvprotes Utslevning + cement + ngt av ovan Alltid strålning efteråt Övriga skelettdelar enligt samråd med tumörortoped Helst före manifest fraktur! Proaktivitet! 9
Dränage Abscess Oftast röntgenledd inlägging av pigtailkateter Abscessografi innan eventuell dragning Fistel? Magsäcksinnehåll PEG ßà gastrostomi Ascites Laparoscentes PleurX TIPS 10
Infarter Venport PEG ev med jejunal feeding Jejunokat 11
Ileus ibland svårt att utesluta! Högt hinder: Sammanfallen buk, normala tarmljud, inga intervallsmärtor men voluminösa kräkningar, kort föregående illamående Lågt hinder: Tidigt ringa kräkning, värk men kraftigt distenderad buk GI-kanalens vätskor Saliv 1 500 ml/d Magsaft 3 000 ml/d Galla 500 ml/d Bukspott 750 ml/d Tarmsaft 1 500 ml/d Vätska in i colon 1-2 l/d Totalt 7-8 l/dygn + dryck Flöde! Vätska i avföringen 150 ml/d 12
Överväganden inför palliativ kirurgi + Livskvalitetsvinst Op bättre än expektans Tekniskt möjligt AT gott Förväntad rel lång överlevnad - Dåligt AT Kort överlevnad Biverkningsrisk Timing! Ileus när ev. konservativ terapi? Pat vill ej Dåligt AT/terminal Tid. kirurgi svår Ingen distension (högt hinder uteslutet) 13
Riskövervägande vid konservativ ileusterapi + Spontan regress 0-24% Tarmperforation: malignt 2-4% adherens 9% bråck 33% - Op-mortalitet 12-33% carcinos 40-50% Fistelrisk 10-18% Ileus konservativ terapi Smärta stark opioid parenteralt Illamående Haldol 2-4 mg/d alt Nozinan 10 50 mg/d Kolik/vätskeförlust Buscopan 60-200mg/d alt Sandostatin 300 600 mikrog/d Vätska/nutrition i dropp Ferguson HJM et al. Management of intestinal obstruction in advancedmalignancy. Annals of Medicine and Surgery 2015; 4: 264-270. 14