Information om Case-seminarium på kursen i rehabiliteringsmedicin 180903 Förberedande seminarium i grupp (obligatoriskt) 180904 respektive 180910 Case - seminarium i halvklass (obligatoriskt) På egen hand innan det förberedande seminariet Uppgiften innebär att du inför det förberedande seminariet läser igenom caset Jeanette på egen hand, och besvarar nedanstående frågeställningar skriftligen på ca 1 2 A4 sidor. Förberedande seminarium Under det schemalagda obligatoriska förberedelseseminariet diskuterar du tillsammans i grupp om 6-8 personer caset Jeanette och besvarar samtliga nedanstående frågor. Hinner gruppen inte besvara samtliga frågor på den avsatta tiden får gruppen på annan tid slutföra uppgiften. Frågeställningarna kommer sedan att diskuteras på Caseseminariet. Information ska sökas i angiven kurs- och referenslitteratur. Det är viktigt att du tar med böcker och annan litteratur till förberedelseseminariet. Om du av någon anledning missar det förberedande seminariet får du istället lämna in en skriftlig rapport med svar på frågeställningarna. Rapporten ska vara ca 2 A4 sidor (enkelt radavstånd, Times New Roman 12 pt) och innehålla utförliga svar på de sex frågeställningar som finns upptagna i anvisningarna. Ange både fråga och svar. Svaren ska baseras på rekommenderad kurslitteratur och eget tyckande undvikas. Var observant på vad som efterfrågas; om du ska redogöra, förklara eller motivera. Döp word-dokumentet till Case-seminarium_eget namn_ht 2018 och maila senast 7 dagar efter schemalagt Case-seminarium till Monika.Lofgren@ki.se Case-seminariet Case-seminariet hålls vid två tillfällen i halvklass. Kan man inte det datum man blivit anvisad åligger det studenten att byta med annan studiekamrat och anmäla detta till monika.lofgren@ki.se. Om man ej kan närvara vid något av dessa båda tillfällen får studenten ta igen seminariet nästkommande termin. Inga skriftliga ersättningsuppgifter finns. OBS det är viktigt att komma i tid till seminariet, om du blir sen kan du inte vara med, då drop-in stör diskussionen.
Case-metodik Ett av de grundläggande målen med case-pedagogik är att stimuleras till att tänka som professionell (ursprungligen jurist, här fysioterapeut) och att kunna agera utifrån den professionella rollens specifika perspektiv. Centralt för case-pedagogiken är att träna att definiera, förstå, analysera och fatta beslut i den professionella roll som man utbildar sig för, inte kunskapsöverföring. Caset grundar sig på ett verkligt patientfall för att vara trovärdigt och fånga verklighetens komplexitet. I caset finns inga rätta svar och inga enkla lösningar. Under seminariet sitter alla så att de i största möjliga utsträckning kan se varandra och så att seminarieledaren kan fråga direkt, om någon inte deltar aktivt. Seminariet inleds med praktiska instruktioner om hur seminariet går till, sedan startar diskussionen som i första hand ska föras mellan deltagarna, ej mellan deltagare och lärare. En av studenterna agerar ordförande/diskussionsledare. Lärarnas roll syftar till att underlätta studenternas interaktion med varandra och bekräfta värdet av det studenterna presterar. Syfte Seminariet syftar till att studenten utifrån teoretiska kunskaper i smärtfysiologi och smärtrehabilitering ska kunna analysera och klassificera ett smärttillstånd samt planera behandling utifrån smärtfysiologiska mekanismer samt vetenskap och beprövad erfarenhet. Studenten ska efter seminariet kunna Klassificera ett givet smärttillstånd samt motivera valet utifrån kunskaper i smärtfysiologi och kända undersökningsfynd Kunna tillämpa principer för smärtanalys och smärtskattning Välja och motivera val av fysioterapeutisk behandling vid olika smärttillstånd Reflektera över individuella variationer vid upplevd smärta som t.ex. inverkan av kön, ålder och psykologiska faktorer Frågor att förbereda skriftligt till seminariet; enskilt och i grupp Vad/vilka är patientens problem, det vill säga vad söker patienten för? (Kan t ex vara svårt att klä på sig). Vilka problem identifierar du som fysioterapeut? (Kan t ex vara nedsatt passiv rörlighet. Här ska du använda fysioterapeutiska ordval och begrepp). Hur vill du klassificera patientens smärttillstånd? Finns det flera möjligheter? Motivera det som talar för respektive emot de olika möjligheterna. Förklara hur patientens smärttillstånd uppkommit ur ett fysiologiskt perspektiv för en kollega. Identifiera vilka faktorer i patientens omgivning som kan påverka smärttillståndet såväl positivt som negativt och förklara hur faktorerna (fysiologiskt) kan påverka smärttillståndet. (Det kan t ex vara oro för framtida ekonomi vid långvarig sjukskrivning). Redogör för (minst) två evidensbaserade fysioterapeutiska behandlingsmetoder som kan vara adekvata för Jeanettes smärttillstånd. Beskriv önskade effekter (vad vill du åstadkomma med din behandling) och koppla de mekanismer du önskar aktivera till de patofysiologiska mekanismer (bakomliggande fysiologiska orsaker) du beskrivit ovan.
För att bli godkänd på momentet krävs Aktivt deltagande i de förberedande diskussionerna alternativt en skriftlig rapport med fullständiga svar på frågeställningarna enligt anvisningar ovan. Aktivt deltagande på Case-seminariet som visar att du kan diskutera frågeställningarna baserat på kunskaper i rehabiliteringsmedicin och smärtfysiologi. Kurs- och referenslitteratur Borg J mfl. Rehabiliteringsmedicin. Teori och praktik 2a upplagan. Uppsala, 2015, reviderad 2015.ISBN:9789144101965 Löfgren M, Mannerkorpi K, Bergman S, Knardahl S. FYSS, Fysisk aktivitet vid långvariga utbredda smärttillstånd (www.fyss.se) Kosek E, Lampa J, Nisell R. Smärta och inflammation : vid reumatiska sjukdomar och vanliga smärttillstånd i rörelseapparaten. Lund 2014. ISBN: 9789144056357 Läkemedelsboken. Fredenberg S, Vinge E, Karling M. Läkemedelsverket AB. http://lakemedelsboken.se/kapitel/smarta/smarta_och_smartbehandling.html Lännergren J mfl. Fysiologi. Stockholm, 2017. ISBN: 9789144114859. Norrbrink C och Lundeberg T. Om smärta ett fysiologiskt perspektiv. 2a uppl. Lund, 2014. ISBN: 978-91-44-08970-6. Rhodin A (red). Smärta i klinisk praxis. Lund 2014. ISBN: 9789144091099 Sluka K. Mechanisms and Management of Pain for the Physical Therapist. Lippincott Williams and Wilkins, 2:a uppl, 2016. ISBN: 9781496343239.
Jeanette Det gör ont mest hela tiden, sa Jeanette vid sitt första besök hos fysioterapeuten. Äntligen hade hon blivit kallad till vårdcentralen och fått en tid hos en fysioterapeut. Hon hade fått vänta i nästan fyra veckor och värken blev inte bättre. Snarare tyckte hon nog att det långsamt blev sämre och sämre. I början hade hon ju inte haft så här ont. Och inte heller hade hon haft ont hela tiden, som nu. Visserligen fanns det fortfarande saker som gjorde mer ont än andra men smärtan fanns hela tiden i bakgrunden. Förutom då hon sov förstås. Men även på nätterna gjorde sig axeln påmind emellanåt, speciellt då hon sovit på höger sida, och hon vaknade ibland flera gånger under natten och behövde gå upp och röra på sig för att få ner smärtan. Men hade hon varit uppe för länge blev det svårt att somna om. Ofta tog hon då en värktablett. Det kunde vara en Pamol eller en Diklofenak. Hon tyckte att de hjälpte ganska bra men tyckte inte om att ta för mycket tabletter. Det var högerarmen som var problemet. Det började för nästan 1 år sedan då Jeanette hade varit på ett läger där de varje morgon hade tränat ett ganska hårt pass med för Jeanette mycket ovana rörelser. Efter ett par dagar hade det börjat göra ont i höger axel, en molande brännande värk, framför allt på framsidan av axeln. Hon hade känt sig trött i armen och det var väl inte så konstigt tänkte hon, då hon inte hade tränat på länge. Självklart får man träningsvärk när man anstränger ovana muskler konstaterade Jeanette och ignorerade smärtan. Man är ju inte helt ung längre tänkte Jeanette som för ett par år sedan passerat 40-strecket. Det fanns tid för vila när hon kom hem. För varje pass gjorde det alltmer ont på framsidan av axeln och hon började nu också känna en ömhet på framsidan av axeln. Efter 6 dagar var det dags att åka hem igen. Livet återgick till det normala och smärtan klingade av. Men helt smärtfri blev Jeanette inte. Har nog överansträngt mig tänkte hon och ägnade inte smärtan så mycket mer uppmärksamhet. Trots allt hade hon ju blivit bättre. Så nog skulle hon bli bra snart. Det som besvärade henne var framför allt datorarbetet och att skriva på tavlan. Jeanette arbetade som lärare på grundskolan och jobbet innebar en hel del arbete vid datorn, och att skriva på tavlan var något hon gjorde många gånger dagligen. Något annat som gjorde ont var att köra bil längre sträckor. Det hade hon faktiskt börjat undvika för ju längre tiden gick desto längre tid tog det innan smärtan klingade av. I perioder ökade stressen i arbetet och då kunde Jeanette notera att värken blev mer påtaglig. Då blev hon också mer spänd i nacken och skuldran på samma sida som hon hade ont i axeln. När det var som värst var det olidligt och Jeanette fick då problem med att koncentrera sig på jobbet. Veckorna gick och månaderna likaså. Men problemet gick inte över. Jeanette började fundera på varför. Överansträngningen borde ha läkt ut, tänkte hon. I början hade hon inte haft ont i vila men nu kunde hon märka att hon också hade ont när hon satt framför tv:n. Faktiskt hade hon numera mest ont framåt eftermiddagen och kvällen efter en vanlig arbetsdag. Den ökade värken hade lett till att Jeanette var trött på kvällarna och tillbringade mer tid än vanligt framför tv:n. Riktigt dåliga dagar hade hon faktiskt så ont att hon inte kunde sova ordentligt. Värken strålade nu ner i överarmen, ner mot armbågen och upp ibland också upp mot nacken. Hon var fortfarande öm på framsidan av axeln men upplevde också att hon blivit öm upp mot skuldran. Hon upplevde att hon var svagare i armen och om det var därför hon ibland tappade
saker visste hon inte. Hon kände att hon då och då var riktigt fumlig med högerarmen vilket oroade henne lite. Jeanette var singel efter en längre tids samborelation och bodde nu ensam i en nyinköpt lägenhet centralt i stan. Hon trivdes med sitt nya boende och också med sitt arbete. Det är klart att det ibland gnisslade med kollegorna men i stort skulle hon inte vilja byta jobb. Dagar när smärtan var som värst kunde hon märka att humöret gick i botten och hon blev mer lättretlig och kunde irritera sig på både kollegor och elever och brusa upp för småsaker. Då kunde hon få dåligt samvete på kvällen och det hände att hon bakade en kaka till kollegorna som ett sätt att säga förlåt. Under vintern hade Jeanette åkt mycket längdskidor eftersom det varit en snörik vinter och det hade oftast gått ganska bra trots axelproblemen. Visserligen gjorde det lite mer ont under själva skidåkningen vilket gjorde att hon inte tog i så mycket som hon var van vid men efteråt brukade det kännas bättre. Värre var det att knäppa bh:n och tvåla in sig ordentligt mellan skulderbladen. Det tog liksom emot och gjorde faktiskt också ont. Detta retade Jeanette som aldrig förr varit begränsad av smärta eller värk utan var van att ta i och vara fysiskt aktiv. När hon inte kunde åka skidor eller skridskor gick hon långa promenader till och från jobbet och på somrarna paddlade hon kajak. Hon var lite orolig inför sommaren som nalkades för hon ville inte hoppa över den förestående paddlingen i skärgården som hon planerat med en väninna. Det är väl bäst att jag kollar upp det här tänkte Jeanette och ringde sin vårdcentral. På vårdcentralen hade hon fått träffa dr Jens. Han hade lyssnat på hennes berättelse och sagt att smärtan berodde på att hon överansträngt sig. Han hade inte undersökt henne vilket hon tyckte var konstigt. Eftersom hon berättat att hon hade haft hjälp av Diklofenak som hon köpt på Apoteket fick hon nu utskrivet en kur på 10 dagars behandling med Voltaren, 50 mg som hon skulle ta tre gånger om dagen. Om smärtorna inte gått över när kuren var slut skulle hon återkomma. Under tiden skulle hon leva som vanligt. Det kändes bra under Voltaren kuren. Smärtorna tonades ner successivt och det var faktiskt bara just vid bilkörning, datorarbete, när hon skrev på white-board och när hon skulle knäppa bh:n som hon hade lite besvär. Men det var bagateller jämfört med innan. Hon kände sig nu hoppfull inför framtiden och tyckte att livet kommit åter. Men när behandlingskuren var slut kom smärtorna smygande tillbaks. Jeanette blev mycket besviken och ringde vårdcentralen igen. Efter ett par veckors väntetid fick hon komma tillbaks men nu till en annan läkare. Dr Solveig bad Jeanette att röra på armen åt olika håll och testade hennes armstyrka och sa därefter att det nog vore bra om Jeanette kunde träffa en fysioterapeut och bad Jeanette att gå ner en trappa för att boka tid. Sagt och gjort. Återigen lite hoppfull gick Jeanette ner till fysioterapin men tyvärr fanns inga tider förrän om en månad. Så Jeanette gick hem och fortsatte att ta sina receptfria Diklofenak då och då och fortsatte med sina vanliga aktiviteter så gott hon kunde trots smärtan. Men promenaderna till jobbet blev färre och tiden framför tv:n allt längre. Men nu var hon då äntligen hos Anna - fysioterapeuten. Och Jeanette började med att berätta för henne hur det börjat. Sedan bad Anna Jeanette att fylla i en smärtteckning och påbörjade därefter sin undersökning.
Fysioterapeuten inspekterade Jeanette i vila och under gång samt vid aktiva rörelser i armarna. Det var framför allt aktiv inåtrotation i höger skulderled som var kraftigt reducerad och framkallade smärta men också aktiv abduktion och utåtrotation. Jeanette kom bara till mitten av ländryggen med handen när hon skulle lägga handen på ryggen och när hon abducerade armen började det göra ont strax innan hon kom med armen till horistontalläge. Jeanette fick knixa sig uppåt en bit men väl över 120 abduktion avtog smärtan igen. Den passiva rörligheten var god i alla rörelseriktningar. Anna bedömde styrkan i samtliga rörelseriktningar till 5 men smärtan provocerades vid mot motstånd i abduktion, utåtrotation och inåtrotation. Anna fortsatte med att undersöka nackens rörlighet och det var något stelt när Jeanette roterade huvudet åt vänster samtidigt som hon lateralflekterade åt samma håll. Inga av dessa rörelser provocerade dock smärtan. När Anna palperade axeln var Jeanette mer öm på höger sida jämfört med vänster runt hela axelleden, likaså var hon kraftigt öm över trapeziusmuskulaturen och hoppade till när Anna palperade. Anna fortsatte sin palpation och fann att Jeanette var mycket öm över infraspinatus muskelbuk. Detta förvånade Jeanette för där hade hon faktiskt aldrig haft ont vad hon kunde minnas. Men när Anna tryckte på den ömma punkten strålade smärtan intensivt ut i axel och överarm, precis som den brukade göra när det var som värst. Fysioterapeuten bad Jeanette att skatta hur ont det gjorde i vila och vid rörelse samt hur obehaglig hon upplevde smärtan på en skala från 0 10. Jeanette sa att det i vila varierade mellan 3 och 4, i rörelse som värst 7 och obehaget skattade hon till 5. M M X M M M X Om Smärta ett fysiologiskt perspektiv. Norrbrink och Lundeberg (red). Studentlitteratur 2010.