STUDIEHANDLEDNING. Grundläggande smärt- och stressfysiologi. 3 högskolepoäng. Institutionen för neurovetenskap Sjukgymnastik

Transkript

1 Institutionen för neurovetenskap Sjukgymnastik Cecilia Norrbrink kursansvarig docent leg sjukgymnast Postadress: Uppsala Universitet Institutionen för neurovetenskap Sjukgymnastik Box 593, BMC Uppsala Besöksadress: Husargatan 3, ing. C2 Telefon: Fax: STUDIEHANDLEDNING Grundläggande smärt- och stressfysiologi 3 högskolepoäng SJUKGYMNASTPROGRAMMET TERMIN 3 HÖSTTERMINEN 2013

2 Välkommen till kursen i grundläggande smärt- och stressfysiologi! Kursen är på 3 hp och omfattar katedrala föreläsningar, två seminarier samt skriftlig tentamen. Godkänt på bägge seminarierna (se kriterier) och tentamen krävs för godkänt på kursen. På tentamen krävs 70% av maxpoäng för att få godkänt. Gamla tentamina finner du på Studentportalen. Kurslitteratur är : Norrbrink C och Lundeberg T (red). Om Smärta ett fysiologiskt perspektiv. Studentlitteratur, Lund, ISBN: Kapitel 44 om stress i FYSS Som alternativ till boken Om smärta ett fysiologiskt perspektiv kan vi rekommendera: Sluka K. Mechanisms and Management of Pain for the Physical Therapist. Seattle ISBN: Till de katedrala föreläsningarna är det bra om du förberett dig genom att läsa motsvarande kapitel i boken Om smärta ett fysiologiskt perspektiv. Observera att följande kapitel kommer ej att omfattas av undervisningen men examineras på Case seminariet och på den skriftliga tentamen varför du på egen hand får läsa in nedanstående kapitel: 2 Sensoriska nervsystemet uppbyggnad och funktion en översikt 8 Smärtanalys och smärtskattning 11 Kön och genusskillnader 12 Smärta hos barn och ungdomar 13 Smärta i den åldrande populationen

3 Kursplan, 3 högskolepoäng Kurskod: 3SG037 Utbildningsnivå: Grundnivå Huvudområde(n) och successiv fördjupning: Betygsskala: Underkänd (U), godkänd (G). Inrättad: Inrättad av: Programkommittén för sjukgymnastprogrammet Reviderad: Reviderad av: Ordförandebeslut Cathrin Martin Kursplan gäller från: vecka 34, 2010 Behörighet: * Godkänt resultat på Fysiologi, 9 hp samt Grundläggande anatomin på nervsystemet. * 52,5 godkända högskolepoäng * Samtliga muntliga, skriftliga och praktiska tentamina i sjukgymnastik från tidigare terminer måste vara godkända * Om examinationen består av en rapport ska denna vara inlämnad före terminsstart i den termin kursen ingår och måste vara godkänd senast efterföljande termin Beteckningen anger kursens tillhörighet till grundnivå eller avancerad nivå och plats i huvudområdets successiva fördjupning för generell examina och karaktär av examensarbete: Mål Kursen inriktas mot grundläggande kunskaper i smärt- och stressfysiologi. Kursen i grundläggande smärtfysiologi syftar till att, utifrån kunskaper i smärt- och stressfysiologi uppnå kompetens att förebygga smärta, bemöta människor med smärta i klinisk verksamhet, analysera och klassificera smärtproblem samt behandla dessa ur ett evidensbaserat perspektiv. Efter genomgången kurs ska den studerande kunna: KUNSKAP OCH FÖRSTÅELSE 1. Redogöra för grundläggande begrepp 2. Förklara uppkomst och modulering av smärta ur ett fysiologiskt perspektiv 3. Förklara verkningsmekanismer för vanliga former av fysikalisk smärtbehandling 4. Redogöra för smärtfarmakologiska behandlingsprinciper vid olika typer av smärttillstånd 5. Redogöra för begreppet stress samt förklara hur stress kan påverka grundläggande fysiologiska funktioner och smärtupplevelser FÄRDIGHET OCH FÖRMÅGA 6. Klassificera ett givet smärttillstånd samt motivera valet utifrån kunskaper i smärtfysiologi och kända undersökningsfynd 7. Kunna tillämpa principer för smärtanalys och smärtskattning 8. Välja och motivera val av fysikalisk behandling vid olika smärttillstånd

4 VÄRDERINGSFÖRMÅGA OCH FÖRHÅLLNINGSSÄTT 9. Reflektera över individuella variationer vid upplevd smärta som t.ex. inverkan av kön, ålder och psykologiska faktorer Innehåll - Definition av viktiga begrepp - Smärtepidemiologi - Smärta hos barn och äldre - Kön- och genusaspekter på smärta - Smärtans anatomi och fysiologi från periferi till hjärnan - Klassificering av smärta: akut och långvarig smärta, nociceptiv smärta, neuropatisk smärta, smärta av oklar orsak, psykogen smärta - Smärtmodulering på olika nivåer i nervsystemet: perifer smärtmodulering, segmentell smärtmodulering, descenderande smärthämmande system inkl. diffuse noxious inhibitory controls (DNIC) - Placebo och nocebo - Smärtanalys och smärtskattning - Fysikaliska behandlingsmetoder såsom fysisk träning, transkutan elektrisk nervstimulering (TENS), värme, kyla, akupunktur, laser och massage - Farmakologisk smärtbehandling såsom paracetamol, anti-inflammatoriska läkemedel (NSAID), lokalanestetika, antidepressiva läkemedel, antiepileptika och kortison - Basal stressfysiologi: autonoma och endokrina responser vid stress och relationen mellan stressrespons och smärta Undervisning Undervisningen är baserad på föreläsningar, grupparbete och seminarier. Caseseminariet syftar till att utifrån ett patientfall kunna planera undersökning av en patient, bedöma och klassificera smärttillståndet samt föreslå adekvat fysikalisk behandlingsstrategi baserat på fysiologiska mekanismer. FASS-seminariet syftar till inhämtande av grundläggande kunskap i smärtfarmakologi samt i användning av FASS. Utöver detta förväntas den studerande tillägna sig en stor del av kunskapen genom teoretiska självstudier. Examination För godkänd kurs krävs: Godkänd skriftlig examination som examinerar mål 1-5. Uppfyllda bedömningskriterier på Case-seminariet som examinerar mål 6-9. Uppfyllda bedömningskriterier på FASS-seminariet som examinerar mål 1 och 4. Studerande som underkänts på tentamensprov har rätt att genomgå tentamensprov ytterligare 4 gånger (totalt 5 tentamensprov). Om synnerliga skäl finns kan programkommittén medge ytterligare tentamenstillfälle. Som tentamenstillfälle räknas de gånger studenten deltagit i tentamen. Inlämning av s.k. blank skrivning räknas som ett tentamenstillfälle.

5 Grundläggande smärt- och stressfysiologi, 3 hp, kurskod 3SG03 BEDÖMNINGSKRITERIER KUNSKAP OCH FÖRSTÅELSE MÅL 1-5 MÅL Redogöra för grundläggande begrepp Förklara uppkomst och modulering av smärta ur ett fysiologiskt perspektiv Förklara verkningsmekanismer för vanliga former av fysikalisk smärtbehandling Redogöra för smärtfarmakologiska behandlingsprinciper vid olika typer av smärttillstånd Redogöra för begreppet stress samt förklara hur stress kan påverka grundläggande fysiologiska funktioner och smärtupplevelser GODKÄND Med högst ett fåtal fel kunnat redogöra för (identifierat, definierat och förklarat) grundläggande begrepp. Har detaljerat, med fåtal fel, beskrivit smärtsignalens väg från periferi till hjärnbark och förklarat skillnader mellan uppkomst av akut och långvarig smärta. Definierat och förklarat smärta av olika genes (nociceptiv smärta/neuropatisk smärta/smärta av oklar orsak/psykogen smärta) så att det tydligt framgår skillnader mellan de olika smärttyperna. Har förklarat hur smärta uppkommit ur ett fysiologiskt perspektiv med beskrivning av relevanta anatomiska strukturer och fysiologiska mekanismer. På ett tydligt sätt beskrivit och förklarat hur smärtsignaler kan moduleras (hämmas eller förstärkas) på olika nivåer i nervsystemet med angivande av viktiga strukturer och transmittorsubstanser. Har beskrivit användning av vanliga former av fysikaliska behandlingsmetoder utifrån ett fysiologiskt perspektiv på ett tillfredsställande sätt med enstaka irrelevanta/felaktiga angivelser. Har redogjort för effekter och verkningsmekanismer vid användning av vanliga farmaka vid smärttillstånd av nociceptiv/neuropatisk och/eller oklar genes. Har på ett tillfredsställande sätt redogjort för fysiologiska omställningar vid akut och/eller långvarig stress samt dess inverkan på den enskilde individen.

6 Grundläggande smärt- och stressfysiologi, 3 hp, kurskod 3SG03 FÄRDIGHET OCH FÖRMÅGA MÅL 6-8 MÅL Klassificera ett beskrivet smärttillstånd samt motivera valet utifrån kunskaper i smärtfysiologi och kända undersökningsfynd Kunna tillämpa principer för smärtanalys och smärtskattning Välja och motivera val av fysikalisk behandling vid olika smärttillstånd. GODKÄND Kunnat korrekt klassificera ett beskrivet smärttillstånd med tillfredställande motivering. Har uttömmande beskrivit smärtanalys utifrån ett patientfall med motivering av val av anamnestiska frågor och förslag av adekvata undersökningar. Har motiverat val av smärtskattningsinstrument. Har lagt upp en konkret behandlingsplan för ett patientfall. Har på ett tillfredsställande sätt motiverat val av fysikalisk behandling vid ett givet smärttillstånd med motivering baserat på fysiologiska förklaringsmodeller och rådande evidens. Högst enstaka irrelevanta/olämpliga behandlingsförslag angivna. VÄRDERINGSFÖRMÅGA OCH FÖRHÅLLNINGSSÄTT MÅL 9 MÅL Reflektera över individuella variationer vid upplevd smärta som t.ex. inverkan av kön, ålder och psykologiska faktorer. GODKÄND Har vid val av frågor, undersökningar och behandling reflekterat över inverkan av t.ex. kön, ålder och psykologiska faktorer.

7 EXEMPEL BEDÖMNINGSKRITERIER MÅL 1 GODKÄND Fråga: Vad menas i dagligt tal med den sensoriskt diskriminativa komponenten och var i hjärnan bearbetas denna del av smärtupplevelsen? Svar: Smärtans intensitet, lokalisation och duration som tolkas i somatosensoriska cortex. MÅL 2 Fråga: Redogör för hur smärta kan hämmas spinalt, via den s.k. port-teorin. Svar: Port-teorin innebär att ett icke-smärtsamt stimuli som fortleds i Aβ-fibrer (nervfibrer som leder information om tryck, beröring och vibration) på ryggmärgsnivå kan interagera med smärtfibrer i dorsalhornet. Aβ-fibrer aktiverar hämmande interneuron som frisätter transmittorsubstanser såsom GABA (gamma-amino-smörsyra), glycin och adenosin. Dessa transmittorer binder till receptorer såväl pre- som postsynaptiskt och mängden glutamat från det primära neuronet minskar liksom känsligheten för glutamat i det sekundära neuronet. På så sätt kommer färre smärtsignaler att skickas vidare till centrala strukturer. MÅL 3 Fråga: Hur kan behandling med TENS på sensorisk nivå hämma smärttransmissionen? Svar: TENS på sensorisk nivå (ff.a högfrekvent TENS) syftar till att aktivera gate-control (port) mekanismer genom att afferenta Aβ-fibrer (nervfibrer som leder information om tryck, beröring och vibration) aktiveras och därigenom aktiverar hämmande interneuron som frisätter signalsubstanser (GABA, glycin och adenosin) som hämmar överföringen av signaler från det pre- till det postsynaptiska neuronet i ryggmärgens dorsalhorn. För att uppnå effekt skall stimuleringen ske i samma dermatom som smärtan och parestesier skall uppkomma i området vid stimulering. Stimulering bör vara stark men ej obehaglig eller smärtsam då andra nervfibrer istället rekryteras. MÅL 4 Fråga: Vilka 2 typer av läkemedel används vid behandling av neuropatisk smärta? Redogör för dess verkningsmekanismer? Svar: Vid neuropatisk smärta rekommenderas i första hand antiepileptika eller medicinering med tricykliska antidepressiva (TCA) läkemedel. Båda dessa typer av läkemedel kan påverka smärttransmissionen. Verkningsmekanismerna för antiepileptika är bl.a. en membranstabiliserande effekt och minskar därmed t.ex. spontan aktivitet i nervsystemet medan TCA istället hämmar återupptaget av noradrenalin och serotonin i synapsklyftan vilket får till följd en ökad mängd transmittorsubstans i de descenderande smärthämmande bansystemen och därigenom en ökad effektivitet i dessa banor. MÅL 5 Fråga: Smärta innebär ofta ett kraftigt stresspåslag på kroppen och aktiverar såväl det autonoma nervsystemet som det endokrina systemet. Beskriv vad som händer i det endokrina systemet vid ett akut stresspåslag. Svar: Det endokrina systemet aktiveras inom minuter timmar då HPA axeln (hypothalamus hypofys binjurebark axeln aktiveras. Kortikotropinfrisättande hormon (CRH) utsöndras från hypothalamus och styr utsöndringen av adrenokortikotropt hormon (ACTH) från hypofysen som i sin tur via blodbanan stimulerar utsöndringen av cortisol från binjurebarken och mängden tillgänglig energi ökar därmed. MÅL 6 Fråga: Vilken typ av smärta bedömer du att X har? Klassificera smärttillståndet och beskriv bakomliggande fysiologiska orsaker till smärtan. Svar: Smärtan bedöms vara nociceptiv och med största sannolikhet av ischemisk genes. Patienten arbetar i statiska positioner med få pauser vilket påverat cirkulationen. När en muskel arbetar i syrefattigt område sjunker ph och vasoneuroaktiva (smärtretande) substanser såsom bradykinin och serotonin frisätts.

8 MÅL 7 Fråga: Vilket unidimensionellt smärtskattningsinstrument skulle du välja för att skatta X smärtintensitet och obehag? Motivera ditt svar. Svar: En numerisk skattningsskala (numerical rating scale - NRS) från 0 10 där 0 är ingen smärta (obehag) alls och 10 värsta tänkbara smärta (obehag). Det är en skala som är lätt att ta med sig, den är testad för validitet och reliabilitet, har hög test-retest reliabilitet, är lätt att förstå av de flesta och kan användas för att skatta båda komponenterna. MÅL 8 Fråga: Lägg upp en behandlingsplan för patienten X. Svar: V 1 Information om patientens diagnos. Instruktion om avlastande viloställningar och vikten av att vara fysiskt aktiv trots smärtan. Utprovning av lågfrekvent TENS vid 1-2 behandlingstillfällen efter behov. Instruktion om behandlingen. Hemlån av TENS stimulator. Behandling i hemmet, 2-4 ggr/dagligen, efter behov. Behandling ca 40 min/tillfälle. V 2 Initiera handledd fysisk träning bestående av stabiliseringsövningar. 1-2 ggr/v. Förskriva fysisk aktivitet på recept (FAR) i form av lågintensiv promenad på jämt underlag, 10 min, varannan dag (3 ggr/v). Denna träning utvärderas kontinuerligt och stegras efter hand avseende tid, frekvens och självständighet.

9 FASS-seminarium Obs! Glöm inte att ta med de koder du kan behöva för att logga in på datorerna. Eftermiddagen inleds ( ) med en föreläsning om farmakologiska behandlingsmetoder vid olika smärttillstånd (frivillig). Därefter följer ett seminarium (obligatoriskt) mellan kl Syfte: Seminariet syftar till att studenten ska känna till och förstå vanliga begrepp inom området farmakologi samt kunna använda FASS för att söka information. Studenten ska efter seminariet kunna (lärandemål 1 och 4): Redogöra för grundläggande begrepp Redogöra för farmakologiska behandlingsprinciper vid olika typer av smärttillstånd Instruktion: Läs kapitel 10 i boken Om smärta ett fysiologiskt perspektiv till seminariet. Efter en kort introduktion till seminariet ska studenterna parvis besvara nedanstående frågor med hjälp av FASS.se (ej google eller andra sökmotorer). Varje enskild student skriver ner svaren på frågorna. Efter att samtliga patientfall besvarats sker redovisning/diskussion av patientfallen i tvärgrupper. De som ev. inte hinner med patientfallen under seminariet får lämna in kompletteringsuppgifter skriftligen. Bedömningskriterier: Godkänt Deltagande Närvaro under hela seminariet. Praktiskt genomförande Aktivt deltagande i sökning av information på FASS.se. Tvärgruppsredovisningar Deltar aktivt i redovisning och diskussioner av patientfallen. Underkänt Inte närvarande under hela seminariet. Deltar ej aktivt i sökning av information på FASS.se. Passiv i diskussionerna. Patientfall 1. Margareta, 58 år, har nyligen fått diagnosen höftledsartros. Hon ska påbörja sjukgymnastisk behandling och kommer därför till din mottagning. Vid smärtanamnesupptagning berättar Margareta att hon behandlas mot sin måttliga smärta med Alvedon Forte, 1 tablett 4 gånger per dygn. a) Vilken farmakologiskt aktiv substans innehåller Alvedon Forte? b) Vad menas med tillägget Forte i läkemedelssammanhang? c) Ange verkningsmekanism för Alvedon Forte I avsnittet Farmakodynamik i FASS kan du läsa om Alvedon Forte: Analgetisk effekt erhålls efter ca ½ timme, maximal effekt uppnås inom 1-2 timmar och durationen är 4-5 timmar

10 d) Vad innebär följande begrepp: farmakodynamik, analgetisk effekt, duration, interaktioner och kontraindikationer? Patienten talar om för dig att läkemedlet ibland inte ger tillfredsställande smärtlindring. Då kompletterar hon med en eller två tabletter av det receptfria preparatet Panodil. e) Finns det någon risk att kombinera Alvedon Forte och Panodil? Motivera ditt svar. 2) Du arbetar på en kirurgisk avdelning och ska mobilisera patienten Jan, 55 år som har genomgått gallstensoperation. Patienten behandlas mot svår smärta med peroral morfin. a) Ge 3 exempel på preparat som innehåller den aktiva substansen morfin. Patienten Jan ställer sig upp med din hjälp men berättar att han känner sig yr och mår ordentligt illa. b) Kan dessa symtom vara relaterade till läkemedelsbehandlingen? Motivera ditt svar. c) Ange vanliga biverkningar för peroral morfin. I FASS kan du läsa om vanliga, mindre vanliga samt sällsynta biverkningar. d) Vad betyder att en biverkning är mindre vanlig? 3) Du träffar en Karin, gravid kvinna i åttonde månaden som frågar dig om hon kan använda Magnecyl Brus mot sin spänningshuvudvärk. a) Vilken information ger du henne? b) Vad betyder kategori C när det gäller graviditet och läkemedel? 4) Du jobbar med en grupp idrottsmän som imorgon ska tävla för första gången på säsongen och tävlingen är mycket viktig för idrottsmännen. En av löparna Leo - besväras av hosta och han frågar dig om han kan använda en hostdämpande medicin han har hemma. Han har tyvärr glömt bort namnet på medicinen men vet att den innehåller etylmorfin. Vad ger du Leo för svar? Motivera ditt svar utifrån den information du finner i FASS. 5) Du träffar en 30 årig man, Pelle, med inflammation i knäleden på din mottagning. Patienten fick av läkaren recept på tablett Voltaren 50 mg 2 gånger dagligen men fick vid sitt besök på Apoteket läkemedlet utbytt mot 50 mg Diklofenak 2 gånger dagligen. Pelle är missnöjd och menar att han fått något som är mindre effektivt. a) Vad svarar du Pelle? Motivera ditt svar. b) Vad har Diklofenak för farmakologiska effekter?

11 Pelle berättar vid ett senare besök att han under sista dagarna har drabbats av plötsliga magsmärtor. c) Kan detta ha samband med hans medicinering? Motivera ditt svar. Pelle berättar då också att ansvarig läkare planerar en intraartikulär injektion av Depo Medrol cum lidokain om Diklofenak kuren på 10 dagar ej har önskad effekt. Han frågar om du känner till preparatet. d) Vilka är de aktiva substanserna i läkemedlet? e) Vilken farmakologisk effekt är man ute efter? 6) Karl, 73 år har fått smärta i knäet efter en knäamputation. Man har konstaterat att smärtan är av neuropatisk karaktär. Vid sitt förra läkarbesök fick Karl utskrivet Tryptizol, 3 x 25 mg, för sin smärta. Han frågar dig nu om preparatet. a) Vilken typ av läkemedel tillhör Tryptizol? b) Ange verkningsmekanism för läkemedlet. c) Är doseringen adekvat? Motivera ditt svar. Vid anamesupptagningen framkommer att Karl sedan en tid egenmedicinerat med ett ett te som innehåller Johannesört. Karl har köpt teet på apoteket och tar rekommenderad dos för lätt nedstämdhet. På förfrågan säger Karl att han inte berättat för sin husläkare att han dricker detta te två gånger om dagen eftersom hon inte frågade om han tog några Naturläkemedel. Han undrar nu om detta är ok. d) vad svarar du Karl? Motivera ditt svar. 7. Elsa, 39 år, går hos dig för långvariga ländryggsbesvär med attackvis utstrålande smärta i höger ben. Den senaste tiden har hon haft mer problem med den utstrålande smärtan. Vid senaste besöket hos sin husläkare fick hon ordinerat ett läkemedel vid namn Lyrica och hon tycker att de utstrålande smärtorna har minskat till viss del. a) Vilken aktiv substans innehåller läkemedlet? b) På vilken grund har Elsas läkare skrivit ut preparatet Lyrica? 8. Anders, 42 år, har ont i en axel. Anders arbetar som elektriker och söker dig i öppen vården för att smärtan börjat bli ett problem i arbetet. Vid anamnesupptagningen framkommer att Anders de senaste 3 månaderna använt Orudis-gel dagligen på axeln. Smärtan lindras då för stunden och han kan arbeta som vanligt. Den senaste veckan har han också tagit 2-3 brustabletter Treo Comp dagligen. Dessa har han fått av en arbetskamrat. Han är mycket nöjd med den snabba effekt han får av tabletterna. a) Vilken typ av läkemedel är Orudis-gel respektive Treo Comp och vilka aktiva substanser finns i dessa preparat? b) Anders undrar nu om han kan fortsätta med dessa båda behandlingar? Motivera ditt svar. c) Det finns också ett läkemedel vid namn Treo. Vad skiljer Treo från Treo Comp?

12 Case seminarium Ett av de grundläggande målen med case-pedagogik är att stimuleras till att tänka som professionell (ursprungligen jurist, här sjukgymnast) och att kunna agera utifrån den professionella rollens specifika perspektiv. Centralt för case-pedagogiken är att träna att definiera, förstå, analysera och fatta beslut i den professionella roll som man utbildar sig för, inte kunskapsöverföring. Caset grundar sig på ett verkligt patientfall för att vara trovärdigt och fånga verklighetens komplexitet. I caset finns inga rätta svar och inga enkla lösningar. Under seminariet sitter alla så att de i största möjliga utsträckning kan se varandra och med namnskyltar så att seminarieledaren kan fråga direkt, om någon inte deltar aktivt. Seminariet inleds med praktiska instruktioner om hur seminariet går till, sedan berättar en av studenterna, som fått förbereda sig, vad själva caset handlar om. Därefter gås lärandemålen igenom. Sedan startar diskussionen som ska föras mellan deltagarna, ej mellan deltagare och lärare. Lärarnas roll syftar till att underlätta studenternas interaktion med varandra och bekräfta värdet av det studenterna presterar. I slutet formulerar studenterna de viktigaste aspekterna/lärdomarna som deltagarna tar med sig hem. Syfte: Seminariet syftar till att studenten utifrån teoretiska kunskaper i smärtfysiologi ska kunna analysera och klassificera ett smärttillstånd samt planera behandling utifrån smärtfysiologiska mekanismer samt vetenskap och beprövad erfarenhet. Studenten ska efter seminariet kunna (lärandemål 6-9): Klassificera ett givet smärttillstånd samt motivera valet utifrån kunskaper i smärtfysiologi och kända undersökningsfynd Kunna tillämpa principer för smärtanalys och smärtskattning Välja och motivera val av fysikalisk behandling vid olika smärttillstånd Reflektera över individuella variationer vid upplevd smärta som t.ex. inverkan av kön, ålder och psykologiska faktorer Instruktion: Uppgiften innebär att man läser igenom caset på egen hand och tillsammans inom respektive studiegrupp besvarar nedanstående frågor kring patientfallet som ska redovisas muntligt i diskussionsform på case-seminariet. Diskussion av caset sker i 1/3-klass För godkänt krävs individuellt aktivt deltagande i diskussionen. Grupp A (gruppindelning meddelas senare) diskuterar caset mellan , grupp B mellan och grupp C mellan Observera att du måste byta med en kamrat om du inte kan gå på det tillfälle du anvisats. Information kan sökas i angiven kurs- och referenslitteratur. Frågor att förbereda skriftligt till seminariet: Vad/vilka är patientens problem? Hur vill ni klassificera patientens smärttillstånd? Finns det flera möjligheter? Motivera ert val. Redogör för hur patientens smärta uppkommit ur ett fysiologiskt perspektiv. Identifiera några faktorer i patientens omgivning som kan påverka smärttillståndet, resonera kring hur faktorerna (fysiologiskt) kan påverka smärttillståndet. Hur kan en sjukgymnastisk behandlingsplan läggas upp? Motivera och fundera över alternativ och hur dessa utövar sin effekt ur ett fysiologiskt och evidensbaserat perspektiv.

13 Bedömningskriterier: Deltagande Smärtklassifikation Bakomliggande uppkomstmekanismer Behandlingsplan Godkänt Underkänt Närvaro under hela seminariet. Inte närvarande under hela seminariet. Kan klassificera och motivera val Kan inte klassificera och/eller av smärttyp baserat på anamnes motivera val av smärttyp baserat och undersökningsfynd. på anamnes och undersöknings- Kan redogöra för tänkbara fysiologiska mekanismer till uppkomst av smärttillståndet. De föreslagna åtgärderna är relevanta och väl motiverade utifrån kunskaper i fysiologi och sjukgymnastik. En tydlig motivering över varför just dessa åtgärder valdes. Valet ska motiveras utifrån fysiologiska mekanismer samt utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. fynd. Kan ej redogöra för tänkbara fysiologiska mekanismer till uppkomst av smärttillståndet. De föreslagna åtgärderna är inte relevanta. Motivering saknas eller visar på bristande kunskaper. Kan ej motivera valen utifrån fysiologiska mekanismer och/eller vetenskap och beprövad erfarenhet. Referenser: Nordquist J., Johansson L. Att undervisa med case i utbildningar inom hälso- och sjukvården. Karolinska Institutet Stockholm Referenslitteratur till seminariet: Borg J mfl. Rehabiliteringsmedicin. Teori och praktik. Uppsala, ISBN: Börjesson M, Mannerkorpi K, Knardahl S, Karlsson J, Mannheimer C. FYSS, kapitel 43. Smärta. ( Läkemedelsboken Apoteksbolaget AB. Lännergren J mfl. Fysiologi. Stockholm, ISBN: SBU. Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Volym 1-2. Mölnlycke, 2006 ISBN: SBU. Rehabilitering vid långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); SBU-rapport nr 198. ISBN Sluka K. Mechanisms and Management of Pain for the Physical Therapist. Seattle ISBN: Strong J. Pain: a textbook for therapists. Edinburgh: Churchill Livingstone, ISBN: Svantesson U mfl. Effekter av fysisk träning vid olika sjukdomstillstånd. Malmö, ISBN: Werner M och Leden I. Smärta och smärtbehandling. Liber: Stockholm, ISBN

14 Jeanette Det gör ont mest hela tiden, sa Jeanette vid sitt första besök hos sjukgymnasten. Äntligen hade hon blivit kallad till vårdcentralen och fått en tid hos sjukgymnasten. Hon hade fått vänta i nästan fyra veckor och värken blev inte bättre. Snarare tyckte hon nog att det långsamt blev sämre och sämre. I början hade hon ju inte haft så här ont. Och inte heller hade hon haft ont hela tiden, som nu. Visserligen fanns det fortfarande saker som gjorde mer ont än andra men smärtan fanns hela tiden i bakgrunden. Förutom då hon sov förstås. Men även på nätterna gjorde sig axeln påmind emellanåt, speciellt då hon sovit på höger sida, och hon vaknade ibland flera gånger under natten och behövde gå upp och röra på sig för att få ner smärtan. Men hade hon varit uppe för länge blev det svårt att somna om. Ofta tog hon då en värktablett. Det kunde vara en Curadon eller en Diklofenak. Hon tyckte att de hjälpte ganska bra men tyckte inte om att ta för mycket tabletter. Det var högerarmen som var problemet. Det började för nästan 1 år sedan då Jeanette hade varit på ett läger där de varje morgon hade tränat ett ganska hårt pass med för Jeanette mycket ovana rörelser. Efter ett par dagar hade det börjat göra ont i höger axel, en molande brännande värk, framför allt på framsidan av axeln. Hon hade känt sig trött i armen och det var väl inte så konstigt tänkte hon, då hon inte hade tränat på länge. Självklart får man träningsvärk när man anstränger ovana muskler konstaterade Jeanette och ignorerade smärtan. Man är ju inte helt ung längre tänkte Jeanette som för ett par år sedan passerat 40-strecket. Det fanns tid för vila när hon kom hem. För varje pass gjorde det alltmer ont på framsidan av axeln och hon började nu också känna en ömhet på framsidan av axeln. Efter 6 dagar var det dags att åka hem igen. Livet återgick till det normala och smärtan klingade av. Men helt smärtfri blev Jeanette inte. Har nog överansträngt mig tänkte hon och ägnade inte smärtan så mycket mer uppmärksamhet. Trots allt hade hon ju blivit bättre. Så nog skulle hon bli bra snart. Det som besvärade henne var framför allt datorarbetet och att skriva på tavlan. Jeanette arbetade som lärare på grundskolan och jobbet innebar en hel del arbete vid datorn, och att skriva på tavlan var något hon gjorde många gånger dagligen. Något annat som gjorde ont var att köra bil längre sträckor. Det hade hon faktiskt börjat undvika för ju längre tiden gick desto längre tid tog det innan smärtan klingade av. I perioder ökade stressen i arbetet och då kunde Jeanette notera att värken blev mer påtaglig. Då blev hon också mer spänd i nacken och skuldran på samma sida som hon hade ont i axeln. När det var som värst var det olidligt och Jeanette fick då problem med att koncentrera sig på jobbet. Veckorna gick och månaderna likaså. Men problemet gick inte över. Jeanette började fundera på varför. Överansträngningen borde ha läkt ut, tänkte hon. I början hade hon inte haft ont i vila men nu kunde hon märka att hon också hade ont när hon satt framför tv:n. Faktiskt hade hon numera mest ont framåt eftermiddagen och kvällen efter en vanlig arbetsdag. Den ökade värken hade lett till att Jeanette var trött på kvällarna och tillbringade mer tid än vanligt framför tv:n. Riktigt dåliga dagar hade hon faktiskt så ont att hon inte kunde sova ordentligt. Värken strålade nu ner i överarmen, ner mot armbågen och upp ibland också upp mot nacken. Hon var fortfarande öm på framsidan av axeln men upplevde också att hon blivit öm upp mot skuldran. Hon upplevde att hon var svagare i armen och om det var därför hon ibland tappade saker visste hon inte. Hon kände att hon då och då var riktigt fumlig med högerarmen vilket oroade henne lite. Jeanette var singel efter en längre tids samborelation och bodde nu ensam i en nyinköpt lägenhet centralt i stan. Hon trivdes med sitt nya boende och också med sitt

15 arbete. Det är klart att det ibland gnisslade med kollegorna men i stort skulle hon inte vilja byta jobb. Dagar när smärtan var som värst kunde hon märka att humöret gick i botten och hon blev mer lättretlig och kunde irritera sig på både kollegor och elever och brusa upp för småsaker. Då kunde hon få dåligt samvete på kvällen och det hände att hon bakade en kaka till kollegorna som ett sätt att säga förlåt. Under vintern hade Jeanette åkt mycket längdskidor eftersom det varit en snörik vinter och det hade oftast gått ganska bra trots axelproblemen. Visserligen gjorde det lite mer ont under själva skidåkningen vilket gjorde att hon inte tog i så mycket som hon var van vid men efteråt brukade det kännas bättre. Värre var det att knäppa bh:n och tvåla in sig ordentligt mellan skulderbladen. Det tog liksom emot och gjorde faktiskt också ont. Detta retade Jeanette som aldrig förr varit begränsad av smärta eller värk utan var van att ta i och vara fysiskt aktiv. När hon inte kunde åka skidor eller skridskor gick hon långa promenader till och från jobbet och på somrarna paddlade hon kajak. Hon var lite orolig inför sommaren som nalkades för hon ville inte hoppa över den förestående paddlingen i skärgården som hon planerat med en väninna. Det är väl bäst att jag kollar upp det här tänkte Jeanette och ringde sin vårdcentral. På vårdcentralen hade hon fått träffa dr Jens. Han hade lyssnat på hennes berättelse och sagt att smärtan berodde på att hon överansträngt sig. Han hade inte undersökt henne vilket hon tyckte var konstigt. Eftersom hon berättat att hon hade haft hjälp av Diklofenak som hon köpt på Apoteket fick hon nu utskrivet en kur på 10 dagars behandling med Voltaren, 50 mg som hon skulle ta tre gånger om dagen. Om smärtorna inte gått över när kuren var slut skulle hon återkomma. Under tiden skulle hon leva som vanligt. Det kändes bra under Voltaren kuren. Smärtorna tonades ner successivt och det var faktiskt bara just vid bilkörning, datorarbete, när hon skrev på white-board och när hon skulle knäppa bh:n som hon hade lite besvär. Men det var bagateller jämfört med innan. Hon kände sig nu hoppfull inför framtiden och tyckte att livet kommit åter. Men när behandlingskuren var slut kom smärtorna smygande tillbaks. Jeanette blev mycket besviken och ringde vårdcentralen igen. Efter ett par veckors väntetid fick hon komma tillbaks men nu till en annan läkare. Dr Solveig bad Jeanette att röra på armen åt olika håll och testade hennes armstyrka och sa därefter att det nog vore bra om Jeanette kunde träffa en sjukgymnast och bad Jeanette att gå ner en trappa för att boka tid. Sagt och gjort. Återigen lite hoppfull gick Jeanette ner till sjukgymnastiken men tyvärr fanns inga tider förrän om en månad. Så Jeanette gick hem och fortsatte att ta sina receptfria Diklofenak då och då och fortsatte med sina vanliga aktiviteter så gott hon kunde trots smärtan. Men promenaderna till jobbet blev färre och tiden framför tv:n allt längre. Men nu var hon då äntligen hos Anna - sjukgymnasten. Och Jeanette började med att berätta för henne hur det börjat. Sedan bad Anna Jeanette att fylla i en smärtteckning och påbörjade därefter sin undersökning. Sjukgymnasten inspekterade Jeanette i vila och under gång samt vid aktiva rörelser i armarna. Det var framför allt aktiv inåtrotation i höger skulderled som var kraftigt reducerad och framkallade smärta men också aktiv abduktion och utåtrotation. Jeanette kom bara till mitten av ländryggen med handen när hon skulle lägga handen på ryggen och när hon abducerade armen började det göra ont strax innan hon kom med armen till horistontalläge. Jeanette fick knixa sig uppåt en bit men väl över 120 abduktion avtog smärtan igen. Den passiva rörligheten var god i alla rörelseriktningar. Anna bedömde styrkan i samtliga rörelseriktningar till 5 men smärtan provocerades vid mot motstånd i abduktion, utåtrotation och inåtrotation. Anna fortsatte med att undersöka nackens rörlighet och det var något stelt när

16 Jeanette roterade huvudet åt vänster samtidigt som hon lateralflekterade åt samma håll. Inga av dessa rörelser provocerade dock smärtan. När Anna palperade axeln var Jeanette mer öm på höger sida jämfört med vänster runt hela axelleden, likaså var hon kraftigt öm över trapeziusmuskulaturen och hoppade till när Anna palperade. Anna fortsatte sin palpation och fann att Jeanette var mycket öm över infraspinatus muskelbuk. Detta förvånade Jeanette för där hade hon faktiskt aldrig haft ont vad hon kunde minnas. Men när Anna tryckte på den ömma punkten strålade smärtan intensivt ut i axel och överarm, precis som den brukade göra när det var som värst. Sjukgymnasten bad Jeanette att skatta hur ont det gjorde i vila och vid rörelse samt hur obehaglig hon upplevde smärtan på en skala från Jeanette sa att det i vila varierade mellan 3 och 4, i rörelse som värst 7 och obehaget skattade hon till 5. M M X M M M X Om Smärta ett fysiologiskt perspektiv. Norrbrink och Lundeberg (red). Studentlitteratur 2010.