Klinisk handläggning av lymfom Daniel Molin, docent, överläkare Sektionen för onkologi, BOT Augusti 2016
Bakgrund Uppdelning Högmaligna / lågmaligna lymfom B-cells- / T-cellslymfom (Hodgkin / Non-Hodgkin lymfom) Symptom Knölar B-symptom
Bakgrund Drabbar knappt 2000 svenskar per år Tidigare ökat 3-5% per år Viktigt budskap: Tänk på lymfom i tumörutredningar nästan alltid behandlingsbart, ofta botbart!
Utredning Helst hel lymfkörtel, i andra hand mellannålsbiopsi Klinisk undersökning Röntgenundersökningar (DT eller FDG- PET/CT hals, thorax, buk) Lab-prover (ex sänka och LD) Benmärgsbiopsi (kan i vissa fall ersättas av PET/CT)
Stadieindelning (Ann Arbor) I II III IV En lokal Två eller fler på ena sidan diafragma På båda sidor om diafragma Spridd extranodal sjukdom A/B Förekomst eller ej av B-symtom: viktnedgång, nattsvettningar, feber
Behandling Beror på klassifikation, stadieindelning, ålder och riskfaktorer Cytostatika Strålbehandling Annan medicinsk behandling (cortison, monoklonala antikroppar, tyrosinkinashämmare, antikropp-cytostatikakonjugat, radioimmunoterapi mm) Kirurgi ingen roll
Högmaligna lymfom 90% Diffust storcelligt B-cellslymfom Perifert T-cellslymfom Burkitt-lymfom med flera Oftast botbara men aggressivt förlopp
Diffust storcelligt B-cellslymfom Vanligaste högmaligna lymfomet Riskfaktorer: åldersjusterat International Prognostic Index aaipi: Stadium III-IV Performance status (hur patienten mår) Förhöjt LD
Diffust storcelligt B-cellslymfom CHOP = 3 cytostatika och cortison McKelvey et al, Cancer, 1976 246 patienter CR71%, PR21% Mycket bättre än tidigare behandlingar Husets vin under många år
Utveckling av CHOP Tillägg av ytterligare cytostatika: CHOEP Intensifiering till var 14:e dag istället för var tredje vecka med hjälp av G-CSF = CHOP-14 Tillägg av anti-cd20-antikropp rituximab (Mabthera) = R-CHOP Samma droger som långtidsinfusion: EPOCH
R-CHOP vs CHOP 1.0 80% 0.8 R-Chemo Probability 0.6 0.4 61% Chemo 0.2 0 P = 0.000000007 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Months Pfreundschuh M, et al. Blood 2004
Burkittlymfom Ovanligt i Sverige Endemisk variant i Afrika och sporadisk variant Högmalignt B-cellslymfom Ofta Epstein-Barr virus (EBV)-associerat Mycket snabbt prolifererande (upp mot 100%) dramatisk sjukdomsbild Kan ofta botas
Speciella problem med Burkittlymfom Kräver snabbt omhändertagande och utredning Risk för tumörlys-syndrom behöver profylax mot detta, skydd för njurarna Förbehandling och CNS-profylax är viktigt Intensiv behandling Risk för organperforation
Lågmaligna lymfom Follikulära lymfom Kronisk lymfatisk leukemi (KLL) Mucosa associated lymphoid tissue (MALT) lymfom med flera Spridd sjukdom ej botbar men stillsamt förlopp
Follikulära lymfom Lågmalignt B-cellslymfom Ca 30 år och uppåt (oftast äldre) Lång överlevnad, i princip obotliga Kan transformera (gå över i högmaligna lymfom)
Klorambucil Mabthera Watch and wait Behandling Allogen- Autolog Stamcellstransplantation Mabthera + CHOP Mabthera + Bendamustin Radioimmunoterapi (antikropp + istotop) Nya läkemedel
Transformation Ytterligare genetiska händelser Ökad cellstorlek, ökad celldelningshastighet Snabb tillväxt, symtom, stigande LD Kan botas till skillnad från lågmalignt Vanligast: follikulärt till diffust storcelligt bcl Follikulärt Diffust storcelligt B cell
Kronisk lymfatisk leukemi (KLL) / lymfocytiskt lymfom Från 40 år och uppåt (oftast betydligt äldre) Lågmalignt B-cellslymfom Kan transformera Spridd sjukdom utan symtom: exspektans Med symptom: cytostatika och CD20-antikropp rituximab (Mabthera) Stamcellstransplantation
Hodgkins lymfom Varken hög- eller lågmalignt Unga patienter, god prognos men intensiv behandling med risk för allvarliga senbiverkningar
Förbättrad överlevnad i Hodgkins lymfom Cytostatikan kombineras ofta med strålbehandling Daniel Molin, 2016
Äldre Hodgkin-behandling: mantelfält för strålbehandling
Senbiverkningar 10 år och mer efter behandling Muskelatrofier Bröst- och lungcancer Kardiotoxicitet Hudtumörer Hypotyreos
Behandling av Hodgkins lymfom Tidiga stadier (I-IIA): Kortvarig cytostatika följt av begränsad strålbehandling - Minimerad behandling för att minska toxicitet Avancerade stadier: Långvarig cytostatika strålning endast i enstaka fall - Intensifierad behandling för att öka bot
FDG-PET/CT för att styra behandlingen Stadieindelning Efter två kurer
Tidig behandlingsutvärdering (efter 1-2 kurer) Stark prognostisk faktor Ger möjlighet att öka behandlingen vid dåligt svar och minska den vid bra svar
Mantelcellslymfom B-cells-lymfom, utmärks kliniskt av: Varken hög- eller lågmalignt Vanligen extranodal, spridd sjukdom (benmärg, gastrointestinal, mjältförstoring) Fler män än kvinnor Kräver mer intensiv behandling än tex DLBCL
Mantelcellslymfom CHOP, cytarabin Rituximab Högdosbehandling med autolog stamcellstransplantation Eventuellt platå i överlevnaden = bot kanske möjlig enligt Nordiska protokollet MCL 2 (dock fortsätter sena recidiv att inträffa) Nya läkemedel (B-cellsreceptor-hämmare) växande betydelse.
Nordiska protokollet MCL 2 Survival (%) Survival (%) 100 Survival 80 75% MCL2 (n = 160) 60 41% 40 MCL1 (n = 41) p < 0.001 20 0.0 2.5 5.0 7.5 10.0 0 Time (years) 100 EFS proportions 80 60 40 63% MCL2 (n = 160) 20 15% 0 p < 0.0001 MCL1 (n = 41) 0.0 2.5 5.0 7.5 10.0 Time (years)
T-cellslymfom Mycket ovanligare än B-cellslymfom Exempel: perifera T-cellslymfom, anaplastiska storcelliga lymfom (ALCL), intestinalt T-cellslymfom, mucosis fungoides (MF) Oftast aggressiv klinisk bild (gäller ej MF) Ökad infektionskänslighet Ofta paramaligna autoimmuna sjukdomar
Överlevnad nodala T-cellslymfom ALCL, ALK+ ALCL, ALK-
Speciella T-cellslymfom Intestinalt: associerat till glutenenteropati Mucosis fungoides: cutant T-cellslymfom, inte lika aggressivt
Nya behandlingsprinciper, exempel Tyrosinkinashämmare;; framförallt hämning av B-cellsreceptor signalering Antikropp-cytostatikakonjugat Nya cytostatika (Bendamustin) PD-1-hämmare = immuncheckpointhämmare
Frågor E-post: daniel.molin@onkologi.uu.se