Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 25592 su/med 2016-01-11 8 Innehållsansvarig: Steen Fridriksson, Sektionschef, Läkare neurokirurgi (stefr5) Godkänd av: Henrik Sundeman, Verksamhetschef, Verksamhetsledning (hensu) Denna rutin gäller för: Verksamhet Anestesi-Operation-Intensivvård Sahlgrenska; Central intensivvårdsavdelning; Neurointensivvårdsavdelning; Verksamhet Neurosjukvård Denna rutin gäller för Verksamhet Anestesi- Operation- Intensivvård Område 5, Verksamhet Neurosjukvård Område 6 Revideringar i denna version Datum Version 170327 8 Uppdatering av vilka prover som ska tas under provtagning ur V-drän. 181003 9 Uppdatering av mängden likvor vid provtagning. Syfte Skapa säkra rutiner för handhavande av ventrikeldränage. Arbetsbeskrivning Ventrikeldränagesystem (V-drän) används för intrakraniell tryckmätning, dränering och provtagning av likvor. Hela dränage- och trycksensorsystemet fylls upp med Ringer spolvätska eller 0,9 % NaCl-lösning och kopplas ihop med inlagd ventrikelkateter på Op 5 (neurooperation). Att handha och vårda patienter med ventrikeldränage erfordras genomgången utbildning och ett kompetensbevis. På NIVA har SSK och USK kompetensbevis. På CIVA/ PIVA avd 22 har SSK kompetensbevis. På avd 10/23 har SSK och USK kompetensbevis. DOKUMENTATION I Melior på infartslistan, utfarter dokumenteras inläggningsdag av V-drän, suturer samt om dränet är Öppet (Ö) / Stängt (S) samt trycknivå. På dygnsjournalen dokumenteras V-drän (Ö) eller (S) samt trycknivå. Kontrollera att trycknivåindikator står på ordinerad höjd. All ändring i ordination dokumenteras enligt ovan. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 8)
MEDTRONIC VENTRIKELDRÄNAGE 1. Skruv för inställning av trycknivå/ fastsättning av dränagebehållare 2. Tryckskalor i mmhg och cmh2o på ställning 3. Trycknivåindikator 4. Laserinstrument för inställning av referensnivå 5. Graderad dränagebehållare 6. Trycksensor 7. Trevägskran, öppna/stänga dränage 8. Anslutning till tryckkabel 9. Dränagepåse 10. Stativklämma/hållare för trycksensor 11. Kran för 0-kalibrering 12. Kran för tömning av dränagebehållare UPPKOPPLING OCH INSTÄLLNING AV TRYCKNIVÅ Se till att alla anslutningar sitter fast. Kontrollera att slangen är fylld och visar pulsationer. Neurokirurg ordinerar trycknivå i mmhg och om dränaget skall vara öppet eller stängt. mmhg cmh2o a. Montera stativet på avsedd sängstolpe alt. 7. 11. droppställning. 9. b. Fäst dränagebehållaren (5) på stativet med tryckskalorna (2) genom att dra fast skruven (1). c. Ställ in ordinerad höjd, trycknivå i mmhg efter markeringen pressure level på trycknivåindikator (3). d. Trycksensorn (6) placeras på hållare vid stativklämman. e. Ställ in referensnivå genom att rikta laserinstrumentet (vågrätt) efter vattenpasset mot yttre hörselgången/tragus när patienten är i ryggläge. Vid sidoläge används huvudets mittpunkt som referensnivå. f. Koppla upp för intrakraniell tryckmätning (ICP) genom att ansluta tryckkabel på monitor till trycksensorns kontakt. CIVA/ PIVA avd 22 har tryckmodul 3 välj ICP och tryckkabel märkt ICP. g. Sprittvätta händerna och öppna trycksensorn mot luft (11) (stäng mot patienten) och 0- kalibrera trycket, stäng kranen och sätt på ny steril propp. h. Kontrollera att du har en pulserande tryckkurva på monitor. 4. 3. 1. 5. 12. 10. 2. 8. 6. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 8)
TRYCKMÄTNING MED ÖPPET V-DRÄN ICP-värdet avläses utan att stänga trevägskranen mot dränagebehållaren (flack tryckkurva på monitor). Kontrollera varje timme att pulsationer finns i slangen, dokumentera på dygnsjournalen. Under vissa förhållanden kan avläst tryck vara missvisande (små eller obefintliga pulsationer). Vid oklarhet kontakta neurokirurg. Om plötslig blödning uppkommer i dränaget, STÄNG dränaget genast och ring efter neurokirurg! Undersköterskor på CIVA/ PIVA avd 22 larmar för hjälp att stänga dränaget! Bilden visar trevägskranens läge vid Öppet för dränering. TRYCKMÄTNING MED TILLFÄLLIG STÄNGNING AV V-DRÄN Utförs av sjuksköterska och undersköterska med kompetensbevis. Om neurokirurg ordinerar tillfällig stängning av ventrikeldränet för ICP-mätning varje timme, skall dränaget vara avstängt två minuter innan registrering av ICP. Lämna inte patienten. Öppna kranen till dränagebehållare efter dokumentation. Ordinationen V-drän Stängs 2 min/h för mätning, dokumenteras på dygnsjournalen i rutan Neurologi. Bilden visar trevägskranens läge vid Stängt för dränering, endast tryckmätning. KALIBRERING- INSTÄLLNING AV NOLLNIVÅ PÅ MONITOR Utförs av sjuksköterska med kompetensbevis. Sprittvätta händerna och öppna trycksensorn mot luft (stäng mot patienten) och 0-kalibrera trycket. Stäng kranen och sätt på ny steril propp. 0-kalibrering sker en gång/pass samt när övervakningsenhet byts. Dokumenteras på dygnsjournal. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 8)
TÖMNING AV DRÄNAGEBEHÅLLARE VID INTERMITTENT DRÄNERING ELLER ÖPPET V-DRÄN Utförs av sjuksköterska med kompetensbevis. Mätglaset töms till dränagepåsen vid behov samt kl. 06:00. 1. Stäng trevägskranen till patienten vid trycksensorn. 2. Öppna kranen mellan dränagebehållare och dränagepåse. 3. När dränagebehållaren är tom, stäng kranen mellan behållaren och dränagepåsen innan du åter öppnar till patienten. 4. Skriv dränerad volym likvor på dygnsjournalen. Totala dygnsvolymen likvor skrivs in som förlust på vätskebalanslistan. TRANSPORT, VÄNDNING OCH MOBILISERING AV PATIENT MED ÖPPET V- DRÄN Vid förflyttning till röntgenbord, byte av säng och mobilisering är det lämpligt att höja dränaget högre på ställning tillfälligt, detta för att hindra att patienten överdräneras. I de fall neurokirurgen har ordinerat öppet dränage som inte stängs för mätning skall neurokirurgen kontaktas och ställningstagande görs för lämplig åtgärd inför förflyttning. Vid rutinmässig vändning av patient behöver inte öppet V-drän stängas. Var observant på att patientens huvud inte hamnar ovanför tryckdomen, pga. risk för överdränering. HÅRTVÄTT PÅ PATIENTER MED V-DRÄN På tredje dagen postoperativt ska insticksställe tvättas med Descutan 4 % (Hibiscrub). Detta upprepas sedan var tredje dag. Om patientens hår är smutsigt, fett eller blodigt ska hela håret tvättas med schampo och ev. balsam. Observera att detta måste göras innan descutantvätt. OBS, undvik vatten direkt på operationsområdet och insticksställe. 1. Klipp en Descutansvamp i två delar med en sax och fukta svampen med kranvatten. 2. Ta på rena handskar och tvätta med den ena descutansvampen endast runt instickställe i 30 sekunder. 3. Torka rent med steril kompress. 4. Upprepa tvätten ytterligare en gång med den andra descutansvampen och avsluta med att torka rent med steril kompress. 5. Om helhårtvätt görs ska håret torka innan omläggning. Efter omläggning kontrolleras att dränageslangen inte är knickad. Dokumenteras på infartslista och med en kod på dygnsjournal. SKÖTSEL AV PATIENT MED V-DRÄN Om möjligt, bör förband sitta tre dagar efter inläggning av v-drän (undantag vid läckage eller om det lossnar). Instickställe ska tvättas med Klorhexidinsprit 5 mg/ml de dagar då det inte descutantvättas. Förslagsvis kan det göras i samband med morgon/nattvätt av patienten, 1 ggr/dygn. Använd rena handskar och tvätta insticksställe inifrån och ut med sterila kompresser. Vid omläggning, använd en steril skumkompress runt insticksställe för att undvika tryckskador. Därefter ska en steril kompress (10 x 20 cm) läggas över operationsområde och insticksställe. Avsluta med en nätmössa eller huvudförband. Dokumentera med en kod på dygnsjournal och dokumentera i Melior på infarter, utfarter under: skötsel av utfart. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 8)
I samband med tvätt, inspekteras insticksställe gällande ev. tecken på infektion såsom svullnad, rodnad samt läckage. Vid likvorläckage skall neurokirurg tillkallas för att åtgärda detta snarast. OBS! Vid likvorläckage ska M-sprit användas vid tvätt kring insticksställe. Förändringar dokumenteras i Melior under sökordet Hud, vävnad samt i skötsel av infart, utfart. Daglig kontroll att fästanordningen inte lossnat. Kontakt ska tas med neurokirurg om dränaget inte är ordentligt suturerat. Sprittvätta händerna på patienten 1 ggr/pass. Vid behov ska patienten få hjälp med ordentlig handtvätt samt ska naglar hållas korta, framförallt hos vakna patienter med kognitiv nedsättning. Dokumentera med en kod på dygnsjournal. Särskilj huvudkudden från övriga kuddar genom att märka den med tejp och använd grön duk. Duken är till för att observera V-drän samt underlätta för att se läckage. SÅRODLING Sårodling tas på patient med lokala infektionstecken runt insticksställe eller operationssår. Steril NaCl 2 st. sterila kompresser 7x10 cm Odlingspinne med transportmedium Remisser: Tas ut via LabBest. Ange kliniska data och ev. antibiotikabehandling Om LabBest inte fungerar: 1 st bakt.lab 1 st etikett 1. Sprittvätta händerna och ta på sterila handskar. 2. Tvätta rent insticksställe eller såret med steril NaCl. 3. Ta odlingen med den sterila odlingspinnen i sårbotten där det är mest rött och irriterat. 4. Lämna odlingen på C-lab. PROVTAGNING UR V-DRÄN Utförs av sjuksköterska med kompetensbevis. Vid stängt dränage eller intermittent dränering sker provtagning endast på ordination från neurokirurg. Vid öppet dränage sker provtagning måndag och torsdag. Vid manifest infektion sker provtagning måndag, onsdag och fredag. Odling bör tas innan dygnets första antibiotikados. Alla prover lämnas snarast till C-lab. OBS! Sp-glukos SKALL vara på laboratoriet inom 30 min. Lämnas i handen på lab.personal. Vid bakterieväxt i likvor lämnas preliminärsvar per telefon så snart relevanta resultat har kommit fram vid typning och resistensbestämning. Skriftligt svar lämnas via Lab.Best när odlingen är avslutad. En negativ odling besvaras i allmänhet efter två dagar. Odlingen fortsätter dock i totalt minst fem dygn. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 8)
Provtagningen sker vid den proximala trevägskranen (inlindad med sterila kompresser). Ta fram remisser, sprittvätta händerna och förbered utrustning. Rena handskar Sterila handskar Steril duk 3 st sterila kompresser 7x10 cm 1 st steril kompress 10x20 cm M-sprit 70 % Tygtejp 1 st plastkanyl (Interlink) för att perforera gummimembranet 4 st sterila odlingsrör (plaströr m. gult skruvlock) för albumin, laktat, glukos; celler; bakteriespecifik PCR 16 srna-gen, samt odling. Märk dem med 1, 2, 3, 4. 1 st aerob blododlingsflaska 1 st steril spruta 5 ml 1 st grön uppdragningskanyl 2,1x80 mm 1 st svart kanyl, 0,7x50 mm 1 st blodgasspruta Lab.Best Hämta etiketter på Lab.Best, välj profil likvorprover. Om inte Lab.Best fungerar: 1 st baktlab. Remiss (glöm inte att ange klinisk data och ev. antibiotikabehandling) 1 st röd flaggetikett för sp-glukos, laktat och albumin 1 st röd flaggetikett för celler 3 st gröna etiketter för odlingar (allmän odling) och bakteriespecifik PCR 16 srna-gen P-glukos analyseras på avdelningen via blodgas/ kapillärprovtagning 1. Ta en blodgas eller b-glukos i anslutning till likvorprovtagningen. 2. Märk de sterila odlingsrören med 1, 2, 3 och 4. 3. Om dränaget är öppet, stäng kranen vid trycksensorn innan påbörjad provtagning. 4. Ta bort kompressen runt proximala trevägskranen. 5. Lägg ett sterilt underlägg under trevägskranen. Tänk på att det ska hålla så aseptiskt som möjligt. 6. Trevägskranen skall vara stängd till gummimembranet. 7. Sprita och lufttorka membranet på den aeroba odlingsflaskan. 8. Fukta en steril kompress (7x10 cm) rikligt med M-sprit, låt den ligga i förpackningen sterilt. 9. Sprittvätta händerna och ta på sterila handskar. 10. Desinfektera gummimembranet genom att gnugga det mekanisk, låt torka. 11. Desinfektera även slangen, ca en dm från membranet, åt båda håll. 12. Tag plastkanylen med en spritkompress och punktera gummimembranet. 13. Öppna trevägskranen. 14. Tappa ut 3 droppar likvor i kompressen. 15. Håll ett sterilt odlingsrör under plastkanylen och droppa ur. 16. Odlingsrör nr 1 fylls med 1 ml likvor till glukos, laktat och albumin. Provet måste vara på lab. inom 30 min! 17. Odlingsrör nr 2 fylls med 1,5 ml likvor till celler. 18. Odlingsrör nr 3 fylls med 1 ml likvor till bakteriespecifik PCR 16 srna-gen. 19. Odlingsrör nr 4 fylls med 3 ml likvor till odlingar. 20. Stäng trevägskranen till gummimembranet och tag bort plastkanylen. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 8)
21. Dra upp 2 ml likvor från odlingsrör nr 4 med den gröna uppdragningskanylen och 5 mlsprutan. Låt resterande (1 ml) vara kvar i odlingsröret till allmän odling. Byt till den svarta kanylen innan de 2 ml likvor förs över till den aeroba flaskan. 22. Vira in trevägskranen i en stor steril kompress och fäst med tygtejp. 23. Återställ v-dränet, dvs. öppna kranen vid trycksensorn om v-dränet är öppet. 24. Kontrollera att pulsationer finns. OBS! Är det svårt att få tillräcklig mängd likvor är det bättre att skicka odlingen i sterilt rör och låta bli den aeroba blododlingsflaskan. Kom ihåg att skriva på remissen om det blir mindre mängd likvor eller om den aeroba blododlingsflaskan inte används. Vid intraventrikulära injektioner eller provtagning för koncentrationsbestämning av antibiotika i likvor var god se läkemedelsrutin av Antibiotikabehandling intraventrikulärt. BYTE AV V-DRÄNAGEPÅSE Utförs av sjuksköterska eller undersköterska med kompetensbevis. 1 steril V-dränagepåse M-sprit 70 % Rena handskar 1. Förvissa dig om att kranen mellan mätglas och dränagepåse är stängd. 2. Sprittvätta händerna och ta på rena handskar. 3. Tag bort skyddshylsan från den sterila dränagepåsen och skruva fast påsen på trevägskranen samt häng upp den på avsedd hållare. 4. Den gamla påsen kasseras i riskavfallslåda. SPOLNING AV V-DRÄN Utförs av neurokirurg. 2 st sterila dukar 2 st sterila kompresser 7x10 cm 1 par sterila handskar 1 st plastkanyl (Interlink) 1 st steril spruta 5 ml 1 st rosa kanyl Steril NaCl glasflaska 50ml M-sprit 70 % Duka upp det sterila materialet sterilt på en rullvagn. Dokumentation: Dokumentera i Melior resultatet av spolningen. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 8)
BORTTAGNING AV V-DRÄN Utförs av neurokirurg 1 st standardset 1 st sax eller suturkniv 1 st nålförare 1 st 3/0 Ethilon (hudsutur) 2 st sterila dukar 1 par sterila handskar M-Sprit 70 % Duka upp det sterila materialet sterilt på en rullvagn. Dokumentation: Dokumentera i Melior och på infartslistan sutur in/sutur ut. Enstaka suturer sitter i 7 dagar. Fortlöpande suturer sitter i 10 dagar. Ansvar Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för utförandet av rutinen samt för att rutinen är känd och följs. Vårdenhetschef och/eller vårdenhetsöverläkare har ansvaret för utförandet av rutinen samt för att rutinen är känd och följs på respektive enhet. Uppföljning, utvärdering och revision Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för att rutinen följs upp och utvärderas. Vårdenhetschef och/eller vårdenhetsöverläkare har ansvar för att rutinen följs upp och utvärderas på respektive enhet. Granskare/arbetsgrupp Hans Carlsson Silander, Överläkare Neurokirurgi, Neurosjukvård Område 6 SU Helena Odenstedt Hergès, Vårdenhetsöverläkare NIVA, An/Op/Iva Område 5 SU Ingrid Ekfeldt, Hygiensjuksköterska, Klinisk mikrobiologi Område 4 SU Hanna Källner Fridholm, Sjuksköterska/ventrikulitgruppen NIVA, An/Op/Iva Område 5 SU Katarina Helmersson, Sjuksköterska/ventrikulitgruppen NIVA, An/Op/Iva Område 5 SU Ünzüle Yildiz, Undersköterska/ventrikulitgruppen NIVA, An/Op/Iva Område 5 SU Linda Lejon, Sjuksköterska/avdelningslärare NIVA, An/Op/Iva Område 5 SU Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 8)