Internetförmedlad KBT för barn och unga forskning och implementering inom barn- och ungdomspsykiatrin

Internetförmedlad KBT för barn och unga forskning och implementering inom barn- och ungdomspsykiatrin Kristina Aspvall, psykolog, doktorand, BUP Stockholm Karin Melin, specialistsjuksköterska i psykiatrisk vård, doktorand, BUP Göteborg Marianne Bonnert, psykolog, Med Dr, BUP Stockholm Sarah Vigerland, psykolog, Med Dr, BUP Stockholm

Agenda Översikt av pågående forskning om IKBT vid BUP Stockholm Tre projekt IKBT för OCD vid BUP Stockholm och BUP Göteborg IKBT för barn och ungdomar med funktionell magsmärta vid BUP Stockholm och på olika mottagningar IKBT för barn med ångest på BUP i Region Jämtland Härjedalen

Översikt av pågående forskning om IKBT vid BUP Stockholm

Barninternetprojektet Effektiv metod för vuxna Låg tillgänglig het Lovande resultat för barn

Övergripande målsättning BIP Öka tillgänglighet och utbud av evidensbaserad behandling för barn och ungdomar.

Hur fungerar internetförmedlad KBT för barn och unga? Teknisk plattform med behandlingsinnehåll Självhjälpsbok med stöd av psykolog Barn/ungdom och förälder Avgränsad i tid Funktionalitet Meddelanden Film Kommentarer Interaktiva övningar 2013-01-30

BIP behandlingsprogram 2018 PI Serlachius Ångest 8-12 år Social fobi 10-17 år GAD 13-17 år OCD 7-17 år PI Mataix-Cols Tics/Tourette 7-17 år PI Lenhard OCD-AST 7-17 år PI Bonnert Implementering funktionell magsmärta 8-17 år PI Hellner / Ljótsson Självskadebeteende 13-17 år PI Lekander Sömn problem 13-17 år PI Ljótsson / Olén Funktionell magsmärta 8-12 år Funktionell magsmärta 13-17 år

Seniora forskare David MataixCols Clara Hellner Eva Serlachius Brjann Ljotsson Christian Rück Stefan Hrastinski Post docs/disputerade Fabian Lenhard Sarah Vigerland Jens Högström Erik Andersson Fredrik Enoksson Marianne Bonnert Johan Bjureberg Doktorander Per Andrén Maria Lalouni Maral Jolstedt Tove Wahlund Martina Nordh Kristina Aspvall

Utveckling Behandlingsprogram Teknisk plattform Pilotstudie RCT Prövning i klinisk miljö Spridning

Progress Utveckling Pilot studie RCT Klinisk miljö Implementering Ångest barn Social ångest ungdom GAD ungdom Funktionell magsmärta OCD OCD ASD Tics/Tourettes Självskada Sömn Depression

Resultat

Resultat från publicerade RCTs Ångest OCD IBS Signifikanta symptomminskningar efter IKBT Ytterligare effekter vid uppföljning 3 och 12 månader efter IKBT Ca hälften av patienterna responderar på behandlingen med en klinisk signifikant symptomminskning Behandlartid per patient / vecka = ca 20min

IKBT i ett sammanhang

BUP Klinisk forskningsenhet Tidigare projekt BUP CPF 2013-2017 Specialenhet sedan september 2017 EC Eva Serlachius (vik Fabian Lenhard) Plattform/infrastruktur för klinisk forskning inom BUP Mottagning för att ta emot patienter i studier Kliniska rutiner som passar med forskning

Samarbeten Nationella Internationella

BIP OCD: Internet-KBT för barn och ungdomar med tvångssyndrom

Hur går internetbehandling till? 18

Innehållet i BIP OCD Fas Kapitel Förälder Barn/ungdom Psykoeduka*on 1 Om OCD och tvångscirkeln Om OCD och tvångscirkeln Exponering med responspreven*on 2 Om exponering och mål Om exponering och mål 3 Hur gör man exponeringar? Hur gör man exponeringar? 4 Föräldrastrategier Testa exponering 5 Hinder för behandling Exponering 6 Minska på familjeanpassningar Minska på familjeanpassningar 7 Behålla mo*va*on Exponering 8 Om tvångstankar Om tvångstankar 9 Svårigheter vid exponering Utvärdering 10 Smutstrasan Smutstrasan 11 Superexponeringar Superexponeringar 12 Om undvikanden Undvikanden 13 SammanfaTning Vad har fungerat? Vidmakthållande 14 Behandlingsavslut Behandlingsavslut 21

BIP OCD projektet Utveckling BIP OCD ungdomar (2012) Pilotstudie ungdomar (2013) RCT ungdomar (2014-201 6) Utveckling BIP OCD barn (2015) Pilotstudie barn (2016) Pilotstudie i Göteborg (2017) RCT IKBT vs F2F KBT (2017-202 0) Klinik 22

BIP OCD projektet Utveckling BIP OCD ungdomar (2012) Pilotstudie ungdomar (2013) RCT ungdomar (2014-201 6) Utveckling BIP OCD barn (2015) Pilotstudie barn (2016) Pilotstudie i Göteborg (2017) RCT IKBT vs F2F KBT (2017-202 0) Klinik Minskning av OCD-symtom Bättre livskvalitet och ökad funktionsnivå Förbättring under 3-månadersuppföljningen Behandlartid 18-22 minuter/vecka 23

Pilotstudie i Göteborg Deltagarna rekryterade via BUP Specialmottagning Behandlare steg 1 i KBT 52 patienter screenades 50% exkluderades 25% tackade nej 13 barn och ungdomar inkluderades Ålder 8-17 år (M = 13.1) 25

Resultat 10 15 20 25 30 CY-BOCS Behandlartid: 34.3min/vecka 5 PRE POST FU 26

Behandlarnas reflektioner Fördelar Behandlingens pedagogik och struktur Föräldrarnas delaktighet Tidseffektivt och möjlighet till daglig kontakt Nackdelar Passar inte alla Implementering Utbildning i internetbehandling och KBT för OCD Behandlarrollen annorlunda Vilka ska erbjudas IKBT? 27

Bakgrund 29

Frågeställningar Är IKBT i en stepped care modell lika effekt som face-toface KBT? Är behandlingen kostnadseffektiv? Skiljer behandlingseffekten sig mellan egenanmälda och remitterade patienter? 30

Baslinjemätning 55/152 inkluderade Stockholm: 37 Göteborg: 18 Stepped care IKBT 16 veckor E^ermätning 3-månadersuppföljning Gold standard Face-to-face KBT 16 veckor E^ermätning 3-månadersuppföljning Responder Icke-responder Responder Icke-responder Face-to-face KBT 6-månadersuppföljning (primärt uzalls*llfälle) 1-årsuppföljning Face-to-face KBT 6-månadersuppföljning (primärt uzalls*llfälle) 1-årsuppföljning 31

Baslinjemätning Stepped care IKBT 16 veckor E^ermätning 3-månadersuppföljning Gold standard Face-to-face KBT 16 veckor E^ermätning 3-månadersuppföljning Responder Icke-responder Responder Icke-responder Face-to-face KBT 6-månadersuppföljning (primärt uzalls*llfälle) 1-årsuppföljning Face-to-face KBT 6-månadersuppföljning (primärt uzalls*llfälle) 1-årsuppföljning 32

Baslinjemätning Stepped care IKBT 16 veckor E^ermätning 3-månadersuppföljning Gold standard Face-to-face KBT 16 veckor E^ermätning 3-månadersuppföljning Responder Icke-responder Responder Icke-responder Face-to-face KBT 6-månadersuppföljning (primärt uzalls*llfälle) 1-årsuppföljning Face-to-face KBT 6-månadersuppföljning (primärt uzalls*llfälle) 1-årsuppföljning 33

Deltagare i studien Inklusion 16p på CY-BOCS Ålder 7-17 år Skriver, läser och förstår svenska Daglig *llgång *ll internet Kan komma *ll motagningen 1 gång/vecka om F2F KBT Om medicinering, stabil dos senaste 6 veckorna Minst en förälder kan vara med i behandlingen Exklusion Organisk hjärnskada, inlärningssvårigheter, au*smspektrum*llstånd, psykos, bipolär sjukdom, allvarlig ätstörning, hög suicidrisk. Behov av behandling baserat på hembesök KBT för OCD senaste året Pågående behandling för OCD eller annan ångesellstånd 34

Intresserade patienter Remiss till BUP OCD & relaterade tillstånd i Stockholm Remiss till BUP Specialmottagning i Göteborg Egenanmälan via www.bup.se/bip 35

Ont i magen

Implementering av internet-kbt för barn och unga med funktionell magsmärta Marianne Bonnert Leg Psykolog, Med Dr Karolinska Institutet/BUP Klinisk Forskningsenhet

Funktionell magsmärta Functional abdominal pain disorders, FAP-D Smärta och andra magsymtom utan fysiologisk förklaring Funktionell magsmärta (FAP), funktionell dyspepsi (FD) och Irritable bowel syndrome (IBS). Prevalens 13%

Ångest ca 30% Depression ca 20 % Hög skolfrånvaro FAP-D Hög konsumtion sjukvård Låg livskvalitet (Dufton, 2009; Campo, 2001; Rajidrajith, 2012; Olén 2014; Youseff, 2006; Devanarayana, 2014)

Behandling Medicin Diet Probiotika Svag evidens Psykologisk behandling KBT lovande effekter men blandade resultat. Få utbildade terapeuter. Exponeringsbaserad internet-kbt starka effekter på vuxna

Exponering.

Exponeringsbaserad Internet-KBT för barn och ungdomar minskar undvikande och symptomrädsla, ökar skolnärvaro och livskvalitet samt minskar magsymtom på kort och lång sikt.

Hur ska behandlingen nå patienten med bibehållen effekt? Via en specialiserad internetbehandlingsenhet? Via psykolog på lokal klinik?

Implementeringstudie! Barn -och ungdomsmottagningar med en anställd KBT-psykolog Skriftliga avtal med enhetschefer och klinikchefer 2 dagars utbildning innan studiestart till behandlarna i internet-kbt och exponeringsbaserad KBT för funktionell buksmärta. Handledning via telefon vid minst 2 tillfällen + på begäran.

BUMM (n=10) BUMM (n=10) Primärvård (n=10) Lokala/regionala mottagningar ger behandlingen till egna patienter. BiPSY Nationell rekrytering (n=40) BUP (N=10)

Lärdom #1 och #2 Endast specialistkliniker barn och ungdomsmedicin anmälde intresse. Intresse finns, men fungerar bara om ledningen är drivande. Fem externa mottagningar blev tre: Beteendemedicin Karolinska Sjukhuset, Närsjukhuset Sundsvall, Barn- och ungdomsmedicin Umeå Universitetssjukhus.

Lärdom #3 Det finns få tillgängliga KBT-psykologer Vi anpassade oss och lade mer krut på beteendeanalys under utbildningsdagarna.

Design Feasibility utan kontrollgrupp alla fick behandling. 10 veckors internetförmedlad behandling med behandlarstöd Barn/ungdom + en förälder Utfallsmått: Gastrointestinala symptom, skolnärvaro, livskvalitet, undvikande, symptomrädsla. Mättillfällen: Screening Förmätning Veckomätningar Eftermätning 3 mån uppföljning 6 mån uppföljning

Procedur Alla barn och ungdomar träffat läkare som intygar funktionella magbesvär via ett hälsoformulär som skickas in som anmälan. Kort telefonintervju. Screening (Rome IV + CDI) över nätet. Klinisk intervju med psykolog på plats bedömning MINI-KID. Inkluderas efter besvarad förmätning. Inkluderade startar behandling inom en vecka.

ANMÄLNINGAR BUP-KFE (n=) ANMÄLNINGAR KS (n=) ANMÄLNINGAR SUNDSVALL (n=) ANMÄLNINGAR UMEÅ (n=) SCREENING BUP-KFE (n=) SCREENING KS (n=) SCREENING SUNDSVALL (n=) SCREENING UMEÅ (n=) KLINISK INTERVJU BUP-KFE (n=) KLINISK INTERVJU KS (n=) KLINISK INTERVJU SUNDSVALL (n=) KLINISK INTERVJU UMEÅ (n=) INKLUDERADE BUP-KFE (n=42) INKLUDERADE KS (n=13) INKLUDERADE SUNDSVALL (n=10) INKLUDERADE UMEÅ (n=3+2) POSTMÄTNING 3 + 6 MÅNADERS UPPFÖLJNING

Antal deltagare per klinik 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 42 13 10 3 BUP KFE KS Sundsvall Umeå Andel psykiatrisk diagnos M.I.N.I. KID Umeå Sundsvall 0% 0% KS BUP KFE 29% 31% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%

Lärdom #4 Selekteras patienter med psykiatrisk problematik bort innan anmälan på kliniker som är ovana vid internetbehandling? Eller är det slumpen?

En femtedel någon samtidig ångestdiagnos Diagnos enligt MINI KID Antal (%) Generaliserad ångest 4 (6%) Specifik fobi 4 (6%) Separationsångest 3 (4%) OCD 2 (3%) Social fobi 1 (2%) Depression 2 (3%) Genomgripande störning i utv (AST) 2 (3%) ADHD 2 (3%)

Är behandlingen fortfarande lika effektiv? Samtliga eftermätningar insamlade i juni. Uppföljningar under hösten/vintern 2018.

Vad tycker mottagningarna? Kvalitativa intervjuer med behandlande psykolog och enhetschefer på de externa mottagningarna under våren 2018. Vad har behandlingen tillfört mottagningen? Vad har behandlingen krävt av mottagningen? Skulle de vilja fortsätta att erbjuda behandlingen över internet, eller föredrar man att remittera till central specialistenhet?

Vad tycker mottagningarna? Det har ju tagit mer tid, men nu har vi något att erbjuda. Tidigare fick de här patienterna ingen behandling alls. (Behandlare i studien)

Tack! Brjánn Ljótsson Ola Olén Maria Lalouni Eva Serlachius Erik Hedman

IKBT för barn med ångest på BUP i Region Jämtland Härjedalen

Pilotstudie: BIP Östersund Forskningsstudie Pröva IKBT för barn i en helt separat klinisk miljö 2014-2015 19 barn Separationsångest, GAD, Specifik fobi 12 veckor IKBT Bedömning före, direkt efter och tre månader efter behandling

BIP Östersund BUP Östersund 3 personer 5 timmar i veckan + 1 ST-läkare 2 timmar/ vecka Rekrytering Bedömning Behandling Administration KI Projektkoordinator Telefonintervjuer

Klinikerskattad svårighetsgrad 4.5 4.0 3.5 CGI_S CGI-S 3 - Lindrigt sjuk 3.0 2.5 2.0 CGI_S 1.5 1.0 0.5 0.0 Pre Post 3mån

Klinikerskattad förbättring CGI-I 1 Väldigt mycket förbättrad 2 Mycket förbättrad CGI<3 CGI 3

Barn- och föräldraskattad ångest 40.0 35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 SCAS_P SCAS_C 10.0 5.0 0.0 Pre Post 3mån

Tre månader efter behandling Kontakt avslutas Fortsatt BUPkontakt

Frågeställningar Är IKBT en acceptabel metod för patientgruppen? Vad har IKBT för effekt i en klinisk population? Krävs fortsatt behandling efter IKBT? Vilken effekt har IKBT på längre sikt? Vilka variabler predicerar gott behandlingsutfall? Hur fungerar IKBT i praktiken (vad gäller t.ex. tidsåtgång för patienter och behandlare, negativa effekter)?

Studien Löpande inklusion under två år (okt 2016 sep 2018) Pre-post design 7-17 år med ångeststörningar och OCD Exklusion Kliniska bedömningen av interventionens lämplighet i förhållande till patientens aktuella situation Akut problematik (exempelvis svår depression eller suicidrisk) Pågående vårdnadstvist, missbruk, övergrepp eller misshandel inom familjen framkommer eller misstänks

Resurser 4 personer - 8 timmar i veckan Bedömning Behandling Uppföljning Visst administrativt stöd för studierelaterade moment

Preliminära resultat Aktualiserade n= 141 Exklusion n= 16 Telefonbedömningar n= 125 Exklusion n= 35 Strukturerad bedömningsintervju n= 81 Exklusion n= 20 IKBT (12 veckor) n= 61 Eftermätning Avhopp från behandling n= 8 Antal avslutade kapitel m= 8 (sd=3) Uppföljningsmätning efter 3 månader

Resultat hittills IKBT en (delvis) integrerad del av flödet intresse från ledningen att fortsätta med IKBT Utfall verkar jämförbara trots spretigare grupp Behov av andra typer av program

Kontaktuppgifter Tack för er uppmärksamhet! kristina.aspvall@sll.se karin.a.melin@vgregion.se marianne.bonnert@ki.se sarah.vigerland@ki.se