Att upptäcka ätsvårigheter och undernäring

Att upptäcka ätsvårigheter och undernäring Albert Westergren Professor, Högskolan Kristianstad & gästprofessor Lunds Universitet Vilka är ni? M.fl. Seniorkock SPF Fysioterapeut Arbetsterapeut Biståndshandl. Sjuksköterska Chef Vårdlärare Undersköterska 1 1 3 3 5 13 15 23 23 43 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 2 1

Äldreomsorg, nr 6, 2015, sid 20 21 3 Karl Erik Åhgren Det finns en sak jag måste berätta. Det är striden om soppan. Det finns duktiga sjukvårdsbiträden och såna som anser att dom är duktiga. Två av dem matade mig med soppa. Den rann delvis ner i luftstrupen och förorsakade hosta. Inte nödvändigtvis genast utan kanske först när två nya biträden hade kommit till avdelningen. När jag då hostade fibrer av bär, plommon, nypon och dylikt, var snart striden ett faktum. Offret blev jag naturligtvis, där den ena gruppen skulle bevisa att jag kunde äta soppa och den andra att jag inte kunde äta nämnda soppa. Resultatet blev en rejäl infektion med ty åtföljande penicillinkur. (Carl Erik Åhgren, Förlamningen dagboksanteckningar, sid 11 12, 1986) 4 2

Matens och måltidens betydelse Vanor och rollfördelningar För fem år sedan råkade min fru ut för en olycka och kunde inte längre laga maten. Vi var tvungna att få mat från servicehuset (Man, 84 år) Socialt vi ser måltiden som ett medel för konversation, det är roligt när man kan diskutera olika saker. Maten spelar en viktig roll, måltiderna! (Anhörig till person med svårigheter att äta) 5 Matens och måltidens betydelse För njutning och avkoppling Om inget stör oss kan vi sitta i 1 ½ till 2 timmar, särskilt i veckosluten. Måltiden är verkligen en höjdpunkt (Anhörig till person med svårigheter att äta) För överlevnad Du äter för att du måste helt enkelt för att jag måste äta, det är inget jag ser fram emot du måste ha något i magen (Person med svårigheter att äta) 6 3

Planera Handla Laga Servera 7 Planera Jag skriver alltid en lista. När jag vet att något tar slut eller saknas så skriver jag ner det. Sedan när sonen kommer så är listan klar (Man, 89 år) De köpte fel saker det är därför det är viktigt att när jag beställer något att personalen vet vad det är, särskilt bra om de har eget hushåll (Man, 89 år) 8 4

Handla & laga mat Förut hade vi fyra affärer, nu har vi ingen. Nu får min dotter hjälpa mig med att handla (Man, 86 år) Det är inte roligt att laga mat längre, nu när jag blev ensam, därför köper jag färdigmat (Kvinna, 84 år) 9 Servera När du kommer in med en matbricka så måste det se fint ut, därför att du äter med dina ögon också. Du dukar fram fint och du kastar inte bara ner besticken, utan du placerar besticken försiktigt på servetten (Personal) En servett och tända ljus på bordet, fint porslin och glas. Jag vet också vilka glas och bestick som fungerar bäst för honom (Anhörig till person med svårigheter att äta) 10 5

Att äta 11 1. Att få i sig maten 2. Att tugga och svälja 3. Att orka genomföra en måltid 12 6

1. Att få i sig maten Att sitta på ett bra sätt under måltiden Att dela maten på tallriken Att föra maten till munnen Jag delar maten med hjälp av kniv och gaffel och sedan äter jag med skeden. Hand och arm, de vill inte som jag vill. Jag måste använda båda, när en av dem börjar skaka är det hopplöst. Annars använder jag skeden, men det ser lite ociviliserat ut, du ska göra så som förväntas. (Kvinna med problem med skakningar) 13 1. Att få i sig maten åtgärder Förbättra sittställningen Ge uppmaningar eller påminnelser Antiglid matta Pet emot kant Mugg med pip/handtag Anpassade bestick Tag bort sådant som distraherar Rådfråga arbetsterapeut Rådfråga sjukgymnast Fingermat Involvera personen genom guidning Assistans/matning 14 7

2. Att tugga och svälja Att tugga Att hantera maten i munnen Att svälja Maten sväljer jag till största delen i det tillstånd jag får den i munnen. Min förmåga att tugga är mycket begränsad men min förmåga att hosta när vätska av olika slag kommer ner i luftstrupen, är obegränsad. Därför är jag glad över varje avklarad måltid, inte för att jag var hungrig utan för att jag hostat färdigt för denna gång och slippa uppmaningarna att tugga maten av en allvetande personal. (Carl Erik Åhgren, Förlamningen dagboksanteckningar, sid 16, 1986) 15 2. Att tugga och svälja tecken på svårigheter Felsväljning? Röstförändringar Hosta före, under eller efter sväljningen Andningsproblem eller lunginflammation Felsväljning kan förekomma utan att personen hostar, så kallad tyst aspiration Ospecificerade febertoppar Ansiktsförlamning salivdropp vid hängande mungipa Svårighet att tugga och att hålla kvar maten i munnen Kvarlämnad mat i munnen (hamstring) Dålig munhygien Viktnedgång Hunger eller vägran att äta 16 8

17 2. Att tugga och svälja åtgärder Specifika sväljningstekniker och huvudpositioneringar Konsultera person kunnig i dysfagi (vanligen logoped) dietist om behov finns med konsistensanpassad mat tandhygienist/tandläkare vid problem med tänder och tuggning Konsistensanpassa (se nästa bild) 18 9

Hel och delad normal konsistens som delas på tallriken. Grov paté luftig, mjuk, sammanhållen och grovkornig konsistens. Timbal mjuk, slät och sammanhållen, likt en omelett. Gelé mjuk och hal. Tjockflytande ibland lättare att svälja än flytande. Flytande slät och rinnande. 19 Sträva mot att personen håller hakan pekande mot bröstet för att ge en säkrare sväljning med mindre risk för felsväljning till luftvägarna ge inte konstgjord andning med mat 20 10

När någon sätter i halsen Omväxlande ryggslag och buk eller brösttryck 21 3. Att orka genomföra måltiden Att äta en hel måltid Aptiten Att orka genomföra en hel måltid Kanske har du missat på grund av stress att den här personen behöver extra övervakning under måltiderna du förväntar dig att personen äter på egen hand och det visar sig sedan att patienten inte ätit någonting. Sedan tar du bort brickan och går utan att fråga varför han/hon inte ätit för du känner att du inte har tid (Personal) 22 11

3. Att orka genomföra måltiden åtgärder Små måltider ofta Energi och proteinrik kost Näringsdryck eller motsvarande Mellanmålen är mycket viktiga Be dietist om råd Planera andra aktiviteter så att personen inte tröttas ut innan måltiden Gör måltiden energibesparande genom att erbjuda måltidsassistans/matning 23 Tallriksmodell vid nedsatt aptit 24 12

MEOF II Westergren et al. IJNS, 2002 Westergren et al. JNHA, 2009 Wang et al. JECP, 2016 Westergren, NM, 2019 25 Beroende Skam Ensamhet 26 13

Vi vill vara oberoende Bidrar till att vi döljer våra svårigheter och förenklar processer Jag delar all mat i små bitar till henne för att hon ska kunna äta på egen hand, så slipper hon vara beroende av hjälp i övrigt (Son till person med svårigheter att äta) Bestic: Stig Hemmingsson, uppfinnare och drabbad av polio Ätrobot / Självständighetsrobot 27 Skam Bidrar till att vi döljer våra svårigheter och isolering Jag vill inte gå hem till folk och sätta mig vid matbord och lyfta kniv och gaffel. På inga villkor. Jag har sagt nej till kalas när mina vänner och släktingar fyller år. Jag vill inte gå, absolut inte. Jag äter helst ensam, går undan för att ingen ska se hur illa jag äter (Person med svårigheter att äta) 28 14

Ensamhet Jag upplever inte måltiderna som meningsfulla längre, inte sedan min man blev sjuk. Det är tråkigt att äta ensam (Anhörig) Det är inte roligt att laga mat längre, nu när jag blev ensam, därför köper jag färdigmat (Kvinna, 84 år) 29 Nutrition Lågt BMI Ofrivillig viktminskning Svårigheter att äta 30 15

Sarkopeni Startar vid 30 åå Muskelmassan minskar med Ca 50% från 20 till 90 år 1 2%/år efter 50 åå Samtidigt ökar fettmassan Muskelstyrkan minskar med 15%/10 år mellan 50 och 70åå 30%/10 år därefter Marzetti. Exp Gerontol 2006; 41: 1234 1238 Nordisk Nutrition, 2009:2. Från Cohn et al. 1980 31 D vitamin D vitamin Fysiologiskt system: Muskler Biologiskt svar: Normal muskelutveckling & förbättrad muskelstyrka D vitaminbrist: muskelsvaghet, muskelsmärta, obalans och ökad fallrisk (Hart, 2004) Modifierat från: Lamberg-Allardt et al. Nordisk Nutrition 2013 (3/4). 32 16

Sarkopeni och benskörhet Fallrisk Protein D vitamin 540 friska göteborgare, blodgivare 12 månader 50% hade låga D vitaminnivåer i blodet under vinterhalvåret! Utevistelse och aktivitet Rör sig mindre Ökad muskelsvaghet Blir ensam / Sjukhusvistelse Benbrott Bryttpunkt Äter mindre Svårt att handla Nedsatt aptit 33 Vad är undernäring Med undernäring avses / / ett tillstånd där brist på energi, protein eller andra näringsämnen har orsakat mätbara och ogynnsamma förändringar i kroppens sammansättning eller funktion eller av en persons sjukdomsförlopp (Socialstyrelsen. Förebyggande av och behandling vid undernäring. 2014; SOSFS 2014:10.) 34 17

Socialstyrelsen; SOSFS 2014:10 I föreskriften framgår att vårdgivare har en skyldighet att ha rutiner för att förebygga och behandla undernäring. Som personal ska vi förebygga, upptäcka och behandla undernäring (Socialstyrelsen. Förebyggande av och behandling vid undernäring. 2014; SOSFS 2014:10.) 35 Förekomst av (risk för) undernäring Undernäring Beroende av urval och metoder som används för bedömningen Ordinärt boende, 5% Sjukhus, 30% Särskilt boende, 40 50% Risk för felnäring: 57% av äldre hemmaboende (medelålder 72 år, Canada) hade risk (Keller et al. 2002) 65% av äldre hemmaboende, utan kommunala insatser (medelålder 78 år, Sverige) hade risk (Westergren et al. 2014) 36 18

Risk för att bli undernärd? Under/efter sjukhusvistelse Nedsatt hälsa Trötthet Att vara/bli ensamstående: Ensamboende man Ensamboende kvinna Ålder Med flera riskfaktorer 37 Konsekvenser av undernäring Funktionsnedsättning Försämrad livskvalitet Komplikationer Ökad dödlighet Ökat sjukvårdsbehov och kostnader Fallrisk Svårläkta sår 38 19

Att bedöma (risk för) undernäring Ingen vill tala om det (undernäring). Det är endast när det är tydliga fall, som när det kommer in en extremt tunn person men det är sannolikt endast de uppenbara fallen som får uppmärksamhet (Personal) 39 MEONF II Nationella stöddokument: SNUS 2004 SWESPEN 2006 Socialstyrelsen 2011 Senior alert: Viktförlust Undervikt (BMI) Ätproblem Publikationer: Vallén et al. FNR 2011 Westergren et al. FNR 2011 Westergren et al. BMC Nursing 2011 Westergren et al. JNEP 2013 Westergren et al. BMC Nursing 2014 Smith et al. BJN 2016 40 20

Slutligen Bemanning Att ta ansvar Etik Lustfyllda måltider 41 Bemanning Jag jobbar inom hemtjänsten som väldigt ofta är en underbemannad verksamhet. Jag blev en dag inslängd på ett område, där jag aldrig tidigare varit och jobbat. De saknar nästan 2 3 personer dagligen. Arbetsplatsen var trevlig och personalen likaså. Däremot var det en underlig händelse när vi var hemma hos en kund (ålder 90+). Vi kom till en kund klockan 11:30. Vi hade 45 minuter avsatta för besöket. Jag fick först till uppdrag att tillsammans med min kollega få upp kunden från sängen, byta blöja och hjälpa kunden till bords. Tiden inkluderade också att jag skulle mata kunden. Vi fick dock problem med blöjbytet och tiden rann snabbt iväg. 42 21

Till slut, klockan 12:00, kom kunden till bords och min kollega sa åt mig att hon äter sällan all mat så det räcker att du lägger upp halva portionen och hon garanterade mig att jag kunde lämna kunden 12:15 för att hinna till nästa besök. Hon kommer att vara mätt då sa kollegan. Min kollega åkte och jag matade och matade. Kunden blev dock aldrig mätt och klockan tickade. Fortfarande klockan 12:25 sa kunden att hon var hungrig. Jag lade upp mer mat men började känna mig stressad då nästa kund tydligen hade attityd mot nya. Jag ringer min kollega klockan 12:30 som gav mig instruktion att sätt tallriken på bänken och bara gå det är snart kvällsmat igen, detta trots kundens svar om att hon fortfarande inte var mätt. När jag lyfte tallriken ifrån henne och sa jag hoppas det var bra så men jag måste vidare svarade hon jaha ja. Jag lämnade huset med en klump i magen, då det i mitt hjärta kändes helt fel, men tiden satte stopp och gav mig inget val 43 Att ta ansvar När det är tung belastning, när man inte har tid, känner sig stressad och då måste prioritera bland olika uppgifter. Men, om du inte har tid att göra vissa saker, så måste jag ändå se till att det blir gjort men den här stressen tror jag inte påverkar så mycket som bristen på att ta sitt ansvar hos var och en gör (Personal) 44 22

Etik Då känner jag skuld för att jag bidragit till fortsatt undernäring. Det känns inte etiskt rätt för mig, men det är inte heller etiskt rätt att tvångsmata heller (Personal) 45 Etik En tunn kvinna är svag och det är lättare att lyssna till anhöriga. Men, du måste ändå komma ihåg att det är upp till personen som ligger där, att hon fortfarande har egna tankar, känslor och önskemål, du måste gå tillbaka till dig själv och tänka: Hur skulle jag vilja bli behandlad? Du ska lyssna på personen, det är det du vill självfallet. Även om man blir gammal och skör, har man mycket inom sig som är viktigt och värdigt. Men det är så klart väldigt svårt. När du jobbar i vården, vill du vårda och hjälpa andra. Det kan göras på många olika sätt. Det kan vara det bästa att hjälpa henne med hennes innersta behov, det som är bäst för henne (Personal) 46 23

Lustfyllda måltider Bemötandet före, under och efter måltiden, personalens attityd och servicegrad påverkar den äldre personens upplevelse av måltiden. Personalens sätt att sitta, kommunicera (verbalt och icke verbalt) ska ha fokus på personen. Bekräftande respons kan bidra till att underlätta liksom skapandet av en hemlik miljö. Att skapa tid för personerna att njuta av sina måltider och för personal att ge stöd och hjälp utifrån behov. Utbildning och träning i måltidsassistans, problem som kan förekomma vid till exempel demenssjukdom, hur man genom kommunikation kan uppmuntra/underlätta ätandet. 47 Litteraturtips Länkar Livsmedelsverket (måltider i äldreomsorgen): www.livsmedelsverket.se Socialstyrelsen (mat och måltider inom hälso och sjukvården): www.socialstyrelsen.se Böcker/skrifter: Arvidsson G, Carlson, G (2010) Lust till livet. Tre Stiftelser, Göteborg. Westergren A (2017) Kunskapsunderlag för att minska risken för undernäring, särskilt hos äldre personer. Re Aktion! 11. Svensk Sjuksköterskeförening. (www.swenurs.se) Westergren A (2019) Undernäring hos äldre. Gothia Fortbildning, Stockholm. Tidningar: Äldreomsorg, temanummer Den viktiga maten, nummer 6, 2015 (årgång 32) Ä utgiven av Riksföreningen Sjuksköterskan inom Äldrevård, temanummer Mat och måltider, nr 2, april 2018. 48 24