Malmö stad Revisionskontoret GRANSKNINGSRAPPORT Läkemedelshantering Sofia Blixtberg, certifierad kommunal yrkesrevisor Fia Lindher, certifierad kommunal yrkesrevisor Richard Magnusson, certifierad kommunal yrkesrevisor Revisorskollegiet 2017-12-13 Telefon (exp): 040-34 19 55 Hemsida: www.malmo.se/stadsrevisionen Email: malmostadsrevision@malmo.se
Den kommunala revisionen är fullmäktiges kontrollinstrument för att granska den verksamhet som bedrivs i nämnder och bolagsstyrelser. Stadsrevisionen i Malmö granskar nämnders och styrelsers ansvarstagande för att genomföra verksamheten enligt fullmäktiges uppdrag. Stadsrevisionen omfattar både de förtroendevalda revisorerna i revisorskollegiet och de sakkunniga revisorerna på revisionskontoret. I Kommunallag (1991:900) 6 kap 7 anges att nämndernas ansvar för verksamheten är att nämnderna skall var och en inom sitt område se till att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt samt de föreskrifter som gäller för verksamheten. De skall också se till att den interna kontrollen är tillräcklig samt att verksamheten bedrivs på ett i övrigt tillfredsställande sätt. I Kommunallag (1991:900) 9 kap 9 anges att revisorernas uppgifter är att pröva om verksamheten sköts på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt, om räkenskaperna är rättvisande och om den interna kontrollen som görs inom nämnderna är tillräcklig. I revisionskontorets årsrapport sammanfattar den sakkunniga revisorn det gångna årets granskning av respektive nämnd vilket ger de förtroendevalda revisorerna underlag för sin prövning utifrån kommunallagen. Fördjupade granskningar som görs under året rapporteras i sin helhet i enskilda rapporter. Alla publikationerna finns på Stadsrevisionens hemsida http://malmo.se/stadsrevisionen. 2 (24)
SAMMANFATTNING... 4 BAKGRUND... 5 SYFTE... 5 REVISIONSFRÅGOR... 5 AVGRÄNSNING... 5 REVISIONSKRITERIER... 6 GRANSKNINGSANSVARIGA... 6 METOD... 7 GRANSKNINGSIAKTTAGELSER... 8 Organisation... 8 Processer, aktiviteter och rutiner... 10 Riskanalys... 14 Uppföljning och utvärdering... 21 Förebyggande arbete för att minska risken för oegentligheter... 21 Åtgärder... 22 BEDÖMNINGAR... 22 SLUTSATS... 24 REKOMMENDATIONER... 24 3 (24)
Sammanfattning Syftet med granskningen har varit att bedöma om hälsa-, vård- och omsorgsnämnden säkerställer att det finns en tillräcklig intern kontroll avseende läkemedelshanteringen. Utifrån genomförd granskning bedöms den interna kontrollen avseende läkemedelshanteringen inte som tillräcklig inom hälsa-, vård- och omsorgsnämnden. Det kan konstateras att nämnden bildades i maj år 2017 och att det vid granskningstidpunkten pågick en rad utvecklingsarbeten. Granskningen visar att läkemedelshanteringen i Malmö stad är behäftad med en rad risker. Riskerna är mest framträdande inom ordinärt boende och korttidsboende. Utifrån granskningsresultatet rekommenderas hälsa-, vård- och omsorgsnämnden säkerställa att: det finns ändamålsenliga beskrivningar av verksamhetens processer, aktiviteter och rutiner avseende läkemedelshanteringen. nämndens riskanalys omfattar de största riskerna inom läkemedelshanteringen. granskning sker av läkemedelshanteringen inom ramen för nämndens internkontrollplan/internkontrollarbete. det finns ett förebyggande arbete kring trygghet och säkerhet i läkemedelshanteringen. det vidtas åtgärder för att reducera identifierade risker och avvikelser inom läkemedelshanteringen. 4 (24)
Bakgrund Läkemedel kan bidra till en bättre hälsa samt en ökad livskvalitet men innebär även risker. En felaktig läkemedelshantering kan leda till biverkningar, onödiga sjukhusvistelser och i värsta fall en för tidig död. Läkemedel hanteras inom kommunens äldreomsorg och en tillräcklig intern kontroll skapar förutsättningar för en säker läkemedelshantering. Utifrån stadsrevisionens riskanalys har de förtroendevalda revisorerna beslutat att granska läkemedelshanteringen. Syfte Syftet med granskningen har varit att bedöma om hälsa-, vård- och omsorgsnämnden säkerställer att det finns en tillräcklig intern kontroll avseende läkemedelshanteringen. Revisionsfrågor Syftet har brutits ned i följande revisionsfrågor: Finns det en dokumenterad beskrivning av verksamheternas processer, aktiviteter och rutiner avseende läkemedelshanteringen? Arbetar verksamheternas personal i enlighet med dessa? Finns det en dokumenterad riskanalys avseende läkemedelshanteringen? Finns det en dokumenterad uppföljning och utvärdering av läkemedelshanteringen som har rapporterats till nämnden? Finns det ett förebyggande arbete för att minska risken för oegentligheter avseende läkemedel? Vidtar nämnden åtgärder vid konstaterade brister eller avvikelser i läkemedelshanteringen? Avgränsning Granskningen avgränsas till hälsa-, vård- och omsorgsnämnden. Granskningen avgränsas vidare till hemsjukvården, ordinärt boende, särskilt boende samt korttidsboende och riktar främst fokus mot personer över 75 år. Granskningen avser revisionsåret 2017. 5 (24)
Revisionskriterier Hälso- och sjukvårdslag (2017:30) Socialtjänstlagen (2001:453) Patientsäkerhetslag (2010:659) SOSFS 2011:9 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2000:1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården SOSFS 1997:14 Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård Malmö stads budget 2017 med plan för 2018-2022 Reglemente för intern kontroll i Malmö stad Nämndens reglemente Styrdokument avseende läkemedel i Malmö stad Granskningsansvariga Revisorskollegiets styrgrupp omsorg: Berit Söderholm (sammankallande), Claes Carlsson, Andreas Holmgren, Pia Landgren och Per Lilja. Sakkunniga revisorer från revisionskontoret: Sofia Blixtberg, certifierad kommunal yrkesrevisor (projektledare), Fia Lindher, certifierad kommunal yrkesrevisor, och Richard Magnusson, certifierad kommunal yrkesrevisor. Kvalitetsgranskare från revisionskontoret: George Smidlund, revisionsdirektör, certifierad kommunal yrkesrevisor. Sakkunniga revisorer har prövat sitt oberoende med mera i enlighet med SKYREV:s rekommendation R2 1 och inte funnit något hinder mot att utföra granskningen. 1 Hot mot oberoende till följd av egenintresse, självgranskning, partsställning, vänskap, skrämsel, övrigt. 6 (24)
Metod För att svara på revisionsfrågorna samt bedöma den interna kontrollen har dokumentstudier samt intervjuer genomförts. 7 (24)
Granskningsiakttagelser Nedan redovisas iakttagelser utifrån dokumentstudie samt intervjusvar. Organisation Fram till 1 maj år 2017 var ansvaret för äldre människor i Malmö stad fördelat mellan fem stadsområdesnämnder. Från och med 1 maj år 2017 har Malmö stad tre socialnämnder: hälsa-, vård- och omsorgsnämnden, funktionsstödsnämnden samt arbetsmarknads- och socialnämnden. Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden riktar sig till tre målgrupper: (1) äldre människor, (2) vuxna människor med fysisk funktionsnedsättning, och (3) vuxna människor med somatisk sjukdom. Huvudansvaret för äldre människor i Malmö stad återfinns därmed i den nya hälsa-, vård- och omsorgsnämnden. Under perioden 1 maj till 31 december år 2017 arbetar hälsa-, vård- och omsorgsförvaltningen i en interimistisk organisation. Under förvaltningsledningen speglar den interimistiska organisationen i huvudsak den organisation som tidigare fanns i de fem stadsområdesförvaltningarna. Ordinärt boende/hemtjänsten (Ordbo), särskilt boende (Säbo), korttidsboende och hemsjukvården har under perioden organiserats i fem områden: väster, innerstaden, norr, söder och öster. Figur 1 Hälsa-, vård- och omsorgsförvaltningen 1 maj 31 december 2017 Källa: Hälsa-, vård- och omsorgsförvaltningen 8 (24)
Den övergripande organisationen för hälsa-, vård- och omsorgsförvaltningen kommer att förändras från och med 1 januari år 2018. I den nya organisationen kommer det att finnas fyra verksamhetsavdelningar och fyra stödfunktioner under förvaltningsdirektören. Figur 2 Hälsa-, vård- och omsorgsförvaltningen fr.o.m. 1 januari 2018 Källa: Hälsa-, vård- och omsorgsförvaltningen 9 (24)
Processer, aktiviteter och rutiner Socialstyrelsen har antagit föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Nämnden för hälsa-, vård- och omsorg fattade 2017-06-21 beslut om att godkänna förvaltningens förslag till ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Processer I dokumentet Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete finns det ett avsnitt om processer. Enligt framställningen behöver varje verksamhet bedöma vilka processer och rutiner som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. I dokumentet definieras en process som en serie aktiviteter som skapar ett värde för dem som organisationen är till för. I framställningen poängteras det att processen ska beskrivas på en sådan detaljnivå att det går att se var det finns behov av förbättringar. Likaså framhålls det att processer kan delas in i olika kategorier: huvudprocesser, delprocesser, ledningsprocesser och stödjande processer. Huvudprocessen för hälsa-, vård- och omsorgsförvaltningen i Malmö stad skildras i framställningen med hjälp av nedanstående bild: Figur 3 Hälsa-, vård- och omsorgsförvaltningens lednings- och stödprocesser Källa: Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 2 Socialstyrelsens författningssamling 10 (24)
Huvudprocessen för HSL inom hälsa-, vård- och omsorgsförvaltningen i Malmö stad skildras i framställningen med hjälp av nedanstående bild: Huvudprocessen för ordinärt boende inom hälsa-, vård- och omsorgsförvaltningen i Malmö stad skildras i framställningen med hjälp av nedanstående bild: Huvudprocessen för särskilt boende inom hälsa-, vård- och omsorgsförvaltningen i Malmö stad skildras i framställningen med hjälp av nedanstående bild: Tanken är att huvudprocesserna ska brytas ner och kartläggas i delprocesser så att det blir möjligt att identifiera behov av förbättringar. Rutinen Läkemedelshantering inom kommunal hemsjukvård antogs av nätverket för medicinskt ansvariga sjuksköterskor 2012-04-13. I rutinen finns det en beskrivning av processen vid läkemedelshantering. Nedanstående bild med tillhörande kommentar är hämtad från rutinen. 11 (24)
Figur 4 Hälsa-, vård- och omsorgsförvaltningens process för läkemedelshantering Källa: Läkemedelshantering inom kommunal hemsjukvård - rutin Malmö stad 12 (24)
Vid granskningstidpunkten hade den övergripande processbeskrivningen av läkemedelshanteringen i Malmö stad inte preciserats ytterligare. Det saknades således processbeskrivningar/delprocessbeskrivningar för läkemedelhanteringen inom hemsjukvården, ordinärt boende, särskilt boende respektive korttidsboende. Aktiviteter och rutiner Enligt SOSFS 2011:9 ska de aktiviteter som ingår i varje process identifieras. Likaså ska aktiviteternas inbördes ordning bestämmas. För varje aktivitet ska de rutiner som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet utarbetas och fastställas. I Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete betonas det att en process kan definieras som en serie aktiviteter. Till varje process ska det, enligt framställningen, kopplas ett antal rutiner som beskriver ett tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras. Rutinerna ska även beskriva vem som gör vad. Vid granskningstidpunkten fanns det utöver beskrivningen i rutinen Läkemedelshantering inom kommunal hemsjukvård inga dokumenterade aktiviteter som sammanlänkats med processer. Vid granskningstidpunkten pågick det ett arbete med att se över och sammanställa förvaltningsövergripande riktlinjer samt rutiner avseende läkemedelshantering. Under perioden 1 maj år 2017 fram till den nya förvaltningsorganisationen har verksamheten i huvudsak arbetat efter kommunövergripande styrdokument samt de styrdokument som fanns i respektive stadsområdesförvaltning. Enligt besked från förvaltningen gäller befintliga styrdokument fram till dess att nya gemensamma rutiner är framtagna. Enligt intervjusvaren har styrdokumenten i huvudsak fungerat väl och beskrivs som förankrade hos personalen. Det finnas dock oklarheter kring hur läkemedel ska hanteras vid dödsfall och flera av de intervjuade framhöll att dessa rutiner bör förtydligas. Någon nämnde även att rutinerna för läkemedelshantering är otydlig vid växelvård medan andra ansåg att det borde vara tydligare när man ska polisanmäla läkemedelssvinn. Några ansåg att det i vissa avseenden saknas dokumenterade rutinbeskrivningar avseende läkemedelshanteringen när det gäller patienter som skrivs ut från slutenvård. Intervjusvaren ger en bild av att medarbetarna söker kunskap om gällande riktlinjer och rutiner på olika sätt. I en del verksamheter finns det pärmar med riktlinjer och rutiner, i andra verksamheter hänvisas medarbetarna till Komin. Flera av de intervjuade framhöll att tillgängligheten samt användarvänligheten på Komin måste förbättras. De intervjuade betonade att det är tidskrävande och svårt att hitta fram till de rutiner och riktlinjer som gäller för läkemedelshanteringen. Några av de in- 13 (24)
tervjuade poängterade även att vikarier inte har alltid har inloggningsuppgifter till Komin. Riskanalys Enligt reglementet för intern kontroll i Malmö stad ska nämnder och bolagsstyrelser årligen besluta om en internkontrollplan som beskriver prioriterade åtgärder och granskningar utifrån dokumenterade riskanalyser. Av SOSFS 2011:9 framgår det även att vårdgivaren fortlöpande ska bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. För varje sådan händelse ska en uppskattning ske av sannolikheten för att händelsen inträffar. Likaså ska det ske en bedömning av händelsens negativa konsekvenser. I Malmö stads handbok för intern kontroll återfinns det en vägledning kring beräkningen av riskvärdet. Enlig framställningen ska riskvärdet räknas fram genom att värdet för sannolikheten (1-5) multipliceras med värdet för konsekvensen (1-5). Värdena för sannolikhet samt konsekvens värderas med hjälp av tabellen nedan: Tabell 1 Riskvärdering Källa: Intern kontroll i Malmö stad en handbok; stadskontoret; version två 2016. Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden beslutade den 23 augusti år 2017 om Internkontrollplan maj-dec 2017. I beslutsunderlaget återfinns Riskanalys 2017. Riskanalysen innefattar totalt 77 risker. Sju av riskerna har en tydlig anknytning till läkemedelshantering. Dessa i listas i tabell 2. Riskvärdet och beskrivningen av risken i tabellen är hämtad från nämndens riskanalys. 14 (24)
Tabell 2 Risker i nämndens riskanalys med anknytning till läkemedelshantering RISK RISK- VÄRDE BESKRIVNING AV RISK HSL- DOKUMENTAT- ION DELEGERING HSL LÄKEMEDELS- HANTERING AVVIKELSE- HANTERING PERSONAL- OMSÄTTNING BRISTANDE KOMPETENS- FÖRSÖRJNING PROCESS FÖR RUTINER 20 Risk för brister i HSL-dokumentation pga. bristande kunskap kring dokumentation, vilket kan leda till att patientsäkerheten påverkas. 12 Risk för att medarbetare utför HSL-uppgifter utan delegering pga. att rutinen för delegering inte följs, vilket kan leda till att patientsäkerheten brister. 12 Risk för att enskilda inte får sina läkemedel enligt ordination pga. att rutin inte följs vilket kan leda till allvarliga konsekvenser för den enskilde. 12 Risk för att avvikelser inte rapporteras pga. tidsbrist och/eller bristande kunskap, vilket kan leda till att den enskilde drabbas negativt. 12 Risk för hög personalomsättning på grund av brister i arbetsmiljö, konkurrens om arbetskraft, vilket kan leda till kompetensbrist. 8 Risk för att organisationen inte har rätt och tillräcklig kompetens på grund av konkurrens om arbetskraft, brist på fortbildning och tillgänglig kompetens vilket kan leda till att förvaltningen inte kan utföra sitt uppdrag till fullo. 4 Risk för att rutiner inte revideras i tid pga. att det saknas ett systematiskt arbetssätt och en tydlig ansvarsfördelning vilket kan leda till utebliven insats/ej korrekt hantering vid insats. Källa: Hälsa-, vård- och omsorgsförvaltningens riskanalys 2017 Nämnden har endast fört över en risk, HSL-dokumentation, till nämndens interna kontrollplan för år 2017. Av den interna kontrollplanen framgår det att granskningen kommer att återrapporteras till nämnden i januari år 2018. Av nämndens riskanalys framgår att befintliga åtgärder/kontroller bedöms räcka för övriga risker med tydlig anknytning till läkemedelshantering. Enligt intervjusvaren har arbetet med att ta fram nämndens risker avseende läkemedel enbart involverat ett fåtal personer. 15 (24)
Nedan återfinns det en kortfattad sammanfattning av de risker som framhölls under intervjuerna. Riskerna är inte rangordnade utifrån riskvärden. Vi vill poängtera för läsaren att iakttagelserna nedan främst beskriver potentiella risker och negativa avvikelser inom verksamheten. Intervjusvaren förmedlar en bild av att riskerna avseende läkemedelshantering är högre inom ordinärt boende och kortidsboende jämfört med i särskilt boende. HSL-dokumentation Inom hälsa-, vård- och omsorgsförvaltningen sker HSL-dokumentationen i verksamhetssystemet Procapita. Flera av de intervjuade anser att systemet inte är användarvänligt och att det är svårt att överblicka dokumentationen. Några av de intervjuade framhåller att kunskaperna i Procapita är bristfällig och att information dokumenteras på fel ställen i systemet. Det finns därmed, enligt intervjusvaren, en risk för att viktig information inte noteras eftersom man letar under fel sökord i journalen. Ibland saknas det även viktig dokumentation. Exempelvis kan det, enligt intervjusvaren, saknas uppföljning av läkemedelseffekt eller biverkningar. Delegering HSL Flera av de intervjuade beskriver de utbildningar som erbjuds kring läkemedel innan delegering i mycket positiva ordalag. Några anser dock att utbildningarna borde utökas och att det kanske är för mycket information under kort tid. Inom korttidsboendena framhöll några av de intervjuade ett behov av en mer riktad utbildning kring läkemedelshantering. Att delegationen följer med delegeringsmottagaren inom olika verksamheter skapar enligt några av de intervjuade ibland en känsla av otrygghet. Andra framhåller att överlämnande av iordningsställt läkemedel borde delegeras till färre medarbetare och att vikarierna ibland får sin delegation allt för snabbt. Kompetensförsörjning och rekrytering Att rekrytera samt behålla erfaren och kompetent personal framhålls som en central framgångsfaktor av de intervjuade. Några av de intervjuade känner en oro för att kompetensen sjunker i den egna organisationen samt att dagens utbildningar inte speglar de behov som finns inom verksamheten. De intervjuade lyfter fram sommarmånaderna som en särskilt sårbar period. Svårigheten att rekrytera erfarna och kompetenta vikarier kan bland annat leda till att 16 (24)
den ordinarie personalens arbetsbelastning, ansvar och stress ökar under semesterperioden. Risken för fel i läkemedelshanteringen ökar därmed. De intervjuade understryker vikten av att rekryteringen till sommaren sker med god framförhållning. Intervjusvaren förmedlar en bild av att möjligheten att rekrytera och behålla erfaren samt kompetent personal varierar kraftigt mellan olika områden och verksamheter. I Malmö stad har man en rekommendation om att inte begära utdrag från belastningsregistret vid rekrytering. Flera av de intervjuade underströk att denna rekommendation inte gynnar verksamheten. Avvikelsehantering Inom hälsa-, vård- och omsorgsförvaltningen rapporteras avvikelser i programmet Flexite. Allvarliga avvikelser ska hanteras enligt reglerna i socialtjänstlagen (lex Sarah) eller patientsäkerhetslagen (lex Maria). Enligt intervjusvaren har handläggningen av inrapporterade avvikelser ibland blivit fördröjd. Fördröjningen kan medföra att det blir svårt att utreda den bakomliggande orsaken till att händelsen har inträffat. Några av de intervjuade framhöll även att händelser då och då felregistreras i Flexite. Läkemedelssvinn/misstänkt stöld av läkemedel kan beröra både reglerna i socialtjänstlagen (SoL-avvikelse) och patientsäkerhetslagen (HSL-avvikelse). Intervjusvaren förmedlar en bild av att ärendegången kan förtydligas när det gäller läkemedelsavvikelser som berör båda lagrummen. Några av de intervjuade betonar även vikten av att det finns ett nära samarbete mellan sektionscheferna och sjuksköterskorna. Ytterligare en risk som framhålls av de intervjuade är att avvikelsehanteringen sällan medför att det vidtas effektiva åtgärder. Att effektiva åtgärder inte vidtas leder till att avvikelserna inte minskar i antal. Förvaring av läkemedel Hemtjänsten hanterar ett stort antal nycklar som tillhör brukarna. De intervjuade hemtjänstgrupperna framhåller en rad riskmoment avseende nyckelhanteringen. Bristerna kan medföra en förhöjd risk för att läkemedel kommer i orätta händer. Nyckelhanteringen beskrivs av de intervjuade som mindre riskfylld inom särskilt boende och korttidsboende men det har hänt att nycklar kommer bort. Enligt intervjusvaren förekommer det även trasiga nyckelskåp och det saknas rutin för att byta koder. 17 (24)
Att brukarna ofta inte har läkemedelsskåp inom ordinärt boende är en annan risk som lyfts fram under intervjuerna. Enligt gällande rutiner bör det finnas ett låst läkemedelsskåp i de fall där det finns ordination på narkotikaklassade läkemedel och där kommunen har ansvaret över patientens läkemedelshantering. I ordinärt boende kan dock kommunen inte kräva att någon införskaffar läkemedelsskåp. Förvaringen i ordinärt boende medför inte sällan att alla som vistas i hemmet kommer åt brukarens/patientens läkemedel. Inom särskilt boende och inom korttidsboendena finns det läkemedelsskåp men dessa är, enligt intervjusvaren, ofta för små vilket medför att all medicin inte får plats i patientens skåp. Ofta finns det även en bristfällig belysning i och runt läkemedelsskåpen, vilket kan öka risken i hanteringen. Det finns inga förvaltningsövergripande säkerhetskrav på läkemedelsskåpen och enligt intervjusvaren finns det säkerhetsbrister även på boendena. Transport och kassering av läkemedel Det är sjuksköterskor som distribuerar läkemedel till hemtjänstpersonalen. Hemtjänstpersonalen ansvarar därefter för att lämna över medicinen till brukaren. Flera av de intervjuade upplever det som otryggt att transportera läkemedel från hemtjänstlokalen till brukarna, speciellt om det handlar om narkotikaklassade preparat. Enligt intervjusvaren förekommer det flera osäkra transporter av läkemedel inom Malmö stad samt mellan Malmö stad och andra externa verksamheter. Läkemedel som ej längre är aktuella ska efter samtycke med patienten kasseras och återlämnas till apoteket. Enligt intervjusvaren återlämnas läkemedlen till apoteket på olika sätt. Inom ordinärt boende är det sjuksköterskor, undersköterskor eller vårdbiträden som på olika sätt återlämnar läkemedel till apoteket. I några fall förvaras kasserad medicin i olåst förvaring i väntan på transport till apotek. Det dokumenteras att läkemedlet kasseras men det sker ingen kvittens vid inlämning på apoteket. Således saknades det en kontroll av att det kasserade läkemedlet verkligen återlämnas till apoteket. Inom korttidsboende återlämnas kasserade läkemedel vanligtvis med hjälp av den transportfirma som levererar läkemedel från apoteket. Det dokumenteras att läkemedlet kasseras. Därefter läggs de kasserade läkemedlen i en låda som plomberas. Den plomberade lådan transporteras med hjälp av transportfirman till apoteket. Lådan kvitteras inte av apoteket och det saknas således en kontroll av att det kasserade läkemedlet verkligen återlämnas till apoteket. 18 (24)
Intervjusvaren förmedlar en bild av att det finns en hög risk för att läkemedel kommer i orätta händer vid transport och vid kassation. Iordningsställande av läkemedel Enligt intervjusvaren finns det ett flertal risker kring i ordningsställandet av läkemedel exempelvis kan ordinationshandlingen vara otydlig eller så kan sjuksköterskan bli störd och dela fel alternativt tappa läkemedel. Överlämnande av läkemedel Enligt de intervjuade finns det tydliga rutiner för överlämnande av läkemedel. De vanligaste avvikelserna är att medarbetarna glömmer att ge dosen eller del av dosen samt att medarbetaren glömmer att signera efter överlämnandet. Det finns, enligt intervjusvaren, även en risk för att medarbetaren inte läser ordinationshandlingen eller missförtår ordinationshandlingen. En del av de intervjuade inom hemtjänsten framhåller att det ibland inte finns tillräckligt med tid för att ge läkemedel till brukarna och att insatsen upplevs som stressig. Andra framhåller att den som överlämnar läkemedel kan bli distraherad eller avbruten under överlämnandet, vilket ökar risken för misstag. Överföring av information i vårdens övergångar Under intervjuerna förmedlades det en bild av att det finns ett flertal risker inom läkemedelshanteringen i Malmö stad som på olika sätt anknyter till överföringen av information i vårdens övergångar. Kommunen har inga egna läkare utan samverkar med primärvården och slutenvården. Enligt intervjusvaren finns det stora variationer i hur samverkan fungerar. Exempelvis finns det, enligt intervjusvaren, stora skillnader i personalkontinuiteten avseende de läkare som verksamheten samverkar med. När en patient skrivs ut från sjukhuset ska det finnas en utskrivningsinformation som innehåller en aktuell läkemedelslista. Om patienten har dosdispenserade läkemedel på dosrecept ska det även finnas information i systemet Pascal. Pascal är en webbaserad tjänst för ordination av dosförpackade läkemedel. När en patient skrivs ut från sjukhuset kan det ske många förändringar av patientens läkemedel under kort tid. Information om patientens läkemedel överförs inte automatiskt mellan slutenvården och Malmö stad. Enligt intervjusvaren är det vanligt förekommande att utskrivningsinformationen, läkemedelslistan och informationen i Pascal inte överensstämmer. Otydligheten orsakas, enligt intervjusvaren, bland an- 19 (24)
nat av att det finns läkare som inte har tillräcklig kunskap om Pascal vilket medför att det blir fel i ordinationslistan i Pascal. I andra fall har listan i Pascal inte uppdaterats. Sjuksköterskorna på framförallt korttidsboendena lägger, enligt intervjusvaren, ner mycket tid på att säkerställa att det finns en korrekt ordinationshandling. När patienten skrivs ut från sjukhuset är det primärvårdens läkare som ska ta över ansvaret. Enligt intervjusvaren finns det emellertid även brister i informationsöverföringen mellan slutenvården och primärvården gällande ordinationer. I Malmö stad används ordinationshandlingar från Pascal eller ordinationshandlingar utifrån en kommungemensam mall ordinationshandling mall Malmö stad. Kommunens sjuksköterskor ansvarar för att det finns en samlad bild av patientens läkemedelsordinationer. Underlagen som sjuksköterskan använder vid upprättandet av ordinationshandlingen kan komma från flera olika läkare. Det finns en risk att sjuksköterskan missar ordinationsändringar eller skriver fel i överföringen till ordinationshandling mall Malmö stad. Eftersom Malmö stad inte har någon läkemedelsmodul sammanställs informationen avseende patientens läkemedel utan systemstöd och läkemedelslistorna sparas på USB-minnen. Enligt intervjusvaren är detta en mycket riskfylld informationshantering. Det finns upprättade lokala rutiner för hanteringen av läkemedelslistor på USB-minnen inom en del verksamheter. Enligt intervjusvaren har det funnits avvikelser i informationshanteringen som äventyrat patientsäkerheten. Samordnad vårdplanering innebär att det medicinska ansvaret för patienten överförs från en vårdgivare till en annan. Enligt intervjusvaren borde den samordnade vårdplaneringen innefatta en diskussion om patientens kostnadsansvar för läkemedel i den kommunala hälso- och sjukvården. De intervjuade understryker att det blir allt vanligare att patienterna inte har råd med sina läkemedel och därmed inte har möjlighet att betala för ordinerade läkemedel. Om patienten inte har pengar till sina läkemedel eller anhöriga som betalar kan det uppstå akuta och riskfyllda situationer som även är tidskrävande för personalen inom den kommunala hälso- och sjukvården. I de fall då patienten har betalningsanmärkningar försvåras även betalningen av dosdispenserade läkemedel. När en patient skrivs ut från sjukhuset ansvarar den utskrivande kliniken för att läkemedel för sju dagar medföljer patienten. Enligt intervjusvaren efterlevs inte alltid anvisningen och sjuksköterskorna får påminna om att patienten ska ha med sig läkemedel för sju dagar. 20 (24)
Läkemedelsgenomgångar Att det sker läkemedelsgenomgångar är primärvårdens ansvar. Enligt intervjusvaren måste sjuksköterskorna i kommunen ofta påminna om den årliga läkemedelsgenomgången. Enligt intervjusvaren får inte alla patienter någon läkemedelsgenomgång. Uppföljning och utvärdering Enligt svar från förvaltningen är formerna för uppföljning och rapportering till nämnden under utveckling. Förvaltningen uppgav dock att nedanstående punkter kommer att innefattas i nämndens uppföljningsstruktur: GAP-analys (kompetensförsörjning) december 2017 Riskanalys och internkontrollplan 2018 januari 2018 Årsanalys 2017 februari 2018 Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2017 mars 2018 Rapportering internkontroll januari 2018, maj 2018, september 2018 Lex Maria och Lex Sarah anmälningar samt klagomål från IVO rapporteras löpande till nämnden. Förebyggande arbete för att minska risken för oegentligheter 3 Inom vård och omsorg i Malmö stad finns det äldre rutiner avseende svinn/misstänkta stölder och stölder. Rutinerna utgör främst en vägledning om någonting redan har inträffat och fokuserar inte i någon större utsträckning på det förebyggande arbetet för att minska risken för oegentligheter. Vid granskningstidpunkten hade det inom förvaltningen nyligen bildats en arbetsgrupp med uppdraget att motverka stöld. I arbetsgruppen deltar det, enligt svar från förvaltningen, representanter från olika verksamheter. 3 Begreppet oegentligheter används i den här rapporten som ett övergripande begrepp för en vid grupp av oönskade beteenden/handlingssätt som har konsekvenser för verksamheten. 21 (24)
Under intervjuerna framhölls även att det borde riktas ett större fokus på att arbeta förebyggande för att förhindra stölder av läkemedel. De intervjuade lyfte fram att det handlar om trygghet både för medarbetarna och för brukarna/patienterna. Åtgärder Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden har under perioden 1 maj till 1 november år 2017 inte fattat beslut om några åtgärder avseende läkemedelsanvändning eller läkemedelshantering. Bedömningar I det här avsnittet presenteras granskningsrapportens bedömningar. Verksamheternas processer, aktiviteter och rutiner Granskningen visar att det finns en dokumenterad beskrivning av verksamhetens huvudprocesser. Det finns även en övergripande processbeskrivning avseende läkemedel. Vid granskningstidpunkten hade den övergripande processbeskrivningen av läkemedelshanteringen i Malmö stad inte preciserats ytterligare. Det saknades således processbeskrivningar/delprocessbeskrivningar för läkemedelhanteringen inom hemsjukvården, ordinärt boende, särskilt boende respektive korttidsboende. Utöver de övergripande processbeskrivningarna fanns det vid granskningstidpunkten inga dokumenterade aktiviteter eller rutiner som sammanlänkats med processer. Vid granskningstidpunkten pågick det ett arbete med att ta fram enhetliga rutiner avseende läkemedel i Malmö stad. Under perioden 1 maj till 31 december år 2017 arbetar verksamheten i huvudsak efter kommunövergripande styrdokument samt de riktlinjer och rutiner som användes i de gamla stadsområdesförvaltningarna. De intervjuade förmedlar en bild av att styrdokumenten är förankrade och att medarbetarna arbetar i enlighet med dessa. Granskningen visar dock att användarvänligheten på Komin bör förbättras. Enligt de intervjuade är det tidskrävande och svårt att hitta fram till de rutiner och riktlinjer som gäller för läkemedelshanteringen. Riskanalys Granskningen visar att hälsa-, vård- och omsorgsnämnden har en dokumenterad beskrivning av risker avseende läkemedelshanteringen. De intervjuades beskrivning av verksamhetens risker överensstämmer i viss mån med nämndens riskanalys. Under intervjuerna beskrevs det dock fler risker än de som återfinns i riskanalysen. 22 (24)
I nämndens internkontrollplan för år 2017 återfinns det endast en granskning med anknytning till läkemedelshanteringen, HSL-dokumentation. Av internkontrollplanen framgår det att granskningen kommer att återrapporteras till nämnden i januari år 2018. Nämnden bedömer att befintliga åtgärder/kontroller bedöms räcka för övriga läkemedelsrisker. Den genomförda granskningen visar att läkemedelshanteringen inom hälsa-, vårdoch omsorgsnämnden är behäftad med ett stort antal risker. Riskerna är mest framträdande inom ordinärt boende samt inom korttidsboende. Det finns en hög riskmedevetenhet hos många av de som intervjuats och åtgärder vidtas i den operativa verksamheten för att motverka identifierade risker. Dock visar granskningen att det trots vidtagna åtgärder kvarstår risker i läkemedelshanteringen som kan medföra allvarliga brister i verksamhetens kvalitet. Uppföljning och utvärdering Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden har under perioden 1 maj till 1 november år 2017 inte tagit del av någon dokumenterad uppföljning av läkemedelshanteringen. Lex Maria och Lex Sarah anmälningar samt klagomål från IVO rapporteras dock löpande till nämnden. Enligt förvaltningen är formerna för uppföljning och rapportering under utveckling. Förebyggande arbete för att minska risken för oegentligheter Inom vård och omsorg i Malmö stad finns det äldre rutiner avseende svinn/misstänkta stölder och stölder. Rutinerna utgör främst en vägledning om någonting redan har inträffat och fokuserar inte i någon större utsträckning på det förebyggande arbetet för att minska risken för oegentligheter. Vid granskningstidpunkten hade det inom förvaltningen nyligen bildats en arbetsgrupp med uppdraget att motverka stöld. Åtgärder Granskningen visar att hälsa-, vård- och omsorgsnämnden inte har fattat beslut om några förbättrande åtgärder under perioden 1 maj till 1 november år 2017. 23 (24)
Slutsats Syftet med granskningen har varit att bedöma om hälsa-, vård- och omsorgsnämnden säkerställer att det finns en tillräcklig intern kontroll avseende läkemedelshanteringen. Utifrån genomförd granskning bedöms den interna kontrollen avseende läkemedelshanteringen inte som tillräcklig inom hälsa-, vård- och omsorgsnämnden Det kan konstateras att nämnden bildades i maj år 2017 och att det vid granskningstidpunkten pågick en rad utvecklingsarbeten. Granskningen visar att läkemedelshanteringen i Malmö stad är behäftad med en rad risker. Riskerna är mest framträdande inom ordinärt boende och kortidsboende. Rekommendationer Utifrån granskningsresultatet rekommenderas hälsa-, vård- och omsorgsnämnden säkerställa att: det finns ändamålsenliga beskrivningar av verksamhetens processer, aktiviteter och rutiner avseende läkemedelshanteringen nämndens riskanalys omfattar de största riskerna inom läkemedelshanteringen granskning sker av läkemedelshanteringen inom ramen för nämndens internkontrollplan/internkontrollarbete det finns ett förebyggande arbete kring trygghet och säkerhet i läkemedelshanteringen. det vidtas åtgärder för att reducera identifierade risker och avvikelser inom läkemedelshanteringen. 24 (24)