Revisionsrapport Granskning av robotassisterad kirurgi samt dagkirurgi, förstudie Landstinget Halland Mars 2010 Christel Eriksson Carl-Magnus Stensson
2010-03-10 Namnförtydligande Namnförtydligande
Innehållsförteckning 1. Sammanfattning...1 2. Inledning...2 2.1 Bakgrund...2 2.2 Syfte, avgränsning och metod...2 3. Granskningsresultat...3 3.1 Robotassisterad kirurgi...3 3.1.1 Politiska beslut...3 3.1.2 Produktionsvolymer 2008 och 2009...5 3.1.3 Uppföljning av införandet av robotassisterad kirurgi...6 3.1.4 Klinikernas beskrivning kring införandet, effekter och framtiden...7 3.2 Dagkirurgin i Falkenberg...8 4. Analys och bedömning...9 4.1 Robotassisterad kirurgi...9 4.2 Dagkirurgin i Falkenberg...10
1. Sammanfattning Revisorerna i Landstinget Halland har gett Komrev inom PricewaterhouseCoopers i uppdrag att genomföra en förstudie kring dagkirurgi och robotassisterande kirurgi. Syftet med granskningen var att bedöma ifall dagkirurgenheten i Falkenberg och utrustningen för robotassisterad kirurgi används/utnyttjas på ett sätt som innebär god ekonomisk hushållning ur ett verksamhetsperspektiv. Syftet med investeringarna i operationsrobotar vid de båda sjukhusen var främst medicinska kvalitetsvinster men även kortare postoperativ återhämtning med kortare vårdtider, samt för patienten minskad postoperativ smärta, mindre risk för inkontinens samt kortare sjukskrivningstider. Operationstiden bedömdes bli kortare. Vår bedömning är att utrustningen för robotassisterad kirurgi inte ännu utnyttjas på ett ändamålsenligt sätt utifrån god ekonomisk hushållning ur ett verksamhetsperspektiv. Operationsrobotarna vid de båda sjukhusen används ännu inte motsvarande den investering som gjorts. I Varberg är produktionen i linje med den målsättning som sattes för första året. I Halmstad är produktionen något lägre trots en tidigare start. Vår bedömning är att planeringen och styrningen kring utnyttjandet av operationsrobotarna inte är helt optimal. Dels finns skäl till viss samplanering mellan sjukhusen, dels bör det övervägas samarbete med externa aktörer som är i behov av denna teknik för att eventuellt hyra ut ännu ej utnyttjad kapacitet. Landstingsstyrelsen framhöll i sitt beslut i mars 2008 till sjukhusstyrelserna krav på samverkan vid införande av och utbildning för operationsrobotarna samt samverkan kring gjorda erfarenheter och fortsatt utveckling. Vidare framhölls i beslutet att koncentration av verksamhet alltid ska övervägas. Vår bedömning är att samverkan enligt detta inte har skett och att övervägande kring koncentration inte har gjorts. Vidare anser vi att de ekonomiska kalkyler som presenterats inför beslutet brister. Det saknas kostnadsjämförelse mellan traditionell behandling och robotassisterad behandling. Ingen nollpunktsanalys (break even) har redovisats avseenden kostnader och volymer. Dagkirurgin i Falkenberg har enligt vår bedömning inte hittills utnyttjats på ett fullt ut effektivt sätt. Främst är orsaken brister i planeringen och förberedelser från klinikerna men även i ansvarstagande från de många aktörer som använt dagkirurgin. Inför 2010 planeras begränsningen av de aktörer som ska utnyttja dagkirurgin i Falkenberg och ansvar har lagts på dessa för att styra kapacitetsutnyttjandet. Vi bedömer att detta kan ge förbättringar. Viktigt är också att planeringen förbättras och att kontinuerlig uppföljning sker. (1)
2. Inledning 2.1 Bakgrund Landstinget Hallands revisorer har gett Komrev inom PricewaterhouseCoopers i uppdrag att genomföra en förstudie kring dagkirurgi samt kring robotassisterande kirurgi. År 2005 färdigställdes en ombyggd dagkirurgiverksamheten i Falkenberg. Dagkirurgin är organisatoriskt tillhörig kirurgkliniken vid sjukhuset i Varberg. Under det första året efter ombyggnad ökade antalet dagkirurgiska ingrepp väsentligt. Under de senaste två åren har de uppdrag som lagts på sjukhusen i Varberg och Halmstad samt Kungsbacka Närsjukhus inte uppfyllts. Vid båda sjukhusen i länet har gjorts investering i utrustning för att kunna genomföra robotassisterad kirurgi. Enligt hittills lämnade rapporter har utrustningen använts i relativt begränsad omfattning det vill säga inte motsvarande den kapacitet som utrustningen har. 2.2 Syfte, avgränsning och metod Revisorerna i Landstinget Halland vill nu granska om dagkirurgin och utrustningen för robotkirurgi används/utnyttjas på ett effektivt och ändamålsenligt sätt. Revisionsfråga: Används/utnyttjas dagkirurgenheten i Falkenberg och utrustningen för robotassisterad kirurgi på ett sätt som innebär god ekonomisk hushållning ur ett verksamhetsperspektiv? Delfrågor: - Syfte och motiv till investeringarna? - Styrning av utnyttjandet? - Utnyttjas dagkirurgin i Falkenberg effektivt? Om inte, vad är orsaken? - Utnyttjas utrustningen för robotassisterad kirurgi motsvarande den investering som gjorts? Om inte, vad är orsaken? Granskningen har dels skett genom dokumentstudier bl.a. kring beslut om investering i robot, dels genom kartläggning av nyttjandegrad. Vidare har intervjuer gjorts med avdelningschef för dagkirurgin och ansvarig för operationsplaneringen i Falkenberg samt med verksamhetsområdeschefer alternativt specialistansvariga för opererande kliniker (2)
(kirurgi och urologi, ortopedi, gynekologi) vid de båda sjukhusen. En utvärdering kring den robotassisterade kirurgin genomförd av en extern konsult har även ingått i underlagsmaterialet. Rapporten har sakgranskats av berörda personer. 3. Granskningsresultat 3.1 Robotassisterad kirurgi Investeringskostnaderna för en robot motsvarar ca 13-15 mkr. Kostnaderna för avskrivningar (7 år) och räntor (5 %) beräknades till 2,3 mkr per år. Service och underhållskostnader beräknas till 1,3 mkr årligen. Total driftskostnad för en robot beräknas alltså till ca 3,6 mkr per år. 3.1.1 Politiska beslut Landstingsstyrelsen Styrelserna vid Länssjukhuset i Halmstad och Sjukhuset i Varberg har aktualiserat frågan om införande av robotassisterad kirurgi. Landstingskontoret har utrett frågan kring förutsättningarna att införa tekniken, varvid sjukhusen fått i uppdrag att ta fram preciserade förslag till införande vid respektive sjukhus. Detta material omfattar bl.a. av: - Omvärldsbevakning, Sverige, internationellt, Socialstyrelsens rekommendationer. - Ekonomisk redogörelse från verksamheterna i Göteborg och Lund (omfattar bl.a. volymer, avskrivningstider, ränta, servicekostnader). - Hälsoekonomi - Kompetensutveckling - Samordning, tänkbara scenarier ingen robot, en robot och två robotar. I sjukhusens preciserade förslag beskrivs användningsområden och volymer, införandeoch utbildningsplaner, kvalitetsaspekter och samverkan inom länet samt ekonomiska kalkyler för investeringen. Vid Landstingstyrelsens möte den 2008-03-10 beslutades att Landstingstyrelsen inte har något att erinra mot att driftstyrelserna går vidare med planerat införande av robotassisterad kirurgi. Landstingsstyrelsen påpekade vikten av samordning och kvalitet som finns i hälso- och sjukvårdsuppdraget. Kraven kommer att följas upp, följande är aktuella: (3)
- Samverkan ska ske för att uppnå god koncernnytta när det gäller utbildning och införande, gjorda erfarenheter och fortsatt utveckling. - Kontinuerlig kvalitetsuppföljning görs för att säkra en god vård på lika villkor över länet. - Koncentration av verksamhet ska alltid övervägas, och föreslås till landstingstyrelsen, om det kan ge ökad kvalitet och effektivitet. - Införandet ska ske inom tidigare givet uppdrag och befintlig investeringsram. Styrelsen för Länssjukhuset i Halmstad och Ambulanssjukvården i Halland Vid styrelsemöte den 2007-04-24 beslutades att uppdra åt ordförande att tillskriva Landstingstyrelsen angående formerna för införandet av robotkirurgi inom operationsverksamheten. Vidare informerades styrelsen åter igen den 29 januari 2008 avseende diverse utredningsunderlag. Länssjukhuset uppgav i sin skrivning bl.a. medicinska skäl som motiv till investeringen. Minskade blödningar, kortare postoperativ återhämtning med kortare vårdtider, 1 till 2 dygns vårdtidsminskning, minskad postoperativ smärta, mindre risk för inkontinens samt kortare sjukskrivningstider. Tekniska fördelar är bl.a. förbättrad sikt, ca 10 gånger förstoring, bättre ljusförhållanden, operationsinstrumentet är närmare operationsområdet. Upplärningstiden är kortare än traditionell laparaskopisk teknik. Operationstiden är kortare, 1-2 timmar. Den 25 mars 2008 beslutade styrelsen att uppdra åt sjukhuschefen att genomföra den i driftstyrelsens investeringsplan planerade investeringen i robotassisterad kirurgi och vidta åtgärder för skyndsam uppstart av verksamheten, samt att uppdra åt sjukhuschefen att vidta åtgärder för kvalitetssäkring och säkrande av erforderligt underlag för verksamheten. Vid styrelsemötet den 23 april 2008 anmäldes att avtal tecknats avseende investering i utrustning för robotassisterad kirurgi. Sammanträde 2008-06-19 återrapporterades om införandet och den första robotassisterade kirurgin inom urologi samt gynekologi som nu genomförts Styrelsen för Sjukhuset i Varberg Styrelsen för Sjukhuset i Varberg beslutade vid sammanträdet 2007-01-11 att ge sjukhuschefen i uppdrag om att samverka med sjukhuschefen vid Länssjukhuset i Halmstad om att utreda förutsättningarna avseende införandet av robotassisterad kirurgi vid Sjukhuset i Varberg med beaktande och belysande av såväl tillgänglighets-, kvalitets-, som ekonomiska effekter för sjukhusets samlade effekter. Sjukhusstyrelsen ansåg att det är angeläget att en robot placeras i Varberg för att sjukhuset ska ha förutsättningar för en fortsatt stark utveckling av laparoskopisk (titthåls) kirurgi i Halland och för att på sikt (4)
kunna bedriva prostatacancervård i Varberg som i sin tur innebär att den tunga slutenvårdsurologin för norra Halland kan behållas. Vidare uppgav sjukhuset följande skäl till investering. Robotassisterande teknik har stor utvecklingspotential för all kirurgisk verksamhet, framförallt kirurgi i trånga utrymmen exempelvis lilla bäckenet. Detta har gjort att tekniken snabbt vunnit mark inom den urologiska kirurgin. Andra användningsområden är bl.a gynekologisk kirurgi och allmänkirurgi och speciellt ingrepp vid kraftig övervikt. Syfte är att öka patientnyttan genom minskade biverkningar, minskade väntetider, minskad vårdtid, kortare sjukskrivningstid. Vid styrelsemötet den 17 april 2007 beslutades om att påkalla överläggning med Landstingstyrelsen avseende robotassisterad kirurgi. Vid styrelsemötet den 26 mars 2008 informerades om att Landstingsstyrelsens arbetsutskott förordade två operationsrobotar i länet. Sjukhusstyrelsen beslutade om att tidigarelägga investeringskostnaden avseende operationsroboten till 2008 istället för som tidigare beslutat under 2009. Handlingar i ärendet var anslagsbegäran, projektplan da Vinci-robot och kostnadsberäkning. Styrelsen fick efter mötet den 28 maj 2008 en redogörelse av den nyinstallerade operationsroboten. 3.1.2 Produktionsvolymer 2008 och 2009 Länssjukhuset i Halmstad beräknade inför sitt beslut 2008 att en robot hade kapacitet för ca 400 operationer per år. Volymerna för urologin beräknades till ca 175 patienter. Vid en utvecklad diagnostik i nivå med den nationella bedöms volymerna till ca 250 patienter årligen för hela Halland. För gynekologins del uppskattade man ett behov av ca 80 operationer årligen. Inom allmänkirurgi beräknades behovet till ca 100 operationer per år. I takt med att tekniken etableras beräknades att ytterligare volymökning kommer att ske. Man bedömde att den kompetens som krävdes för robotassisterad kirurgi fanns tillgänglig inom operationsavdelningarna. Visst behov av ytterligare utbildning bedömdes dock som lämplig. Nedan redogörs över antalet utförda behandlingar under 2008-2009: 2008 2009 Prostatektomier (URO) 13 60 Hysterektomier (KK) 25 50 Summa 38 110 Ingen nollpunktsanalys (break even) har redovisats avseenden kostnader och volymer. (5)
Sjukhuset i Varberg gjorde under 2008 en målsättning med robotassisterande kirurgi. - Prostatektomier (borttag av prostatakörtel) 50-100 per år. - Samtliga överviktsoperationer i länet 130-150 per år. - Utföra hysterektomier (borttagande av livmoder, äggstockar, äggledare) samt lymfkörtelutrymning - Allmänkirurgi 100-200 per år. Vidare gjorde man ett utvecklingsscenario för norra Halland: - År 1, ca 100 operationer. - År 2, 150-200 operationer. - År 3, 200-250 operationer Sjukhuset beskrev att urologibemanningen under 2007 i norra Halland förbättrats och att ett samarbete med Kungsbacka Närsjukhus utvecklats. Nedan redogörs över antalet utförda behandlingar under 2008-2009 (observera att i Varberg startade användningen av robotkirurgi först efter sommaren 2008): 2008 2009 Prostatektomier (URO) 20 64 Obesitas (KIR) 5 20 Njurar (KIR) 2 Hysterektomier (KK) - 30 Summa 25 116 Ingen nollpunktsanalys (break even) har redovisats avseenden kostnader och volymer. 3.1.3 Uppföljning av införandet av robotassisterad kirurgi Konsultföretaget Helseplan har på uppdrag av hälso- och sjukvårdsdirektören genomfört en uppföljning av införandet av robotassisterad kirurgi under hösten 2009. Uppföljningen visar att den robotassisterade kirurgin successivt ökar även om det inte kommit igång i den omfattning som planerades. I uppföljningen påpekas också att det finns stora brister när det gäller samverkan och samplanering mellan verksamheterna. Någon ansvarig för helheten eller för att samordna de olika delarna av införandeplanen har inte utsetts. Helseplan manar också till en viss försiktig hållning i införandet med anledning av (6)
begränsad evidens kring metoden. Deltagande i studier alternativt nära kontakt med universitetskliniker som arbetar med metoden rekommenderas. 3.1.4 Klinikernas beskrivning kring införandet, effekter och framtiden Användningen av robotassisterad kirurgi startade våren 2008 i Halmstad och först hösten 2008 i Varberg. För båda sjukhusen är det i praktiken år 2009 som är första året med en verklig produktion. Företrädare för ortopeden beskriver att robotassisterad kirurgi inte är aktuell för denna verksamhet inom överskådlig tid. Kirurgkliniken i Varberg har successivt ökat sin användning främst för överviktsoperationer. Kirurgkliniken i Halmstad har inte ännu använt robotassisterad kirurgi (genomfördes enligt uppgift ett ingrepp i januari 2010). Urologin vid sjukhusen inkl Kungsbacka använder roboten frekvent och bedömer att användandet kommer att öka. Urologerna i Kungsbacka opererar vid sjukhuset i Varberg. När det gäller urologin uppges att en studie av resultat för prostataoperationer med robotassisterad kirurgi från Karolinska sjukhuset kommer att presenteras våren 2010. Kvinnoklinikerna vid båda sjukhusen har genomfört ett flertal ingrepp under 2009 och ser att användandet kommer att öka. Det finns vissa områden inom gynekologi som kan vidareutvecklas, bland annat vissa cancerbehandlingar och på sikt hämta hem viss regionvård. Länssjukhuset gör tillsammans med Universitetssjukhuset i Lund en studie avseende robotkirurgi, syftet är att jämföra traditionell laparoskopisk och vaginal kirurgi och robotassisterad laparoskopisk kirurgi. Effekter av robotassisterad kirurgi beskrivs vara främst kvalitetsvinster genom en ökad precision vid ingreppen och minskad komplikationsrisk. För prostataoperationer som tidigare vanligen gjorts i öppen kirurgi är vinsten förutom kvalitativa även vårdtidsminskning och mindre påverkan för patienterna. Det framkommer även att tillgång till operationsrobot kan vara en positiv faktor vid rekrytering av specialistläkare. Samtliga intervjuade anser att robotkirurgi över tid kommer att växa, verksamheten menar att patienterna i framtiden i högre utsträckning kommer att kräva detta. Vidare anser verksamhetsföreträdarna att det är av vikt av att koncentrera vissa typer av behandling till antingen Varberg eller Halmstad. Förklaring som ges är att verksamheten blir mer specialiserad och produktiv inom det särskilda området. Någon samordning mellan sjukhusen av planering av utnyttjande, eventuell koncentration av behandlingar eller samordnad kvalitetsuppföljning har hittills inte skett. Övrigt I samband med uppstarten av robotarna köpte man in tjänster utbildning samt handledning av leverantören. Något samarbete mellan sjukhusen har inte förekommit i samband med (7)
introduceringen av robotassisterad kirurgi. Sjukhuset i Varberg samarbetade med Karolinska vid införandet och Länssjukhuset i Halmstad samarbetade med Lund. Vid båda sjukhusen framförs funderingar kring varför investeringar i operationsrobotar gjordes vid båda sjukhusen samtidigt. En start med införande av en robot från vilken erfarenheter kunde göras innan ytterligare en köpts in anses ha varit mer lämpligt. 3.2 Dagkirurgin i Falkenberg Syftet med ombyggnaden av dagkirurgin i Falkenberg uppges främst ha varit att avlasta sjukhusens operationsavdelningar och öka tillgängligheten. Under första året efter ombyggnaden användes dagkirurgin i Falkenberg under en längre period 6 dagar i veckan. Så kallade kö-pengar användes för att kirurgläkare skulle kunna arbeta extra på lördagar. Det innebar att det under 2006 var en mycket hög produktion på dagkirurgin. Budgeten/uppdraget för 2007 sattes efter resultatet 2006. Eftersom det inte längre opererades 6 dagar i veckan minskade produktionen. Fram till 2008 genomfördes även operationer av extern utförare i Falkenberg (stensprängning med särskild metod, ca 200 per år). Bortfallet av dessa operationer har dock kompenserats med andra ingrepp under 2009. DRG-poäng för dagkirurgin i Falkenberg 2008 2009 Budget 3000 3000 Utfall 2581 2587 Under de senaste åren har produktionen även påverkats mycket av brister i planering samt att operationer ställts in till följd av brister i förberedelse av vissa patienter. Brister i planeringen uppges mycket ha orsakats av att det var många aktörer som skulle använda dagkirurgin; ortopedi, kirurg, öron-näsa-hals, gynekologi både från Halmstad och från Varberg. En samlad planering skedde inte alltid och de respektive aktörerna kände inget ansvar för att kapaciteten vid dagkirurgin utnyttjades effektivt. I vissa fall uppstod även brist på patienter dvs. det saknades lämpliga patienter att operera i Falkenberg. Från och med 2010 kommer antalet aktörer att begränsas. Det blir nu endast ortopeden och kirurgen i Varberg som ska operera i Falkenberg. På dessa har lagts ett ansvar att använda sin tilldelade kapacitet. (8)
Vid intervjuerna framkommer att det finns generella brister i operationsplaneringen. Bristande samordning, traditionell fördelning med s.k. salstid m.m. En produktionsplaneringsgrupp har nu startats som även ska samordna operationskapacitet och fördelning mellan sjukhusen. Från flera håll lyfts att det kan finnas vinster att skilja ut dagkirurgin från slutenvårdskirurgin på sjukhusens operationsavdelningar för att förbättra produktionen. Därvid är dagkirurgin i Falkenberg en viktig resurs. Det är även inom dagkirurgi som mest resurser köpts in inom ramen för vårdgarantin. Produktionen av dagkirurgi är dock beroende av att det finns tillgång till operatörer. 4. Analys och bedömning 4.1 Robotassisterad kirurgi Syftet med investeringarna i operationsrobotar vid de båda sjukhusen var främst medicinska kvalitetsvinster men även kortare postoperativ återhämtning med kortare vårdtider, samt för patienten minskad postoperativ smärta, mindre risk för inkontinens samt kortare sjukskrivningstider. Operationstiden bedömdes bli kortare. Vår bedömning är att utrustningen för robotassisterad kirurgi inte ännu utnyttjas på ett ändamålsenligt sätt utifrån god ekonomisk hushållning ur ett verksamhetsperspektiv. Operationsrobotarna vid de båda sjukhusen används ännu inte motsvarande den investering som gjorts. I Varberg är produktionen i linje med den målsättning som sattes för första året. I Halmstad är produktionen något lägre trots en tidigare start. Främsta orsaken till att kapaciteten ännu inte helt utnyttjas uppges vara att det tar tid att lära och få vana på metoden vilket också beräknades i planeringen. Dock bedöms av de opererande specialiteter som använder roboten att produktionen och utnyttjandet kommer att öka i takt med att kompetensen ökar. Vår bedömning är att planeringen och styrningen kring utnyttjandet av operationsrobotarna inte är helt optimal. Det finns skäl till viss samplanering mellan sjukhusen. Vid planeringen bör det övervägas samarbete med externa aktörer som är i behov av denna teknik för eventuell uthyrning i den omfattning som sjukhusen själva inte ännu kan utnyttja tekniken och kapaciten. Landstingsstyrelsen framhöll i sitt beslut i mars 2008 till sjukhusstyrelserna krav på samverkan vid införande av och utbildning för operationsrobotarna. Vidare framhölls krav på samverkan kring gjorda erfarenheter och fortsatt utveckling samt att koncentration av verksamhet alltid ska övervägas om det kan ge ökad kvalitet och effektivitet. Vår bedömning är att samverkan kring införande av och utbildning för operationsroboten inte har skett och att övervägande kring eventuell koncentration av behandlingar inte har gjorts. Vi har heller inte funnit att kvalitetsuppföljningen samordnats. (9)
Vi anser att de ekonomiska kalkyler som presenterats i beslutsunderlaget brister. Kostnadsjämförelse mellan traditionell behandling och robotassisterad behandling saknas. Vidare har ingen nollpunktsanalys (break even) redovisats avseenden kostnader och volymer. 4.2 Dagkirurgin i Falkenberg Dagkirurgin i Falkenberg har enligt vår bedömning inte hittills utnyttjats på ett fullt ut effektivt sätt. Främst är orsaken brister i planeringen och förberedelse från klinikerna men även i ansvarstagande från de många aktörer som använt dagkirurgin. Det innebär att styrningen av kapacitetutnyttjandet inte fungerat optimalt. Den nu inför 2010 planerade begränsningen av aktörer och att ansvar lagts på dessa för att styra kapacitetsutnyttjandet bedömer vi kan ge förbättringar. Viktigt är också att den produktionsplaneringsgrupp som nu bildats bevakar att planeringen förbättras och följer upp utnyttjandegraden. (10)