Anvisning för ifyllande av HaiPro- avvikelserapport Avvikelsehändelser rapporteras med en elektronisk rapportblankett och överförs därifrån direkt till en databas för handläggning. Du kan praktisera ifyllning av blanketten med Haipros demoversion på webbsidan http://www.haipro.fi/swe/demo.aspx. Det finns vanligen en länk på den elektroniska rapporten på organisationens eget intranät. Fotot nedanför är en demo på webbsidan www.haipro.fi. Din egen organisations anmälningsblankett kan vara lite annorlunda, det beror på vilka delar av programmet används i organisationen. Du kan byta språk i blanketts övre kant.
En asterisk (*) anger att uppgiften är obligatorisk. Om du inte har fyllt i de obligatoriska punkterna, ger systemet en påminnelse när du försöker att spara rapporten. Datum för rapporten anges automatiskt då du öppnar blanketten. Välj Blankettifyllarens enhet-menyn och välj den enhet där du arbetar. Programmet väljer automatiskt Blankettifyllarens enhet som plats för händelsen. Låt vara om händelsen inträffat hos er. Om avvikelsen upptäckts på er enhet men uppkommit på någon annan enhet, välj ifrågavarande enhet. Händelsen överförs dit för fortsatt behandling då du har sparat blanketten. Om organisationen är omfattande, Blankettifyllarens enhet menyn är tvådelad. Först välj din egen enhets administrativa nivå och sedan välj din enhet i menyn som öppnas under. Vid behov kan du också ändra information i Enhet där händelsen skedde-menyn på samma sätt.
I några organisationer kan du också söka efter avdelningen för att underlätta väljandet. Tryck på Sök, så öppnas funktionen. Ange avdelningens kod eller nummer och tryck på Sök. Nu välj din enhet från listan som öppnas. Kom ihåg att spara ditt val genom att trycka på Välj! Du kan även söka efter uppgifter i Enheten där händelsen skedde- menyn på samma sätt. Det är bra att kolla i början av införandet av rapporteringen och senare alltemellanåt att alla yrkesgrupper har börjat använda rapporteringen. Om någon grupp inte börjar använda den eller rapporteringen tynar bort, är det bra att ta reda på vad det beror på och vilken hjälp behövs. Om antalet yrkesgrupper används för att presentera rapporteringsaktivitet, är det bra att relateras det till totalantalet personal i ifrågavarande yrkesgrupper. Välj i menyn den yrkesgrupp du representerar. Preciserad information om yrkesgrupper finns bakom info-ikonen ( i ). Om du inte hittar en passande grupp, välj Annat. Du kan också välja Annat, om du är den enda i din yrkesgrupp och vill förbli okänd. Om händelsen inträffade hos er, ange tidpunkten för händelsen (dd.mm.åå) och klockslag. Om du inte vet, välj Inte känt. Om rapporten gäller händelse som inträffat på annat håll, välj Inte känt. Skriv in i tomma fältet, när och hur du upptäckte avvikelsen. Välj det rätta alternativet: Tillbud eller Drabbade patient Betydelsen av dessa termer beskrivs bakom info-ikonen. Det kan också finnas möjilighet att rapportera arbetarskyddshändelser. I så fall finns det en anteckning Även en arbetarskyddsanmälan ifylls på blanketten. Om anteckningen inte finns, har ni något annat sätt att anmäla arbetarskyddshändelser. Arbetarskyddsanmälan ifylls om uppgiftslämnaren blir skadad i samma händelse hen rapporterar om. Uppgifter skrivit in i patientsäkerhetsanmälan överförs automatiskt till arbetarskyddsanmälan. Om du väljer Drabbade patient, kryssa i rutan om du vet att händelsen har antecknats i journalhandlingarna. Om du inte är säker, låt bli. Ange också, om patienten eller någon närstående har informerats. Kryssa inte i det här alternativet om du inte är säker. Välj person som informerade händelsen i menyn som öppnas.
Välj platsen för händelse i menyn. (Förteckningen över platser av händelse uppdateras vid behov). Välj typen av händelse i menyn. I förteckning över typer av händelser kan du kontrollera vilka händelser som hör till de olika typerna av händelser omfattar. Du kan också låta bli att välja, om du inte vet eller inte vill välja något alternativ. Om du väljer Förknippad med läkemedelsoch vätskebehandling samt blodtransfusion eller Förknippad med apparat eller andvändning av apparaten öppnas ett tilläggsfält. Skriv begärda uppgifter om läkemedel eller apparat i fältet.
Tilläggsfältet förknippat med typen våld ifylls bara om ni skärskilt beslutit i organisationen att de begärda uppgifterna om patient uppföljs. OBS. Tilläggsfrågor handlar om personen (patient/klient/inbyggare) som var aktör inte offer. Beskriv händelsen. Återge händelseförloppet och berätta vem som gjorde eller inte gjorde, vad som gjordes och inte gjordes. Använd personernas yrkesbeteckningar, inte namn. Undvik passivformer. Till sist kan du kolla bakom infoikonen att du har antecknat alla begärda uppgifter. OBS. Om rapporten gäller en händelse som skett på annat håll, berätta här vem, när (datum-kl.) och på vilket sätt, av vilken orsak händelsen observerades. Anteckna inte patientens identifikationsuppgifter såsom namn eller personbeteckning. Av datasekretesskäl antecknas inte dessa uppgifter. Du kan hjälpa handläggaren i en annan avdelning att identifiera händelsen genom att skriva till exempel en ca 50 år gammal man avlämnades kl. 8.00, diagnosen var / för åtgärder. Kolla att följande saker framkommer i beskrivningen (för att vi skall kunna föra statistik): -vad som gjordes (denna uppgift hjälper att identifiera processen, som möjligen behöver utvecklingsåtgärder) -följder för patienten (om hänt för patienten). Anteckna också, om det blev inga följder för patienten. -följder för den vårdande enheten (inga följder/problem med tidtabeller/tilläggsarbete mm./ material- eller personskada) Vid några organisationer anses följande information inte att vara viktig. Kolla hur läget är hos er. Anteckna också dessa uppgifter, om det begärs: -hantering av situationen: hanterades av dem som var närvarande i situationen, extrapersonal behövdes eller hjälp av utomstående tillkallades (t.ex. polis, räddningsverket) -omedelbara åtgärder i situationen: korrigering av felet/det som hade glömts /övervakning av patienten/åtgärder som lindrade följderna eller förhindrade ytterligare skador e. dyl. -presicerad plats för händelsen: patientrum, korridor eller dagrum, toalett- eller tvättutrymmen, mottagningsrum/åtgärdsrum, gård eller annat utrymme utomhus osv. Ju noggrannare du beskriver händelsen desto mera nytta och lärdom förmedlas via din rapport. Beskriv också förhållandena vid tidpunkten för händelsen samt andra faktorer som medverkat till uppkomsten av händelsen. Håll dig till fakta som observerades eller är kända. Beskriv händelsen så detaljerat som möjligt, till exempel hur brådskan inverkade på händelsen. OBS. Om rapporten gäller händelse som skett på annat håll lämnas detta fält tomt.
Förhållandena vid tidpunkten för händelsen och andra faktorer som medverkar till uppkomsten av händelsen är sådana faktorer eller omständigheter i anslutning till händelsen som har betydelse för hur säkert och effektivt människor kunnat agera vid ifrågavarande händelse. Brister och svagheter hos dessa faktorer eller omständigheter ökar möjligheten till förekomsten av fel och skadliga följder. I bilagan finns det en förteckning över olika faktorer som kan ha betydelse för uppkomsten av händelsen. I bilagan finns också frågor och exempel, som hjälper dig att se över den händelse du rapporterade om. OBS. I förteckningen finns det inga sådana ord som oaktsamhet, ouppmärksamhet, likgiltighet, attityd och karaktär. Beslutet är medvetet därför att ändamålet är att hitta faktorer, som kan påverkas på arbetsplatsen. Om någon gör misstag, beror det nödvändigtvis inte på oaktsamhet utan andra faktorer, som måste utredas. Skriv i Åtgärdsförslag- fältet vad du tänker borde göras på annat sätt eller förändras för att händelsen inte upprepades. Föreslå också hur omständigheter, förutsättningar och riskmedvetenhet kunde förbättras. Det hjälper nödvändigtvis inte att bara säga till att vara omsorgsfullare eller försiktigare nästa gången. Kontrollera ännu en gång att du fyllt i alla punkter. Om du av någon anledning inte vill göra en rapport kan du stänga webbläsaren innan du skriver ut eller sparar rapporten. Tryck på Spara när du vill avsluta ifyllning av blanketten. Blanketten sparas också genom att skrivas ut. Efter att blanketten sparats kan rapporten inte längre återkallas. Blanketten kan också skrivas ut efter lagring.
Samtidigt som blanketten sparas ger systemet en beteckning och en personlig kod åt rapporten. Du behöver den personliga koden för att kunna se din egen rapport senare och eventuellt ge tilläggsuppgifter. Om du inte skriver ut rapporten på papper, lägg koden på minne. Den personliga koden anges på rapporten som skrivs ut. Du kan också se till vem systemet skickar e-post om den nya rapporten. Om du lägger märke till att rapporten har skickats till fel handläggare gå tillbaka till blanketten och spara den på nytt efter ändringarna. Om du vill komplettera eller ändra din rapport tryck på Gå tillbaka till blanketten. Om du lämnar din e-postadress i systemet, får du tilläggsbegäran i din e-post. Då kan du svara direkt till handläggaren via länken som kommer med e-posten. Handläggaren får en anmälning att du har lämnat din e-postadress men kan inte se adressen. På detta sätt förblir du anonym.
Exempel på en blankett som har skrivits ut. Blanketten kompletteras när handläggningen är klar. Tilläggsuppgifter Om du har lämnat ut din e-postadress i systemet får du eventuellla tilläggsbegäran som e-post. Då kan du svara via länken som kommer med e-posten. Handläggaren informeras om att tilläggsbegäran skickas automatiskt till uppgiftslämnaren. Ange alla begärda uppgifter och sedan spara ditt svar. Handläggaren informeras om ditt svar via systemet.
Det rekommenderas att du lämnar ut din e-postadress i systemet. Om du vill inte lämna ut den, måste handläggaren begära information på gemensamt överenskommet sätt (t.ex. på anslagstavla, via allmän e-post eller muntligen på avdelningstimme e.l.) I begäran om tilläggsinformation anges även beteckningen på rapporten som ska kompletteras. Adressen för begäran om tilläggsinformation är numret av den blankett som kompletteras. Om du har inte lämnat din e-postadress i systemet, behöver du den personliga koden (6 siffror) för att logga in i systemet och komplettera blanketten. Koden finns också på blanketten som skrivits ut. För att komplettera rapporten eller se resultatet av handläggningen, behöver du en personlig kod för att logga in via länken Uppföljning av egen rapport. Du kan ge ditt svar till systemet anonymt eller diskutera rapporten med handläggaren. Anonymitet är en av HaiPros grundprinciper. Rapportering är frivillig och information utnyttjas bara för inlärning. Du kan lämna ditt namn i anmälan eller du kan kontakta handläggaren personligt. Det rekommenderas att personliga kontakten med handläggaren förblir privatim så att andra arbetare känner sig inte tvungna att uppge anonymitetet. I början av rapporteringen är arbetsgemenskap och dess verksamhetskultur nödvändigt inte färdig att behandla avvikelser så öppet. Med tiden är det naturligt att öppenhet växer när rapporteringen hjälper att främja inlärning. Då är det bra att besluta arbetsgemenskaps förhållande till anonymitetet. Uppföljning av handläggningen av din rapport Du kan kontrollera läget för din egen rapport via länken Uppföljning av egen rapport. Logga in med rapportens personliga kod. Efter att du gett den personliga koden kan du se rapportens rubrikuppgifter och färgen som markerar rapportens status. Medan blanketten väntar på handläggning (gult) kan du komplettera och ändra dina anteckningar. Då blanketten nått handläggning (blått) eller handläggningen är klar (grönt) kan du fortfarande läsa den, men ändringar är inte längre möjliga. Via koden till höger på blanketten (länk) kan du komplettera rapporten (gul markering), svara på tilläggsfrågor (ljus beige) eller se resultatet av handläggningen av rapporten (blått eller grönt).
Faktorer som medverkar till uppkomsten av händelsen 1. Kommunikation och information - förmedlades inte muntlig eller skriftlig information eller var informationen bristfällig - blev tillgänglig information oanvänd - fanns information att tillgå, men blev ändå oanvänd 2. Utbildning och introduktion - hade aktörerna tillräckliga kunskaper och färdigheter för att klara av uppgiften - var de involverade personerna tillfälligt eller permanent, fysiskt eller psykiskt oförmögna att agera i situationen - var aktörerna utbildade, tillräckligt orienterade och fanns nödvändig handledning att tillgå 3. Utrustning och tillbehör - hade utrustningen eller tillbehören på något sätt del i händelsen - fanns det klara anvisningar och utbildning för utrustningen, var utrustningen och tillbehören tillgängliga och funktionsdugliga, ergonomiskt funktionsdugliga 4. Läkemedel - hade något läkemedel en direkt betydelse för uppkomsten av händelsen 5. Patient och anhöriga - inverkade sjukdomens allvarlighet och problematiska natur - var patienten desorienterad, berusad, kunde han/hon kommunicera - inverkade patientens eller de anhörigas kulturbakgrund och olikheter med avseende på det sociala umgänget på vårdsituationen 6. Handlingssätt - var arbetsmetoderna och redskapen bekanta och tillgängliga - var nödvändiga anvisningar, resultat m.m. tillgängliga och korrekta - var arbetshelheten klar 7. Teamets/gruppens verksamhet - förekom det brister i övervakningen eller ledningen av arbetet - förekom det brister i fördelningen av uppgifter - förekom det oklarheter eller brister beträffade samarbetets ändamålsenlighet och erhållandet av eller begäran om stöd - gynnar gruppens/teamets verksamhetskultur samarbetet och hjälpen till andra då det behövs 8. Arbetsförhållanden och miljö - var förhållandena i den fysiska arbetsmiljön i skick (ergonomi, arbetshygieniska förhållanden) - var de psykiska belastningsfaktorerna under kontroll (arbetsmängd, raster, vilopauser, avbrott) - fanns det någon faktor som gav upphov till speciell brådska - fungerade patientdatasystemet sakenligt 9. Organisation (organisering) och ledning - förekom det någon tillfällig eller bestående brist på tid, personer, verktyg, utrustning eller andra nödvändiga resurser - beaktades patientsäkerheten eller förutsatte man en kompromiss beträffande garanterandet av säkerheten för att ett arbete som bedömdes som mer brådskande skulle bli gjort