Handlingar till sammanträde med styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Måndag den 19 december 2011
Sammanträdesdatum 20111219 1(2) KALLELSE till sammanträde med styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Datum: Måndagen den 19 december 2011 Plats: Röda rummet, Bruna stråket 21, Sahlgrenska sjukhuset Tid: 09.00 cirka 16.30 FÖREDRAGNINGSLISTA 1. Mötets öppnande 09.00 2. Fastställande av föredragningslista 3. Val av justeringsperson 4. Patientsäkerhet och avvikelser Christina Raner, Mats Tullberg 5. Information: uppföljning av arbetet med egenkontroll Ing-Marie Bergbrant 09.10 09.40 Kaffe 10.00 6. Kommentarer till aktuella händelser 10.15 7. Rapporter från styrelsens ledamöter 10.35 8. Information: Återrapportering av beslutet om att överta ambulansverksamheten i egen regi Jan Eriksson, Per Karlsson, Mats Kihlgren 9. TU: Inköp av fordon till ambulansverksamheten i egen regi Per Karlsson, Mats Kihlgren 10.50 11.15 Bilaga 10. Information: Sjukhusens produktivitetsutveckling 2008-2010 11.30 Eva Arrdal, Hanna Axelsson Rapporten omfattar 41 sidor och kan beställas från styrelsens sekreterare eller laddas hem från: http://www.vgregion.se/upload/regionkanslierna/hsa/rapporter%20a- %C3%B6/Sjukhusens%20produktivitetsutveckling%202008-2010.pdf 11. TU: Ansökan om rikssjukvård för barnglaukom och barnkatarakt Lars Grip 11.45 Bilaga Lunch 12.00 12. TU: Månadsrapport november 2011 Eva Arrdal 13. TU: Rapportering av genomförda åtgärder med anledning av revisorernas granskning av interna styrning och kontroll av externa projektmedel Eva Arrdal 14. TU: Rapportering av genomförda åtgärder med anledning av revisorernas granskning av investeringsprocessen avseende utrustning, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Eva Arrdal 12.45 Mejlas alt. delas ut på mötet 13.00 Bilaga 13.15 Bilaga 2011-12-09
Sammanträdesdatum 20111219 1(2) 15. TU: Redovisning av genomförda åtgärder med anledning av revisorernas granskning av ekonomisk redovisning för 2010 Eva Arrdal 16. TU: Om- och tillbyggnad av den steriltekniska enheten vid Mölndals sjukhus Lennart Ring 13.30 Bilaga 13.45 Bilaga Kaffe 14.00 17. Information: Förändrade arbetssätt i styrelsen Claire Melin 18. Information: Styrelsens verksamhetsplan 2012 Claire Melin 19. TU: Attester av styrelseledamöternas och ersättarnas arvoden och övriga ersättningar Claire Melin 20. Information: Redovisning av handlingsplaner för styr- och funktionsgrupper Ing-Marie Bergbrant 21. TU: Fastställande av handlingsplan för patientsäkerhet och kvalitet Ing-Marie Bergbrant 22. Allmänna anmälningsärenden Inkomna skrivelser Verkställighetsbeslut Delegationsbeslut 14.45 15.00 15.30 Bilaga 15.45 16:00 Bilaga 16.30 23. Övriga frågor 24. Mötets avslutande 2011-12-09
1(2) Tjänsteutlåtande Referens Datum Diarienummer 2011-12-09 SU 422-234/2010 Till styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Beställning av ambulanser och liggande transportfordon Bakgrund Styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset beslutade den 28 oktober 2011, 170, att ambulanssjukvården ska drivas i Sahlgrenska Universitetssjukhusets regi från oktober 2012. Överföringen till egen regi ska ske utan verksamhetsövergång. För övertagandet behövs nyanskaffning av motsvarande antal fordon som är i drift idag enligt nedan. Förslag Sammantaget behöver 35 fordon nyanskaffas enligt nedan: 25 ambulanser, varav två är specialambulanser som utöver sedvanlig ambulanssjukvård även kan ta emot studerande. För att säkerställa en kontinuerlig drift beräknas fem ambulanser vara reservfordon. Tio liggande sjuktransportfordon, varav åtta fordon behövs för daglig drift, ett fordon behövs som reservfordon och beredskap för långa transporter, samt ytterligare ett fordon behöver vara ett specialfordon med möjlighet till sängtransport. Västra Götalandsregionen har ramavtal gällande fordon för ambulans- och sjuktransporter med W-ambulance AB. Fordonen kommer att köpas och ägas av Västra Götalandsregionen och administreras av regionkansliet på samma sätt som övriga fordon inom regionen. Sahlgrenska Universitetssjukhuset kommer att internleasa fordonen till en beräknad kostnad av 11 mnkr per år. Därtill kommer garagehyra, fordonsskatt, fordonsförsäkring och service vilket beräknas till 10 mnkr per år. Finansieringen finns avsatt i områdets budget från och med oktober 2012. Regionkansliet har godkänt förslag om leasing. För att säkerställa att fordonen finns på plats när ambulanssjukvården övertas i SU:s egen regi behöver beställning av fordonen göras innan årsskiftet 2011/2012.
2(2) Förslag till beslut Styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset föreslås besluta att godkänna beställning av 25 ambulanser och 10 liggande sjuktransportfordon i enlighet med detta tjänsteutlåtande, daterat 2011-12-09. SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET Jan Eriksson Sjukhusdirektör Per Karlsson Områdeschef Expedieras till: Områdeschefen, område 6 Beställarenheten
Punkt 11 1(2) Tjänsteutlåtande Referens Datum Diarienummer 2011-12-07 SU 784-247/2011 Till styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Ansökan om att bedriva rikssjukvård beträffande barnglaukom och barnkatarakt Rikssjukvårdsnämnden (RSN) hos Socialstyrelsen har bildats på uppdrag av regeringen för att besluta om viss hälso- och sjukvård ska bedrivas av ett landsting med hela landet som upptagningsområde. Nämnden har två huvuduppgifter, nämligen att: Besluta vilka verksamheter som ska definieras som rikssjukvård samt Besluta om vilka enheter som ska erhålla tillstånd att bedriva rikssjukvård. RSN beslutade vid sitt möte den 15 juni 2011 att definiera barnglaukom och barnkatarakt som rikssjukvård. Ansökningstiden för att erhålla tillstånd att bedriva riksjukvården löper ut den 16 januari 2012. Beslut väntas vid RSN:s sammanträde den 23 maj 2012 och start för rikssjukvårdsuppdraget väntas bli den 1 januari 2013. Behandlingar för barnglaukom och barnkatarakt bedrivs idag på Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) med landets största samlade verksamhet. Det finns en uttalad önskan från verksamheten att ansöka om att få rikssjukvårdsuppdrag för nämnda behandlingar. Med hänsyn till den rådande situationen i Sverige bedöms SU kunna ge ett betydande bidrag till vården av de barn som drabbas. Mot bakgrunden av detta ställde sig SU:s styrelse vid sitt sammanträde den 27 maj 2011 bakom att man från berörd verksamhet påbörjade arbetet med ansökan. Man har arbetat fram ansökningshandlingar som kommer att vara definitiva och kompletta senast den 23 december 2011 så att de kan vara regionkansliet tillhanda senast den 2 januari 2012 för att vara Socialstyrelsen tillhanda innan sista ansökningsdag den 16 januari 2012.
2(2) Förslag till beslut Styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset föreslås besluta att en ansökan om att Sahlgrenska Universitetssjukhuset får bedriva barnglaukom och barnkatarakt som rikssjukvård ska lämnas in till socialstyrelsen, att uppdra till sjukhusdirektören att svara för sjukhusets medverkan i regionstyrelsens ansökan, samt att uppdra till sjukhusdirektören att återredovisa en slutlig ansökan till styrelsen. SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET Jan Eriksson Sjukhusdirektör Bilaga: Expedieras till:
Punkt 13 Tjänsteutlåtande Referens Datum Diarienummer 2011-12-05 SU 313-152/2011 Till styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Uppföljning av rapport med anledning av revisorernas granskning av intern styrning och kontroll av externa projektmedel Bakgrund Styrelsen beslutade vid sammanträdet den 29 april 2011 ( 76) bland annat att uppdra till sjukhusdirektören att till styrelsen senast i december 2011 återkomma med redovisning av de åtgärder som genomförts med anledning av revisorernas granskning av intern styrning och kontroll av externa projektmedel, se bilaga. Redovisning Bland de förbättringsmöjligheter som redovisades vid revisionernas granskning föranledde följande punkter ytterligare åtgärd: Hjälpmallar ska förtydligas i enlighet med revisorernas rekommendationer. Åtgärd: Genomfört och är också ett löpande utvecklingsarbete. Rutinen för avslut av projekt i projektredovisningen ska utvecklas. Åtgärd: I samband med projektuppföljningen ska för projekt där slutdatum passerats kommenteras om projektet fortfarande är aktivt. Vidare ska då tas ställning till om projektet är i fas att avslutas. Om så inte är fallet ska avtalen revideras och eventuellt nytt slutdatum fastställas. Tydliga definitioner och kriterier för olika typer av projektverksamhet ska fastställas, inklusive i vilka fall särredovisning krävs. Åtgärd: Arbetet pågår bland annat inom ramen för arbetet med FoUU-strategier. En elektronisk avtalsdatabas ska införas Åtgärd Arbetet med avtalsdatabas pågår och leds av FoUU-direktören. Ännu finns inget beslut om vilken av flera möjliga applikationer som ska införas. Beslut förväntas under 2012. De identifierade bristerna vad gäller arkivering och dokumentation ska snarast åtgärdas. Åtgärd: Enligt projektanvisningen ska all dokumentation för pågående och avslutade projekt arkiveras på respektive område. Förutsättningen för en mer enhetlig dokumentation och arkivering förbättras med införande av en avtalsdatabas under 2012.
Punkt 13 Förslag till beslut Styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset föreslås besluta att godkänna redovisningen av vidtagna förbättringsåtgärder, samt att uppdraget därmed är slutfört. SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET Jan Eriksson Sjukhusdirektör Eva Arrdal Ekonomi- och marknadsdirektör Bilaga: Rapport med anledning av revisionsgranskning av intern styrning och kontroll av externa projektmedel
Punkt 13 TU/Tjänsteutlåtande Tjänsteställe, handläggare Datum Diarienummer Anita Brnic 2011-04-11 SU 313-152/2011 Till styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Rapport med anledning av revisionsgranskning av intern styrning och kontroll av externa projektmedel Bakgrund Revisionsenheten har följt upp en tidigare granskning som rör redovisning av externa projektmedel för forskning och läkemedelsprövningar vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU), Skaraborgs sjukhus (SkaS) och Södra Älvsborgs sjukhus (SÄS). Omfattningen av den verksamhet som granskats skiljer sig väsentligt åt mellan sjukhusen, och därmed också projektredovisningens betydelse i förhållande till sjukhusens ekonomiska redovisning i stort. Ur ett internt kontrollperspektiv är det väsentligt att sjukhusen har en god projektredovisning. I denna rapport redovisas revisorernas huvudsakliga synpunkter och de åtgärder som sjukhuset vidtagit med anledning av rapporten. Revisionsgranskningens syfte Granskningen syftar till att följa upp åtgärder som vidtagits med anledning av de rekommendationer kring intern kontroll som framkom vid tidigare genomförd granskning (2009). Utöver detta granskades sjukhusens riktlinjer avseende externa projektmedel och verksamheternas efterlevnad av fastställda riktlinjer. Revisorernas övergripande noteringar och synpunkter - De tre sjukhusens riktlinjer avseende externa projektmedel skiljer sig åt vad gäller innehåll och detaljnivå, vilket beskrivs som ett problem ur ett regionalt perspektiv. - Inom respektive sjukhus pågår insatser för att stärka den interna kontrollen. - Revisionsenhetens tidigare noteringar och synpunkter har beaktats och åtgärder har vidtagits inom vissa områden, men vissa utvecklingsområden vad avser riktlinjerna kvarstår. - Vissa brister avseende formalia finns inom alla sjukhusen. - Initiativ bör tas till samordning mellan sjukhusen avseende hanteringen av projektmedel (riktlinjer och hjälpmallar) för att tillvarata de samordningsfördelar som finns. Revisorernas noteringar och synpunkter som särskilt berör Sahlgrenska Universitetssjukhuset - Sjukhuset har sedan revisorernas granskning 2009 reviderat riktlinjerna avseende projektredovisning av externa projektmedel. Förutsättningarna för en ändamålsenlig projekthantering har förbättrats. - Det finns en kvarvarande förbättringspotential när det gäller de administrativa rutinerna samt redovisningen av olika typer av projekt, bland annat sådana som bör särredovisas. 1 (3) www.sahlgrenska.se Sahlgrenska Universitetssjukhuset Sjukhusdirektörens stab Bruna stråket 21, 413 45 Göteborg Telefon växel 031-342 00 00
Punkt 13 TU/Tjänsteutlåtande Tjänsteställe, handläggare Datum Diarienummer Anita Brnic 2011-04-11 SU 313-152/2011 - Dokumentation av ekonomisk uppföljning av projekten hade i vissa fall inte lämnats in i samband med granskningen, trots att revisorerna hade efterfrågat detta. - I huvudsak fungerar SUs rutiner för övervakning av att underskrivna underlag (med bl.a. information om projektet och dess budget) upprättas före projektstart, men rutinerna kan förbättras. - I SUs riktlinjer fastställs rutiner för viss obligatorisk arkivering av dokumentation bl.a. av fastställda projektplaner. Revisorerna noterar att rutinen inte alltid tycks användas i praktiken och har i vissa fall inte fått efterfrågad dokumentation. - Hanteringen av avtal och övriga väsentliga projektrelaterade dokument, från exempelvis Läkemedelsverket och Etikprövningsnämnden, bör förbättras med tanke på den stora mängd dokument som SU hanterar. Detta för att underlätta administrationen kring projekt, förbättra tillgängligheten till dokumenten och för att minska fel relaterade till enskilda personer. Revisorerna föreslår - att implementering av de reviderade riktlinjerna fortsätter, särskilt vad gäller rutiner som rör upprättande av obligatorisk dokumentation, godkännande av projekt, ekonomisk uppföljning och arkivering. - att ordningen och tillgängligheten avseende avtal och övriga väsentliga projektrelaterade dokument förbättras, till exempel genom att en elektronisk kontraktreskontra införs. - att den regionala samordningen bör förbättras när det gäller externa projektmedel, till exempel genom utveckling av regionens skriftliga riktlinjer och regelverk för projekthantering samt att den ekonomiadministrativa hanteringen av externa medel standardiseras. Åtgärder inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset - I arbetet med intern kontroll ingår granskningar av externfinansierade projekt. Syftet är att säkerställa att riktlinjerna avseende dokumentation och uppföljningsrutinerna följs. - De reviderade riktlinjerna avseende projektredovisning har fastställts i enlighet med revisorernas rekommendationer. - Hjälpmallar ska förtydligas i enlighet med revisorernas rekommendationer. - Rutinen för avslut av projekt i projektredovisningen ska utvecklas. Det gäller projekt som enligt avtal ska vara avslutade. - Tydliga definitioner och kriterier för olika typer av projektverksamhet ska fastställas, inklusive i vilka fall särredovisning krävs. - En elektronisk avtalsdatabas ska införas. Arbetet påbörjades tidigt 2011. För närvarande pågår arbete med utformning av databasen samt arbetet med handlingsplan för införande. - Ett utvecklingsarbete pågår vad avser ekonomisk uppföljning av projekt och rutiner till stöd för arbetet har arbetats fram. - Den dokumentation rörande vissa externa projekt som revisorerna efterfrågade inför granskningen men som inte redovisades har tagits fram och redovisats i efterhand, inkl förklaring till varför dokumentationen inte redovisades in enligt med instruktionerna. - De identifierade bristerna vad gäller arkivering och dokumentation ska snarast åtgärdas 2 (3) www.sahlgrenska.se Sahlgrenska Universitetssjukhuset Sjukhusdirektörens stab Bruna stråket 21, 413 45 Göteborg Telefon växel 031-342 00 00
Punkt 13 TU/Tjänsteutlåtande Tjänsteställe, handläggare Datum Diarienummer Anita Brnic 2011-04-11 SU 313-152/2011 Förslag till beslut Styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset föreslås besluta att notera informationen i denna rapport att uppdra till sjukhusdirektören att till styrelsens sammanträde senast i december 2011 återkomma med redovisning av de åtgärder som genomförts med anledning av revisionens granskning SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET Jan Eriksson Sjukhusdirektör Eva Arrdal Ekonomi- och marknadsdirektör Bilaga Revisionsrapport: Granskning av intern styrning och kontroll av externa projektmedel 3 (3) www.sahlgrenska.se Sahlgrenska Universitetssjukhuset Sjukhusdirektörens stab Bruna stråket 21, 413 45 Göteborg Telefon växel 031-342 00 00
Punkt 14 1(2) Tjänsteutlåtande Referens Datum Diarienummer 2011-12-07 SU 131-151/2011 Till styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Återrapport angående revisionsgranskning av investeringsprocessen avseende utrustning, Sahlgrenska universitetssjukhuset Bakgrund Under hösten 2010 genomförde Deloitte AB på uppdrag av revisionsenheten i Västra Götalandsregionen en granskning av investeringsprocessen avseende utrustning vid Sahlgrenska universitetssjukhuset. Granskningen syftade till att pröva om investeringsprocessen för inköp av utrustning är ändamålsenlig och genomförs enligt regler och riktlinjer. Granskningen visade att investeringsprocessen fungerar tillfredställande. I rapporten identifieras ett antal utvecklingsområden som SU kan arbeta vidare med för att förbättra processerna ytterligare. Förslag Sahlgrenska Universitetssjukhuset har inom gemensam administration, Resursplanering, arbetat fram ett dokument, där hela investeringsprocessen finns beskriven. I beskrivningen finns revisorernas förslag till utvecklingsområden markerade med en bokstavsbeteckning. Investeringsprocessen är även en del av den ekonomiadministrativa processen på sjukhuset och påverkas ständigt av förändringar inom den. Förslag till beslut Styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset föreslås besluta att att godkänna redovisningen av vidtagna förbättringsåtgärder avseende investeringsprocessen avseende utrustning, samt uppdraget därmed är slutfört. SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET Jan Eriksson Sjukhusdirektör Eva Arrdal Ekonomi- och marknadsdirektör
Punkt 14 2(2) Bilaga: 1. Rapport angående rutin för investeringsprocessen avseende utrustning, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, daterat 2011-11-28 2. Tidigare tjänstutlåtande med anledning av revisionsgranskning (dnr 52-2010) av investeringsprocessen avseende utrustning, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, daterat 2011-04-14 Expedieras till:
Bilaga 1 Datum 2011-11-28 Diarienummer SU 300-181/2011 Rutin för investeringsprocessen avseende utrustning, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Bakgrund Vid revisionens risk- och väsentlighetsanalys hösten 2010 har investeringsprocessen bedömts som ett prioriterat granskningsområde. På uppdrag av revisionsenheten har Deloitte AB genomfört en granskning av investeringsprocessen avseende utrustning vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) och Folktandvården. Granskningen syftade till att pröva om investeringsprocessen är ändamålsenlig och genomförs enligt regler och riktlinjer. Revisorernas noteringar och synpunkter efter genomförd granskning redovisas som uppfattade styrkor och svagheter. Granskningen visar att investeringsprocessen fungerar tillfredställande. I rapporten identifieras utvecklingsområden som förbättrar processen. I huvudsak gäller det områdena Enhetliga rutiner för investeringsprocessen inom områdena, Dokumentation beställning och uppföljning samt Rutin för rapportering av oegentligheter. Nedan beskrivs den rutin som gäller för investeringsprocessen vid SU. Behovsanalys, prioritering och investeringskalkyler Vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset genomförs varje år aktiviteter för att fördela sjukhusets investeringsutrymme mellan de s.k. områdesramarna, samplaneringsprojekten, särskilda projekt och byggrelaterade investeringar. Förutom hanteringen av dessa investeringsmedel så ansöker sjukhuset om medel för strategiska utrustningsinvesteringar hos regionstyrelsen. Fördelningen mellan de olika investeringsutrymmena fastställs efter beredning i styrgruppen för investeringar i lokaler och utrustning efter förankring i funktionsgruppen ekonomi och marknad, en grupp där bl.a. områdenas ekonomichefer deltar. Fördelningen godkänns slutligen av sjukhusets styrelse i och med att det balanserade styrkortet och budgeten beslutas under hösten. För att investeringsprocessen för samplaneringsprojekten skall fungera på ett likvärdigt sätt inom hela SU har särskilda mallar arbetats fram som används för planering, prioritering och beslut. Mallarna distribueras av resursplaneringsenheten till respektive samplaneringsgrupp och den ekonom som samordnar investeringarna på respektive område. Resursplaneringsenheten är den enhet inom den sjukhusgemensamma administrationen som bereder alla investeringsärenden till styrgruppen för investeringar. Processen pågår från 1
början av april till slutet av augusti då respektive samplaneringsgrupps detaljförslag med objekt sänds in till resursplaneringsenheten. Följande samplaneringsgrupper finns: Bild- och funktionsmedicin Laboratoriemedicin AN/IVA/IMA Ultraljud Operationssalar Smittrening Sängar I samplaneringsgrupperna finns deltagare från den gemensamma administrationen och områdena. Områdesramarna fördelas inom respektive område. På områdena finns investeringsgrupper, som på områdeschefens uppdrag hanterar den lokala investeringsprocessen. Planeringen utgår från medicintekniskutrustning, som inte hanteras i samplaneringsgrupperna, arbetsmiljöåtgärder, mindre ombyggnationer samt övriga angelägna utrustningar, som behövs för verksamheten. De särskilda projektmedlen planeras utifrån pågående fastighetsprojekt. Planering och prioritering sker i samråd med områdenas lokalplanerare och skall stödja de fastighetsprojekt som fastställs i sjukhusets investeringsplan över fastighetsprojekt. Ett begränsat investeringsutrymme avsätts inom sjukhusets investeringsram för s.k. byggrelaterade investeringar. Dessa medel används för mindre ombyggnationer för att installera prioriterad utrustning och hantera den utrustning eller inredning som är beroende av byggentreprenör för att installeras och monteras eller byggas in i fastigheten och definieras som byggutrustning. Handläggningsordningen är att områdena gör en framställan till resursplaneringsenheten om att få disponera de s.k. byggnadsrelaterade utrustningsmedlen. Sjukhuset ansöker om medel för strategiska utrustningsinvesteringar hos regionstyrelsen. Sjukhusets förslag bereds inom styrgruppen för investeringar i lokaler och utrustning efter avstämning med ordföranden i samplaneringsgrupperna. Därefter behandlas förslaget slutligen i styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset som ansöker hos regionstyrelsen. För alla investeringar där investeringsutgiften är 2 000 tkr eller större eller då den aktuella utrustningen är en nyinvestering och beloppet överstiger 500 tkr skall investeringskalkyl upprättas enligt särskild sjukhusgemensam rutin och kalkylmodell. Investeringsbeslut De objekt som prioriterats inom respektive investeringsområde får ett objektnummer som skall följa investering från beslut, beställning, mottagande och fakturering. Av objektnumret framgår investeringsnummer, område, 2
investeringsår och löpnummer. Alla investeringsbeslut registreras i Cognos Plannings budgetmodul med objektnummer och kan sökas i systemets utdataportal (UDP), som alla linjechefer har tillgång till. I början av november distribuerar resursplaneringsenheten fördelningen av investeringsutrymmet per område till områdescheferna tillsammans med en objektslista för samplaneringsprojekten, särskilda projekt och de s.k. byggrelaterade investeringar, som godkänts. Det innebär att inköpsarbetet kan påbörjas för kommande år liksom arbetet med att ta fram vilka objekt som områdena skall prioritera inom den egna områdesramen. SU erhåller i slutet av januari regionstyrelsens beslut om de strategiska utrustningsinvesteringarna. Även dessa får objektnummer för inköpsprocessen och uppföljningen av investeringen. Beställning, inköp A Då verksamheterna har fått information om sina investeringsobjekt kan inköpen påbörjas. En särskild inköpsanmodan finns på SU:s hemsida. Beställningarna hanteras sedan efter delegationsordningen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset och områdets befogenhetsplan. Områdeschefen har en delegation upp till 2 mnkr och sjukhusdirektören upp till 200 basbelopp, f. n. drygt 8,5 mnkr. Inköpsanmodan skall signeras av ansvarig inom ekonomifunktionen inom respektive område. Dåkontrolleras att objektnummer är korrekt och att investeringsutrymme finns. Efter att beställningen har hanterats skickas inköpsanmodan till resursplaneringen som kontrollerar den formella handläggningen. Om beloppet överstiger 2 mnkr ser ansvarig till att det finns ett underlag för sjukhusdirektörens beslut eller om beloppet överstiger 200 basbelopp att ett tjänsteutlåtande tas fram inför beslut i styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset. C Då inköpsanmodans formella del är klar skickas den till Regionservice. Regionservice, inköp, fullföljer beställningen och kontaktar vid behov beställaren för komplettering. Dokumentationen kring inköpet förvaras hos regionservice och verksamheten får en beställningskopia för mottagningskontroll och attestering. Inleverans, mottagningskontroll och attest D Inleverans sker till den adress som anges på inköpsanmodan. Då det gäller medicinteknisk utrustning sker i normalfallet inleveransen till sjukhusens medicintekniska avdelningar. Mottagningskontroll sker av på enheten utsedda personer och attest sker utifrån delegationsordningen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset och områdets befogenhetsplan. Uppföljning D I samband med mottagningskontrollen kontrolleras den mottagna utrustningen eller inventarien mot inköpsanmodan och det beställningsbrev som skickats från Regionservice. Därefter godkänns leveransen. Om leveransen inte stämmer överens med beställningsbrevet kontaktas leverantören. 3
Först efter att mottagningskontrollen godkänts går fakturan vidare för attest. Verksamheten sköter därefter uppföljningen av utrustningen. Då det gäller medicinteknisk utrustning sker uppföljning i samråd med de medicintekniska avdelningarna. I samband med större leveranser, främst inom samplanering för bild- och funktionsmedicin, genomförs särskilda besiktningar innan slutfaktureringen kan godkännas. E Uppföljning sker också inför garantitidens utgång. Då gås de medicintekniska utrustningarna igenom och leverantören kontaktas om utrustningens funktion inte uppfyller de krav som ställt i samband med beställningen. En blankett för uppföljningen av de utrustningar som haft en investeringskalkyl har tagits fram. I uppföljningen skall såväl ekonomin som nyttan för verksamheten återredovisas. Dokumentation C Vid beställningen används inköpsanmodan eller offert. Om investeringsutgiften är 2 000 tkr eller högre eller då den aktuella utrustningen är en nyinvestering och beloppet överstiger 500 tkr skall en investeringskalkyl bifogas. Då inköpsanmodan och övriga dokument som är aktuella för beställningen fyllts i lämnas inköpsanmodan till ekonomiavdelningen för fortsatt handläggning. I de fall inköpet understiger två basbelopp f.n. ca 85 tkr skall ett verkställighetsbeslut skrivas på området för inköpet. För de beslut som områdeschefen fattar skrivs ett delegationsbeslut utifrån verkställighetsbeslutet SD 25/2011 Rutin för dokumentation och rapportering av delegationsbeslut och sjukhusövergripande verksställighetsbeslut, som skickas in till styrelsens sekreterare för att återrapporteras till styrelsen. Jäv och oegentligheter F Lagreglerna om jäv för offentliganställda finns bl.a. i 11-12 förvaltningslagen och i 6 kap. 24-27 kommunallagen. Reglerna anger när en anställd eller förtroendevald anses ha ett sådant intresse i ett ärende att hans eller hennes opartiskhet kan ifrågasättas. Reglerna för jäv gäller vid all ärendehantering och riktar sig till den som på något sätt kan påverka dess utgång. I första hand gäller reglerna beslutande och föredragande, men även den som medverkat genom att upprätta ett förslag till beslut men sedan inte deltar vid den slutliga handläggningen omfattas av reglerna. Ansvaret för att lagarna följs Det ingår i myndighetens, kommunens eller landstingets/regionens ansvar att informera de anställda om de lagar som gäller och hur dessa skall tillämpas inom den egna myndigheten. Jävsituation i inköpsprocessen I inköpsprocessen finns medverkande både i projektgrupper och i styrgrupper som kan ställas inför frågan om jäv. I regionens inköpsprocess skall frågan om jäv aktualiseras varje gång en upphandlingsprocess påbörjas. Information och råd lämnas av regionservice, inköp, så att medverkande i inköpsprocessen 4
förstår att de har ett eget ansvar att anmäla jäv om och när sådant föreligger eller uppkommer. SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET Resursplaneringen Lennart Ring Planeringschef Klas Andersson Planeringsledare 5
TU/Tjänsteutlåtande Bilaga 2 Tjänsteställe, handläggare Datum Diarienummer 2011-04-14 SU 300-181/2011 Kompletterat med bokstavsbeteckningar 2011-11-28 Till styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Rapport med anledning av revisionsgranskning (diarienr Rev 52-2010) av investeringsprocessen avseende utrustning, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Bakgrund och syfte Vid revisionens risk- och väsentlighetsanalys hösten 2010 har investeringsprocessen bedömts som ett prioriterat granskningsområde. På uppdrag av revisionsenheten har Deloitte AB genomfört en granskning av investeringsprocessen avseende utrustning vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Folktandvården. Granskningen syftade till att pröva om investeringsprocessen för inköp av utrustning är ändamålsenlig och genomförs enligt regler och riktlinjer. På Sahlgrenska Universitetssjukhuset har processen kring två investeringsobjekt granskats, datortomograf, som är en s.k. strategisk investering samt operationsbord, som har hanterats som en investering inom den s.k. samplaneringsprocessen. I rapporten beskrivs inledningsvis översiktligt regionens process för investeringar i utrustning och aktuell investeringsmodell, SUs organisation och process för investeringar samt vald granskningsmetod. Granskningen har skett utifrån ett flertal aspekter: - Utvärdering av kontrollmiljö - Riskbedömning i verksamheten - Kontrollaktiviteter - Information och kommunikationsvägar - Uppföljning och övervakning Revisorernas noteringar och synpunkter Efter redovisning av genomförd granskning utifrån ovanstående aspekter redovisas en analys av revisorerna uppfattade styrkor och svagheter. 1 (4) www.sahlgrenska.se Sahlgrenska Universitetssjukhuset Sjukhusdirektörens stab Bruna stråket 21, 413 45 Göteborg Telefon växel 031-342 00 00
TU/Tjänsteutlåtande Bilaga 2 Tjänsteställe, handläggare Datum Diarienummer 2011-04-14 SU 300-181/2011 Kompletterat med bokstavsbeteckningar 2011-11-28 Styrkor Behovsanalys Prioritering Beställning Inleverans Fakturering/betalning Uppföljning SU har en strukturerad process för att varje år gå igenom respektive verksamhets utrustningar för att identifiera vilka behov som finns. En första prioritering av identifierade investeringsbehov utförs av respektive verksamhet. Prioriteringen är protokollförd. SUs samplaneringsgrupp genomför en prioritering för hela SU utifrån inkomna äskanden från verksamheterna inom respektive teknikområde. All upphandling av ny leverantör hanteras av VGRs centrala inköpsavdelning. All beställning av utrustning inklusive avrop hanteras av den centrala inköpsavdelningen på VGR. Vid upphandling ingår en grupp från den verksamhet som skall genomföra inköpet, i inköpsavdelningens upphandlingsgrupp för att säkerställa specifik kompetens relaterat till inköpet. Inköpsanmodan godkänns av behörig person enligt delegationen. Kontroll utförs av att korrekt leverans har erhållits. Det finns en delegationsordning som är beslutad av styrelsen. Fakturor attesteras i enlighet med attestplan. Betalning och godkännande av betalning sker i enlighet med attestplan. Det finns en strukturerad process för att följa upp investeringen under garantitiden för att säkerställa att det ej finns några utestående garantiärenden. Granskningen visar att investeringsprocessen fungerar tillfredsställande. I rapporten identifieras ett antal utvecklingsområden som SU kan arbeta vidare med för att förbättra processen ytterligare. Behovsanalys Utvecklingsområden För att säkerställa att investeringsprocessen fungerar på liknande sätt inom SU är det av stor vikt att det finns skriftliga rutiner som beskriver investeringsprocessen samt vilken dokumentation som krävs avseende investeringen, hur, var och vilka underlag som skall arkiveras samt vilken uppföljning och kontroll som skall utföras av investeringen i efterhand. Detta gäller för samtliga delar i investeringsprocessen där avdelningarna är involverade. De delar av investeringsprocessen som hanteras av samplaneringsgrupperna och styrgruppen finns redan beskrivna i skriftliga rutinbeskrivningar. Planerade/genomförda åtgärder A Skriftliga enhetliga rutiner för investeringsprocessen inom respektive verksamhetsområde skall tas fram och implementeras. 2 (4) www.sahlgrenska.se Sahlgrenska Universitetssjukhuset Sjukhusdirektörens stab Bruna stråket 21, 413 45 Göteborg Telefon växel 031-342 00 00
TU/Tjänsteutlåtande Bilaga 2 Tjänsteställe, handläggare Datum Diarienummer 2011-04-14 SU 300-181/2011 Kompletterat med bokstavsbeteckningar 2011-11-28 Prioritering Beställning Inleverans Uppföljning Eventuell investeringskalkyl avseende investeringen tas i flera fall fram först i samband med att beställning av utrustningen utförs och inte i samband med budgetprocessen. För att säkerställa att rätt information avseende utrustningsinvesteringen finns i samband med att prioriteringar utförs inför budgetprocessen anser revisorerna att investeringskalkylen borde finnas framme redan i samband med att prioritering och investeringsbudget beslutas. Det finns ingen formaliserad rutin för att spara dokumentation från utförd beställning utan det är upp till respektive verksamhet hur arkivering sker. För att säkerställa att all information avseende inköp av utrustning går att följa i efterhand, exempelvis om frågor uppstår i efterhand eller information behövs vid ett liknande inköp i framtiden, bedömer revisorerna att det är av stor vikt att dokumentationen för hela investeringsprocessen finns arkiverad på ett strukturerat och samlat sätt. Inleverans sker ibland direkt till avdelningen. Det finns i dessa fall ingen formaliserad återkoppling till den som utfört beställningen. För att säkerställa att inget missas och för att få en mer strukturerad process kring beställningarna av utrustning rekommenderar revisorerna att en återkoppling sker till den som ansvarar för beställningen. Det finns inga skriftliga rutiner eller instruktioner avseende arkivering av dokumentation från utförd investering. För att kunna följa upp en investering i efterhand är det av stor vikt att det finns en strukturerad process för hur, var och vilken dokumentation som behöver arkiveras B Nuvarande rutin kring investeringskalkylen och dess innehåll samt uppföljning av densamma ska ses över och i förekommande fall revideras. C Skriftliga rutinerna för dokumentation och arkivering av dokument inom respektive verksamhetsområde ska ses över. D En rutin för att säkerställa en tydlig återkoppling till den som utfört beställningen ska tas fram. D Skriftliga rutinerna för dokumentation och arkivering av dokument inom respektive verksamhetsområde ska ses över. Det finns inga tydliga formaliserade minimikrav vilka dokument som måste finnas avseende en utförd investering. SU bör se över sina skriftliga instruktioner som tydligt beskriver vilka dokument som är att anse som minimikrav i samband med en investering. D Skriftliga rutinerna för dokumentation och arkivering av dokument inom respektive verksamhetsområde ska ses över. 3 (4) www.sahlgrenska.se Sahlgrenska Universitetssjukhuset Sjukhusdirektörens stab Bruna stråket 21, 413 45 Göteborg Telefon växel 031-342 00 00
TU/Tjänsteutlåtande Bilaga 2 Tjänsteställe, handläggare Datum Diarienummer 2011-04-14 SU 300-181/2011 Kompletterat med bokstavsbeteckningar 2011-11-28 Det sker inte alltid en strukturerad uppföljning av utrustningen efter exempelvis 1 år, 2 år etc. för att utreda om investeringen motsvarar de förväntningar och den nytta som var tänkt vid investeringstillfället. Det sker ingen strukturerad uppföljning avseende ekonomiskt utfall jämfört med ursprunglig investeringskalkyl. Detta bör utföras under ett antal år efter att investeringen utfördes. Det finns inga rutiner för hur rapportering av eventuella oegentligheter i samband med investeringsprocessen skall hanteras. E En rutin för uppföljning av investeringens nytta för verksamheten samt ekonomisk utfall jämfört med ursprunglig kalkyl ska tas fram. Se ovan F Skriftliga rutiner som beskriver hur rapportering av eventuella oegentligheter ska hanteras ska upprättas. Förslag till beslut Styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset föreslås besluta att att notera informationen ge sjukhusdirektören i uppdrag att genomföra nödvändiga förbättringar i investeringsprocessen samt att återrapportera resultatet senast i december 2011. SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET Jan Eriksson Sjukhusdirektör Eva Arrdal Ekonomi och marknadsdirektör Bilaga: Granskning av investeringsprocessen avseende utrustning (diarienr Rev 5210). 4 (4) www.sahlgrenska.se Sahlgrenska Universitetssjukhuset Sjukhusdirektörens stab Bruna stråket 21, 413 45 Göteborg Telefon växel 031-342 00 00
Punkt 15 Tjänsteutlåtande Referens Datum Diarienummer 2011-12-05 SU 313-195/2011 Till styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Uppföljning av rapport med anledning av revisorernas granskning av ekonomisk redovisning avseende verksamhetsåret 2010 Bakgrund Styrelsen beslutade vid sammanträde den 27 maj 2011 ( 90) bland annat att uppdra till sjukhusdirektören att till styrelsen senast i december 2011 återkomma med redovisning av de åtgärder och bedömda effekter av dessa som genomförts utifrån den rapport som redovisades vid sammanträdet den 27 maj 2011 (se bilaga). Bland de förbättringsmöjligheter som noterades vid revisorernas granskning föranledde bokslutsprocessen ytterligare åtgärd. Revisorerna konstaterade att ansvaret för bokslutsprocessen är fördelat mellan områdenas ekonomiavdelningar, den gemensamma ekonomiavdelningen samt ekonomistaben och rekommenderade, för att stärka bokslutsprocessen ytterligare, att en kartläggning av hela processen genomförs. Redovisning En systematisk kartläggning av hela processen, inklusive kontroller och aktiviteter har ännu inte slutförts. Planen är att i samband med att förestående bokslutsprocess genomförs, systematiskt dokumentera nuvarande process på ett sådant sätt att en processkarta kan tas fram som underlag för förbättring och utveckling. Förslag till beslut Styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset föreslås besluta att att godkänna redovisningen av planerade förbättringsåtgärder, samt uppdraget därmed är slutfört. SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET Jan Eriksson Sjukhusdirektör Eva Arrdal Ekonomi- och marknadsdirektör Bilaga: Rapport med anledning av revisionsgranskning avseende styrelsens för SU ekonomiska redovisning för verksamhetsåret 2010
Tjänsteutlåtande Referens Datum Diarienummer 2011-05-16 SU 313-195/2011 Bilaga 1(3) Till styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Rapport med anledning av revisionsgranskning avseende styrelsens för Sahlgrenska Universitetssjukhuset ekonomiska redovisning för verksamhetsåret 2010 Bakgrund Ernst & Young har på uppdrag av revisorerna i Västra Götalandsregionen granskat om den interna kontrollen i redovisningen är tillräcklig och om räkenskaperna är rättvisande. Granskningsrapporten återfinns i bilaga 1. Granskningen har omfattat löpande granskning, delårsrapport och årsbokslut. Bedömningen är att årsredovisningens resultat- och balansposter och den löpande redovisningen i allt väsentligt uppfyller kraven enligt den kommunala redovisningslagen och regionstyrelsens anvisningar. Den interna kontrollen bedöms i allt väsentligt tillräcklig. Enligt granskningsrapporten har revisionens noteringar och rekommendationer avseende förbättringsmöjligheter i den interna kontrollen avrapporterats i ett separat PM Avrapportering SU 2010-12-02 löpande granskning. Detta PM återfinns i bilaga 2. Utifrån detta PM redovisas nedan vilka förbättringsmöjligheter som revisionen noterat samt vilka åtgärder som mot bakgrund av detta genomförts eller pågår inom sjukhuset för att förbättra den interna kontrollen. Löneprocessen Revisionens granskning Revisionens noteringar SUs kommentar Registeranalyser har utförts på Revisionen konstaterade att rimliga Ingen ytterligare åtgärd. samtliga lönetransaktioner för januari-augusti 2010. förklaringar och attesterade underlag fanns till de granskade posterna. Analys av nyckeltal 2010-08-31 jämfört med 2009-08-31 Ingen ytterligare åtgärd. Inköpsprocessen Revisionens granskning Revisionens noteringar SUs kommentar Beställningsportalen (BSP) Revisionen konstaterar att införandet av BSP har stärkt den interna kontrollen genom att inköp görs mot ett begränsat antal leverantörer. Aktivt arbete pågår. Förändringen följs månatligen. Regionservice och SU har delat ansvar för Införandet av e- inköpsprocessen, det är viktigt att handelssystemet pågår gränssnittet för ansvarsfördelningen mellan Riktlinjer och rutiner parterna är tydligt. för bl.a. gränssnitt arbetas fram både regionalt och inom SU.
Bilaga 2(3) Bokslutsprocessen Revisionens granskning Revisionens noteringar SUs kommentar Ansvaret för bokslutsprocessen är fördelat mellan områdenas ekonomiavdelningar, central Revisionen har inte funnit något att anmärka på vid granskning av bokslutsprocessen. För att stärka bokslutsprocessen ytterligare En kartläggning av hela processen skall genomföras. ekonomi (CEK) och ekonomistaben. rekommenderar man att hela bokslutsprocessen kartläggs; från start till mål inkluderande aktiviteter och kontroller. SU Regionservice Revisionen betonar liksom föregående år vikten av att kartlägga gränsdragningen mellan de olika enheterna inom SUs gemensamma ekonomiavdelning och Regionservice vid eventuellt kommande organisationsförändring. Noterat. Hantering av anläggningstillgångar Revisionens granskning Revisionens noteringar SUs kommentar Hantering av anläggningstillgångar en översiktlig genomgång med ansvarig på CEK har gjorts avseende tillämpad rutin och förändring jämfört föregående år. Flödet från start till mål har följts för att kontrollera att rutinen fungerar som den beskrivs. Revisionen konstaterar att SU från och med räkenskapsåret 2010 tillämpar de nya reglerna för investeringsbidrag för anläggningar. Årlig inventering genomförs av medicinteknisk utrustning och ett arbete fortgår för att säkerställa att årlig inventering ska göras i större utsträckning. Ingen ytterligare åtgärd aktuell för närvarande. Faktureringsprocessen externa vårdintäkter Revisionens granskning Revisionens noteringar SUs kommentar Flödet för utomlänspatienter har följts, från start till mål för en transaktion, för att säkerställa att flödet fungerar i enlighet med fastställd rutin. Granskningen genomfördes utan några väsentliga noteringar. Ingen åtgärd aktuell för närvarande. Externfinansierade projekt Revisionens granskning Revisionens noteringar SUs kommentar Revisionen konstaterar att ansvar för uppföljning av de externfinansierade projekten är delegerat till områdena. Uppföljning och förlustriskbedömning ska göras varje år av alla externa projekt inför årsbokslutet. Revisionen konstaterar att CEK per 2010-12- 31 begärt in förteckningar över alla pågående externfinansierade projekt från respektive område. Förteckningarna innehåller bl.a. uppgifter om projektets löptid, utfall i förhållande till budget, OH-kostnader och bedömd förlustrisk. Revisionen ställer sig positiva till detta. Ingen ytterligare åtgärd för närvarande.
Bilaga 3(3) Övriga granskningsområden Privat användning av mobiltelefoner Revisionens granskning Revisionens noteringar SUs kommentar En särskild granskning av privat användning av mobiltelefoner har genomförts på uppdrag av Revisionsenheten inom VGR. Granskningen, som är genomförd på flera sjukhus inom VGR, har fokuserat på kartläggning av rutiner och riktlinjer. Revisionen har i den sammanfattande rapporten inte funnit några väsentliga avvikelser från gällande riktlinjer. Ingen ytterligare åtfärd på SU för närvarande. I bilaga 3 återfinns revisorernas årspromemoria avseende verksamhetsåret 2010 i Västra Götalandsregionen, som regionfullmäktige slutbehandlade den 12 april 2011. Revisorerna har tillstyrkt att ansvarsfrihet beviljas för var och en av de granskade nämnderna och styrelserna. Förslag till beslut Styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset föreslås besluta att att notera informationen i denna rapport uppdra till sjukhusdirektören att till styrelsen senast i december 2011 återkomma med redovisning av de åtgärder som genomförts i enlighet med denna rapport och bedömda effekter av dessa. SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET Jan Eriksson Sjukhusdirektör Eva Arrdal Ekonomi- och marknadsdirektör Bilagor Bilaga 1. Granskningsrapport: Årsbokslut 2010-12-31 Bilaga 2. PM: Avrapportering SU 2010-12-02 löpande granskning. Bilaga 3. Revisorernas årspromemoria avseende verksamhetsåret 2010 i Västra Götalandsregionen
Punkt 16 1(2) Tjänsteutlåtande Referens Datum Diarienummer 2011-12-07 SU 212-168/2008 Till styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Om- och tillbyggnad av den steriltekniska enheten vid Mölndals sjukhus Bakgrund De steriltekniska verksamheterna vid landets sjukhus befinner sig i ett förändringsarbete. Krav genom direktiv från Europeiska Unionen (EU) liksom allt mer komplexa operationsinstrument leder till ökade kvalitetskrav och behov av personal med högre kompetens. Utrustningen vid sterilverksamheterna inom hela Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) är till största delen gammal och betydande re- och nyinvesteringar behöver ske. Nuvarande sterilverksamhet vid Sahlgrenska sjukhuset och Östra sjukhuset är decentraliserad, vilket innebär att diskning, packning och sterilisering sker inom de olika operationsavdelningarna. Vid Mölndals sjukhus finns en sterilteknisk enhet som inte täcker hela behovet. Två utredningar har föreslagit att SU:s sterilverksamhet ska samlas i en gemensam organisation samt att tre nya steriltekniska enheter etableras, en på varje sjukhusområde. Ett nytt projekt startade i februari 2010 med syfte att planera och bygga upp de steriltekniska enheterna på Sahlgrenska sjukhuset och Mölndals sjukhus, samt senare på Östra sjukhuset. Vid Mölndals sjukhus finns en sterilteknisk enhet, där ingen diskning utförs på enheten. Kapaciteten är begränsad vilket innebär att bl.a. ögonoperation, vid Mölndals sjukhus, idag både diskar och steriliserar sitt gods själva. Förutom byggnationen på de tre sjukhustomterna behöver även organisatoriska, personella och driftaspekter belysas, vilket har skett i en separat utredning. Förslag Systemhandlingen beskriver ett förslag på en om- och tillbyggd sterilteknisk enhet vid Mölndals sjukhus. Enheten kommer att få en komplett verksamhet, från mottagning av orent gods till leverans av sterilt gods.
Punkt 16 2(2) Enheten planeras att bli nyutrustad, då den befintliga utrustningen är gammal och uttjänt. Driftstarten är planerad att ske i mitten av 2014. Ekonomi Byggkostnaden är beräknad till 45 mnkr och utrustningskostnaden till 32,5 mnkr. Investeringsutgiften belastar sjukhusets ram för fastighetsinvesteringar respektive utrustningsinvesteringar. De ökade hyreskostnaderna och kapitaltjänstkostnaderna kommer att beaktas i kommande års budgetarbete. Förslag till beslut Styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset föreslås besluta att att bygga om och till den steriltekniska enheten på Mölndals sjukhus för 45 mnkr samt att införskaffa utrustning för 32,5 mnkr. uppdra åt sjukhusdirektören att genomföra ombyggnaden samt att införskaffa utrustningen. SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET Jan Eriksson Sjukhusdirektör Lennart Ring Planeringschef Bilaga: Systemhandling 2011. Utbyggnad sterilteknisk enhet, Sahlgrenska universitetssjukhuset Mölndal. Koncept nov 2011.
SYSTEMHANDLING 2011 Utbyggnad sterilteknisk enhet Sahlgrenska Universitetssjukhuset Mölndal
Innehåll Inledning 3 Sammanfattning 4 Bakgrund 5 Organisation 5 Förslag 6 Tidplan 8 Kostnader 9 Facklig samverkan 9 Teknisk beskrivning 9 Planer 14 SYSTEMHANDLING, KONCEPT NOVEMBER 2011 2
Inledning Under åren 2006 2008 har två utredningar föreslagit att SU:s sterilverksamhet ska samlas i en gemensam organisation samt att tre nya steriltekniska enheter etableras, en på vardera sjukhustomten. I februari 2010 startade ett projekt med syfte att planera och bygga upp de steriltekniska enheterna på Sahlgrenska sjukhuset och Mölndals sjukhus, samt senare på Östra sjukhuset. Detta arbete bedrivs i två olika faser. Planering och byggande av steriltekniska enheter vid Mölndals sjukhus och Sahlgrenska sjukhuset enligt intentionerna i utredningen. Den löpande driften handhas tillsvidare inom de områden som idag driver verksamheten. Övertagande av driftansvaret för sterilcentralen på Mölndals sjukhus och sterilverksamheterna på Sahlgrenska sjukhuset samt utredning av formerna för sterilverksamheten på Östra sjukhuset. I föreliggande dokument, systemhandling november 2011, beskrivs en omoch tillbyggnad av befintlig sterilcentral vid Mölndals sjukhus till en ny sterilteknisk enhet, vilken planeras stå klar efter årsskiftet 2013/14. Den steriltekniska enheten på Sahlgrenska sjukhuset ingår i det regionala projektet Bild och interventionscentrum med ett beräknat färdigställande under 2015. Ett separat dokument beskriver nästa fas, med bland annat organisatoriska, personella och driftsmässiga aspekter. Beräknad beslutstidpunkt för dessa organisatoriska frågor är under hösten 2011. Byggandet av ny sterilteknisk enhet för Östra sjukhuset ligger tidsmässigt sist. Nuvarande sterilverksamhet vid Sahlgrenska sjukhuset och Östra sjukhuset är decentraliserad dvs disk, packning och sterilisering sker inom operationsavdelningarna. Vid Mölndals sjukhus finns en sterilteknisk enhet, som ej har kapacitet för att ta hand om all verksamhet. Utrustningen vid alla sterilverksamheterna är ofta gammal och betydande re och nyinvesteringar behöver ske inom en nära framtid. Peter Larsson Divisionschef Område 4 Lennart Ring Planeringschef Resursplaneringsenheten SYSTEMHANDLING, KONCEPT NOVEMBER 2011 3
Sammanfattning Sterilverksamhetens nuvarande utformning vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset har de senaste åren varit ifrågasatt. Man har konstaterat att svårigheter funnits med kvalitet och utveckling i en decentraliserad organisation. Flera utredningar har genomförts som redovisat att Sahlgrenska universitetssjukhuset bör bygga upp en sterilteknisk enhet på varje sjukhustomt, sammanhållet i en gemensam organisation. Vid Mölndals sjukhus finns en sterilteknisk enhet, där ingen diskning utförs på enheten. Kapaciteten är begränsad vilket bl a innebär att ögonoperation idag både diskar och steriliserar allt gods. Målet är att få en modern sterilteknisk enhet vid Mölndals sjukhus, som kan möta såväl kvalitetsmässiga krav som operationsavdelningars och andra kunders behov av volymer och leveranssäkerhet. Systemhandlingen beskriver ett förslag på en om och tillbyggd sterilteknisk enhet vid Mölndals sjukhus. Den kommer att få en komplett verksamhet, från mottagning av orent gods till leverans av sterilt gods. Dessutom blir det en kortare väg mellan ortopedoperation och sterilteknisk enhet. Enheten beräknas stå klar efter årsskiftet 2013/14. Packrum, Örebro sterilcentral Bedömd byggkostnad uppgår till 45,0 Mkr och bedömd utrustningskostnad uppgår till 32,5 Mkr. Utrustningskostnaden innefattar helt nya maskiner då den gamla maskinparken är ålderstigen och inom kort ändå behöver förnyas. SYSTEMHANDLING, KONCEPT NOVEMBER 2011 4
Bakgrund På Mölndals sjukhus bedrivs sterilverksamhet vid flera enheter. Sterilcentralen betjänar ortopedoperation, dagkirurgin och ca 90 st externa kunder. Ögonoperation har egen steriliseringsverksamhet. Organisation All diskning sker för närvarande på operationsavdelningarna. Dagens sterilverksamhet har ett komplicerat flöde av sterilt gods. På sterilcentralen i Mölndal är bemanningen idag totalt 24,6 årsarbetare, som går på schema måndag fredag 07.00 21.30 och lördag söndag 09.00 18.00. Operationsavdelningarnas behov av service får avgöra om verksamheten skall utvidgas kvälls och nattetid. Detta påverkar inte utformningen av lokalerna, men kan påverka installationerna och deras drifttid. Projektledningsgrupp Ordförande Peter Larsson, divisionschef laboratoriemedicin område 4 Lennart Ring, planeringschef strategisk planering Ulla Nathorst Westfelt, verksamhetschef barn opiva område 1 Åsa Haraldsson, verksamhetschef anopiva område 2 Erik Houltz, verksamhetschef anopiva steril område 3 Johan Snygg, verksamhetschef anopiva område 5 Monica Hyllner, sektionschef kärl thorax område 6 Sture Gustafsson, projektledare resursplaneringsenheten Peter Gustafsson, projektledare Västfastigheter Adj. Margareta Högberg, sekreterare område 4 Projektledare Reino Moberg projektledare Mölndal, Resursplaneringsenheten Mia Edström projektledare BoIC, Resursplaneringsenheten Ulrika Toorell projektledare område 4, personal och organisation Konsulter Lennart Olsson, projektledare CA Consultadministration AB Kjerulf Hansen, arkitekt Pyramiden arkitekter ab Jan Tureson, konstruktör VBK Roger Alstersjö, el konsult Ramböll Sverige AB Arne Åden, VVS konsult Axro Consult AB Thomas Natanaelsson, brandskyddskonsult, Bengt Dahlgren AB Georgios Natsiopoulos, akustiker, WSP SYSTEMHANDLING, KONCEPT NOVEMBER 2011 5
Förslag Verksamhet Projektets mål är att åstadkomma en ny sterilteknisk enhet med ansvar för ett rationellt flöde av orena och sterila instrument inklusive huvuddelen av det fabrikssteriliserade godset enligt kundernas krav på kvalitet, volymer och leveranssäkerhet. Funktioner Diskning och sterilisering kommer att ske på den nya steriltekniska enheten för Mölndals sjukhus alla enheter. Stora delar av det fabrikssterila engångsmaterialet kommer att gå via den steriltekniska enheten. Det kommer att sampackas med det egensteriliserade godset inför operationerna. Ortopedoperation svarar för ca 60 %, ögonoperation och dagkirurgi för ca 30 % av godsflödet. Ca 10 % av nuvarande produktion betjänar ca 90 externa kunder. Samma fördelning beräknas fortsätta i framtiden. Pga det stora flödet från ortopedoperation har närhet och rationellt flöde till och från ortopedoperation varit en viktig faktor i utbyggnaden. Planeringen har utgått från en ökning med 20 % av flödet utifrån dagens situation. Det orena godset kommer till den steriltekniska diskenheten på olika sätt. Val av transportsätt har utarbetats i samråd med kunderna, bl a med hänsyn till platsbrist på operationsavdelningarna. Hänsyn till ekonomi, hygien, arbetsmiljö och säkerhet har vägts in. Färre tunga lyft samt andra arbetsmiljömässiga åtgärder har varit styrande. Expeditioner, personalutrymmen samt teknikutrymmen, har placerats i tillbyggnadens övervåning. Arbetsterapins lokaler påverkas genom att två fönster i gaveln sätts igen och mittenrummet blir fönsterlöst. Ventilationskanaler, till och från aggregatet i hus T på plan 9, kommer att dras genom arbetsterapins lokaler. Gul yta = mottagning av orent gods och diskning Blå yta = mottagning av rent gods, packning och sterilisering Grön yta = mottagning av sterilt gods, förråd och utleverans SYSTEMHANDLING, KONCEPT NOVEMBER 2011 6
Flöden IS/IT lösningar Idag följs operationer via ett operationsplaneringssystem. Därigenom kan behovet av produktionsinsatser inom sterilteknik bedömas. Till detta system kan ett program kopplas för spårbarhet av det sterila godset. Sterilverksamheten i Mölndal har idag ett kommersiellt system för detta. Övriga delar av SU har inget system frånsett ett begränsat egenutvecklat system. Ett beslut behöver tas om vilket IS/IT system SU:s framtida steriltekniska verksamhet ska använda. En arbetsgrupp har tagit fram en funktionsspecifikation. Huvudsyftet är att kunna spåra cirkulerande kirurgiska instrument och knyta dessa, förutom till patient, även till operationsplaneringssystem, maskintekniska processer, lagersystem och produktionsrapportering/ekonomi. Ärendet bereds enligt gällande regelverk för IS/IT i VGR för att kunna vara i drift år 2015. Driftmässiga konsekvenser Det förändrade arbetssättet kommer att få konsekvenser för sterilcentralens kunder. Detta hanteras i parallella projekt med ombyggnader av kundernas utrymmen. Interna kunders diskmaskiner och autoklaver blir överflödiga. Däremot behövs utrymmen för nya mottagningsstationer för sterilt gods. SYSTEMHANDLING, KONCEPT NOVEMBER 2011 7
Drift under byggtid Medan tillbyggnaden utförs kan sterilproduktionen pågå oförändrat. När tillbyggnaden är klar flyttas verksamheten tillfälligt in i de nya lokalerna. Befintliga autoklaver ställs temporärt in i den nybyggda delen. Packrum och sterilförråd samsas på en något mindre yta. När ombyggnaden är färdig, inklusive nya autoklaver, flyttar sterilverksamheten tillbaka in i den ombyggda byggnaden. Därefter monteras de nya diskmaskinerna. Under hela denna tid fortsätter diskning av gods, som idag, externt på avdelningarna. Extern diskning upphör när de nya diskmaskinerna tas i drift. Tidplan Systemhandlingsskedet, som har efterträtt programarbetet, är nu klart. Projektering och upphandling kommer att utföras under 2012. Byggstart är planerad till slutet av 2012 med produktion en bit in i 2014. Mer exakt tidsåtgång, framförallt med avseende på etappindelning, behöver göras i nästa skede. Externa kunder, såsom primärvården, kommer att rekommenderas att använda fabrikssteriliserat engångsmaterial i större omfattning. Kapaciteten kompletteras genom att gods kommer att skickas till Östra och Sahlgrenska. I Mölndal ställs en mobil enhet för dagkirurgins instrument. Inlastning diskmaskiner, Borås sterilcentral SYSTEMHANDLING, KONCEPT NOVEMBER 2011 8
Kostnader Produktionskostnad är bedömd till inklusive 45,0 Mkr kostnad för utbyggnad av kylcentral 2,0 Mkr merkostnad för etappindelning och provisorier 2,2 Mkr kostnader för utrustning bygg resp montage 0,8 Mkr Utrustningskostnad är bedömd till 32,5 Mkr Facklig samverkan Sterilprojektet i sin helhet samverkas enligt verkställighetsbeslut i CSG. Samverkan som gäller om och tillbyggnaden på Mölndalstomten sker i den befintliga organisationen inom område 3. Om enbart AN/Op/IVA:s verksamhetsområde berörs görs samverkan i LSG annars i OSG. Facklig samverkan har fullgjorts enligt ovan. Under CSG har en särskild grupp bildats, dit de fackliga organisationerna nominerat sina representanter. Teknisk beskrivning Projektet innebär en om och tillbyggnad av befintlig sterilcentral. Närheten till den största kunden, ortopedoperation, är en viktig förutsättning för sterilcentralens placering. Utbyggnaden innebär också kortare och effektivare transporter från ortopedoperation. Detaljplan En planändring för sterilcentralens utbyggnad tas med i det detaljplanearbete som pågår för hus R. De två paviljongerna norr om sterilcentralen, flyttas till ett läge väster om hus T. Paviljongerna hanteras i ett separat projekt. Genomförande Det är möjligt att genomföra projektet under pågående drift i den steriltekniska enheten. Stegvisa aktiviteter förlänger byggtiden och innebär kostnader för tillfälliga lösningar. Se Drift under byggtid ovan. I Teknisk Beskrivning Bygg redovisas ett detaljerat förslag till stegvisa aktiviteter. SYSTEMHANDLING, KONCEPT NOVEMBER 2011 9
Byggnad 4423 hus T Planbenämningar på Mölndals sjukhus är generella för hela sjukhuset. Den steriltekniska enheten ligger på plan 2 trots att den ligger direkt på mark. Ovanför den steriltekniska enheten finns ytterligare två våningsplan med andra verksamheter. Situationsplan Ombyggnaden berör hela den steriltekniska enheten förutom befintliga omklädningsutrymmen som behålls. Tillbyggnaden förbereds för påbyggnad till och med plan 4. All hantering av gods, från orent gods till leverans av steriliserat gods, kommer att ske på plan 2. Även fabrikssteriliserat gods kommer att tas emot, lagras och levereras, i dessa lokaler. Administrativa lokaler och tekniska utrymmen placeras på plan 3 som nås från trapphus med hiss i hus S. En spiraltrappa mellan plan 2 och 3 underlättar internkommunikationen inom den steriltekniska enheten. Utbyggnaden innebär att Räddningstjänstens insatsstrategi kommer att ändras. Utbyggnadsförslaget har förankrats med Räddningstjänsten. SYSTEMHANDLING, KONCEPT NOVEMBER 2011 10
Gestaltning En av de viktigaste utgångspunkterna för gestaltningen, var att bygga vidare på de befintliga sjukhusbyggnadernas struktur och material. Med tegel som fasadmaterial får nybyggnaden en sammanhållen gestaltning och ett diskret uttryck i det redan intensivt bebyggda sjukhusområdet. Taklutning och våningshöjder följer befintliga byggnader. Gruppvis placering av fönster med mellanliggande tegelytor, ansluter till befintliga byggnaders karaktär. Balkong med glasräcke ger möjlighet till en uteplats för personalen och skapar viss variation i den långa fasadväggen. Fasad mot norr Perspektivskiss från nordväst SYSTEMHANDLING, KONCEPT NOVEMBER 2011 11