Stora blödningar vid förlossningen Margareta Hellgren Obstetrikenheten Sahlgrenska universitetssjukhuset
Mödramortalitet - blödning i samband med graviditet 125 000 kvinnor dör varje år! En jumbojet per dag
Cirkulation vid partus Blodflöde uterus 700 ml /min Placentabädd arteriell blödning Vid atoni tändsticksvida artärer! tändsticka
5 minuters blödning utan uteruskontraktion 700 ml x 5 3500 ml
Riskfaktorer för blödning OR Placenta accreta+previa+sectio 24 Ablatio placentae 13 Placenta previa 12 Sectio akut/elektivt 9/4 Episiotomi 5 Flerbörd 5 Placenta retention 5 Preeklampsia 4 Tidigare postpartum blödning 3 Asiatisk etnicitet 2 Feber/Chorioamnionit 2 Fetal makrosomi 2 Förlängt utdrivningsskede 2 Instrumentell förlossning 2 Antikoagulantia?? Obesitas?? Äggdonation?? Combs-91, Stones -93, Sheiner -05,Lynch -06
Analyser Globala test Tromboelastogram Rotem Temperatur Blodgaser Laboratorieanalyser APTT PK (INR) Trombocytantal Fibrinogen D-dimer Antitrombin Provtagning var (2) - 4-6:e timme!
Laboratorie analyser % APTT -6 till -9 PK(INR) -20 till -30 TPK -10 till -20 Fibrinogen +50 Antitrombin -5 till -10 D-dimer +20-300 O Karlsson, 2011
Laboratorieanalyser Tredje trimester Hemostas Hb, g/l 120 100 APTT, s normal/förkortad normal PK, INR < 0.9 < 1.6 Trombocytantal, x 10 9 /L > 100 > 50 Fibrinogen, g/l > 3.0 g/l > 2.0-2.5 D-dimer, mg/l < 2.0 mg/l Antitrombin, IU/L > 0.80
Hellgren-81
Hellgren-81
Viskoelastiska metoder TEG/Rotem
Viskoelastiska metoder Koagulation Fibrinolys α MA r
Tromboelastografi( TEG) % R -20 K +20 till 25 Angle +10 till 20 MA +5 till 8 LY30-20 till -70 O Karlsson, 2011
Rotem - Extem och fibtem Huissod et al 2009
Obstetriska komplikationer med hypo-afibrinogenemi Incidens Ablatio placentae 1:100-200 25% DIC Fostervattenemboli 1: 13-50 000 13-44% DIC Intrauterin fosterdöd 1:?, 25% DIC, >4 veckor Postpartum blödning 1:10-100 utspädn.-dic
Fibrinogen vid stor obstetrisk blödning Charbit et al 2006
Karlsson O, 2015
Riskfaktorer blödning >1000ml Parturition start Delivery Spontaneous Induction Vaginal delivery Instrumental delivery Caesarean delivery 179 71 1.55 178 27 43 (1.15-2.09) 1.99 (1.27-3.11) 2.11 (1.46-3.06) Preeclampsia 11 1.56 (0.80-3.04) Oxytocin 173 2.00 stimulation (1.50-2.67) Epidural analgesia 119 1.18 (0.90-1.54) Postpartum 64 20.0 exploration (12.6-31.8) 0.004 0.003 <0.0001 0.19 <0.0001 0.23 <0.0001 Karlsson O, 2015
Hemostasförändringar vid blödning 2000 ml Fibrinogen <3.0 g/l n=22 (54%) <2.0 g/l n= 6 (15%) Antitrombin <0.5 kie/l, n= 13 (32%) Karlsson et al, IJOA 2013
Normal blödning Fib 6,0, TPK 239 Blödning 2500 ml Fib 2.7 TPK 55 Karlsson O et al, 2013
Huissoid et al, 2009
Ablatio placentae + IUFD
partus 2.5 L blödning, FFP, fibrinogen, TPK, Cyklokapron
Ablatio med IUFD Fibrinogen 0.25-4.0 g/l D-dimer 20-4 mg/l v
Ablatio med IUFD,sectio, 5500 ml blödning FFP, TPK, fibrinogen, Cyklokapron Embolisering u.a
g/l 25 mg/l Ablatio placentae Ankomst 20 15 Normal hemostas 10 5 Medfödd Hypofibrinogenemi ( 1,3 g/l) 0 1 2 3 4 0 12 36 48 tim D-dimer D-dimer Fibrinogen Fibrinogen Pat 1 Pat 2 Pat 1 Pat 2
Fallbeskrivning I-föderska med SLE och känd njurinsufficience ( kreatinin c:a 170 µmol/l) tidigare stroke och APS ( lupus, kardiolipin/ ß2- glykoprotein I a-k alla i hög titer >40 ) Medicinering; Trombyl, Fragmin, Lomir, Metoprolol, Imurel, Plaquenil. Förlöst med sectio gravv 25+4 blödning perop 500 ml. Indikation fosterpåverkan, tilltagande trombocytopeni, och stigande BT. Fragmin följt med antifxa.aktivitet och minskat inför sectio, övriga mediciner oförändrat.
Postoperativt initialt u.a Inom 12 timmar sjunkande HB trots ingen synlig blödning. anuri (12 t postoperativ stigande K och kreatinin) HELLP?, SLE? Blödning? HELLP,blödning. Ultraljud buk : u.a x 3 Tranfunderas, shockbild utan yttre blödning. TPK 39, PK 1.6, ASAT och ALAT omkring 7 µkat/l,fib < 2 g/l (HELLP), TEG, antifxa-aktivitet, APTT påverkade beroende på fas i förloppet. CT-buk: blödning (ökad vätska ) intraabdominellt Relaparatomi liten blödning vid uterotomi, 7.5 L blodblandad västska intraabdominellt. Diures igång direkt efter reop.
Post partum blödning Efter sectio, h 4 10 14 Ref grav Hb, g/l 62 10 1 >100 Trombocyter, x 10 9 /L 144 19 79 >150 APTT, s 58 165 42 <42 Fibrinogen, g/l 0.5 1.2 3.0-6.0 PTK, % 130 61 76 >150 FDP, mg/l 40 10-20 <10 Antitrombin, % 43 96 >80
Recidiv av postpartum blödning 226 310 svenska kvinnor 1997-2009 med blödning första förlossning Första graviditet Andra graviditet PPH retention atoni n RR(95%) RR(95%) RR(95%) Alla 13552 3.8(3.6-4.0) 5.3(4.9-5.7) 3.3(3.0-3.5) Placenta retention 4114 4.9(4.6-5.2) 10.4(9.5-11.4) 2.5(2.2-2.9) Atoni 4957 3.4(3.2-3.7) 3.1(2.7-3.6) 4.0(3.6-4.4) Stor blödning 2032 5.0(4.6-5.5) 5.4(4.5-6.4) 5.5(4.8-6.3) Öberg AS et al Am J Obstet Gynecol, 2014
Hemostas vid PE/eklampsi Trombocytkonsumtion Trombocytopati in-vivo release Subakut DIC Akut DIC
Hemostasrubbningar HELLP Akut fettlever TPK PK Fibrinogen Antitrombin APTT endotelskada mikrotrombotisering syntesdefekt DIC
Patient med HELLP
Patient med akut fettlever
Fostervattenemboli Vävnadsfaktor i amnion Cirkulatorisk kollaps vä och hö kammarsvikt Stor postpartum blödning/atoni DIC
Somnolent, BT 55/30, puls120, stor vaginal blödning, Rotem 1000 ml HES 1000 ml Ringerlaktat 18 E, 20 P, 2 TPK, 8g fibrinogen 2g Cyklokapron 2000 E PT komplex 6 E, 10 P, 1 TPK 6 g fibrinogen 1500 E PT-complex Fostervattenemboli ARDS, dog av multiorgansvikt 5500 ml kristalloid 2000 ml kolloider Antitrombin, protein C? Annecke T, 2010