Koloncancer Nationell kvalitetsrapport för år 216 från Svenska Kolorektalcancerregistret maj 217
Regionalt cancercentrum, Norr Norrlands universitetssjukhus SE-91 85 UMEÅ rccnorr@vll.se ISBN 91-8948-69-5 2 Koloncancer - Nationell kvalitetsrapport 216
Innehållsförteckning 1 Inledning........................................... 4 2 Organisation av styrgrupp................................. 6 2.1 Ledningsgrupp...................................... 6 2.2 Kirurgrepresentanter................................... 6 2.3 Onkologrepresentanter.................................. 6 2.4 Patologrepresentant................................... 6 2.5 Radiologrepresentanter................................. 6 2.6 Sjuksköterskerepresentant................................ 6 2.7 Seniorrepresentant.................................... 6 2.8 Patientrepresentanter.................................. 6 2.9 Nationellt stödteam vid Regionalt Cancercentrum norr, Umeå............. 7 2.1 RCC:s representanter i styrgruppen........................... 7 3 Förklaringar/Definitioner.................................. 8 4 Cancerregisterdata...................................... 1 5 Kvalitetsregisterdata.................................... 12 6 Utredning........................................... 24 7 Behandling, operation.................................... 28 8 Tumörstadium, operationsfynd och PAD......................... 42 9 Postoperativa komplikationer............................... 56 1 Fortsatt planering och behandling............................. 68 11 Uppföljning.......................................... 75 3
1 Inledning Detta är den tionde årsrapporten för koloncancer från Svenska Kolorektalcancerregistret, där även 3- och 5 års uppföljning ingår. Att vi nu har data för flera år gör det möjligt att se tidstrender i högre utsträckning än tidigare. En fortsatt positiv utveckling ses avseende t.ex. preoperativ MDK medan komplikationssiffrorna ligger stabilt. Även akutopererade är i stigande grad komplett preoperativt utredda. Vi införde 215 funnel plots för vissa kvalitetsindikatorer. Avsikten med dessa är att de på ett begripligt sätt ska åskådliggöra hur spridningen i utfall fördelar sig mellan de olika sjukhusen avseende utvalda kvalitetsindikatorer och hur konfidensintervallen ser ut beroende på antal fall. I år är årsrapporten avsevärt nedbantad jämfört med tidigare år. Detta beror på att statistiker och INCA-utvecklare behöver prioritera sin tid 217 åt att bygga bättre verktyg för online-uttag av data direkt ur INCA. Det är av stor vikt att kvalitetsdata kan tas ut så snabbt och lätt som möjligt för att alla kliniker ska kunna använda data i sitt kliniska kvalitetsutvecklingsarbete. Ju mer man lokalt har användning för data, desto större chans är det att data kommer in och är korrekta. Styrgruppen har arbetat fram mallar för online-uttag av vissa data. Dessa kvalitetsindikatorer ligger i realtid under rubriken Koll på läget på INCA-plattformen. Om dessa data ska kunna användas förutsätter det dock att inrapporteringen sker prospektivt så data blir robusta vid punktmätning. Täckningsgraden för inrapportering är genomgående är mycket hög vilket är glädjande. Täckningsgraden för uppföljningsblanketten är bättre än tidigare, men i år utmärker sig Norra regionen med otillräcklig täckningsgrad på uppföljningen. Inrapportering av utfallsdata måste vara ett minimikrav vid handläggning av patienter med koloncancer och är en förutsättning för kvalitetsförbättring. Det är förstås minst lika viktigt att data som läggs in är korrekt. Styrgruppen är övertygad om att validiteten höjs om data förs in löpande i processen. Inte minst gäller det röntgenfynd och operationsfynd. Registrering och kvalitetsarbete måste vara en naturlig del i den kliniska vardagen. Det kan uppstå tveksamheter angående definitionen av en variabel. Använd då informationsfunktionen genom att högerklicka på i-knappen och om det inte hjälper, kolla i användarmanualen manual för primregistrering 213.pdf eller fråga din lokalt eller regionalt registeransvariga. När man rapporterar data i kvalitetsregistret finns ibland oklarheter kring exakt hur vissa saker ska rapporteras, t.ex. om patienten har flera tumörer, och när man presenterar data i en årsrapport måste man välja variabler och patientselektion. Detta leder oundvikligen till att vissa delar av data i den enskilda patientens fall kan bli märkliga. Vi försöker varje år belysa dessa potentiella problem med tolkningen av data med hjälp av kommentarer och noggrann beskrivning av patientselektionen. Vi i styrgruppen mottar gärna aktivt deltagande i arbetet med Svenska Kolorektalcancerregistret från alla som handlägger patienter med kolorektalcancer för att data ska bli så korrekt presenterade som möjligt. 4 Koloncancer - Nationell kvalitetsrapport 216
Strukturerade standardiserade protokoll för PAD-svar, röntgenutlåtande och även operationsberättelser underlättar en prospektiv och korrekt registrering. Avseende strukturerade PAD-svar och radiologisvar är dessa införda 217. Denna rapport är framtagen av styrgruppen i samarbete med Lena Nathanaelsson, David Norman och Erik Lindberg vid Regionalt cancercentrum Norr och baseras på datauttag från Svenska Kolorektalcancerregistret på INCA-plattformen 217-4-3. Trevlig läsning! För styrgruppen, Annika Sjövall Stockholm 5
2 Organisation av styrgrupp 2.1 Ledningsgrupp Ordförande: Ingvar Syk, Ingvar.K.Syk@skane.se Forskningsansvarig: Anna Martling, anna.martling@ki.se Forskningsansvarig from 217: Peter Matthiessen, peter.matthiessen@regionorebrolan.se Kolon huvudansvar: Annika Sjövall, annika.sjovall@karolinska.se Kolon huvudansvar from 217: Håkan Olsson, hakan.olsson@vll.se Rektum huvudansvar: Bärbel Jung, barbel.jung@regionostergotland.se 2.2 Kirurgrepresentanter Anna Martling och Annika Sjövall, Stockholm/Gotlandregionen Peter Matthiessen och Kenneth Smedh, Uppsala/Örebroregionen Niklas Zar och Bärbel Jung, Sydöstra regionen Ingvar Syk och Mattias Söderholm, Södra regionen Dan Asplund och Stefan Skullman, Västra regionen Christoffer Odensten och Håkan Olsson, Norra regionen 2.3 Onkologrepresentanter Maria Gustafsson-Liljefors, Stockholm/Gotlandregionen Peter Nygren, Uppsala/Örebroregionen Maria Albertsson och Karin Adolfsson (from 217), Sydöstra regionen Anders Johnsson, Södra regionen Susanne Ottosson, Västra regionen Ingrid Ljuslinder (216) och Petra Flygare (from 217), Norra regionen 2.4 Patologrepresentant Vakant (216) From 217: Richard Palmqvist, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå 2.5 Radiologrepresentanter Lennart Blomqvist, Röntgenkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Stockholm Peter Kälebo, Röntgenkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 2.6 Sjuksköterskerepresentant Hanna Rosén, kirurgkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Stockholm 2.7 Seniorrepresentant Bengt Glimelius, Uppsala/Örebroregionen 2.8 Patientrepresentanter Christina Christoffersson, ILCO From 217: Maria Boqvist Olsson och Vuokko Elner, ILCO Fredrik Hopfgarten, Söderhamn, Riksförbundet mag- och tarmsjuka 6 Koloncancer - Nationell kvalitetsrapport 216
2.9 Nationellt stödteam vid Regionalt Cancercentrum norr, Umeå Gunilla Andersson, Koordinator, gunilla.andersson@vll.se Lisa Tykosson, Registerproduktägare, lisa.tykosson@vll.se Lena Nathanaelsson, Statistiker (kolon), lena.nathanaelsson@vll.se David Norman, Statistiker (rektum), david.b.norman@vll.se 2.1 RCC:s representanter i styrgruppen Erik Holmberg, RCC Väst Lena Damber, nationell samordnare, kvalitetsregistren för cancer 7
3 Förklaringar/Definitioner I denna rapport är redovisningen per tumörfall utom vid överlevnadsanalyser, mortalitet och komplikationer. För de två förstnämnda så redovisas dessa per patient medan för komplikationer är en av de synkrona tumörerna sparade. De övriga är exkluderade. Till synkrona tumörer räknas de med samma diagnosdatum eller samma operationsdatum. De sjukhus som opererar färre än tio patienter ingår i gruppen Övriga. Följande operationstyper ingår i resecerade fall : ileocekalresektion, högersidig hemikolektomi, transversumresektion, vänstersidig hemikolektomi, sigmoideumresektion, Hartmanns operation och kolektomi. De fall där man angett operationstypen som främre resektion vid sigmoideumcancer är sorterade som sigmoideumresektion. I år har vi valt att ta bort kurvorna per sjukhus som visade tidstrend för process- respektive effektmått. Detta eftersom dessa kurvor uppmuntrade till jämförelse mellan sjukhusen. Case-mixen på olika sjukhus varierar och sådana jämförelser är inte möjliga med denna metod. Meningen med poängbedömningen är att varje sjukhus ska titta på sina egna siffror och utföra förbättringsarbete på sin egen klinik oavsett vilka siffror som andra enheter uppvisar. Vid händelser som är ovanliga blir antalet observationer få och slumpvariationen stor. Då blir kurvor över tid instabila. För vissa händelser har vi valt att redovisa data från flera sammanslagna år för att öka patientvolymen och därmed minska slumpvariationen. Selektionen av patienter framgår av bildtexterna. I de så kallade funnelplots som ingår i rapporten är de 95- och 99-procentiga konfidensintervallen utsatta. I den händelse att något sjukhus ligger utanför det 99-procentiga konfidensintervallet är sjukhusnumret utsatt så man enkelt ska kunna hitta sitt sjukhus. Detta för att det blir oläsligt om man sätter ut alla sjukhusnummer. Man kan i de flesta fall identifiera sitt eget sjukhus genom att titta på patientvolymen på x-axeln och på värdet av den undersökta variabeln på y-axeln. I de fall där målnivåer är satta står dessa utmärka med en röd streckad linje. Svenska Kolorektalcancerregistret har 3- och 5-årsuppföljning. Detta eftersom de flesta återfall kommer inom 3 år men 5-årsuppföljning ändå är internationellt etablerat. De som inte behöver följas upp i registret är de som har något av följande ifyllt i anmälan: Terapeutisk åtgärd=nej, Kirurgisk åtgärd=enbart stent eller stomi, Utförd operation=laparotomi utan resektion, Utskriven till=avliden eller Död inom 3 dagar=ja. 8 Koloncancer - Nationell kvalitetsrapport 216
Tabell 3.1. Sjukhusnamn och nummer till funnelplots Sjukhus Alingsås Nummer 1 Blekingesjukhuset 2 Borås 3 Danderyd 4 Eksjö 5 Ersta 6 Eskilstuna 7 Falun 8 Gävle 9 Halmstad 1 Helsingborg 11 Hudiksvall 12 Jönköping 13 Kalmar 14 Karlstad 15 Karolinska 16 Kristianstad 17 Kungälv 18 Lidköping 19 Linköping 2 Ljungby 21 Mora 22 Norrköping 23 Norrtälje 24 NU sjukvården 25 Nyköping 26 Skellefteå 27 Skånes univsjh 28 Skövde 29 St Görans 3 Sunderbyn 31 Sundsvall 32 Södersjukhuset 33 Södertälje 34 Torsby 35 Umeå 36 Uppsala 37 Varberg 38 Visby 39 Värnamo 4 Västervik 41 Västerås 42 Växjö 43 Ystad 44 Örebro 45 Örnsköldsvik 46 Östersund 47 Östra sjukhuset 48 Övriga 49 9
4 Cancerregisterdata Antal 25 225 2 175 15 125 1 75 5 25 Män Kvinnor 197 1975 198 1985 199 1995 2 25 21 215 År Figur 4.1. Antal fall i Sverige, 197-215 Figur 4.1. Antalet fall av koloncancer i Sverige mellan år 197 och 215. Dessa data kommer från cancerregistret och som framgår anmäldes drygt 4 fall av koloncancer 212. Incidensen är stadigt ökande, vilket till stor del beror på den successivt åldrande befolkningen men en viss reell incidensökning, vars orsak är oklar, föreligger också. 1 Koloncancer - Nationell kvalitetsrapport 216
Antal 5 45 4 35 3 25 2 15 1 5 Incidens Mortalitet 197 1975 198 1985 199 1995 2 25 21 215 År Figur 4.2. Ålderstandardiserad incidens och mortalitet per 1 invånare i Sverige, män, 197-215 Antal 5 45 4 35 3 25 2 15 1 5 Incidens Mortalitet 197 1975 198 1985 199 1995 2 25 21 215 År Figur 4.3. Ålderstandardiserad incidens och mortalitet per 1 invånare i Sverige, kvinnor, 197-215 Figur 4.2-4.3. Den åldersstandardiserade incidensen ökar långsamt över tid medan mortaliteten avtar. Minskningen i mortalitet i början på perioden beror sannolikt främst på förbättringar i det perioperativa omhändertagandet. Den senaste 2-årsperioden har överlevnaden bara förbättrats marginellt - till skillnad från rektalcancer där trenden hållit i sig. Sannolikt beror denna skillnad på att ett större intresse riktats mot rektalcancer. Fler forskningsinsatser har gjorts här och resultaten har successivt överförts i klinisk praxis, vad gäller t.ex neoadjuvant strålning, operationsteknik och operationsvolymer. 11
5 Kvalitetsregisterdata Tabell 5.1. Tabellsammanfattning, 216 Män Kvinnor Totalt Antal 2261 2341 462 Täckningsgrad (99.2) Komplett staging, opererade 1633 (9) 1694 (9) 3327 (9) Preop MDK, ej akut op o ej end polypektomi 185 (95) 1849 (95) 3654 (95) Opererade 186 (8) 1875 (8) 3681 (8) Akut opererade 289 (13) 315 (13) 64 (13) Elektivt opererade 1512 (67) 1557 (67) 369 (67) Resecerade fall 1726 (76) 1812 (77) 3538 (77) Perop tarmperf, elektivt op, resecerade,ej uppg sakn 214-216 56 (1.3) 43 (1) 99 (1.2) Ackrediterad och/eller specinr, resecerade 1624 (94) 179 (94) 3333 (94) Radikalt opererade enligt patolog och kirurg, resecerade, M 142 (93) 157 (94) 2927 (94) Antal undersökta körtlar 12, resecerade 169 (93) 1686 (93) 3295 (93) Postop mort inom 3 dagar, akut op, resecerade, 214-216 5 (6.1) 39 (4.4) 89 (5.2) Postop mort inom 3 dagar, elektivt op, resecerade, 214-216 61 (1.5) 51 (1.2) 112 (1.3) Vårdtid i dagar (median), opererade 6 7 6.5 Postop MDK, op el end polypektomi, ej mort inom 3 dagar 1753 (95) 181 (95) 3563 (95) Adjuv beh planerad, resecerade, stad III, 75 år, 214-216 927 (86) 838 (87) 1765 (86) Inkluderad i kirurgiska och onkologiska studier 524 (23) 492 (21) 116 (22) 3 års relativ överlevnad, akut op, resecerade, M, 21-216 (7) (7) (7) 3 års relativ överlevnad, elektivt op, resecerade, M, 21-216 (93) (93) (93) Lokalrecidiv inom 3 år, resecerade, 211-213 153 (3.5) 22 (4.4) 355 (4) 12 Koloncancer - Nationell kvalitetsrapport 216
Tabell 5.2. Antal registrerade fall samt täckningsgrad, 216 Antal registrerade fall Täckningsgrad (%) Stockholm/Gotland 836 99.6 Uppsala/Örebro 185 99.3 Sydöstra 497 96.9 Södra 871 99.8 Västra 892 99.3 Norra 421 99.3 Totalt 462 99.2 *) Täckningsgraden är i förhållande till antal fall i cancerregistret. Tabell 5.3. Antal registrerade fall samt täckningsgrad för uppföljningen, 211 och 213 Stockholm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Totalt Antal registrerade fall 1156 1325 645 111 1263 493 5992 Täckningsgrad (%) 99.9 96.6 95.1 91.7 93.9 84.6 94.4 Tabell 5.2-5.3 och Figur 5.1. Tabellerna anger det fullständiga materialet som presenteras i det fortsatta dokumentet. Varje regions registrering har jämförts med cancerregistret för att erhålla täckningsgraden. Alla adenocarcinom med diagnoskod ICD C18.-9 och C19.9 ingår, förutom obduktionsfynd. Målet är att nå upp till över 99 procents täckningsgrad för att få pålitliga populationsdata. Flertalet regioner och sjukhus har lyckats med detta. Täckningsgraden är mycket hög för anmälningsblanketten, vilket är unikt i världen med ett nationsomfattande register. Täckningsgraden för uppföljningsblanketten är nu 216 för låg i norra regionen. Ett rimligt kvalitetsförbättringsarbete kräver att alla kliniker har koll på sina utfallsdata och presenterar dem. 13
Sjukhus N Alingsås 5 Blekingesjukhuset 75 Borås 17 Eksjö 45 Ersta 116 Eskilstuna 85 Gävle 9 Halmstad 13 Hudiksvall 5 Karlstad 114 Karolinska 198 Kristianstad 117 Kungälv 79 Ljungby 24 Mora 3 Norrtälje 25 Skellefteå 38 Skånes univsjh 299 Skövde 84 St Görans 1 Sunderbyn 91 Sundsvall 85 Södertälje 32 Torsby 2 Umeå 94 Visby 23 Västervik 47 Västerås 138 Växjö 56 Ystad 68 Östersund 62 Östra sjukhuset 257 Danderyd 166 NU sjukvården 162 Södersjukhuset 183 Helsingborg 15 Sverige 462 Kalmar 19 Uppsala 18 Örebro 158 Falun 147 Varberg 71 Örnsköldsvik 42 Linköping 85 Värnamo 33 Nyköping 69 Övriga 13 Lidköping 56 Jönköping 77 Norrköping 99 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 99.4 99.4 99.4 99.3 99.2 99.1 98.8 98.7 98.6 98.6 97.6 97.3 97.3 97.2 96.7 96.4 96 92.6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Figur 5.1. Antal registrerade fall och täckningsgrad, 216. I övriga sjukhus ingår Arvika, Bollnäs, Handens, Lycksele, Sahlgrenska, Sollefteå. 14 Koloncancer - Nationell kvalitetsrapport 216
Sjukhus N Res fall Torsby 2 19 Lidköping 56 52 Ersta 116 13 Norrtälje 25 22 Värnamo 33 29 Ystad 68 6 Gävle 9 77 Kungälv 79 68 Blekingesjukhuset 75 64 Norrköping 99 84 Sunderbyn 91 77 Västervik 47 4 Karlstad 114 96 Södertälje 32 27 Jönköping 77 64 Visby 23 19 Falun 147 12 Umeå 94 77 Örnsköldsvik 42 34 Eksjö 45 36 Halmstad 13 82 Kalmar 19 87 Mora 3 24 Danderyd 166 131 Skellefteå 38 3 Skånes univsjh 299 235 Skövde 84 66 Helsingborg 15 117 Sverige 462 3538 Örebro 158 121 Karolinska 198 149 NU sjukvården 162 121 Sundsvall 85 64 Hudiksvall 5 37 St Görans 1 74 Uppsala 18 134 Västerås 138 12 Östra sjukhuset 257 188 Södersjukhuset 183 131 Växjö 56 4 Kristianstad 117 82 Borås 17 73 Ljungby 24 16 Nyköping 69 46 Linköping 85 56 Östersund 62 39 Alingsås 5 31 Eskilstuna 85 49 Varberg 71 41 Övriga 13 4 31 95 93 89 88 88 88 86 86 85 85 85 85 84 84 83 83 82 82 81 8 8 8 8 79 79 79 79 78 77 77 75 75 75 74 74 74 74 73 72 71 7 68 67 67 66 63 62 58 58 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Figur 5.2. Resecerade fall, 216 Figur 5.2. Dessa data kräver en mer djupgående analys av vari dessa skillnader består. Om det är så att skillnaden i andel resecerade tumörer går från 58-95 procent är det ju mycket anmärkningsvärt. Vi vet i dagsläget inte om det döljer sig något inrapporteringsfel eller annat som kan förklara dessa skillnader. Enheter med mycket låg andel resecerade uppmanas studera sina data i detalj. Om dessa stora skillnader är sanna ger det ju stora effekter på hur man ska tolka uppföljningsdata, eftersom det i så fall rimligen är helt olika patientselektion som opereras på de olika sjukhusen. 15
Akut Elektiv Sjukhus N N Sverige 542 Alingsås 6 Blekingesjukhuset 8 Borås 8 Danderyd 6 Eksjö 8 Ersta Eskilstuna 11 Falun 26 Gävle 15 Halmstad 13 Helsingborg 19 Hudiksvall Jönköping 1 Kalmar 8 Karlstad 17 Karolinska 15 Kristianstad 19 Kungälv 14 Lidköping 9 Linköping 12 Ljungby 2 Mora 5 Norrköping 4 Norrtälje 2 NU sjukvården 15 Nyköping 1 Skellefteå 3 Skånes univsjh 47 Skövde 15 St Görans 12 Sunderbyn 21 Sundsvall 1 Södersjukhuset 18 Södertälje Torsby 3 Umeå 7 Uppsala 21 Varberg 3 Visby 2 Värnamo 7 Västervik 13 Västerås 1 Växjö 1 Ystad 5 Örebro 27 Örnsköldsvik 8 Östersund 9 Östra sjukhuset 37 Övriga 1 15 19 12 11 5 22 22 22 19 16 16 16 9 18 1 23 21 17 21 12 21 5 9 12 22 1 2 23 16 27 16 14 16 9 16 7 11 24 32 1 2 8 22 24 23 2 25 85 2994 81 25 88 56 89 65 95 125 78 28 1 13 78 38 78 94 81 62 84 69 84 98 1 37 84 54 91 79 82 79 9 134 77 63 78 53 83 43 77 43 88 14 79 19 95 8 91 2 88 16 78 36 9 27 8 188 77 51 84 62 73 56 84 54 86 113 1 27 84 16 91 7 84 113 93 38 89 17 76 22 68 27 9 92 98 39 92 55 78 94 76 26 77 3 8 151 75 3 1 8 6 4 2 2 4 6 8 1 Figur 5.3. Akut resp elektivt op, resecerade fall, 216 Figur 5.3. Andelen i riket är väsentligen oförändrad jämfört med förra året. Skillnader i procentandelar ses mellan sjukhusen, men totalantalet är så lågt på många sjukhus att inga slutsatser kan dras. 16 Koloncancer - Nationell kvalitetsrapport 216
Tabell 5.4. Målnivåer för poängbedömningen Effektmått A B C D E F Processmått Urval Resecerade, M Resecerade Resecerade Resecerade, M Resecerade, M Resecerade 9% < 4% < 1% 8% 95% < 5% G Elektivt resecerade, ej uppg saknas % H Resecerade, ej pt 9% I Elektivt op, cyt/strål/op 8% J Resecerade 8% K Resecerade, adjuv beh planerad 8% L Alla 1% M Opererade 9% N Alla men ej end polyp o ej akut op 9% O Resecerade 95% P Resecerade 95% Q Resecerade 95% R Op eller end polyp, ej 3d mort 9% S Resecerade,stad III och 75 år 8% T Alla 3% U Op eller end polyp, ej 3d mort 1% -1 8-89% 4-5,9% 1-1,9% 75-79% 9-94% 5-7%.1-2% 8-89% 7-79% 7-79% 75-79% 97-99% 8-89% 8-89% 9-94% 9-94% 85-94% 8-89% 7-79% 2-29% 97-99% -2 7-79% 6-7,9% 2-2,9% 7-74% 85-89% 7-1% 2.1-5% Effektmått A) Radikalt opererad enligt kirurg och patolog, 216 B) 3 dagars mortalitet, akut opererad, 214-216 C) 3 dagars mortalitet, elektivt opererad, 214-216 D) Relativ 3-års överlevnad, akut opererad, diagnosår 21-216 E) Relativ 3-års överlevnad, elektivt opererad, diagnosår 21-216 F) Lokalrecidiv inom 3 år, 211-213 G) Perop tarmperforation, 214-216 H) Cirkumferentiell marginal (CRM), andel 1. mm, 216 7-79% 6-69% Poäng < 7% 7-74% 9-96% 7-79% 7-79% 8-89% 8-89% 75-84% 7-79% 6-69% 1-19% 9-96% -3 < 7% 8-8,9% 3-3,9% 65-69% 8-84% 11-14% > 5% < 7% < 6% 65-69% < 9% < 7% < 7% < 8% 7-79% < 75% < 7% < 6% < 1% < 9% -4 1% 4% 6-64% 75-79% Processmått I) Väntetid från diagnos till behandlingsstart, andel inom 4 veckor, 216 J) Väntetid från operation till PAD svar, andel inom 2 veckor, 216 K) Väntetid från operation till start av adjuvant behandling, andel inom 8 veckor, 216 L) Täckningsgrad, anmälan, 216 M) Komplett staging, 216 N) Preoperativ MDK, 216 O) Ackrediterad kolorektalkirurg och/eller specialist med kolorektal inriktning, 216 P) Antal undersökta körtlar 12, 216 Q) Ikryssade PAD-rutor, 216 R) Postoperativ MDK, 216 S) Adjuvant behandling planerad, 214-216 T) Inkluderad i kirurgiska eller onkologiska studier, 216 U) Täckningsgrad, 3- och 5-års uppföljning, 211 och 213 15% < 65% < 7-5 < 6% < 75% 17
Tabell 5.5. Poängbedömning för effektmått, 216. A Alingsås B Blekingesjukhuset C Borås D Danderyd E Eksjö F Ersta G Eskilstuna H Falun Gävle Halmstad Helsingborg Hudiksvall Jönköping Kalmar Karlstad Karolinska Kristianstad Kungälv Lidköping Linköping Ljungby Mora Norrköping Norrtälje NU sjukvården Nyköping Skellefteå Skånes univsjh Skövde St Görans Sunderbyn Sundsvall Södersjukhuset Södertälje Torsby Umeå Uppsala Varberg Visby Värnamo Västervik Västerås Växjö Ystad Örebro Örnsköldsvik Östersund Östra sjukhuset Övriga 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 4 5 5 5 4 5 5 5 5 5 4 5 4 4 4 Ersta opererar endast elektiva 18 Koloncancer - Nationell kvalitetsrapport 216
Tabell 5.6. Poängbedömning för processmått, 216 I Alingsås J Blekingesjukhuset K Borås L Danderyd M Eksjö N Ersta O Eskilstuna P Falun Q Gävle R Halmstad S Helsingborg T Hudiksvall U Jönköping Kalmar Karlstad Karolinska Kristianstad Kungälv Lidköping Linköping Ljungby Mora Norrköping Norrtälje NU sjukvården Nyköping Skellefteå Skånes univsjh Skövde St Görans Sunderbyn Sundsvall Södersjukhuset Södertälje Torsby Umeå Uppsala Varberg Visby Värnamo Västervik Västerås Växjö Ystad Örebro Örnsköldsvik Östersund Östra sjukhuset Övriga 4 4 4 4 4 4 Ersta opererar endast elektiva 19
Poäng 4 6 8 2 4 6 8 2 Effektmått Processmått 4 212 213 214 215 216 År Figur 5.4. Poäng för effekt och processmått, Sverige, 212-216 Tabell 5.5-5.6 och figur 5.4. Poängbedömningen gjordes om 29 och grundar sig nu på mål satta för nyckelvariablerna. Det gör att data blir överskådligt och begripligt och att man enkelt kan följa förändringar. Målbeskrivningen framgår i tabell 5.4. Noll poäng ges om ett sjukhus nått upp till det satta målet. Målen är högt satta men inte orealistiska. Det finns något sjukhus som nått upp till målet i så gott som varje bedömningsparameter. De flesta parametrar uppvisar en förvånansvärt stor spridning mellan sjukhusen, indikerande att det går att förbättra sig. Man kan numera också se en förbättring över tid hos de flesta sjukhusen. Poängbedömningen är sedan 212 uppdelad i effektmått och processmått som förtydligande av vad variablerna visar. Poängbedömningen har använts/tolkats på ett felaktigt sätt som en ranking av sjukhusen. Modellen är inte designad för det. De olika parametrarna väger t.ex. lika tungt eftersom något validerat viktningssystem inte finns. Dessutom är olikheterna i case-mix mellan enheterna alltför stor för att enheter ska kunna jämföras utan närmare analys. Avsikten med poängbedömningen är att varje enhet ska granska sina egna resultat och vidta åtgärder för att förbättra vården och därmed förbättra sina poäng. För att inte locka till jämförelse mellan sjukhus är tidstrenderna i år borttagna. I dessa figurer låg sjukhusen sida vid sida och en jämförelse blev närmast oundviklig, men var inte korrekt. Man bör notera att effektmåtten endast handlar om fall där tumören är resecerad. Har man en låg andel resecerade tumörer har man alltså inga effektmått för en ansenlig del av patienterna. Observera att de exakta siffrorna bakom varje parameter för varje sjukhus går att ta fram. Arbete pågår med att ta fram mallar och kvalitetsindikatorer som kan ses online. Kontakta annars er regionala statistiker för att ta fram de data ni behöver. 2 Koloncancer - Nationell kvalitetsrapport 216
Sjukhus N Median Skellefteå 26 2 Torsby 16 16 Mora 15 15 Västervik 27 2 Örnsköldsvik 26 15.5 Eksjö 27 21 Värnamo 22 23 Alingsås 35 27 Visby 17 26 Halmstad 7 22 Södertälje 28 21 Lidköping 45 27 Skövde 55 27 Ersta 14 27.5 Nyköping 33 28 Sunderbyn 56 26 Norrtälje 2 26.5 Varberg 4 27 Ystad 56 28 Kristianstad 63 28 Ljungby 13 28 St Görans 63 28 Södersjukhuset 114 28 Växjö 4 27.5 Kalmar 78 28.5 Umeå 7 29 Jönköping 54 29 Kungälv 51 29 Danderyd 127 31 Västerås 95 3 Östersund 3 29 Falun 95 32 Hudiksvall 38 31.5 Blekingesjukhuset 56 31.5 Sverige 336 34 Borås 67 35 Övriga 3 52 Eskilstuna 37 36 Karolinska 139 4 Norrköping 84 43 Gävle 6 39 Sundsvall 54 37 Helsingborg 99 47 Skånes univsjh 186 43 NU sjukvården 17 37 Karlstad 81 39 Linköping 46 49.5 Östra sjukhuset 155 45 Örebro 95 43 Uppsala 118 56 33 33 32 27 23 2 19 18 18 17 16 15 15 11 9 66 65 64 64 62 62 59 58 57 55 55 55 54 54 54 54 52 5 49 48 47 44 43 43 42 42 41 39 74 73 92 88 87 85 81 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Figur 5.5. Väntetid från diagnos till behandlingsstart, andel inom 4 veckor, elektivt op, 216. De som saknar uppgift eller har negativ ledtid är exkluderade. 21
Sjukhus N Median Kristianstad 82 8 Kungälv 68 8 Östra sjukhuset 183 6 St Görans 74 9 Falun 115 8 Blekingesjukhuset 63 1 Kalmar 86 9 Östersund 39 3 Varberg 41 1 Västervik 4 11 Halmstad 81 12 Mora 24 12 Örebro 12 12 Sundsvall 63 9 Danderyd 131 13 Helsingborg 116 11 Karlstad 96 13 Borås 72 14 Ersta 99 14 Sunderbyn 77 14 Ystad 6 13.5 Eskilstuna 49 14 Sverige 3489 14 NU sjukvården 12 14 Värnamo 29 14 Hudiksvall 37 14 Eksjö 36 14.5 Nyköping 46 16 Skellefteå 29 16 Örnsköldsvik 33 15 Gävle 75 15 Växjö 4 15 Norrtälje 22 15 Ljungby 16 16.5 Södersjukhuset 131 16 Jönköping 64 2 Alingsås 3 2 Visby 18 2 Torsby 19 19 Uppsala 132 19 Umeå 77 18 Lidköping 48 17.5 Övriga 4 23.5 Skövde 63 17 Skånes univsjh 23 2 Norrköping 83 21 Karolinska 146 23 2 Linköping 54 21 2 Västerås 11 24 1 Södertälje 27 29 6 12 69 68 66 62 62 58 58 55 53 52 52 51 5 48 48 45 44 42 41 38 37 36 33 33 32 31 26 25 25 22 92 9 86 85 85 83 8 79 79 76 75 99 99 99 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Figur 5.6. Väntetid från operation till PAD svar, andel inom 2 veckor, resecerade fall, 216. De som saknar uppgift eller har negativ ledtid är exkluderade. 22 Koloncancer - Nationell kvalitetsrapport 216
Figur 5.5-5.6. Det finns ingen evidens för att skillnader i väntetider på några veckor medför skillnad i överlevnad för patienter med koloncancer. Icke desto mindre är väntetider ett stort orosmoment för patienterna, vilket framkommer i alla undersökningar av patienternas upplevelse av vården. Vi måste därför lägga stor vikt vid förkortning av väntetiderna. 216 har Standardiserad Vårdförlopp (SVF) kolorektalcancer införts. Sedan 215 har andelen med behandlingsstart inom 4 veckor från diagnosdatum ökat från 35 procent till 53 procent. Styrgruppen är mycket bestämd med att det är viktigare att utredningen och behandlingen blir rätt än att det går snabbt. Men en väntetid på 4 veckor för att utreda och planera behandlingen, när utredningen i sig själv i rutinfallet endast tar några timmar i effektiv tid, borde ändå vara mer än tillräckligt för majoriteten av patienterna. Avseende SVF-målet som anger att PAD-svar i 8 procent av fallen ska komma inom 14 dagar så är det få som uppfyller det målet. Å andra sidan påverkar det knappast patientens välmående påtagligt att hen får vänta ytterligare någon vecka på det svaret, eftersom patienten ändå måste återhämta sig ytterligare ett par veckor innan man kan starta eventuell adjuvant behandling. Det var patologerna i den nationella arbetsgruppen för SVF som drev målvärdet 14 dagar. 23
6 Utredning 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Stockholm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra 27 28 29 21 211 212 213 214 215 216 År 216 (N) Stockholm/Gotland 78 Uppsala/Örebro 165 Sydöstra 65 Södra 114 Västra 121 Norra 61 Figur 6.1. Komplett preoperativ staging, akut opererade fall, 27-216 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Stockholm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra 27 28 29 21 211 212 213 214 215 216 År 216 (N) Stockholm/Gotland 63 Uppsala/Örebro 71 Sydöstra 345 Södra 575 Västra 577 Norra 268 Figur 6.2. Komplett preoperativ staging, elektivt opererade fall, 27-216 24 Koloncancer - Nationell kvalitetsrapport 216
Sjukhus N Kristianstad 82 Södertälje 28 Visby 19 Danderyd 137 Umeå 77 Eskilstuna 52 Växjö 43 Norrköping 88 Södersjukhuset 144 Ersta 14 Halmstad 83 Hudiksvall 4 Kalmar 88 Östra sjukhuset 196 Blekingesjukhuset 64 Gävle 77 Västerås 18 Helsingborg 122 Mora 25 Nyköping 5 Ystad 61 Karlstad 12 Kungälv 68 Norrtälje 23 NU sjukvården 124 Örnsköldsvik 35 Sunderbyn 77 Sverige 3681 Örebro 126 Östersund 41 Karolinska 161 Lidköping 54 Jönköping 65 Ljungby 16 St Görans 75 Skellefteå 3 Varberg 45 Skånes univsjh 239 Värnamo 29 Torsby 2 Uppsala 142 Falun 121 Skövde 71 Sundsvall 65 Borås 77 Eksjö 37 Linköping 63 Övriga 4 Alingsås 43 Västervik 4 8 8 8 79 78 78 75 74 72 1 1 1 99 99 98 98 97 97 95 95 95 95 95 94 94 94 93 92 92 92 91 91 91 91 91 9 9 9 9 89 89 88 88 88 87 87 86 86 85 85 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Figur 6.3. Komplett preoperativ staging, opererade fall, 216 25
Primärtumör Lungmetastas Levermetastas Komplett metastasstaging Elektiv Akut Komplett staging 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 216 (N) Akut 64 Elektiv 369 Figur 6.4. Preoperativ staging, akut resp elektivt opererade fall, 216 Figur 6.1-6.4. Vårdprogrammet anger att preterapeutisk stadieindelning av såväl primärtumör som lever och lungor ska utföras. Trenden i landet är tydlig och andelen komplett utredda ökar från år till år. I den elektiva situationen genomgick 216 97 procent komplett preoperativ stadieindelning medan 98 procent genomgick komplett preoperativ staging avseende metastasering till lever och lunga. I den akuta situationen ligger siffrorna betydligt lägre (59 respektive 65 procent). En DT tar inte lång tid att utföra och huruvida fjärrmetastasering finns torde ofta vara avgörande för vilken behandlingsstrategi man ska ha även i det akuta skedet. Vi vet alla att akut insjuknande utgör en prognostisk faktor för sämre överlevnad och det akuta tillståndet förtjänar en noggrann utredning och eftertanke innan någon åtgärd utförs. I de fall där man i alla händelser avser att enbart vidta damage control, t.ex. lägga upp en avlastande stomi uppströms om en strikturerande tumör, kan dock en akut åtgärd utan föregående fullständig utredning möjligen försvaras. För att en röntgenundersökningman ska klassas som en staging-undersökning krävs att det är en frågeställning vid undersökningen eller en eftergranskning och att en metod som tillåter bedömning har använts. 26 Koloncancer - Nationell kvalitetsrapport 216
Tabell 6.1. Preoperativ staging, resecerade fall, uppdelat på T-stadium, 216 pt pt1 pt3 pt4 Uppgift saknas Totalt ct1 () 38 (42) 343 (47) 76 (1) 2 () 729 ct3 () 16 (12) 921 (67) 31 (22) 1 () 1383 ct4 1 () 16 (3) 184 (4) 26 (56) 1 () 462 ctx () 229 (31) 334 (45) 168 (23) 4 (1) 735 Uppgift saknas () 34 (15) 18 (47) 85 (37) 2 (1) 229 Totalt 1 () 747 (21) 189 (53) 89 (25) 1 () 3538 Tabell 6.2. Preoperativ staging, resecerade fall, uppdelat på N-stadium, 216 pn pn1 pnx Uppgift saknas Totalt cn 1134 (67) 553 (33) 7 () 3 () 1697 cn1 546 (44) 75 (56) () 1 () 1252 cnx 195 (44) 234 (53) 9 (2) 6 (1) 444 Uppgift saknas 61 (42) 8 (55) 1 (1) 3 (2) 145 Totalt 1936 (55) 1572 (44) 17 () 13 () 3538 Tabell 6.1-6.2. Klinisk TN-staging av koloncancer har inte etablerats ännu. Överensstämmelsen mellan ctn och ptn är svag jämfört med studier som ligger till grund för t.ex. studier på neoadjuvant behandling av koloncancer med hög återfallsrisk. Andelen ctx och cnx är fortfarande hög. Siffrorna visar att det finns ett behov av förbättrad undersökningsteknik och bedömning. Den nationella radiologiblanketten har utformats och lanserats och flera workshops för radiologer som ägnar sig åt koloncancerdiagnostik har genomförts. Nu 217 har de nya strukturerade radiologi- och patologi-formulären införts i INCA, vilket förhoppningsvis ytterligare ska driva på förfining av diagnostiken. Om ett par år kommer vi att kunna utvärdera om införandet av standardiserade svarsmallar för olika subspecialiteter i Svenska Kolorektalcancerregistret förbättrar den preoperativa diagnostiken. 27
7 Behandling, operation 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Män Kvinnor 27 28 29 21 211 212 213 214 215 216 År 216 (N) Män 1512 Kvinnor 1557 Figur 7.1. Preoperativ bedömning i MDK uppdelat på kön, elektivt opererade fall, 27-216 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Stockholm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra 27 28 29 21 211 212 213 214 215 216 År 216 (N) Stockholm/Gotland 63 Uppsala/Örebro 71 Sydöstra 345 Södra 575 Västra 577 Norra 268 Figur 7.2. Preoperativ bedömning i MDK uppdelat på region, elektivt opererade fall, 27-216 28 Koloncancer - Nationell kvalitetsrapport 216
Sjukhus N Lidköping 46 Norrtälje 22 St Görans 83 Visby 21 Eskilstuna 67 Sundsvall 72 Södersjukhuset 149 Danderyd 153 Norrköping 93 NU sjukvården 141 Umeå 84 Växjö 53 Örebro 126 Blekingesjukhuset 66 Ersta 11 Falun 117 Gävle 74 Örnsköldsvik 29 Hudiksvall 48 Kalmar 1 Karolinska 164 Kristianstad 94 Linköping 68 Sunderbyn 67 Värnamo 26 Västerås 121 Halmstad 87 Helsingborg 128 Ljungby 22 Sverige 3854 Uppsala 154 Ystad 62 Östra sjukhuset 26 Jönköping 67 Kungälv 63 Nyköping 54 Borås 87 Karlstad 9 Skövde 65 Södertälje 32 Skånes univsjh 245 Torsby 17 Östersund 48 Mora 23 Varberg 61 Eksjö 33 Västervik 33 Skellefteå 32 Övriga 8 Alingsås 43 7 75 1 1 1 1 99 99 99 98 98 98 98 98 98 97 97 97 97 97 96 96 96 96 96 96 96 96 95 95 95 95 95 95 95 94 94 94 92 92 92 91 9 88 88 87 87 85 85 81 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Figur 7.3. Preoperativ bedömning i MDK, exkluderade är akut opererade fall samt de fall där endoskopisk polypektomi är enda åtgärd, 216 Figur 7.1-7.3. Alla patienter ska bedömas i preterapeutisk MDK enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer. MDK är resurskrävande vilket sannolikt är ett skäl till att det inte har prioriterats lika hårt överallt. Nu bedöms dock >9 procent av alla elektivt opererade patienter i preop MDK vilket är en mycket stor förbättring jämfört med när registret startade. 29
3. Stent, riket Stent, M Stent, M1 2.5 2. 1.5 1..5. 27 28 29 21 211 212 213 214 215 216 År 216 (N) Stent, riket 3538 Stent, M 3121 Stent, M1 415 Figur 7.4. Preop avlastning med stent, resecerade fall, 27-216 Figur 7.4. Mindre än.5 procent erhöll preoperativ avlastning med stent. Man ser en minskning även hos M1-patienter. Antalet fall med M1 och stent är så få att kurvan blir instabil. 3 Koloncancer - Nationell kvalitetsrapport 216
Utförd op N Ej opererad 619 Enbart stent 39 1 Endoskopisk polypektomi 144 Ileocekal resektion 36 1 Hö hemikolektomi 1965 Transversumresektion 57 1 Vä hemikolektomi 331 Sigmoideumresektion 868 Kolektomi 174 Hartmann's op 17 Laparotomi utan res 67 1 Appendektomi 14 Övriga 62 1 Uppgift saknas 119 2 3 3 4 7 13 19 5 1 15 2 25 3 35 4 45 5 Figur 7.5. Utförd operation, 216 43 *) I gruppen Övriga ingår Annan op, Lokal excision, Rektumamputation. Figur 7.5. Siffrorna för utförd operation är oerhört lika de från 215. 31
Tabell 7.1. Akuta operationer påbörjade mellan 18. och 7., resecerade fall, 216 Stockholm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Totalt Akut 11 (19) 59 (41) 22 (36) 28 (25) 29 (26) 12 (21) 161 (3) Varav op utförda av kolorektalkirurg 8 (73) 46 (78) 15 (68) 16 (57) 22 (76) 1 (83) 117 (73) Tabell 7.1. Andel akutoperationer och indikationerna för dessa ligger konstant. En påfallande hög andel (3%) påbörjas jourtid och någon trend att denna andel minskar ses inte, trots den debatt som förts. Endast 73 procent av dessa operationer är utförda av kolorektalkirurg. Frågan är om det är det bästa för patienten att vid ileus få sin tumör resecerad jourtid av icke kolorektalkirurg. Alternativet vore att få en laparoskopiskt anlagd stomi akut varefter man kan utreda och planera elektiv kirurgi av kolorektalkirurg. 32 Koloncancer - Nationell kvalitetsrapport 216
Sjukhus N Karolinska 149 Eskilstuna 49 Borås 73 Kristianstad 82 Örebro 121 Övriga 4 Blekingesjukhuset 64 Linköping 56 Skånes univsjh 235 Östra sjukhuset 188 Uppsala 134 Falun 12 Västervik 4 Mora 24 Västerås 12 Jönköping 64 Nyköping 46 Skövde 66 Sverige 3538 Varberg 41 Östersund 39 Karlstad 96 Sunderbyn 77 Halmstad 82 Södersjukhuset 131 Torsby 19 Visby 19 Gävle 77 Kungälv 68 NU sjukvården 121 St Görans 74 Eksjö 36 Helsingborg 117 Danderyd 131 Norrköping 84 Södertälje 27 Ystad 6 Kalmar 87 Umeå 77 Örnsköldsvik 34 Hudiksvall 37 Växjö 4 Lidköping 52 Ersta 13 Sundsvall 64 Alingsås 31 Ljungby 16 Norrtälje 22 Skellefteå 3 Värnamo 29 26 25 23 23 21 2 19 18 18 17 17 16 15 15 15 15 13 12 12 11 11 11 11 1 1 9 9 8 8 7 7 7 7 6 6 6 5 5 4 3 3 5 1 15 2 25 3 35 4 45 5 Figur 7.6. Resektion av annat organ, resecerade fall, 216 29 32 35 46 Figur 7.6. Andelen resecerade andra organ uppvisar mycket stora skillnader mellan sjukhusen. Beträffande den mycket höga andelen vid Karolinska speglar det detta sjukhus profil med specialisering på lokalt avancerad tumörväxt. 33
5 45 4 35 3 25 2 15 1 5 Stockholm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Sverige 27 28 29 21 211 212 213 214 215 216 År 216 (N) Stockholm/Gotland 592 Uppsala/Örebro 684 Sydöstra 337 Södra 565 Västra 549 Norra 267 Sverige 2994 Figur 7.7. Laparoskopiskt opererade, elektivt resecerade fall, 27-216 34 Koloncancer - Nationell kvalitetsrapport 216
Sjukhus N Sverige 2994 Alingsås 25 Blekingesjukhuset 56 Borås 65 Danderyd 125 Eksjö 28 Ersta 13 Eskilstuna 38 Falun 94 Gävle 62 Halmstad 69 Helsingborg 98 Hudiksvall 37 Jönköping 54 Kalmar 79 Karlstad 79 Karolinska 134 Kristianstad 63 Kungälv 53 Lidköping 43 Linköping 43 Ljungby 14 Mora 19 Norrköping 8 Norrtälje 2 NU sjukvården 16 Nyköping 36 Skellefteå 27 Skånes univsjh 188 Skövde 51 St Görans 62 Sunderbyn 56 Sundsvall 54 Södersjukhuset 113 Södertälje 27 Torsby 16 Umeå 7 Uppsala 113 Varberg 38 Visby 17 Värnamo 22 Västervik 27 Västerås 92 Växjö 39 Ystad 55 Örebro 94 Örnsköldsvik 26 Östersund 3 Östra sjukhuset 151 Övriga 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Öppen kirurgi Laparoskopiskt op men ej konverterad Laparoskopiskt op och konverterad Figur 7.8. Öppen kirurgi, laparoskopiskt opererade och konverterade, elektivt resecerade fall, 216 Figur 7.7-7.8. Andelen laparoskopiskt utförda operationer är stadigt ökande, med totalt 39 procent av alla resektioner för koloncancer utförda laparoskopiskt under 216, jämfört med 27 procent 214 och 34 procent 215. De onkologiska resultaten är enligt randomiserade studier likvärdiga för laparoskopisk och öppen operation och Socialstyrelsens riktlinjer ger en klar fingervisning om att vi ska kunna erbjuda patienterna minimalinvasiv operation. Detta ställer ju ytterligare krav på operationsvolymer för att uppnå en rimlig erfarenhet av såväl öppen som minimalinvasiv operation. Det kan noteras att flera av de enheter som har en hög andel minimalinvasivt opererade samtidigt har ett lågt totalt antal fall av koloncancer. I vissa fall rör det sig om att samma kirurger opererar på såväl ett hög- som lågvolymssjukhus. 35
Sjukhus N Sverige 167 Alingsås 17 Blekingesjukhuset 2 Borås 26 Danderyd 3 Eksjö 2 Ersta 3 Eskilstuna 41 Falun 65 Gävle 43 Halmstad 39 Helsingborg 72 Hudiksvall 3 Jönköping 25 Kalmar 25 Karlstad 66 Karolinska 63 Kristianstad 54 Kungälv 3 Lidköping 28 Linköping 37 Ljungby 7 Mora 18 Norrköping 3 Norrtälje 4 NU sjukvården 59 Nyköping 21 Skellefteå 8 Skånes univsjh 136 Skövde 41 St Görans 42 Sunderbyn 46 Sundsvall 26 Södersjukhuset 49 Södertälje 1 Torsby 8 Umeå 4 Uppsala 51 Varberg 18 Visby 3 Värnamo 16 Västervik 25 Västerås 45 Växjö 3 Ystad 2 Örebro 61 Örnsköldsvik 24 Östersund 31 Östra sjukhuset 93 Övriga 28 33.3 3 3 25 15 13.9 16 14.3 1 3.8 1.5 4.7 7.7 9.1 1 1 13.7 Perforation 6.7 6.8 4 3.2 1.9 3.6 8.8 4.9 4.8 4.3 3.8 8.2 8.9 6.6 6.2 5 4.9 4.2 6.5 3.6 3.3 1.5 4.7 5.1 4.2 4 3.2 1.9 3.6 3.3 7.6 6.8 1 5.1 4.9 4.8 2.2 3.8 8.2 2.5 Tumörnära 4 4.4 3.3 3.2 6.2 12 11.8 2 33.3 4 35 3 25 2 15 1 5 5 1 15 2 25 3 35 4 Figur 7.9. Peroperativ tarmperforation och tumörnära perforation, akut resecerade fall, 214-216. Uppgift saknas för tarmperforation är exkluderade. 36 Koloncancer - Nationell kvalitetsrapport 216
Sjukhus N Sverige 8486 Alingsås 79 Blekingesjukhuset 168 Borås 176 Danderyd 335 Eksjö 96 Ersta 267 Eskilstuna 126 Falun 212 Gävle 188 Halmstad 166 Helsingborg 251 Hudiksvall 15 Jönköping 174 Kalmar 26 Karlstad 239 Karolinska 421 Kristianstad 21 Kungälv 129 Lidköping 123 Linköping 149 Ljungby 44 Mora 71 Norrköping 239 Norrtälje 55 NU sjukvården 286 Nyköping 92 Skellefteå 73 Skånes univsjh 54 Skövde 137 St Görans 185 Sunderbyn 159 Sundsvall 117 Södersjukhuset 34 Södertälje 63 Torsby 37 Umeå 192 Uppsala 29 Varberg 15 Visby 58 Värnamo 73 Västervik 77 Västerås 255 Växjö 113 Ystad 16 Örebro 227 Örnsköldsvik 78 Östersund 17 Östra sjukhuset 487 Övriga 6 4.4 3.6 2.4 2.7 2.1 2.3 2.8 2.6 1.6 2 1.8 Perforation 1.7 1.2 1.2 1 1.3 1.5 1.2.8 1 1.1 1.4 1.3 1.3 1.4 1.7.5.5.6.5.3.7.9.4.6 1.4.5.8.4 Tumörnära.8.8 1 1.2.6.9.3 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6.5.7.6.9 1.3 1.3 1.7 1.7 2.8 2.9 Figur 7.1. Peroperativ tarmperforation och tumörnära perforation, elektivt resecerade fall, 214-216. Uppgift saknas för tarmperforation är exkluderade. 37
.8.6.4 29 16 Andel.2. 1 2 3 4 5 6 Antal fall Figur 7.11. Funnelplot, peroperativ tarmperforation, elektivt resecerade fall, 214-216. Uppgift saknas för tarmperforation är exkluderade. Figur 7.9-7.11. Funnelplotten (figur 7.11) visar sjukhus inom 99 procentigt konfidensintervall som ringar. Det 95 procentiga konfidensintervallet är en heldragen kurva, det 99 procentiga konfidensintervallet är en streckad kurva. Den heldragna linjen utgör värdet för riket och den röda streckade linjen visar målvärdet. De sjukhus som har påtagligt högre andel perforationer än riket bör granska sina data och vidta åtgärder. Observera att patienter där uppgift saknas avseende tumörperforation är exkluderade ur nämnaren vilket kan påverka siffrorna. Detta för att ofullständig registrering inte ska kunna gynna det enskilda sjukhuset. 38 Koloncancer - Nationell kvalitetsrapport 216
1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Stockholm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra 27 28 29 21 211 212 213 214 215 216 År 216 (N) Stockholm/Gotland 649 Uppsala/Örebro 829 Sydöstra 399 Södra 675 Västra 662 Norra 324 Figur 7.12. Kurativ syftande operation, resecerade fall, 27-216 Figur 7.12. En måttlig men tydlig trend till ökad andel kurativt opererade kan noteras. Vi vill tolka det som en kvalitetshöjning inducerat av registreringen i kvalitetsregistret. Även lanseringen av noggrann dissektion i embryonala plan med s.k. complete mesocolic excision (CME) kan ha bidragit men det är inte klarlagt. 39
Sjukhus N Sverige 3538 Alingsås 31 Blekingesjukhuset 64 Borås 73 Danderyd 131 Eksjö 36 Ersta 13 Eskilstuna 49 Falun 12 Gävle 77 Halmstad 82 Helsingborg 117 Hudiksvall 37 Jönköping 64 Kalmar 87 Karlstad 96 Karolinska 149 Kristianstad 82 Kungälv 68 Lidköping 52 Linköping 56 Ljungby 16 Mora 24 Norrköping 84 Norrtälje 22 NU sjukvården 121 Nyköping 46 Skellefteå 3 Skånes univsjh 235 Skövde 66 St Görans 74 Sunderbyn 77 Sundsvall 64 Södersjukhuset 131 Södertälje 27 Torsby 19 Umeå 77 Uppsala 134 Varberg 41 Visby 19 Värnamo 29 Västervik 4 Västerås 12 Växjö 4 Ystad 6 Örebro 121 Örnsköldsvik 34 Östersund 39 Östra sjukhuset 188 Övriga 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Ack Specinr Spec/ST Uppgift saknas Figur 7.13. Högsta kompetens vid operation, resecerade fall, 216 Figur 7.13. Den stora majoriteten patienter opereras av kolorektalkirurger. Vissa sjukhus har dock fortfarande en hög andel patienter som är opererad av kirurg som inte har kolorektalkirurgisk profil. Detta är inte i linje med modern kolorektalcancerkirurgi och är inte acceptabelt. 4 Koloncancer - Nationell kvalitetsrapport 216
Tabell 7.2. Knivtid i minuter (median), resecerade fall, 216 Laparoskopisk op Ej laparoskopisk op Akut Elektivt Ileocekal resektion 164 155 155 28.5 Hö hemikolektomi 166 16 151 164 Transversumresektion 178 165 143.5 172 Vä hemikolektomi 286.5 187 192 21 Sigmoideumresektion 211 197.5 182.5 25 Kolektomi 3.5 23 25 26.5 Hartmann's op 211 17 165.5 187.5 Totalt 183 171.5 167 179 Tabell 7.2. Man ser minimalt längre operationstider vid laparoskopisk operation än vid öppen. Tabell 7.3. Preoperativ blödning (ml), elektivt opererade fall, 216 Blöd, median (ml) Ileocekal resektion 125 Hö hemikolektomi 5 Blöd, medel (ml) Antal m. uppg. Uppg. saknas 157 14 () 149 1637 48 (3) Transversumresektion 5 25 42 1 (2) Vä hemikolektomi 1 239 261 2 (1) Sigmoideumresektion 1 2 77 17 (2) Kolektomi 2 378 134 4 (3) Hartmann's op 2 417 61 3 (5) Appendektomi 4 6 () Övriga* 1 39 64 5 (7) Totalt 8 191 2989 8 (3) *) I gruppen Övriga ingår lokal excision, laparotomi utan res, annan op, och uppgift saknas. 41
8 Tumörstadium, operationsfynd och PAD Sjukhus N Sverige 3121 Alingsås 29 Blekingesjukhuset 57 Borås 61 Danderyd 123 Eksjö 29 Ersta 96 Eskilstuna 43 Falun 111 Gävle 65 Halmstad 72 Helsingborg 17 Hudiksvall 3 Jönköping 56 Kalmar 82 Karlstad 86 Karolinska 113 Kristianstad 74 Kungälv 6 Lidköping 46 Linköping 49 Ljungby 15 Mora 22 Norrköping 78 Norrtälje 2 NU sjukvården 113 Nyköping 4 Skellefteå 28 Skånes univsjh 198 Skövde 56 St Görans 64 Sunderbyn 71 Sundsvall 58 Södersjukhuset 118 Södertälje 24 Torsby 16 Umeå 68 Uppsala 18 Varberg 37 Visby 18 Värnamo 24 Västervik 35 Västerås 97 Växjö 37 Ystad 59 Örebro 13 Örnsköldsvik 29 Östersund 33 Östra sjukhuset 16 Övriga 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Ja Nej/tveksam Ej bedömbar/uppg sakn Figur 8.1. Radikalt opererade enligt kirurg och patolog, M, resecerade fall, 216 42 Koloncancer - Nationell kvalitetsrapport 216
1. Andel.9 28.8 18 37 27.7.6 5 1 15 2 25 Antal fall Figur 8.2. Funnelplot, radikalt opererade enligt kirurg och patolog, M, resecerade fall, 216 Figur 8.1-8.2. Av de elektivt opererade är 95 procent lokalt radikalt opererade i den potentiellt kurativa situationen. De flesta sjukhus når nu upp till detta viktiga mål. Med adekvat preoperativ staging och planering bör ännu bättre siffror kunna uppnås. Studier från vårt register visar att patienter där man rapporterat radikaliteten som ej bedömbar har lika dålig prognos som vid tveksam radikalitet. De kliniker som har en andel radikalt opererade som är lägre än 9 procent vid icke spridd tumörsjukdom behöver granska sina data och sin verksamhet och vidta åtgärder för att förbättra detta. 43
1 9 8 7 M, Ackrediterad kirurg M, Specialist, kolorektal inr M, Specialist M1, Ackrediterad kirurg M1, Specialist, kolorektal inr M1, Specialist 6 5 4 3 2 1 27 28 29 21 211 212 213 214 215 216 År Figur 8.3. Radikalt opererade enligt kirurg och patolog, akut resecerade fall, 27-216 1 9 8 7 M, Ackrediterad kirurg M, Specialist, kolorektal inr M, Specialist M1, Ackrediterad kirurg M1, Specialist, kolorektal inr M1, Specialist 6 5 4 3 2 1 27 28 29 21 211 212 213 214 215 216 År Figur 8.4. Radikalt opererade enligt kirurg och patolog, elektivt resecerade fall, 27-216 Figur 8.3-8.4. Man ser nu dessbättre ingen skillnad i uppnådd radikalitet vid operation av specialist kontra specialist med kolorektal inriktning vid elektiv operation. Antalet akutopererade av specialist är så få att kurvan är instabil. 44 Koloncancer - Nationell kvalitetsrapport 216
Sjukhus N Torsby 19 Växjö 4 Ystad 6 Örnsköldsvik 34 Gävle 77 NU sjukvården 121 Eskilstuna 49 Kristianstad 82 Helsingborg 116 Nyköping 46 Blekingesjukhuset 64 Norrtälje 22 Sunderbyn 77 Ljungby 16 Sundsvall 64 Halmstad 82 Skellefteå 3 Ersta 13 Hudiksvall 37 Kalmar 87 Skånes univsjh 235 Västerås 12 Södersjukhuset 131 Södertälje 27 Uppsala 134 Visby 19 Linköping 56 Umeå 77 Västervik 4 Örebro 121 Karolinska 149 St Görans 74 Karlstad 96 Sverige 3537 Lidköping 52 Varberg 41 Danderyd 131 Östersund 39 Jönköping 64 Eksjö 36 Norrköping 84 Skövde 66 Mora 24 Värnamo 29 Östra sjukhuset 188 Falun 12 Kungälv 68 Övriga 4 Alingsås 31 Borås 73 25 23 21 51 62 61 71 69 1 1 1 1 99 99 98 98 96 96 95 95 95 94 94 93 93 92 92 91 9 9 89 89 89 89 88 88 88 88 87 86 84 84 83 83 82 82 81 78 77 77 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Figur 8.5. Circumferentiell marginal, andel där CRM 1 mm, resecerade fall, pt exkluderad, 216 45
1..9 44 917 25 11 Andel.8.7.6 8 48.5 18.4.3.2 1 3.1 5 1 15 2 25 Antal fall Figur 8.6. Funnelplot, circumferentiell marginal, andel där CRM 1 mm, resecerade fall, pt exkluderad, 216 Figur 8.5-8.6. Man ser över tid en ökning av andelen patienter med CRM 1mm. De skillnader som ses avspeglar främst att uppgift avseende CRM saknas i hög andel. Detta i sin tur avspeglar troligen problem med patologin. CRM <1mm är en prognostisk faktor för högre risk för tumöråterfall vilket kan inverka på såväl planerad adjuvant behandling som uppföljningsrutiner. Kirurger och patologer behöver hjälpas åt med att klarlägga vad som är kirurgisk resektionsmarginal vid koloncancer för att denna prognostiska faktor ska registreras regelmässigt. Notera i funnelplot att den heldragna kurvan utgör 95 procentigt konfidensintervall medan den streckade kurvan visar 99 procentigt konfidensintervall. Den heldragna linjen utgör resultatet för riket medan den röda streckade linjen är målvärdet som kvalitetsindikator. Sjukhusen utanför 99 procent konfidensintervall är markerade med en siffra och det enskilda sjukhuset kan identifieras i tabell 3.1. 46 Koloncancer - Nationell kvalitetsrapport 216
Sjukhus N Sverige 312 Alingsås 29 Blekingesjukhuset 57 Borås 61 Danderyd 123 Eksjö 29 Ersta 96 Eskilstuna 43 Falun 111 Gävle 65 Halmstad 72 Helsingborg 16 Hudiksvall 3 Jönköping 56 Kalmar 82 Karlstad 86 Karolinska 113 Kristianstad 74 Kungälv 6 Lidköping 46 Linköping 49 Ljungby 15 Mora 22 Norrköping 78 Norrtälje 2 NU-sjukvården 113 Nyköping 4 Skellefteå 28 Skånes univsjh 198 Skövde 56 St Görans 64 Sunderbyn 71 Sundsvall 58 Södersjukhuset 118 Södertälje 24 Torsby 16 Umeå 68 Uppsala 18 Varberg 37 Visby 18 Värnamo 24 Västervik 35 Västerås 97 Växjö 37 Ystad 59 Örebro 13 Örnsköldsvik 29 Östersund 33 Östra sjukhuset 16 Övriga 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 < 1 mm 1-1.9 mm 2 mm Uppgift saknas Figur 8.7. Circumferentiell marginal, M, resecerade fall, pt exkluderad, 216 47