Rektalcancer. Nationell kvalitetsrapport för år 2015 från Svenska Kolorektalcancerregistret

Transkript

1 Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancersjukvården Rektalcancer Nationell kvalitetsrapport för år 215 från Svenska Kolorektalcancerregistret maj 216

2 Regionalt cancercentrum, Norr Norrlands universitetssjukhus SE UMEÅ ISBN Rektalcancer - Nationell kvalitetsrapport, 215

3 Innehållsförteckning Innehållsförteckning 1 Inledning Organisation av styrgrupp Ledningsgrupp Kirurgrepresentanter Onkologrepresentanter Patologrepresentanter Radiologrepresentant Seniorrepresentanter Patientrepresentanter Nationellt stödteam vid Regionalt Cancercentrum norr, Umeå RCC:s representanter i styrgruppen Förklaringar Cancerregisterdata Kvalitetsregisterdata Utredning Behandling och operation Tumörstadium, operationsfynd och PAD Postoperativa komplikationer Fortsatt planering och behandling Uppföljning Publikationer Pågående forskning

4 1 Inledning 1 Inledning Data rörande rektalcancer började registreras 1995 och detta är den 34:e rektalcancerrapporten från Svenska Kolorektalcancerregistret. Här redovisas data kring de patienter som diagnosticerades 215 samt uppföljning efter 3 och 5 år, d.v.s. patienter diagnosticerade 212 och 21. Rektalcancerdelen av registret inkluderar nu totalt ca 36 patienter. Liksom de senaste åren, har vi mycket god täckningsgrad (ca 98 procent). Den övergripande målsättningen för oss som arbetar med kolorektalcancerregistret är att förbättra för de individer som drabbas av kolorektal cancer. Denna rapport vänder sig därför i första hand till professionen med syftet att ge underlag för att utvärdera sin egen verksamhet samt regionalt kvalitetsarbete. Många figurer och tabeller redovisas på kliniknivå och förhoppningen är att detta skall stimulera till interna diskussioner om förändringar över tid och vart man vill nå. Främst skall varje enhet kunna följa sin egen utveckling. Jämförelser med riksgenomsnitt och andra behandlande enheter kräver kunskap om potentiella störfaktorer såsom exempelvis case-mix. Data i rapporten är ej primärt tänkta att användas som ekonomiska styrmedel. Vi hoppas däremot att skillnader kan inspirera till givande diskussioner om potentiella samband som kan utveckla vården vidare. Synbart enkla skillnader i exempelvis reoperationsfrekvens, vårdtid och recidiv kan ofta upplevas mer intressanta om de kopplas till andra parametrar såsom överlevnad, återinläggningsfrekvens och surrogatmått på kirurgisk kvalitet. Din kliniks egna data som inte framgår av denna rapport kan Du få från Ditt regionala cancercentrum eller direkt genom inloggning i INCA. De kvalitetsvariabler som presenteras i form av process- och effektmått har väckt mycken diskussion och vi vill uppmana till att vi håller diskussionen vid liv. Det är viktigt att varje klinik begrundar sina data och förhoppningsvis levererar bättre siffror nästa år som ett led i kvalitetsarbetet. Täckningsgraden för inrapportering är genomgående är mycket hög vilket är glädjande, men täckningsgraden för uppföljningsblanketten är alldeles för låg i en region. Inrapportering av utfallsdata måste vara ett minimikrav vid handläggning av patienter med rektalcancer och är en förutsättning för kvalitetsförbättring. Det är förstås minst lika viktigt att data som läggs in är korrekta. Styrgruppen är övertygad om att validiteten höjs om data förs in löpande i processen. Inte minst gäller det radiologiska fynd och operationsfynd. Registrering och kvalitetsarbete måste vara en naturlig del i den kliniska vardagen. Det kan uppstå tveksamheter angående definitionen av en variabel vid registrering. Använd då informationsfunktionen genom att högerklicka på i-knappen och om det inte hjälper, fråga din regionalt ansvariga. Nationellt registeransvariga försöker även löpande förbättra den manual som ligger på INCA:s hemsida. Strukturerade, standardiserade protokoll för PAD-svar, röntgenutlåtande och även operationsberättelser torde underlätta en prospektiv och korrekt registrering. Avseende strukturerade PAD-svar och radiologisvar är formulär utarbetade. I skrivande stund är alla tekniska lösningar ännu inte på plats i INCA-plattformen, men tanken är att formulären ska introduceras innevarande år. Det är av stor vikt att kvalitetsdata kan tas ut så snabbt och lätt som möjligt för att alla kliniker ska kunna använda data i sitt kliniska kvalitetsutvecklingsarbete. Ju mer man lokalt har användning för data, desto större chans är det att data kommer in. Styrgruppen arbetar på att få fram mallar för online-uttag av vissa data, till att börja med de effekt- och processmått som är utvalda som kvalitetsindikatorer. Om dessa data ska kunna användas förutsätter det dock att inrapporteringen sker prospektivt så data blir robusta vid punktmätning. Vi går en spännande tid till mötes inom rektalcancervården med ökad användning av laparoskopi och utvärdering av andra innovativa tekniker såsom transanal-tme och robotassisterad laparoskopi. Delvis ändrad timing m.m. av neoadjuvant och adjuvant behandling förväntas, liksom nya 4 Rektalcancer - Nationell kvalitetsrapport, 215

5 onkologiska metoder. Organbevarande behandling måste införas kontrollerat och i studieform. Såväl radiologin och patologin utvecklas fort. Standardiserat vårdförlopp kommer förkorta våra vårdkedjor. I denna föränderliga värld får vi dock inte glömma att kirurgisk precision ännu är helt central för att uppnå goda resultat. Vårt gemensamma register ger unika möjligheter att följa och utvärdera utvecklingen om vi hjälps åt att registrera med hög kvalitet. Denna sammanställning är framtagen av nationella kvalitetsregistergruppen i samarbete med och Barbro Hellquist och statistikergruppen vid Regionalt Cancercentrum Norr, Umeå. Rapporten baseras på datauttag från Nationellt kvalitetsregister för rektalcancer på INCA-plattformen För den vetgirige finns även motsvarande rapport för koloncancer. Denna återfinns på Där återfinns även en onkolog-rapport, med utförligare detaljer kring våra patienters onkologiska behandling samt nu även en patient-rapport som i första hand vänder sig till allmänheten. Kommentarerna kan i vissa fall uppfattas ha fokus på det som bör förbättras, men det bör understrykas att det överlag är imponerande siffror på populationsnivå. Vi hoppas att denna rapport motsvarar Era förväntningar. Förhoppningsvis finns här intressanta fynd för varje enskild kirurg! Återigen ser vi gärna kommentarer till rapporten av såväl positiv som negativ karaktär, då ett mål är att förbättra även rapporten successivt. Trevlig läsning! För styrgruppen, Karl Kodeda Göteborg 5

6 2 Organisation av styrgrupp 2 Organisation av styrgrupp 2.1 Ledningsgrupp Ordförande: Ingvar Syk, ingvar.syk@telia.com Forskningsansvarig: Anna Martling, anna.martling@ki.se Kolon huvudansvar: Annika Sjövall, annika.sjovall@karolinska.se Rektum huvudansvar: Karl Kodeda, karl.kodeda@vgregion.se 2.2 Kirurgrepresentanter Anna Martling och Annika Sjövall, Stockholm/Gotlandregionen Helgi Birgisson och Kenneth Smedh, Uppsala/Örebroregionen Niklas Zar och Bärbel Jung, Sydöstra regionen Ingvar Syk och Gudrun Lindmark, Södra regionen Karl Kodeda och Stefan Skullman, Västra regionen Michael Dahlberg och Håkan Olsson, Norra regionen 2.3 Onkologrepresentanter Maria Gustafsson-Liljefors, Stockholm/Gotlandregionen Peter Nygren, Uppsala/Örebroregionen Maria Albertsson och Karin Adolfsson, Sydöstra regionen Anders Johnsson, Södra regionen Susanne Ottosson, Västra regionen Ingrid Ljuslinder, Norra regionen 2.4 Patologrepresentanter Siv Doré, Linköpins Universitetssjukhus, Linköping 2.5 Radiologrepresentant Lennart Blomqvist, Röntgenkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Stockholm Peter Kälebo, Röntgenkliniken Sahlgrenska Universitetssjukuset, Göteborg. 2.6 Seniorrepresentanter Bengt Glimelius, Uppsala/Örebroregionen 2.7 Patientrepresentanter Christina Christoffersson, Växjö (ILCO) Fredrik Hopfgarten, Söderhamn, (Mag- och tarmförbundet) 6 Rektalcancer - Nationell kvalitetsrapport, 215

7 2.8 Nationellt stödteam vid Regionalt Cancercentrum norr, Umeå 2.8 Nationellt stödteam vid Regionalt Cancercentrum norr, Umeå Gunilla Andersson, Koordinator, Lena Nathanaelsson, Statistiker (kolon), Barbro Hellquist, Statistiker (rektum), Utvecklingsteam norr, kontaktperson produktägare 2.9 RCC:s representanter i styrgruppen Erik Holmberg, RCC Väst Lena Damber, nationell samordnare, kvalitetsregistren för cancer 3 Förklaringar De sjukhus som opererar färre än tio patienter ingår i den vidare presentationen i gruppen Övriga. För 215 ingår följande sjukhus i denna grupp: Alingsås, Avesta, Eksjö, Hudiksvall, Karlskoga, Kungälv, Lidköping, Ljungby, Lycksele, Norrtälje, Skellefteå, Sollefteå, Södertälje, Torsby, Trelleborg, Visby, Värnamo, Ystad. Av dessa har dock 4 endast en patient registrerad på sitt sjukhus och i sammanställningen kan även finnas oväntade fynd av polypcancer. Följande operationstyper ingår i resecerade fall : Främre resektion (AR), Hartmanns operation (HA) och abdominoperineal rektumexcison (APE). APE i tidigare rapporter benämnd abdominoperineal rektumamputation (APR). Registret har både 3- och 5-årsuppföljning. De som inte behöver följas upp är de som har något av följande ifyllt i anmälan: Terapeutisk åtgärd = Nej, Kirurgisk åtgärd = Enbart stent, Utförd operation = Laparotomi utan resektion, Utskriven till = Avliden och Död inom 3 dagar = Ja. Det kan tyckas märkligt att slumpvariation nämns som tänkbar förklaring på sina håll i rapporten då materialet inte baseras på något slumpvis urval utan på totala antalet observationer under en tidsperiod. Dock kan det finnas en slumpvariation över tid och extremvärden är därför troligare för sällanhändelser och för sjukhus med låg patientvolym. I några fall har vi därför valt att redovisa data för flera konsekutiva år så att patientvolymen blir högre. Nytt i årets rapport är angivande av nämnare i flera figurer. Detta för att läsaren skall kunna ifrågasätta urval/bortfall till analysen på ett kritiskt sätt. Tillsammans har vi större möjligheter att upptäcka felaktigheter! Med hjälp av procentsatsen på y-xeln får läsaren även enkelt en grov uppskattning av antalet fall/händelser i sin region Vänligen bortse från barnsjukdomen att det i vissa fall är kan vara täljaren som anges... Sedan några år har vi presenterat s.k. funnel-plots där sjukhus med mindre volym har ett bredare konfidensintervall. Som synes ligger sjukhus med större volym, och högre statistisk säkerhet till höger där konfidensintervallen är smalare. Enkelt uttryckt bör alla hålla sig inom tratten. Vi har valt att sätta ut 95- och 99-procentiga konfidensintervall, där det senare är streckat. I dessa figurer representerar röda linjen målnivån för respektive parameter och svarta linjen genomsnittet i Sverige. Vi har vidare valt att endast sätta ut en förklarande siffra för de enheter som ligger utanför 99-iga konfidensintervallet (siffrorna går annars på varandra och blir oläsbara). Siffran för ditt sjukhus finner du i tabell 1. Du kan i de flesta fall identifiera var Ditt sjukhus befinner sig i grafen genom att se på patientvolym på x-axeln och på värdet av den undersökta variabeln på y-axeln. Dessa data återfinns i de flesta fall i angränsande tabell. Även i flera andra figurer har valt att sätta ut respektive målnivå med röd streckad linje. 7

8 3 Förklaringar Tabell 1. Sjukhusnamn och nummer till funnelplots Sjukhus Nummer Blekingesjukhuset 1 Borås 2 Danderyd 3 Ersta 4 Eskilstuna 5 Falun 6 Gävle 7 Halmstad 8 Helsingborg 9 Jönköping 1 Kalmar 11 Karlstad 12 Karolinska 13 Kristianstad 14 Linköping 15 Mora 16 Norrköping 17 NU-sjukvården 18 Nyköping 19 Skånes univsjh 2 Skövde 21 St Görans 22 Sunderbyn 23 Sundsvall 24 Södersjukhuset 25 Umeå 26 Uppsala 27 Varberg 28 Västervik 29 Västerås 3 Växjö 31 Örebro 32 Örnsköldsvik 33 Östersund 34 Östra sjukhuset 35 Övriga 36 Tabell 1. 8 Rektalcancer - Nationell kvalitetsrapport, 215

9 4 Cancerregisterdata Män Kvinnor Figur 1. Antal fall i Sverige Figur 1. Dessa data kommer från cancerregistret och som framgår diagnosticeras något högre andel män och totalt varje år kring 2 patienter med rektalcancer. Bland dessa kan det finnas obduktionsfall, något vi valt att inte ha med i kvalitetsregistret. Cancerregistret registrerar dessutom även polyper med höggradig dysplasi samt andra tumörformer medan vi endast har med invasivt adenocarcinom i rektum. Således finns en diskrepans mellan antalet fall i cancerregistret och antalet fall i kolorektalcancerregistret som är på några procent. 5 4 Incidens Mortalitet Figur 2. åldersstandariserad incidens och mortalitet per invånare i Sverige , män 9

10 4 Cancerregisterdata 5 Incidens Mortalitet Figur 3. åldersstandariserad incidens och mortalitet per invånare i Sverige , kvinnor Figur 2-3. Åldersstandardiserad incidens och mortalitet förefaller nu stabil sedan 15 år om inte data delas upp på subgrupper, Det blir intressant att följa utvecklingen framöver när screening ökar. Ser vi redan en antydan till effekt på incidens i gruppen <8 år som presenteras i nästkommande figurer? 1 Rektalcancer - Nationell kvalitetsrapport, 215

11 3 25 Incidens Mortalitet Figur 4. åldersstandariserad incidens och mortalitet per invånare i Sverige , ålder < 8 år, män 3 25 Incidens Mortalitet Figur 5. åldersstandariserad incidens och mortalitet per invånare i Sverige , ålder < 8 år, kvinnor 11

12 4 Cancerregisterdata 25 2 Incidens Mortalitet Figur 6. åldersstandariserad incidens och mortalitet per invånare i Sverige , ålder 8 år, män 25 2 Incidens Mortalitet Figur 7. åldersstandariserad incidens och mortalitet per invånare i Sverige , ålder 8 år, kvinnor 12 Rektalcancer - Nationell kvalitetsrapport, 215

13 5 Kvalitetsregisterdata Tabell 2. Tabellsammanfattning uppdelat på kön, 215 års patienter Män Kvinnor Totalt Sida Antal Täckningsgrad, anmälan (%) (75-) Komplett staging, opererade (%) (82-) (8-) (86-) Preop MDT, elekt op ej end polypektomi (%) (82-) (67-) (79-) Antal opererade Antal resecerade Perop tarmperforation, resecerade (%) (-17) (-15) (-15) Ackrediterad och/eller specinr, resecerade (%) (86-) (5-) (83-) Radikalt op enligtpad/kir, resecerade M (%) (5-) (5-) (67-) Undersökta körtlar >=12, resecerade(%) (5-) (5-) (5-) Postop mort inom 3 dagar, , (%) (-6) (-8) (-4) Medianvårdtid (dagar), opererade (4-16) (4-11) (4-16) Postop bedömning i MDT-grupp, op och end polypektomi (%) (6-) (5-) (57-) Adjuvant beh planerad, resecerade stadiii , <=75 år (%) (27-) (27-) (27-95) Inkluderad i studie (%) (-73) (-7) (-69) Relativ överlevnad, resecerade M, Lokalrecidiv inom 3 år, , resecerade, M, T1-T3 (%) (-1) (-15) (-1) Inom parentes är min- och maxvärden för sjukhus som opererat minst tio patienter 215. Tabell 2. Vid jämförelse med motsvarande tabell från förra året ser vi förbättringar på flertalet parametrar! 13

14 5 Kvalitetsregisterdata Tabell 3. Antal registrerade fall samt täckningsgrad, 215 Antal registrerade fall Täckningsgrad (%) Stockholm/Gotland Uppsala/Örebro 466 Sydöstra Södra 48 Västra 387 Norra Totalt Tabell 3. Denna tabell anger nämnaren i de analyser som fortsättningsvis presenteras på regionnivå avseende alla diagnostiserade fall. Täckningsgraden är beräknad gentemot cancerregistret med selektion för ICD-1 C2.9 samt PAD 96 och 996. Som nämnts i kommentar till figur 1 ingår ej obduktionsfynd eller höggradig dysplasi. Detta är överlag mycket bra! Samtliga vidare analyser bygger på att vi har en så komplett täckningsgrad som möjligt av diagnostiserade patienter. Av erfarenhet vet vi att alla regioner på sikt uppnår närmare % täckningsgrad. Eftersom arbetet tids nog ändå görs är det vår starka rekommendation och önskan att det prioriteras före slutdatum. Dessutom är det helt centralt med hög täckningsgrad för att vi som arbetar med att analysera data skall kunna återrapportera på ett adekvat sätt. Sydöstra regionen måste nog tolka de data som presenteras i denna rapport med vetskap om att ett systematiskt bortfall kan föreligga. När vi inför återrapportering online och i automatiska nyhetsbrev kommer det förhoppningsvis bli lättare för beslutsfattare att prioritera en löpande inrapportering med hög validitet. Tabell 4. Antal fall som fått adjuvant onkologisk behandling samt täckningsgrad för dessa, Täckningsgraden beräknas utifrån de som fått preop strålbehandling och eller preop cyt samt de där adjuvant behandling planerats Antal fall 214 Täckn.grad 214 (%) Antal fall 215 Täckn.grad 215 (%) Stockholm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Totalt Tabell 4. Det är tydligt att inrapporteringen av onkologisk behandling släpar efter. En orsak kan vara att det finns patienter som behandlas mer än sex månader efter kirurgi, varför det är svårt att få en lika bra täckning för onkologisk behandling som för kirurgisk eftersom vi tidigarelagt publiceringen av årsrapporter. Vidare efterfrågar vi inte onkologdata till det datum vi tar ut data för denna rapport. Vg se onkolograpporten för detaljer Rektalcancer - Nationell kvalitetsrapport, 215

15 Tabell 5. Antal registrerade uppföljningar samt täckningsgrad, 21 samt 212 års opererade patienter Antal registrerade fall Täckningsgrad (%) Stockholm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Totalt Tabell 5. Se tabell 3. En förutsättning för att kunna tolka och jämföra uppföljningsdata är en hög täckningsgrad. Att som i västra regionen inte rapportera uppföljning på 26 % av patienterna är INTE acceptabelt. Som synes i Figur 111 är detta ett problem för alla sjukhus i regionen där rektalcancer opereras i nuläget. Uppföljningsdata härifrån är inte tillförlitliga. Vi skulle rekommendera att sjukhusen kontinuerligt under året rapporterar in uppföljningsdata tre respektive fem år efter operation och inte väntar till nästa årsskifte. Även om allt inte är med i årets rapport är det viktigt att det som inte rapporterats in i tid görs i efterhand. Data i registret är levande och korrigerbara. Varje uttag, inklusive det till denna rapport, får därför ses om en ögonblicksbild. Dock används data flitigt efter uttaget för rapporten varför saknade uppgifter och felaktigheter skall åtgärdas. 15

16 5 Kvalitetsregisterdata Sjukhus Antal % Sunderbyn Skellefteå Umeå Östersund Örnsköldsvik Skövde Trollhättan Borås Östra sjukhuset Varberg Kristianstad Karlskrona Helsingborg Halmstad Oskarshamn Västervik Gävle Mora Falun Västerås Örebro Karlstad Nyköing Eskilstuna Uppsala Karolinska Danderyd Ersta Skånes univsjh. Södersjukhuset Sverige Växjö S:t Göran Jönköping Övriga Linköping Sundsvall Norrköping Figur 8. Antal fall och täckningsgrad, 215. Figur 8. Detta är en viktig kvalitetsparameter och som synes uppnår flertalet sjukhus %! De få som inte gör det måste sträva efter detta mål framöver. Sjukhusen i gruppen övriga opererar färre än tio patienter per år (specificeras i rapportens inledande sidor). Styrgruppen anser att ett så litet antal inte går att redovisa på ett tillförlitligt sätt. Vi har därför valt att bunta ihop dem så man får en uppfattning av hur det går på dessa sjukhus. Är inrapporteringsgraden under 8 % på ett sjukhus anser vi det inte heller vara möjligt att bedöma kvalitén. 16 Rektalcancer - Nationell kvalitetsrapport, 215

17 Sjukhus Antal % Karolinska Linköping Karlstad Ersta Skånes univsjh Örnsköldsvik Kristianstad Växjö Sundsvall Blekingesjukhuset Falun Umeå Varberg Danderyd Kalmar Skövde Örebro Östersund Södersjukhuset Sverige Halmstad Jönköping Mora NU sjukvården Eskilstuna Sunderbyn Östra sjukhuset St Görans Västervik Borås Helsingborg Västerås Gävle Norrköping Nyköping Uppsala Övriga Figur 9. Antal och andel opererade, 215 Figur 9. Möjligen mer relevant att studera andel resecerade patienter. Vänligen se figur Notera att skillnaden i totaler för figur 8 och figur 9 beror på att urvalet till figur 8 är baserat på diagnosår och urvalet till figur 9 är baserat på startår. (Startår sätts i första hand till operationsår och där detta saknas diagnosår.) 17

18 5 Kvalitetsregisterdata 12 sjukhus som opererar <11 patienter/år >25 Antal patienter Figur 1. Antal operationer med främre resektion, rektumamputation eller Hartmann, uppdelat på små, mellanstora och stora volymer, Antal sjukhus sjukhus som opererar <11 patienter/år > Figur 11. Antal sjukhus som opererat med främre resektion, rektumamputation eller Hartmann, uppdelat på små, mellanstora och stora volymer, Figur Här illustreras tydligt en centraliseringstendens. Det är väldigt få patienter som idag opereras på enheter med riktigt låg volym. Notera att ett sjukhus ena året kan vara högvolymssjukhus och nästa år mellanvolymssjukhus beroende på variation i patientvolym. 18 Rektalcancer - Nationell kvalitetsrapport, 215

19 Tabell 6. Målnivå för poängbedömning poäng Selektering Effektmått A Resecerade*, M 9% 8-89% 7-79% <7% B Resecerade <1% 1-1.9% 2-2.9% 3-3.9% 4% C Resecerade, M 95% 9-94% 85-89% 8-84% 75-79% 74% D Resecerade, T1-T3, M, ej preop strål <5% 5-7% 8-1% 11-14% 15% E Resecerade,T1-T3, M, preop strål <5% 5-7% 8-1% 11-14% 15% F Resecerade %.1-2% 2.1-5% >5% G Resecerade tn 9% 8-89% 7-79% <7% Processmått H Cyt/strål/op 8% 7-79% 6-69% <6% I Resecerade 8% 7-79% <7% J Resecerade*, adjuv beh 8% 75-79% 7-74% 65-69% <65% K Preop MDT och preop strålbeh=ja 9% 8-89% 7-79% <7% L Alla % 97-99% 9-96% <9% M Alla op 9% 8-89% 7-79% <7% N Alla utom endosk polyp 9% 8-89% 7-79% <7% O Resecerade* 95% 9-94% 8-89% <8% P Resecerade 95% 9-94% 8-89% 7-79% <7% Q Op med främre res eller Hartmann % 95-99% 9-94% <9% R Resecerade 95% 85-94% 75-84% <75% S Alla op eller endosk polyp 9% 8-89% 7-79% <7% T Alla 3% 2-29% 1-19% <1% U Opererade % 97-99% 9-96% <9% *)resecerade: Främre resektion, rektumamputation och Hartmann. **)Andel där crm 1. mm. Effektmått A) Radikalt opererad enligt kirurg och patolog, 215 B) 3 dagars mortalitet, C) Relativ 3-års överlevnad, D) Lokalrecidiv inom 3 år, ej preop strål, E) Lokalrecidiv inom 3 år, preop strål, F) Perop tarmperforation, G) Cirkumferentiell marginal (CRM), andel 1. mm, 215 Processmått H) Väntetid från diagnos till behandlingsstart, andel inom 4 veckor, 215 I) Väntetid från operation till PAD svar, andel inom 2 veckor, 215 J) Väntetid från operation till adjuvant behandling planerad, andel inom 8 veckor, K) Väntetid från preop MDT till start av preop strålbehandling, andel inom 2 veckor, 215 L) Täckningsgrad, anmälan, 215 M) Komplett staging, 215 N) Preoperativ MDT, 215 O) Ackrediterad kolorektal kirurg och/eller specialist med kolorektal inriktning, 215 P) Antal undersökta körtlar 12, 215 Q) Sköljning, 215 R) Ikryssade PAD rutor, 215 S) Postoperativ MDT, 215 T) Inkluderad i studie, 215 U) Täckningsgrad, uppföljning, 21 och

20 5 Kvalitetsregisterdata Tabell 7. Poängbedömning, effektmått A B C D E F G Blekingesjukhuset Borås 2 1 Danderyd Ersta 2 Eskilstuna 1 1 Falun Gävle Halmstad Helsingborg 1 2 Jönköping Kalmar Karlstad Karolinska Kristianstad Linköping Mora Norrköping NU-sjukvården 1 2 Nyköping Skånes univsjh Skövde St Görans 1 1 Sunderbyn 1 2 Sundsvall Södersjukhuset 2 Umeå Uppsala Varberg 1 1 Västervik Västerås Växjö 3 Örebro Örnsköldsvik Östersund 1 3 Östra sjukhuset Övriga Rektalcancer - Nationell kvalitetsrapport, 215

21 Tabell 8. Poängbedömning, processmått H I J K L M N O P Q R S T U Blekingesjukhuset Borås Danderyd Ersta Eskilstuna Falun Gävle Halmstad Helsingborg Jönköping Kalmar Karlstad Karolinska Kristianstad Linköping Mora Norrköping NU-sjukvården Nyköping Skånes univsjh Skövde St Görans Sunderbyn Sundsvall Södersjukhuset Umeå Uppsala Varberg Västervik Västerås Växjö Örebro Örnsköldsvik Östersund Östra sjukhuset Övriga Tabell 6-8 och figur Poängbedömningen gjordes om radikalt för några år sedan. Vi har valt att redovisa effektmått och processmått separat. Som framgår av tabell 6 finns en målnivå för varje parameter. Noll poäng ges om ett sjukhus nått upp till det satta målet. Målen är högt satta men inte orealistiska. Tanken är inte att rangordna sjukhusen utan vara en hjälp i det interna kvalitetsarbetet, förbättra vården och därmed sina poäng. Sjukhusen är därför ordnade i bokstavsordning och inte poängordning. Nytt från förra året är grafer för de senaste åren så att varje enhet och region enkelt skall kunna följa sin utveckling över tid. Härvid är det viktigt att inte fokusera på totalsumman och åter igen inte jämföra sig med andra sjukhus utan verkligen granska alla sina respektive minusposter eftersom de olika parametrarna väger olika tungt ur patientens perspektiv, målnivåerna är delvis arbiträra och definitivt inte viktade. Vi har därför medvetet inte skrivit ut totalsumman eller valt att ha samma skala på y-axlarna för de olika regionerna. Vänligen notera att ledtiderna är anpassade efter målnivåerna i det standardiserade vårdförloppet även bakåt i tiden i dessa grafer, varför de kan skilja sig från förra årets grafer. Spridningen i landet på enskilda parametrar, som i flera fall återkommer från tidigare år, indikerar att det finns förbättringspotential. 21

22 5 Kvalitetsregisterdata Poängsumma 8 1 Diagnos Sverige År Figur 12. Poängsumma effektmått Sverige, Poängsumma sjukhus Danderyd Ersta Karolinska St Görans Södersjukhuset År Figur 13. Poängsumma effektmått Stockholm/Gotland, Rektalcancer - Nationell kvalitetsrapport, 215

23 2 Poängsumma sjukhus Eskilstuna Falun Gävle Karlstad Mora Nyköping Uppsala Västerås Örebro År Figur 14. Poängsumma effektmått Uppsala/Örebro, Poängsumma sjukhus Jönköping Kalmar Linköping Norrköping År Figur 15. Poängsumma effektmått Sydöstra,

24 5 Kvalitetsregisterdata 2 4 Poängsumma sjukhus Blekingesjukhuset Halmstad Helsingborg Kristianstad Skånes univsjh Växjö År Figur 16. Poängsumma effektmått Södra, Poängsumma sjukhus Borås Kungälv NU sjukvården Skövde Varberg Östra sjukhuset År Figur 17. Poängsumma effektmått Västra, Rektalcancer - Nationell kvalitetsrapport, 215

25 2 4 Poängsumma sjukhus Sunderbyn Sundsvall Umeå Örnsköldsvik Östersund År Figur 18. Poängsumma effektmått Norra,

26 5 Kvalitetsregisterdata Poängsumma År Diagnos Sverige Figur 19. Poängsumma processmått Sverige, Poängsumma sjukhus Danderyd Ersta Karolinska St Görans Södersjukhuset År Figur 2. Poängsumma processmått Stockholm/Gotland, Rektalcancer - Nationell kvalitetsrapport, 215

27 Poängsumma sjukhus Eskilstuna Falun Gävle Karlstad Mora Nyköping Uppsala Västerås Örebro År Figur 21. Poängsumma processmått Uppsala/Örebro, Poängsumma sjukhus Jönköping Kalmar Linköping Norrköping År Figur 22. Poängsumma processmått Sydöstra,

28 5 Kvalitetsregisterdata Poängsumma sjukhus Blekingesjukhuset Halmstad Helsingborg Kristianstad Skånes univsjh Växjö År Figur 23. Poängsumma processmått Södra, Poängsumma sjukhus Borås NU sjukvården Skövde Varberg Östra sjukhuset År Figur 24. Poängsumma processmått Västra, Rektalcancer - Nationell kvalitetsrapport, 215

29 Poängsumma sjukhus Sunderbyn Sundsvall Umeå Örnsköldsvik Östersund År Figur 25. Poängsumma processmått Norra,

30 5 Kvalitetsregisterdata Sjukhus Antal Median % Övriga Kristianstad Gävle Västervik Mora Umeå Sunderbyn Varberg Halmstad Kalmar Danderyd Helsingborg Norrköping St Görans Växjö Örebro Linköping Ersta Karlstad Sverige Skövde Södersjukhuset Jönköping Falun Eskilstuna Sundsvall Uppsala Skånes univsjh Örnsköldsvik Borås Östra sjukhuset Västerås Blekingesjukhuset NU sjukvården Östersund Karolinska Nyköping Figur 26. Väntetid från diagnos till behandlingsstart, andel inom fyra veckor samt mediantid(dagar), 215. Negativa ledtider samt de som saknar uppgift är exkluderade 3 Rektalcancer - Nationell kvalitetsrapport, 215

31 Sjukhus Antal Median % Östersund 21 6 Östra sjukhuset Kristianstad Falun Blekingesjukhuset St Görans Mora Örebro Varberg Halmstad Kalmar Borås Karlstad Helsingborg Sunderbyn Gävle Övriga Västervik Sverige Danderyd Växjö Ersta Skövde NU sjukvården Nyköping Umeå Skånes univsjh Sundsvall Eskilstuna Uppsala Jönköping Norrköping Linköping Södersjukhuset Västerås Karolinska Örnsköldsvik Figur 27. Väntetid från operation till PAD-svar, andel inom två veckor samt mediantid(dagar), resecerade fall 215. Negativa ledtider samt de som saknar uppgift är exkluderade 31

32 5 Kvalitetsregisterdata Sjukhus Antal Median % Kristianstad Nyköping 3 54 St Görans 9 4 Södersjukhuset 8 5 Örebro Sunderbyn Kalmar Umeå Östersund Jönköping Karlstad Västerås Ersta Uppsala Halmstad Mora Gävle Östra sjukhuset Karolinska Danderyd Eskilstuna Falun Varberg Sverige Blekingesjukhuset Västervik Borås Helsingborg Skånes univsjh Övriga Växjö NU sjukvården Örnsköldsvik Linköping Skövde Sundsvall Norrköping Figur 28. Väntetid från operation till start av adjuvant behandling, andel inom åtta veckor samt mediantid(dagar), resecerade fall Negativa ledtider samt de som saknar uppgift är exkluderade 32 Rektalcancer - Nationell kvalitetsrapport, 215

33 Sjukhus Antal Median % Gävle Örnsköldsvik Uppsala Skövde Varberg Västerås Övriga Örebro Växjö Kristianstad Umeå Borås Skånes univsjh Sverige Jönköping Mora Linköping Södersjukhuset Danderyd Helsingborg Nyköping Eskilstuna Kalmar Karlstad Östra sjukhuset Blekingesjukhuset Ersta Falun Halmstad Karolinska Norrköping 7 42 NU sjukvården St Görans 9 31 Sunderbyn 8 29 Sundsvall 8 28 Västervik 7 2 Östersund Figur 29. Väntetid från preoperativ MDT till start av preoperativ strålbehandling, andel inom två veckor samt mediantid(dagar), 215. Negativa ledtider samt de som saknar uppgift är exkluderade 33

34 5 Kvalitetsregisterdata Sjukhus Sverige Blekingesjukhuset Borås Danderyd Ersta Eskilstuna Falun Gävle Halmstad Helsingborg Jönköping Kalmar Karlstad Karolinska Kristianstad Linköping Mora Norrköping NU sjukvården Nyköping Skånes univsjh Skövde St Görans Sunderbyn Sundsvall Södersjukhuset Umeå Uppsala Varberg Västervik Västerås Växjö Örebro Örnsköldsvik Östersund Östra sjukhuset Övriga Antal <= 2 veckor > 2 veckor Uppgift saknas Figur 3. Väntetid från 1:a läkarbesök till preoperativ MDT, andel inom två veckor, 215. Figur 26-3 Stor spridning i landet mellan sjukhusen och många som inte når upp till aktuell målnivå. Det bör understrykas att evidensläget rörande betydelsen av väntetider i många fall är skralt. Exempelvis extrapoleras kunskap om väntetid från operation till start av adjuvant behandling inom åtta veckor från studier på koloncancer. Dock förefaller det mindre troligt att den tredjedel som påbörjar adjuvant behandling senare än åtta veckor skulle ha något att vinna på den extra väntetiden. Vidare är väntetiden ett stort orosmoment för patienterna vilket påverkar deras upplevelse av vården. Ökad aktualitet för detta kommer naturligtvis med med pakkeförlöpp eller standardiserade vårdförlopp för kolorektal cancer under 216 där ledtider- 34 Rektalcancer - Nationell kvalitetsrapport, 215

35 na dramatiskt skall sänkas. Totala ledtiden kan anses mest relevant, men vi har valt att redovisa deltider i syfte att ge varje klinik underlag för det egna förbättringsarbetet. Man får ha i beaktande att man valt att organisera vårdkedjan med olika ordningsföljd vid olika kliniker, vilket också kan påverka deltider. 35

36 6 Utredning 6 Utredning Sthlm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra År Figur 31. Andel komplett preoperativ staging, opererade patienter Det totala antalet för 215: Stockholm/Gotland=257, Uppsala/Örebro=341, Sydöstra=162, Södra=3, Västra=285 och Norra=135. Tabell 9. Preterapeutisk staging, primärtumör, för opererade patienter 215 Lågvolymssjukhus Mellanvolymssjukhus Högvolymssjukhus Totalt Primär (92) (99) (98) (99) Lunga () () (99) (99) Lever () () (98) (99) Komplett metasstasstaging () () (98) (99) Komplett staging (92) (99) (98) (98) 36 Rektalcancer - Nationell kvalitetsrapport, 215

37 Sjukhus Antal % Blekingesjukhuset Danderyd Ersta Eskilstuna Halmstad Jönköping Kalmar Mora Norrköping Nyköping St Görans Sunderbyn Sundsvall Södersjukhuset Umeå Västerås Växjö Örebro Örnsköldsvik Östersund Karolinska Skånes univsjh Uppsala Kristianstad Sverige Skövde NU sjukvården Linköping Östra sjukhuset Gävle Borås Helsingborg Karlstad Västervik Varberg Falun Övriga Figur 32. Komplett preoperativ staging 215, opererade patienter Figur samt tabell 9. Detta är bra! I princip alla nådde upp till målet på över 9 % och inte ens 3 % av patienterna i Sverige saknade komplett staging. Motivet att vi inte satt denna målnivå högre är att det kanske inte är relevant att utreda exempelvis alla patienter med inkurabel fjärrmetastasering med en dedikerad bäcken-mr. I tabell 9 noteras liksom tidigare år att en lägre andel utreds komplett på lågvolymssjukhus, men det börjar bli så få patienter som opereras på lågvolymssjukhus att det sannolikt föreligger en selektionsmekanism för exempelvis ovanstående patientgrupp. Man bör vara medveten om att redovisningen inte tar hänsyn till vilken radiologisk modalitet 37

38 6 Utredning som använts för staging. Exempelvis förespråkas MR av primärtumören starkt. För ytterligare detaljer avseende vilka modaliteter som använts hänvisas till figur Tabell 1. Preterapeutiska stadieindelningen (T) vs TNMsystemet (PAD) för de som resecerats och som ej fått preop strålbehandling, 215 pt1-2 pt3 pt4 ptx Totalt ct (68) (3) (2) () ct (2) (68) (12) () ct (19) (5) (31) () ctx (68) (32) () () Uppgift saknas (2) (6) (2) () Totalt (43) (48) (8) () Tabell 11. Preterapeutiska stadieindelningen (T) vs TNM-systemet (PAD) för de som receserats och som fått preop strålbehandling, 215 ypt1-2 ypt3 ypt4 yptx Totalt ct (7) (27) (3) () ct (31) (65) (3) () ct (21) (53) (26) () ctx (71) (29) () () Totalt (34) (57) (9) () Tabell 11. Den preoperativa stadieindelningen korrelerar skapligt med patologin. Man kan ana en down-staging effekt av strålning samt en överdiagnostik med MR. Dock redovisas här alla strålade och resonemanget om downstaging inte relevant efter 5x5Gy med direkt operation. 38 Rektalcancer - Nationell kvalitetsrapport, 215

39 Tabell 12. Preterapeutiska stadieindelningen (N) vs TNM-systemet (PAD) för de som resecerats och ej fått preoperatiov strålbeh, 215 pn pn1-2 pnx Uppgift saknas Totalt cn (74) (25) () (1) cn (45) (55) () () cnx (62) (25) (6) (6) Uppgift saknas () (5) () (5) Totalt (65) (34) () (1) Tabell 13. Preterapeutiska stadieindelningen (N) vs TNM-systemet (PAD) för de som resecerats och fått preoperativ strålbehandling, 215 pn pn1-2 pnx Uppgift saknas Totalt cn (69) (3) () (1) cn (54) (46) () (1) cnx (36) (64) () () Uppgift saknas 1 1 () () () () Totalt (57) (43) () (1) Tabell Den preoperativa stadieindelningen korrelerar skapligt med patologin. Man kan ana en down-staging effekt av strålning samt en överdiagnostik med MR. Dock redovisas här alla strålade och resonemanget om downstaging inte relevant efter 5x5Gy med direkt operation. ctnm = kliniskt stadium. ptnm = patologiskt stadium. yptnm = patologiskt stadium efter förbehandling. 39

40 6 Utredning Ingen staging CT MR Ultraljud År Figur 33. Preterapeutisk staging, primärtumör, Totalt antal fall, 215=2114. Figur 33. Optimal behandling och resektion av rektalcancer kräver bästa möjliga preoperativa karta och MR-bäcken bör vara standard i dag! I övrigt samma kommentar som till figur och tabell 9. summan är över då en patient kan ha undersökts med flera modaliteter Ingen staging CT MR Lungrtg År Figur 34. Preterapeutisk staging, lungmetastaser, Totalt antal fall, 215=2114. Figur 34. CT thorax har i princip ersatt lungröntgen, vilket är relevant. 4 Rektalcancer - Nationell kvalitetsrapport, 215

41 9 8 7 Ingen staging CT MR Ultraljud År Figur 35. Preterapeutisk staging, levermetastaser, Totalt antal fall, 215=2114. Figur 35. CT lever dominerar. Då flertalet patienter genomgår CT-thorax och MR-bäcken kan olika kombinationer för leverdiagnostik övervägas. Vissa centra kombinerar MR-bäcken med MR-lever/buk vilket ger en bättre leverdiagnostik än CT-thorax/lever/buk. Nationella vårdprogrammet rekommenderar CT-thorax + CT lever/buk. 41

42 7 Behandling och operation 7 Behandling och operation Kvinnor män Sthlm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra År Figur 36. Andel preoperativ bedömning i MDT-grupp, för alla utom de där endoskopisk polypektomi var enda åtgärd Det totala antalet för 215: Stockholm/Gotland=257, Uppsala/Örebro=344, Sydöstra=162, Södra=3, Västra=287 och Norra= Kvinnor män Sthlm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra År Figur 37. Andel preoperativ bedömning i MDT-grupp, för alla <=75 år utom de där endoskopisk polypektomi var enda åtgärd, Det totala antalet för 215: Stockholm/Gotland=184, Uppsala/Örebro=245, Sydöstra=17, Södra=22, Västra=214 och Norra= Rektalcancer - Nationell kvalitetsrapport, 215

43 Figur Bra! Förefaller vara en självklarhet att patienter med rektalcancer idag diskuteras på multidisciplinär terapikonferens. Detta skall även ske enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer och vårdprogrammet. Som på så många andra områden ser vi en spridning när vi inför och efterfrågar en ny variabel. Sedan får man ett visuellt intryck av likriktning och att alla närmar sig det bättre. Visst finns det en takeffekt och mycket kunde hänt utan att variabeln monitorerats men förhoppningsvis har kvalitetsregistret haft en viss effekt och inte bara passivt observerat utvecklingen. Sjukhus Antal % Blekingesjukhuset Borås Danderyd Ersta Eskilstuna Halmstad Jönköping Kalmar Mora Nyköping St Görans Sundsvall Umeå Varberg Västervik Växjö Örnsköldsvik Östersund Karolinska NU sjukvården Örebro Västerås Uppsala Kristianstad Skövde Sverige Östra sjukhuset Skånes univsjh Södersjukhuset Sunderbyn Norrköping Falun Linköping Helsingborg Gävle Karlstad Övriga Figur 38. Preoperativ bedömning i MDT-grupp, för alla utom de där endoskopisk polypektomi var enda åtgärd,

44 7 Behandling och operation Sjukhus Antal % <75 År >= 75 År % Antal Sverige Blekingesjukhuset Borås 31 8 Danderyd Ersta 3 12 Eskilstuna 17 6 Falun Gävle Halmstad 2 8 Helsingborg Jönköping Kalmar Karlstad Karolinska Kristianstad Linköping Mora 13 4 Norrköping NU sjukvården Nyköping 13 6 Skånes univsjh Skövde St Görans 18 8 Sunderbyn Sundsvall 18 9 Södersjukhuset Umeå 38 4 Uppsala Varberg 21 8 Västervik 9 2 Västerås Växjö 17 7 Örebro Örnsköldsvik 7 4 Östersund 18 4 Östra sjukhuset Övriga Figur 39. Preoperativ bedömning i MDT-grupp uppdelat på ålder, för alla utom de där endoskopisk polypektomi var enda åtgärd, 215 Figur Vänligen se kommentar till figur Kvalitetsregistergruppen anser att alla patienter har rätt att få bli diskuterade vid en multidisciplinär terapikonferens. Några få procent, framförallt bland de äldre, erbjuds ännu inte denna möjlighet, vilket de bör göra. Snart når vi dit! Några få kan falla bort i avsaknad av konferensanteckning. Men, saknas anteckning så saknas konferensens stöd för fortsatt handläggning. 44 Rektalcancer - Nationell kvalitetsrapport, 215

45 Sthlm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra År Figur 4. Andel som fått preoperativ strålbehandling av de som opererats med främre resektion, rektumamputation, Hartmann, TEM eller lokal excision Det totala antalet för 215: Stockholm/Gotland=238, Uppsala/Örebro=319, Sydöstra=155, Södra=29, Västra=268 och Norra= Sthlm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra År Figur 41. Andel som fått preoperativ strålbehandling av de som opererats med främre resektion, rektumamputation, Hartmann, TEM eller lokal excision, < 75 år, Det totala antalet för 215: Stockholm/Gotland=164, Uppsala/Örebro=222, Sydöstra=15, Södra=21, Västra=187 och Norra=92. 45

46 7 Behandling och operation 9 8 Sthlm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra År Figur 42. Andel som fått preoperativ strålbehandling för de som opererats med främre resektion, rektumamputation, Hartmann, TEM eller lokal excision, >=75 år, Det totala antalet för 215: Stockholm/Gotland=74, Uppsala/Örebro=97, Sydöstra=5, Södra=89, Västra=81 och Norra= Sthlm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra År Figur 43. Andel som fått radiokemoterapi av de som opererats med främre resektion, rektumamputation, Hartmann, TEM eller lokal excision, Det totala antalet för 215: Stockholm/Gotland=141, Uppsala/Örebro=25, Sydöstra=66, Södra=122, Västra=169 och Norra= Rektalcancer - Nationell kvalitetsrapport, 215

47 Sjukhus Antal % Borås Nyköping Eskilstuna Skövde Gävle Västerås Helsingborg Kalmar Karolinska Södersjukhuset Örnsköldsvik Kristianstad Uppsala NU sjukvården Örebro Mora Umeå Västervik Ersta Sverige Karlstad Blekingesjukhuset Skånes univsjh Sundsvall Norrköping Varberg Jönköping Östra sjukhuset Växjö Danderyd Halmstad Linköping Östersund Sunderbyn Falun St Görans Övriga Figur 44. Preoperativ strålbehandling för de som opererats med främre resektion, rektumamputation, Hartmann, TEM eller lokal excision 215 Figur 4-44 Man kan se historiska skillnader i behandlingstradition som delvis kvarstår, även om det blir mer lika i landet med åren om regionerna jämförs. Ovanstående data får dock tolkas försiktigt då felkällor kan föreligga och mer detaljerad analys finns i onkolograpporten. Skillnaden mellan sjukhus bör diskuteras. Det som skiljer mest är valet av radiokemoterapi.. Förhoppningsvis får vi en bättre likriktning när nya nationella vårdprogrammet får genomslag. Viktigt att identifiera rätt patienter för rätt behandling och även att identifiera de patien- 47

48 7 Behandling och operation ter där vi bör avstå från strålbehandling. Detta är ett område kvalitetsregistergruppen avser fortsätta bevaka intensivt cm 6 1 cm cm År Figur 45. Andel som fått preoperativ strålbehandling för de som opererats, uppdelat på tumörnivå, Det totala antalet för 215: 11-15cm=547, 6-1cm=415, och -5cm= Sthlm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra År Figur 46. Andel som fått kort stråldos av de som fått preoperativ strålbehandling och som opererats med främre resektion, rektumamputation, Hartmann, TEM eller lokal excision Det totala antalet för 213: Stockholm/Gotland=12, Uppsala/Örebro=192, Sydöstra=73, Södra=125, Västra=111 och Norra=7. 48 Rektalcancer - Nationell kvalitetsrapport, 215

49 4 35 Sthlm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra År Figur 47. Andel som fått preoperativ cytostatika av de som opererats med främre resektion, rektumamputation eller Hartmann Det totala antalet för 215: Stockholm/Gotland=227, Uppsala/Örebro=34, Sydöstra=15, Södra=28, Västra=256 och Norra=122. Figur Återigen olika behandlingstraditioner. Möjligen grumlas bilden något av att en andel patienter erhållit preoperativ cytostatika på grund av levermetastaser. Oaktat detta förvånar variationen mellan regionerna då tumörstadium inte varierar på samma sätt. För ytterligare detaljer hänvisas till onkolograpporten: AR APE HA År Figur 48. Preoperativ peroral tarmförberedelse uppdelat på optyp, resecerade fall, Totalt antal fall 215: för AR=693, APE=53 och HA=143. Figur 48. Den stora randomiserade studien från Sverige på koloncancer (Jung et al, BJS 27) verkar även ha slagit igenom på rektalcancer eftersom en så pass hög andel inte tarmförbereds. Den holländska studien från samma år på olika kolorektala resektioner (Contant et al, Lancet 49

50 7 Behandling och operation 27) redovisar inte anastomosnivån på subgruppen med kolorektala anastomoser och evidensläget för rektalcancerkirurgi kanske inte är helt klart, men en fransk randomiserad studie på patienter med avlastande stomi (Bretagnol et al, Ann Surg 21) visade att icke tarmförbereda utvecklar högre frekvens postoperativa komplikationer. Så det finns visst vetenskapligt stöd för laxering om man avlastar. Det kan således anses lite ologiskt att inte tarmförbereda en patient inför en främre resektion och sedan lägga en loopileostomi. Rimligen försvårar även avföring i rektum sköljning före avstapling vid både främre resektion och Hartman Sthlm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra År Figur 49. Andel preoperativ avlastning, resecerade fall Det totala antalet för 215: Stockholm/Gotland=227, Uppsala/Örebro=34, Sydöstra=15, Södra=28, Västra=256 och Norra=122. Figur 49. Glädjande nog förekommer knappt akut resektion av rektalcancer i Sverige (1.6 %). I de fall man väljer en preoperativ avlastning, är den ofta temporär och användandet av stomier dominerar klart över stent. Förutom risk för perforation och okänt onkologiskt långtidsutfall är sannolikt den palliativa behandlingsindikationen med stent snävare än på koloncancer då stent kan interferera med strålbehandling samt riskera dåligt funktionellt utfall för patienter med distalt stent. 5 Rektalcancer - Nationell kvalitetsrapport, 215

51 7 6 5 Främre res Rectumamp. Hartmann TEM/Lokal exc. Explor lap/ej res Annan Ej op År Figur 5. Fördelning av operationstyp, Totalt antal fall, 215= Främre res Rectumamp. Hartmann TEM/Lokal exc. Explor lap/ej res Annan Ej op År Figur 51. Fördelning av operationstyp, M, Totalt antal fall, 215=1679. Figur Med en främre resektion menas att patienten har fått en anastomos oavsett om man har gjort en kolonreservoar eller anastomos sida till ända. Med lokal excision menas att tumören tagits bort endoskopiskt eller lokalt utan att en abdominell canceroperation utförs. Hit räknas även bakre proktektomi, laserbehandling elkoagulation mm. I dessa figurer ingår även TEM-operationer i gruppen. Med Hartmanns operation menas att man gjort en resektion av det tumörbärande segmentet samt anlagt en sigmoideostomi med en blind förslutning av rektalstumpen. Har det utförts en intersfinkterisk resektion bör den klassificeras som en rektumamputation, dvs. excision av anorektum plus permanent kolostomi. Rektalcanceroperation med intersfinkterisk dissektion har idag en egen operationskod. Den lilla gruppen annan operation ser vi helst att den försvinner och grupperas in under de övriga. Laparoskopiska, laparoskopiassisterade och robotassisterade ingrepp fördelas enligt grundprincipen för operationen. Den ökning man ser av andelen icke opererade patienter väcker frågor. Detta utreds för närvarande, bland annat inom ramen för ett forskningsprojekt. Det kan 51

52 7 Behandling och operation finnas flera bidragande orsaker. Andelen palliativa rektumresektioner minskar klart över tiden. Vi har dessutom en åldrande befolkning och förbättrad stadieindelning avseende fjärrmetastaser vilket kan påverka beslutet om operation. Vi känner inte till på vilken nivå rätt andel opererade skall ligga. Dessutom vet vi att det sker en viss överrapportering där de patienter som är under behandling kring årsskiftet inte är färdiga innan data för rapporten tas ut. Om man exempelvis tittar på 212 års kohort angavs andelen icke opererade till 27 % i rapport för 212 års patienter, medan samma årskohort i ett år senare låg på cirka 22 % och nu på 14 %. I fjolårets rapport angas andelen till 2 % för 214 års patienter och till 16 % nu ett år senare. Detta är en effekt av att vi försöker tillmötesgå önskemålet om att publicera rapporten tidigare under året. Sannolikt borde det dock gå att rapportera in den slutliga korrekta uppgiften tidigare. Se vidare i kommentarer till figur 55 och där man kan notera en ökande andel icke-opererade patienter i livet fem år efter diagnos. Vi diskuterar i kommentarerna till figur 55 och även det organbevarande konceptet ( watch and wait ), som styrgruppen hyser en viss oro att skall införas på ett okontrollerat sätt. Det är ett lovande koncept som har potential att komma många patienter till gagn, men det föreligger inte evidens för att vi idag skall ändra våra rekommendationer för preoperativ strålning eller radiokemobehandling med en organbevarande målsättning. Om det inte sker en indikationsglidning kommer det finnas möjlighet att utvärdera konceptet inom ramen för den nationella studie som nu är under uppstart. 52 Rektalcancer - Nationell kvalitetsrapport, 215

53 Sjukhus Sverige Blekingesjukhuset Borås Danderyd Ersta Eskilstuna Falun Gävle Halmstad Helsingborg Jönköping Kalmar Karlstad Karolinska Kristianstad Linköping Mora Norrköping NU sjukvården Nyköping Skånes univsjh Skövde St Görans Sunderbyn Sundsvall Södersjukhuset Umeå Uppsala Varberg Västervik Västerås Växjö Örebro Örnsköldsvik Östersund Östra sjukhuset Övriga Antal AR APE HA Figur 52. Fördelning av operationstyp, tumörnivå -5 cm, resecerade fall

54 7 Behandling och operation Sjukhus Sverige Blekingesjukhuset Borås Danderyd Ersta Eskilstuna Falun Gävle Halmstad Helsingborg Jönköping Kalmar Karlstad Karolinska Kristianstad Linköping Mora Norrköping NU sjukvården Nyköping Skånes univsjh Skövde St Görans Sunderbyn Sundsvall Södersjukhuset Umeå Uppsala Varberg Västervik Västerås Växjö Örebro Örnsköldsvik Östersund Östra sjukhuset Övriga Antal AR APE HA Figur 53. Fördelning av operationstyp, tumörnivå 6-15 cm, resecerade fall Figur Sedan registret startade har andelen främre resektioner minskat och särskilt tydligt är detta för patienter med nedre gräns på tumören inom fem centimeter från analöppningen. Sannolikt är medvetenheten hög om att det funktionella resultatet här inte är optimalt för majoriteten av dessa patienter. Skillnaderna mellan sjukhusen förefaller här ha minskat. Dock är det ganska stora skillnader mellan sjukhusen på tumörnivå sex till femton centimeter där vissa sjukhus gör en hög andel operationer som inte är sfinkterbevarande. I valet mellan Hartmanns operation och intersfinkterisk APE kan patienterna randomiseras i HAPIRECT-studien. För definitioner av operationstyper, intersfinkterisk APE mm hänvisas till figur Rektalcancer - Nationell kvalitetsrapport, 215

55 Sthlm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra År Figur 54. Andel patienter som erhållit kurativt syftande behandling, resecerade fall Det totala antalet för 215: Stockholm/Gotland=227, Uppsala/Örebro=34, Sydöstra=15, Södra=28, Västra=256 och Norra=122. Figur 54. Det förefaller som att vi i Sverige idag opererar en lägre andel av patienterna samtidigt som vi har en mer restriktiv syn på palliativa resektioner och att de operationer som utförs, görs med högre kirurgisk precision och kvalitet. Vänligen se vidare avseende perforationsrisk, blödning, radikalitet och marginal. Frågan är dock på vilka grunder vi selekterar patienter till kurativt syftande behandling med tanke på de stora skillnader som föreligger mellan sjukhusen. Se nästa figur. 55

56 7 Behandling och operation Sjukhus Op Totalt % Karolinska Kristianstad Växjö Linköping Skånes univsjh Blekingesjukhuset Örnsköldsvik Kalmar Umeå Danderyd Varberg Sundsvall Mora Falun Karlstad Östersund Jönköping Skövde Ersta Halmstad Eskilstuna Västervik Sverige NU sjukvården St Görans Borås Örebro Helsingborg Östra sjukhuset Sunderbyn Västerås Gävle Södersjukhuset Nyköping Norrköping Uppsala Övriga Figur 55. Andel av alla patienter som opererats med främre resektion, rektumamputation eller Hartmann, 215 Figur Detta är relativt nya figurer som har debatterats flitigt. Vi oroas av skillnaden mellan sjukhusen inte bara på grund av risken för ojämlik vård, utan även då eventuella skillnader i patientselektion mellan sjukhusen måste hållas i åtanke vid tolkning av utfallsmått. Vi vill uppmana att alla enheter ser över fördelningen av icke-opererade patienter senaste åren innan man låter sig nöjas med slumpvariation som förklaring. Här kan det finnas finns här en nämnarproblematik mm enligt kommentaren till figur Det kan även tänkas att remitteringsmönstret mellan sjukhus kan ha en viss inverkan på både andelen 56 Rektalcancer - Nationell kvalitetsrapport, 215

57 opererade och tidpunkten för operation om de genomgår lång onkologisk förbehandling. Dock tittar vi på detta närmare och eventuella fel i registrering måste uteslutas innan långtgående slutsatser dras. Det är därför av stor vikt att alla rapporterar in sina patienter med korrekt behandling i tid och att man kompletterar data för de patienter som inte är färdigbehandlade vid data-uttag för denna rapport. Se även kommentarer nedan samt till figur rörande organbevarande behandling. Sjukhus Op Totalt % Kristianstad Karolinska Växjö Falun Blekingesjukhuset Skånes univsjh Ersta Östersund Danderyd Kalmar Jönköping Linköping NU sjukvården Sundsvall Varberg Skövde Västerås Karlstad Eskilstuna Södersjukhuset Sverige Umeå Helsingborg Västervik Norrköping Halmstad Mora Borås St Görans Örebro Örnsköldsvik Östra sjukhuset Nyköping Sunderbyn Gävle Uppsala Övriga Figur 56. Andel av alla M-patienter som opererats med främre resektion, rektumamputation eller Hartmann,

58 7 Behandling och operation Sjukhus Sverige Blekingesjukhuset Borås Danderyd Ersta Eskilstuna Falun Gävle Halmstad Helsingborg Jönköping Kalmar Karlstad Karolinska Kristianstad Linköping Mora Norrköping NU sjukvården Nyköping Skånes univsjh Skövde St Görans Sunderbyn Sundsvall Södersjukhuset Umeå Uppsala Varberg Västervik Västerås Växjö Örebro Örnsköldsvik Östersund Östra sjukhuset Övriga Antal Centralt om colica sinistra Distalt om colica sinistra Distalt om sigmoidalkärl Figur 57. Fördelning av ligaturer, resecerade fall Rektalcancer - Nationell kvalitetsrapport, 215

59 Sjukhus Sverige Blekingesjukhuset Borås Danderyd Ersta Eskilstuna Falun Gävle Halmstad Helsingborg Jönköping Kalmar Karlstad Karolinska Kristianstad Linköping Mora Norrköping NU sjukvården Nyköping Skånes univsjh Skövde St Görans Sunderbyn Sundsvall Södersjukhuset Umeå Uppsala Varberg Västervik Västerås Växjö Örebro Örnsköldsvik Östersund Östra sjukhuset Övriga Antal Centralt om colica sinistra Distalt om colica sinistra Distalt om sigmoidalkärl Figur 58. Fördelning av ligaturer, för de som opererats med rektumamputation,

60 7 Behandling och operation Figur Validiteten i registret avseende kärlligaturnivå har ifrågasatts, framförallt på kolonsidan. Det borde vara enklare på rektum då det rör sig om ett kärl men sannolikt finns här en betydande systematisk felrapportering om man exempelvis ser till andelen som angivit en kärldelning distalt om avgången av sigmoidalkärlen. Detta måste vara ytterst ovanligt vid kurativt syftande cancerkirurgi. Vidare har försök till retrospektiv kontroll mot journal varit förknippade med stora svårigheter varför vi återigen vill understryka vikten av prospektiv registrering i samband med operationstillfället. Möjligen kan man ur figuren läsa sig till att vi i Sverige idag har en stor variation mellan sjukhusen i synen på om rektalcancerkirurgi skall utföras med en central ligatur av a. mesenterica inferior eller av a. hemorrhoidalis/rectalis superior efter att a. colica sinistra avgått. Såsom vissa tidigare år tycker vi oss se lägre andel centrala ligaturer vid rektumamputation. Figur 59. Kärlligaturer 6 Rektalcancer - Nationell kvalitetsrapport, 215