Regionens landsting i samverkan. Rektalcancer. Regional kvalitetsrapport för år Uppsala-Örebroregionen

Transkript

1 Regionens landsting i samverkan Rektalcancer Regional kvalitetsrapport för år 2015 Uppsala-Örebroregionen November 2016

2

3 Rektalcancer Regional kvalitetsrapport för år 2015 Uppsala-Örebroregionen

4 Regionalt cancercentrum, Uppsala Örebro SE UPPSALA 4 Rektalcancer - Regional kvalitetsrapport för år 2015

5 1 FÖRORD Registret startade 1995 som Svenska rektalcancerregistret men benäms idag Svenska kolorektalcancerregistret eftersom kvalitetsdata på koloncancer började registreras 2007 Webbaserad inmatning sker via IN- CA, wwwcancercentrumse Där återfinnes nationella vårdprogrammet, information om Standardiserade vårdförlopp (SVF) avseende kolorektalcancer samt de nationella rapporterna mm Nationella styrgruppen arbetar för att registret skall bli levande med direkt onlineregistrering i INCA och genom att utveckla Koll på läget, dvs en funktion som innebär att man får en ögonblicksbild av tio utvalda kvalitetsindikatorer som skall spegla verksamheten för de olika sjukhusen I denna rapport redovisas data kring patienter med rektalcancer som diagnosticerades/opererades 2015 samt uppföljning efter 3 och 5 år, dvs patienter diagnosticerade/opererade 2012 och 2010 Syftet med kolorektalcancerregistret är att förbättra omhändertagandet av individer som drabbas av kolorektalcancer Denna rapport vänder sig därför i första hand till professionen med syftet att ge underlag för att utvärdera den egna verksamheten samt för regionalt kvalitetsarbete Många figurer och tabeller redovisas på kliniknivå och förhoppningen är att detta skall stimulera till interna diskussioner och förbättringsarbete Främst skall varje enhet kunna följa sin egen utveckling Jämförelser med riksgenomsnittet och andra behandlande enheter kräver kunskap om potentiella störfaktorer såsom exempelvis case-mix Täckningsgraden för inrapportering är genomgående mycket hög och validiteten höjs om data förs in löpande i processen Inte minst gäller det operationsfynd Registrering och kvalitetsarbete måste vara en naturlig del i den kliniska vardagen Denna rapport utgår från de sju landstingen i regionen: Dalarna, Gävleborg, Södermanland, Uppsala, Värmland, Västmanland och Örebro Innehållet i rapporten har utarbetats av Kenneth Smedh på uppdrag från regionala vårdprocessgruppen Statistiker Fredrik Sandin har utfört sammanställning och statistisk bearbetning av data till regionala kvalitetsrapporten 5

6 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 FÖRORD 5 2 SAMMANFATTNING 9 3 BAKGRUND 10 4 VÄNTETIDER 12 5 UTREDNING 14 6 BEHANDLING Preoperativ behandling Kirurgi Adjuvant cytostatika 27 7 UPPFÖLJNING OCH ÖVERLEVNAD 28 8 PATIENTRAPPORTEN 29 9 EFFEKT- OCH PROCESSMÅTT UTVECKLINGSPUNKTER 32 6 Rektalcancer - Regional kvalitetsrapport för år 2015

7 TABELLER TABELLER 1 Täckningsgrad mot Cancerregistret, Uppsala-Örebroregionen 11 2 Täckningsgrad mot Cancerregistret, per sjukhus, pt-stadium för resecerade fall, pn-stadium för resecerade fall, M-stadium för resecerade fall, ASA-klass för resecerade fall, Antal opererade per sjukhus, FIGURER 1 Antal nya fall av rektalcancer i Uppsala-Örebroregionen, Åldersstandardiserad incidens av rektalcancer i Uppsala-Örebroregionen, Täckningsgrad av kvalitetsregistret jämfört med Cancerregistret, per sjukhus, Andel opererade patienter med högst 4 veckor mellan diagnos och behandlingsstart (preoperativ strålbehandling/preoperativ cytostatikabehandling/operation), per sjukhus, Andel patienter med högst 2 veckor mellan preoperativ multidisciplinär konferens och start av preoperativ strålbehandling, per sjukhus, Andel av opererade patienter med högst 2 veckor mellan operation och PAD-svar, per sjukhus, Andel patienter med högst 8 veckor mellan operation och start av adjuvant behandling (postoperativ strålbehandling/cytostatikabehandling), per sjukhus, Andel patienter med komplett staging (avseende primärtumör, lungmetastaser och levermetastaser), per sjukhus, Andel preterapeutisk staging avseende primärtumör med MR per sjukhus, Andel patienter (exklusive de som genomgått endoskopisk polyopektomi som enda åtgärd) som tagits upp på preoperativ multidisciplinär konferens, per sjukhus, Andel av patienter behandlade med operation eller endoskopisk polypektomi (exklusive de som avlidit inom 30 dagar) som tagits upp på postoperativ multidisciplinär konferens, per sjukhus, Andel av samtliga patienter som inkluderats i studie, Andel resecerade 1 fall per sjukhus, Täckningsgrad för neo-/adjuvantblanketten per sjukhus, för patienter som planerats för pre- eller postoperativ onkologisk behandling, Andel preoperativ strålbehandling per sjukhus, Andel preoperativ strålbehandling per år, Tid från preop strål (kort strål) till operation (med främre resektion, rektumamputation, Hartmann, TEM, lokal excision eller laparatomi utan resektion) 22 dagar hos de som opererats med fördröjd kirurgi, (källa: Onkolograpport 2014 från Svenska Kolorektalcancerregistret) Andel operationer där ackrediterad kolorektalkirurg och/eller specialist med kolorektal inriktning deltagit, per sjukhus, Andel av patienter opererade med främre resektion eller Hartmanns operation som genomgick perop sköljning av rektum, per sjukhus, Fördelning av operationstyp bland resecerade fall per sjukhus, Fördelning av operationstyp bland resecerade fall per år, Andel laparoskopiskt opererade per sjukhus, Andel av opererade patienter utan fjärrmetastaser (M0) som opererats radikalt enligt både kirurg och patolog, per sjukhus,

8 FIGURER 24 Andel postoperativa komplikationer per sjukhus, Andel postoperativa komplikationer per typ av komplikation och sjukhus, Andel postoperativa komplikationer per år, Andel reoperationer per år, Andel komplikationer per typ av kirurgi, Andel anastomosinsufficiens per sjukhus, elektiv operation, Andel sårruptur per sjukhus, Andel oplanerad återinläggning per sjukhus, Andel oplanerad återinläggning per sjukhus, laparoskopisk operation, Antal dagar mellan operation och utskrivning (vårdtid), Antal dagar mellan operation och utskrivning (vårdtid), laparoskopisk operation, Vårdtid (Median antal dagar) per år, Andel av opererade patienter som avlidit inom 30 dagar från operation, per sjukhus, Andel av opererade patienter, T1-3 och M0, ej preoperativt strålbehandlade, som fått lokalrecidiv inom 3 år från operation, per sjukhus, Andel av opererade patienter, T1-3 och M0, preoperativt strålbehandlade, som fått lokalrecidiv inom 3 år från operation, per sjukhus, Andel tumörnära perforation bland opererade patienter, per sjukhus, Andel av opererade patienter, ej pt0, med minst 1 mm cirkumferentiell resektionsmarginal, per sjukhus, Andel av opererade patienter med minst 12 undersökta körtlar, per sjukhus, Andel ifyllda PAD-uppgifter för opererade patienter, per sjukhus, Andel adjuvant cytostatika given bland stadium II per sjukhus, Andel adjuvant cytostatika given bland stadium III per sjukhus, Andel av patienter med godkänd 3- eller 5-årsuppföljning, per sjukhus, 2012 respektive Relativ 3-årsöverlevnad för opererade patienter utan fjärrmetastaser (M0), per sjukhus, Andel komplikationer och kvarstående besvär 1 år efter operation, Andel komplikationer och kvarstående besvär 1 år efter operation bland patienter med någon typ av komplikation enligt uppföljningsformuläret, Poängsumma effektmått, (källa: Rektalcancer - Nationell kvalitetsrapport för år 2015 från Svenska Kolorektalcancerregistret) Poängsumma processmått, (källa: Rektalcancer - Nationell kvalitetsrapport för år 2015 från Svenska Kolorektalcancerregistret) 31 8 Rektalcancer - Regional kvalitetsrapport för år 2015

9 2 SAMMANFATTNING Täckningsgraden i regionen är mycket hög, Att hinna rapportera in data fram till deadline har varit ett problem och arbetet framöver är att få data inrapporterade direkt online i INCA Från januari 2017 skall också radiologer och patologer rapportera in sina fynd direkt i INCA Här kvarstår säkert en del arbete från processgruppen att få detta att fungera Väntetiderna är fortfarande ett stort problem, särskilt tiden mellan diagnos och start av behandling samt MDK och start av preoperativ strålning Däremot har tiden till start av adjuvant cytostatikabehandling förbättrats påtagligt I år startade SVF som sannolikt kommer att bidra till en förbätt- ring av ledtiderna De kirurgiska indikatorerna varierar fortfarande betydligt mellan sjukhusen Här finns stor potential till förbättring I processgruppen förespråkas att kolorektalcancer behandlas på ett sjukhus i varje län Detta för att en viss volym är viktig för att hela vårdkedjan skall få erfarenhet och ökande kunskap om handläggningen av dessa patienter Antalet opererande kirurger bör också begränsas för att dessa skall utveckla/behålla sin kompetens, särskilt avseende rektalcancer Fortfarande sker behandling på två sjukhus i Dalarna och Södermanland 9

10 3 BAKGRUND 3 BAKGRUND I Sverige ställdes diagnosen rektalcancer på strax under 2200 patienter under 2015 I vår region diagnosticerades 478 patienter med en täckningsgrad på (Tabell 1) Antalet nya fall ökar sakta och så även den ålderstandardiserade incidensen i vår region, till skillnad mot trenden i hela landet (Figur 1 och 2) Under 2015 omhändertog de nio sjukhus i länen som opererar rektalcancer mellan 25 och 76 patienter I Dalarna och Södermanland opererar två sjukhus varför volymerna per sjukhus blev lägre Samtliga tabeller och figurer, med undantag för analyser gällande mortalitet, baseras på antal operations- eller diagnostillfällen Det Nationella vårdprogrammet har reviderats 2016 och finns tillgängligt på wwwcancercentrumse Antal nya tumörer Män År Kvinnor Figur 1 Antal nya fall av rektalcancer i Uppsala- Örebroregionen, (C18* och C199, enbart adenocarcinom (096) ur Regionala tumörregistret) Åldersstandardiserad incidens per Män År Kvinnor Figur 2 Åldersstandardiserad incidens av rektalcancer i Uppsala-Örebroregionen, (C18* och C199, enbart adenocarcinom (096) ur Regionala tumörregistret) Åldersstandardiserad enligt befolkningen i Sverige år Rektalcancer - Regional kvalitetsrapport för år 2015

11 Tabell 1 Täckningsgrad mot Cancerregistret, Uppsala-Örebroregionen Registrerad i kvalitetsregistret Saknas i kvalitetsregistret Totalt Diagnosår (100) 0 (0) (100) 0 (0) (100) 0 (0) (100) 0 (0) (100) 0 (0) (100) 0 (0) (100) 0 (0) (100) 0 (0) (100) 1 (0) 478 Totalt 4097 (100) 1 (0) Baserat på diagnosåret i Cancerregistret Tabell 2 Täckningsgrad mot Cancerregistret, per sjukhus, 2015 Registrerad i kvalitetsregistret Totalt 76 (100) 76 Avesta lasarett 1 (100) 1 57 (100) (100) (100) (98) 65 Hudiksvalls sjukhus 2 (100) 2 23 (100) (100) (100) 28 Sjukhuset i Torsby 4 (100) 4 71 (100) 71 2 (100) 2 Totalt 477 (100) 478 Avesta lasarett Hudiksvalls sjukhus Sjukhuset i Torsby 76 av 76 1 av 1 57 av av av 47 2 av 2 23 av av av 28 4 av 4 71 av 71 2 av av av 65 Figur 3 Täckningsgrad av kvalitetsregistret jämfört med Cancerregistret, per sjukhus, 2015 Sjukhus som i aktuellt urval bidrog med färre än 5 fall redovisas ej separat 98 % 11

12 4 VÄNTETIDER 4 VÄNTETIDER Andelen patienter som startat behandling (preoperativ strålning/cytostatika eller operation) för sin rektalcancer inom 4 veckor från diagnos framgår av Figur 4 Inget sjukhus klarar att nå upp till målnivån på 80 %, snittet ligger på 16 % Bäst klarar sig Gävle och Mora Tittar vi på andelen med högst 2 veckor mellan preoperativ MDK och start av preoperativ strålbehandling ser det endast något bättre ut med ett snitt på 2, där Uppsala och framför allt Gävle (5) har bäst logistik (Figur 5) Andelen resecerade patienter som startar adjuvant cytostatika inom 8 veckor ser däremot bra ut i hela regionen På alla sjukhus startar mer än 75 % sin adjuvanta behandling inom stipulerad tid (Figur 7) Väntetiden har förkortats under senare år men kan förhoppningsvis förbättras ytterligare eftersom 8 veckor är bedömd som en bortre gräns för effektiv adjuvans Sjukhuset i Torsby 14 av 39 5 av 17 9 av 51 7 av av av av 23 6 av 51 6 av 52 3 av 39 0 av 19 0 av 6 36 % 29 % 18 % 16 % 16 % 1 13 % 1 1 Figur 4 Andel opererade patienter med högst 4 veckor mellan diagnos och behandlingsstart (preoperativ strålbehandling/preoperativ cytostatikabehandling/operation), per sjukhus, 2015 Sjukhus som i aktuellt urval bidrog med färre än 5 fall redovisas ej separat 17 av av av av 36 1 av 9 80 av av 13 1 av 20 1 av 20 1 av 28 0 av 13 8 % 5 37 % 2 19 % 11 % 1 Figur 5 Andel patienter med högst 2 veckor mellan preoperativ multidisciplinär konferens och start av preoperativ strålbehandling, per sjukhus, 2015 Sjukhus som i aktuellt urval bidrog med färre än 5 fall redovisas ej separat 8 % 5 % 5 % 12 Rektalcancer - Regional kvalitetsrapport för år 2015

13 32 av av av av av av av av 19 5 av av 47 1 av 5 4 av % 5 48 % 48 % 4 23 % 21 % 2 Figur 6 Andel av opererade patienter med högst 2 veckor mellan operation och PAD-svar, per sjukhus, av av av av av av 37 4 av 5 31 av av av 952 Figur 7 Andel patienter med högst 8 veckor mellan operation och start av adjuvant behandling (postoperativ strålbehandling/cytostatikabehandling), per sjukhus, Sjukhus som i aktuellt urval bidrog med färre än 5 fall redovisas ej separat 9 % 9 86 % 83 % 83 % 83 % 81 % 8 79 % 76 % 76 % 13

14 5 UTREDNING 5 UTREDNING Andelen med komplett preoperativ staging (primärtumör, lunga-lever) är hög De flesta sjukhus ligger på (Figur 8) Några sjukhus med lägre andel bör enkelt kunna tillse att man får en komplett utredd patient inför MDK Andelen som utreds med MR av primärtumören varierar stort mellan 67 och 100 % (Figur 9) Detta är klart mer oroande eftersom MR är så viktig i valet av eventuell neoadjuvans och operation Dessutom har andelen minskat under sista tre åren på flera sjukhus Här måste förbättring ske, särskilt i Värmland Viss selektion finns emellertid då vissa sjuka/sköra patienter som inte ska reseceras inte utsätts för all radiologi Ser man på patienters preoperativa sjuklighet mätt med ASA, är endast 18 (11-26) % i regionen friska utan funktionell begränsning med ASA 1 (Tabell 6) Sjukhuset i Torsby 51 av av av av av 55 6 av 6 51 av av av av av av 38 Figur 8 Andel patienter med komplett staging (avseende primärtumör, lungmetastaser och levermetastaser), per sjukhus, 2015 Sjukhus som i aktuellt urval bidrog med färre än 5 fall redovisas ej separat Sjukhuset i Torsby * 19 av 19 6 av 6 50 av av av av av av av av av av * % 98 % 97 % 95 % 93 % 9 98 % 9 93 % 9 91 % 91 % 89 % 88 % 8 67 % Figur 9 Andel preterapeutisk staging avseende primärtumör med MR per sjukhus, Sjukhus som i aktuellt urval bidrog med färre än 5 fall redovisas ej separat 14 Rektalcancer - Regional kvalitetsrapport för år 2015

15 Tabell 3 pt-stadium för resecerade fall, 2015 pt0 pt1 pt2 pt3 pt4 Totalt 6 (13) 3 (6) 13 (28) 22 (47) 3 (6) 47 1 (3) 2 (6) 11 (31) 21 (58) 1 (3) 36 3 (7) 4 (9) 12 (26) 19 (41) 8 (17) 46 0 (0) 1 (3) 12 (33) 19 (53) 4 (11) 36 1 (3) 7 (19) 12 (33) 16 (44) 0 (0) 36 1 (6) 0 (0) 6 (35) 10 (59) 0 (0) 17 0 (0) 1 (5) 5 (23) 14 (64) 2 (9) 22 0 (0) 0 (0) 4 (21) 14 (74) 1 (5) 19 2 (4) 4 (9) 13 (29) 26 (58) 0 (0) 45 0 (0) 0 (0) 0 (0) 4 (80) 1 (20) 5 Totalt 14 (5) 22 (7) 88 (28) 165 (53) 20 (6) 309 Tabell 4 pn-stadium för resecerade fall, 2015 pn0 pn1 pn2 Totalt 27 (57) 12 (26) 8 (17) (69) 10 (28) 1 (3) (65) 14 (30) 2 (4) (72) 9 (25) 1 (3) (64) 11 (31) 2 (6) 36 7 (41) 5 (29) 5 (29) (55) 8 (36) 2 (9) 22 7 (37) 11 (58) 1 (5) (60) 11 (24) 7 (16) 45 5 (100) 0 (0) 0 (0) 5 Totalt 189 (61) 91 (29) 29 (9) 309 Tabell 5 M-stadium för resecerade fall, 2015 M0 M1 Totalt 47 (100) 0 (0) (92) 3 (8) (96) 2 (4) (94) 2 (6) (92) 3 (8) (88) 2 (12) (95) 1 (5) (95) 1 (5) (96) 2 (4) 45 5 (100) 0 (0) 5 Totalt 293 (95) 16 (5) 309 Tabell 6 ASA-klass för resecerade fall, 2015 ASA-klass 1 ASA-klass 2 ASA-klass 3 ASA-klass 4 Uppgift saknas Totalt 11 (23) 22 (47) 7 (15) 0 (0) 7 (15) 47 6 (17) 20 (56) 9 (25) 1 (3) 0 (0) 36 5 (11) 22 (48) 18 (39) 1 (2) 0 (0) 46 7 (19) 21 (58) 8 (22) 0 (0) 0 (0) 36 5 (14) 20 (56) 10 (28) 1 (3) 0 (0) 36 2 (12) 12 (71) 2 (12) 1 (6) 0 (0) 17 3 (14) 16 (73) 3 (14) 0 (0) 0 (0) 22 5 (26) 8 (42) 6 (32) 0 (0) 0 (0) 19 9 (20) 26 (58) 10 (22) 0 (0) 0 (0) 45 2 (40) 1 (20) 2 (40) 0 (0) 0 (0) 5 Totalt 55 (18) 168 (54) 75 (24) 4 (1) 7 (2)

16 6 BEHANDLING 6 BEHANDLING Under 2015 utfördes tumörresektion på 64 % av patienterna i regionen, med en variation mellan sjukhusen på 59 och 76 % (Figur 13) Andelen som resecerats har succesivt sjunkit genom åren Mycket beror på att av patienter med metastaser reseceras i mindre utsträckning då många tas om hand ganska omgående för onkologisk behandling Andra faktorer är patientselektion och remitteringsmönster samt sakta ökande wait-and-watchstrategi eller val av lokal endoskopisk/radiologisk tumörbehandling Glädjande nog utfördes vid alla sjukhus över 99 % av resektioner med deltagande av ackrediterad kolorektalkirurg eller specialist med kolorektal inriktning (Figur 18) Avesta lasarett Hudiksvalls sjukhus Sjukhuset i Torsby 24 av av av 29 6 av 6 75 av av av av av av av av % 99 % 99 % 97 % 97 % 96 % 93 % 91 % Figur 10 Andel patienter (exklusive de som genomgått endoskopisk polyopektomi som enda åtgärd) som tagits upp på preoperativ multidisciplinär konferens, per sjukhus, 2015 Sjukhus som i aktuellt urval bidrog med färre än 5 fall redovisas ej separat Hudiksvalls sjukhus Sjukhuset i Torsby 51 av av av av av 17 6 av 6 53 av av av av av av % 98 % 97 % 96 % 96 % 9 Figur 11 Andel av patienter behandlade med operation eller endoskopisk polypektomi (exklusive de som avlidit inom 30 dagar) som tagits upp på postoperativ multidisciplinär konferens, per sjukhus, 2015 Sjukhus som i aktuellt urval bidrog med färre än 5 fall redovisas ej separat 16 Rektalcancer - Regional kvalitetsrapport för år 2015

17 Avesta lasarett Hudiksvalls sjukhus Sjukhuset i Torsby 55 av av av av av av av 57 8 av av av 6 5 av 48 2 av % 53 % 45 % 45 % 43 % 33 % % 1 Figur 12 Andel av samtliga patienter som inkluderats i studie, 2015 Sjukhus som i aktuellt urval bidrog med färre än 5 fall redovisas ej separat 7 % 5 av 6 83 % 22 av % 36 av % 17 av % 36 av % 1355 av % 309 av av % 19 av % 46 av % 47 av av % Avesta lasarett Hudiksvalls sjukhus Karlskoga lasarett Sjukhuset i Torsby Figur 13 Andel resecerade 1 fall per sjukhus, Främre resektion, rektumamputation och Hartmanns operation Sjukhus som i aktuellt urval bidrog med färre än 5 fall redovisas ej separat Tabell 7 Antal opererade per sjukhus, Totalt Hudiksvalls sjukhus Sjukhuset i Arvika Sjukhuset i Torsby Totalt

18 6 BEHANDLING 61 Preoperativ behandling Andelen preoperativt strålade tumörer uppvisar stor spridning, i Södermanland % ner till 33 % i Falun (Figur 15) Snittet i riket ligger runt 65 % Data visar en påtaglig variation mellan regionerna vad gäller andel patienter med fördröjd kirurgi efter kort preoperativ strålbehandling Den är nu som högst i de två regioner som inkluderade majoriteten av patienterna i Stockholm III-studien Andelen var klart högst i vår region (Figur 17) Kirurgin har successivt fördröjts och är för år över 8 veckor för hälften av individerna och mycket få opereras inom 6 veckor Orsaken till detta är oklar En möjlig förklaring kan vara logistiken avseende operationsplanering beroende på bristande operationsresurser Man har då ett spelrum mellan 6-10 veckor eller mer från avslut av strålning till kirurgi En annan förklaring kan vara att vissa rapporter har visat att man genom fördröjning minskar risken för kirurgiska komplikationer Den fördröjda kirurgin efter 25 Gy har kritiserats eftersom tiden till eventuell adjuvant cytostatika blir påtagligt förlängd Saknas skäl för organbevarande behandling anses det att förutom på gamla multisjuka patienter med en lokalt avancerad tumör inte fördröja kirurgin längre än de 4 8 veckor som rekommenderats i S-III studien Vid preoperativ kemoradioterapi vid avancerad cancer måste kirurgin fördröjas åtminstone 4 veckor efter avslutad strålbehandling Tiden från strålbehandlingen till kirurgin har även här successivt fördröjts utan att organbevarande behandling varit huvudsyftet hos fler än möjligen någon enstaka patient Frånsett en rapport som hävdar att de kirurgiska komplikationerna minskar med längre tidsintervall saknas dokumentation för att detta är relevant Optimalt intervall är dock inte känt * 20 av av av av av av av av av av av * % % 9 89 % 88 % 81 % 8 23 % Figur 14 Täckningsgrad för neo-/adjuvantblanketten per sjukhus, för patienter som planerats för pre- eller postoperativ onkologisk behandling, Sjukhus som i aktuellt urval bidrog med färre än 5 fall redovisas ej separat * 17 av av av av av av av av av av 47 3 av 5 12 av 36 Radiokemoterapi Radioterapi * % 86 % 83 % 76 % 71 % 69 % 67 % 65 % 65 % % Figur 15 Andel preoperativ strålbehandling per sjukhus, Rektalcancer - Regional kvalitetsrapport för år 2015

19 62 Kirurgi År Figur 16 Andel preoperativ strålbehandling per år, Figur 17 Tid från preop strål (kort strål) till operation (med främre resektion, rektumamputation, Hartmann, TEM, lokal excision eller laparatomi utan resektion) 22 dagar hos de som opererats med fördröjd kirurgi, (källa: Onkolograpport 2014 från Svenska Kolorektalcancerregistret) 62 Kirurgi Andelen laparoskopiskt opererade ökar, flest i Örebro (6) Dalarna och Södermanland hade inte startat under 2015 (Figur 22) Andelen radikalopererade M0-patienter ligger relativt bra runt 95 % men här finns i små patientgrupper som alltid slumpvariationer Några enheter ligger lägre, som Mora på 8 baserat på endast 15 patienter (Figur 23) Mycket stor variation mellan sjukhusen ses vid registrering av postoperativa komplikationer, mellan 24 och 6 Snittet i regionen ligger på 39 % (Figur 24) I stora studier ligger frekvensen snarare bortåt 5 och i den här sammanställningen ingår abdominoperineala excisioner som är förenade med en mycket hög andel perineala sårinfektioner Sannolikt avspeglar den relativt låga komplikationsfrekvensen bristande registrering av komplikationer på vissa sjukhus När vi tittade på andelen komplikationer efter öppen respektive laparoskopisk/robotassisterad laparoskopisk kirurgi, fann vi en högre andel kirurgiska komplikationer efter laparoskopisk teknik både på regional (23 % respektive 27 %) och på riksnivå (Figur 28) Här är viktigt att följa utvecklingen noga eftersom man kan förmoda att operatörer utan stor erfarenhet av och skicklighet i öppen TME-teknik nu opererar rektalcancer laparoskopiskt Andelen anastomoskomplikationer varierar mellan 3 och 16 % och här kan vara på plats att syna teknik/operatör samt även selektera rätt patienter till anastomos (Figur 29) Vårdtiden efter tarmresektion ligger runt 8 dagar för laparoskopiska ingrepp och 9 (8-14) dagar för öppna Skillnaderna är små och beror sannolikt på att många patienter får avlastande eller permanent stomi Längst vårdtid ses i Mora och Eskilstuna, i det senare fallet sannolikt beroende på att perineum efter APE försluts med muskel- 19

20 6 BEHANDLING lambå I Figur 36 redovisas den postoperativa mortaliteten som är något högre på några sjukhus (3-), även om slumpvariation kan bidraga Lokalrecidiv inom 3 år hos ej preoperativt strålade patienter med T1-3 tumör utan metastaser är högre än snittet () vid fyra sjukhus, från 6 till 9 % (Figur 37) På ett sjukhus är den högre även efter preoperativ strålning (Figur 38) Här är det viktigt att syna teknik/operatör samt att efterforska att rätt patienter får adekvat neoadjuvant onkologisk behandling Andelen tumörnära perforationer, som är en känd riskfaktor för lokalrecidiv, var klart högre i Dalarna (8 och 17 %) än snittet på (Figur 39) Det är angeläget att gå igenom dessa fall för att se vilka förbättringsmöjligheter som finns Perforationer mättes på patienter opererade och syns förstås inte i lokalrecidiven i Figur 37-38, vars tumörer resecerades Målnivån där minst 95 % av resecerade tarmpreparat skall innehålla minst 12 lymfkörtlar nås av endast ett sjukhus (Figur 41) Färre körtlar är en känd riskfaktor i flera studier Här finns tre sjukhus som inte når 8-nivån och märkligt nog skiljer sig de två sjukhusen åt i Dalarna och Södermanland där länen har gemensam patologklinik Här kan kirurgin spela in, men annars troligt att antalet rapporterade körtlar beror på patologen Sjukhuset i Torsby 52 av av av av av av av av av av av 39 5 av 6 99 % 98 % 98 % 95 % 83 % Figur 18 Andel operationer där ackrediterad kolorektalkirurg och/eller specialist med kolorektal inriktning deltagit, per sjukhus, 2015 Sjukhus som i aktuellt urval bidrog med färre än 5 fall redovisas ej separat 32 av av av av av av av av av av av % 9 91 % 71 % 67 % Figur 19 Andel av patienter opererade med främre resektion eller Hartmanns operation som genomgick perop sköljning av rektum, per sjukhus, 2015 Sjukhus som i aktuellt urval bidrog med färre än 5 fall redovisas ej separat 20 Rektalcancer - Regional kvalitetsrapport för år 2015

21 62 Kirurgi Främre resektion Rektumamputation Hartmanns operation Figur 20 Fördelning av operationstyp bland resecerade fall per sjukhus, År Främre resektion Rektumamputation Hartmanns operation Figur 21 Fördelning av operationstyp bland resecerade fall per år, * 29 av av av av av av av 5 7 av 36 0 av 35 0 av 17 0 av 22 0 av * % 38 % 31 % 3 27 % 2 19 % Figur 22 Andel laparoskopiskt opererade per sjukhus, av av av 18 5 av 5 45 av av av av av av av av % 98 % 95 % 95 % 9 93 % 88 % 8 Figur 23 Andel av opererade patienter utan fjärrmetastaser (M0) som opererats radikalt enligt både kirurg och patolog, per sjukhus,

22 6 BEHANDLING 4 av av av av av av av av av av av av % 3 37 % 37 % 39 % 41 % % 6 Figur 24 Andel postoperativa komplikationer per sjukhus, % 3 % 1 % 1 % 3 % 1 % 6 % 5 % 6 % 6 % 6 % 6 % 9 % 1 9 % 1 11 % 11 % 15 % 13 % 16 % 19 % 18 % Infektiösa Kardiovaskulära % 31 % Neurologiska Kirurgiska Figur 25 Andel postoperativa komplikationer per typ av komplikation och sjukhus, % År Figur 26 Andel postoperativa komplikationer per år, Figur 27 Andel reoperationer per år, År 22 Rektalcancer - Regional kvalitetsrapport för år 2015

23 62 Kirurgi Öppen kirurgi (N=226) Laparoskopisk kirurgi (N=82) Öppen kirurgi (N=833) Laparoskopisk kirurgi (N=519) 3 % 3 % 6 % 7 % 11 % % 11 % % 2 2 Kirurgiska Infektiösa Kardiovaskulära Figur 28 Andel komplikationer per typ av kirurgi, % 0 av 7 2 av 70 1 av 25 2 av 49 1 av 24 3 av 43 6 av av av av 59 9 av 67 9 av Figur 29 Andel anastomosinsufficiens per sjukhus, elektiv operation, (Främre resektion) 0 av 97 0 av 17 1 av av 79 2 av av av av av av av 52 5 av % 7 % 7 % 8 % 8 % 8 % 13 % 16 % 1 % 1 % 1 % 11 % Figur 30 Andel sårruptur per sjukhus,

24 6 BEHANDLING 1 av 16 7 av av av av av av av av av av 52 9 av % 7 % % % 15 % 15 % 19 % Figur 31 Andel oplanerad återinläggning per sjukhus, av 23 1 av 16 8 av av av av av % 9 % 11 % 1 17 % 21 % Figur 32 Andel oplanerad återinläggning per sjukhus, laparoskopisk operation, Sjukhus som i aktuellt urval bidrog med färre än 5 fall redovisas ej separat Median Median samt kvartilavstånd Figur 33 Antal dagar mellan operation och utskrivning (vårdtid), Median Median samt kvartilavstånd Figur 34 Antal dagar mellan operation och utskrivning (vårdtid), laparoskopisk operation, Rektalcancer - Regional kvalitetsrapport för år 2015

25 62 Kirurgi Alla operationer År Laparoskopisk operation Figur 35 Vårdtid (Median antal dagar) per år, av av 97 0 av 17 1 av av av av av av av 50 5 av av Figur 36 Andel av opererade patienter som avlidit inom 30 dagar från operation, per sjukhus, % 1 % 1 % 1 % 3 % Hudiksvalls sjukhus Sjukhuset i Arvika 0 av 27 0 av 16 0 av 17 0 av 7 0 av av av av av 18 3 av 42 4 av 44 1 av Figur 37 Andel av opererade patienter, T1-3 och M0, ej preoperativt strålbehandlade, som fått lokalrecidiv inom 3 år från operation, per sjukhus, Sjukhus som i aktuellt urval bidrog med färre än 5 fall redovisas ej separat Hudiksvalls sjukhus 0 av 55 0 av 17 0 av 60 0 av 30 0 av 7 1 av 72 1 av 63 1 av 61 9 av av av 66 3 av 67 1 av Figur 38 Andel av opererade patienter, T1-3 och M0, preoperativt strålbehandlade, som fått lokalrecidiv inom 3 år från operation, per sjukhus, % 3 % 6 % 7 % 9 % 9 % 1 % 3 % 3 % 5 % 25

26 6 BEHANDLING 0 av av 79 0 av 17 2 av av av av av av av 52 8 av 96 8 av % 5 % 6 % 8 % 17 % Figur 39 Andel tumörnära perforation bland opererade patienter, per sjukhus, av 35 5 av 5 21 av av av av av av av av av av % 95 % 95 % 91 % 91 % 91 % 89 % 89 % 88 % 75 % Figur 40 Andel av opererade patienter, ej pt0, med minst 1 mm cirkumferentiell resektionsmarginal, per sjukhus, av 5 44 av av av av av av av av av av av % 9 89 % 88 % 86 % 86 % % 76 % 63 % Figur 41 Andel av opererade patienter med minst 12 undersökta körtlar, per sjukhus, Figur 42 Andel ifyllda PAD-uppgifter för opererade patienter, per sjukhus, % 99 % 98 % 98 % 97 % 96 % 96 % 96 % 95 % 9 93 % 89 % 26 Rektalcancer - Regional kvalitetsrapport för år 2015

27 63 Adjuvant cytostatika 63 Adjuvant cytostatika Andelen rektalcancerpatienter yngre än 75 år i hela Sverige som erhållit adjuvant cytostatika är något lägre än vid koloncancer Motsvarande skillnad ses mellan stadierna I stadium II har cirka 15 % erhållit adjuvant cytostatika jämfört med cirka 6 vid stadium III Tittar vi på regionen för alla åldrar så framkommer stor variation mellan sjukhusen där 47 % av patienterna med stadium II erhåller adjuvant cytostatika i Västerås, jämfört med endast 5 % i Eskilstuna (Figur 43) I stadium III är skillnaderna ännu större där Västerås ger 6 av patienterna adjuvans jämfört med endast 5-1 i Södermanland (Figur 44) Evidensen för tillräcklig effekt av adjuvant cytostatika är betydligt lägre vid rektalcancer än vid koloncancer Måttlig evidens finns för adjuvant cytostatika om patienten inte tidigare strålbehandlats, vilket oftast är fallet vid tumörer lokaliserade högt upp i rektum Evidens för adjuvant cytostatika efter preoperativ kemoradioterapi är mycket låg, och omdiskuterad Den stora variationen i regionen beror på olika värderingar hos framför allt de lokala onkologerna Bättre studier och evidens samt riktlinjer känns viktigt Hudiksvalls sjukhus 30 av av 66 5 av av av av 68 1 av av av 10 9 av 99 8 av 92 2 av 28 3 av % 36 % 21 % 18 % 18 % 18 % Figur 43 Andel adjuvant cytostatika given bland stadium II per sjukhus, Hudiksvalls sjukhus Sjukhuset i Arvika 50 av av av av av av av av av av av 28 5 av 49 2 av 37 9 % 9 % 7 % 5 % % 47 % 45 % % 36 % 35 % 25 % 1 Figur 44 Andel adjuvant cytostatika given bland stadium III per sjukhus, % 27

28 7 UPPFÖLJNING OCH ÖVERLEVNAD 7 UPPFÖLJNING OCH ÖVERLEVNAD Täckningsgraden för 3 och 5- årsuppföljningen ligger i regionen på nästan för 2012 respektive 2010 (Figur 45) Stora skillnader mellan sjukhusen avseende relativ 3-årsöverlevnaden finns för tarmresecerade utan fjärrmetastaser, mellan 83 och 96 % (Figur 46) Relativ överlevnad är en skattning i en hypotetisk värld där rektalcancer är det enda en individ kan dö av Den är uträknad per sjukhus utan hänsyn till eventuella skillnader i ålder, kön, stadium och ASA Här kan då förekomma selektionsmekanismer som kan komplicera tolkningen Hudiksvalls sjukhus Karlskoga lasarett Sjukhuset i Arvika 76 av av av av av av av av av av av av av % 98 % 97 % Figur 45 Andel av patienter med godkänd 3- eller 5- årsuppföljning, per sjukhus, 2012 respektive 2010 Sjukhus som i aktuellt urval bidrog med färre än 5 fall redovisas ej separat Hudiksvalls sjukhus 0963 ( ) 0951 ( ) 0947 ( ) 0927 ( ) 0922 ( ) 0912 ( ) 0910 ( ) 0903 ( ) 0866 ( ) 0858 ( ) 0855 ( ) 0832 ( ) 0830 ( ) Relativ 3 årsöverlevnad samt 95 % igt konfidensintervall Figur 46 Relativ 3-årsöverlevnad för opererade patienter utan fjärrmetastaser (M0), per sjukhus, Sjukhus med färre än 10 fall presenteras ej separat, men ingår i estimatet för hela regionen 28 Rektalcancer - Regional kvalitetsrapport för år 2015

29 8 PATIENTRAPPORTEN I nationella patientrapporten presenterades komplikationer och sena besvär 1 år efter resektion för rektalcancer Patienterna var opererade under åren Uppföljningsblanketten hade fyllts i för 971 patienter under denna period Det visade sig när vi tittade på patienterna i vår region att man nationellt hade redovisat andelen sena besvär som andelen av de som hade någon form av sena besvär eller komplikationer, dvs inte andelen av samtliga registrerade patienter När rätt antal patienter hamnade i nämnaren blev andelen med sena komplikationer/besvär orimligt lågt (Figur 47) Magtarmförbundet har också påpekat att enligt Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering skall vid patientens alla kontakter med sjukvården, förekomsten av besvärande symptom kartläggas! Uppföljningen och omhändertagandet av patienternas sena besvär måste kraftfullt förbättras Ett första steg vore att patienten själv inför varje årskontroll fyllde i ett anpassat uppföjningsprotokoll Då kommer problemen mycket lättare upp vid besöken och vi kan förhoppningsvis få en pålitlig och kontinuerlig registrering Jämför PROM/PREM som enkäter men är endast tillfällig % 6 % Insufficiensfraktur i bäckenet Ileus subileus Anastomoskomplikationer Abscess i buk/bäcken 3 % 6 % Stomikomplikationer Ärrbråck Anal inkontinens Miktionsbesvär 7 % 5 % 6 % 7 % Sexuella komplikationer Annat Figur 47 Andel komplikationer och kvarstående besvär 1 år efter operation, % 18 % Insufficiensfraktur i bäckenet Ileus subileus Anastomoskomplikationer Abscess i buk/bäcken 6 % 8 % 18 % Stomikomplikationer Ärrbråck Anal inkontinens Miktionsbesvär Sexuella komplikationer Annat Figur 48 Andel komplikationer och kvarstående besvär 1 år efter operation bland patienter med någon typ av komplikation enligt uppföljningsformuläret, % 18 % 21 % 6 % 2 29

30 9 EFFEKT- OCH PROCESSMÅTT 9 EFFEKT- OCH PROCESSMÅTT Enligt tabellen nedan med målnivåer för poängbedömning finns en målnivå för varje parameter Noll poäng ges om ett sjukhus nått upp till det satta målet, annars ges minuspoäng Detta tänkt som en hjälp i det interna kvalitetsarbetet För att varje enhet och region enkelt skall kunna följa sin utveckling över tid presenteras grafer där poäng för både effektmått och processmått under åren är angivna (Figur 49-50) I effektmåtten går det lite upp och ner varje år för de flesta sjukhus beroende på att patientsammansättning och svårighetsgrader varierar Avseende processmåtten som inkluderar ledtider har emellertid poängsummorna (minuspoängen) för alla sjukhus glädjande nog minskat under dessa tre år Tabell 6 Målnivå för poängbedömning poäng Selektering Effektmått A Resecerade*, M0 90% 80-89% 70-79% <70% B Resecerade <1% 1-19% 2-29% 3-39% 4% C Resecerade, M0 95% 90-94% 85-89% 80-84% 75-79% 74% D Resecerade, T1-T3, M0, ej preop strål <5% 5-7% 8-10% 11-14% 15% E Resecerade,T1-T3, M0, preop strål <5% 5-7% 8-10% 11-14% 15% F Resecerade 0% 001-2% 201-5% >5% G Resecerade t0n0 90% 80-89% 70-79% <70% Processmått H Cyt/strål/op 80% 70-79% 60-69% <60% I Resecerade 80% 70-79% <70% J Resecerade*, adjuv beh 80% 75-79% 70-74% 65-69% <65% K Preop MDT och preop strålbeh=ja 90% 80-89% 70-79% <70% L Alla 100% 97-99% 90-96% <90% M Alla op 90% 80-89% 70-79% <70% N Alla utom endosk polyp 90% 80-89% 70-79% <70% O Resecerade* 95% 90-94% 80-89% <80% P Resecerade 95% 90-94% 80-89% 70-79% <70% Q Op med främre res eller Hartmann 100% 95-99% 90-94% <90% R Resecerade 95% 85-94% 75-84% <75% S Alla op eller endosk polyp 90% 80-89% 70-79% <70% T Alla 30% 20-29% 10-19% <10% U Opererade 100% 97-99% 90-96% <90% *)resecerade: Främre resektion, rektumamputation och Hartmann **)Andel där crm 10 mm Effektmått A) Radikalt opererad enligt kirurg och patolog, 2015 B) 30 dagars mortalitet, C) Relativ 3-års överlevnad, D) Lokalrecidiv inom 3 år, ej preop strål, E) Lokalrecidiv inom 3 år, preop strål, F) Perop tarmperforation, G) Cirkumferentiell marginal (CRM), andel 10 mm, 2015 Processmått H) Väntetid från diagnos till behandlingsstart, andel inom 4 veckor, 2015 I) Väntetid från operation till PAD svar, andel inom 2 veckor, 2015 J) Väntetid från operation till adjuvant behandling planerad, andel inom 8 veckor, K) Väntetid från preop MDT till start av preop strålbehandling, andel inom 2 veckor, 2015 L) Täckningsgrad, anmälan, 2015 M) Komplett staging, 2015 N) Preoperativ MDT, 2015 O) Ackrediterad kolorektal kirurg och/eller specialist med kolorektal inriktning, 2015 P) Antal undersökta körtlar 12, 2015 Q) Sköljning, 2015 R) Ikryssade PAD rutor, 2015 S) Postoperativ MDT, 2015 T) Inkluderad i studie, 2015 U) Täckningsgrad, uppföljning, 2010 och Rektalcancer - Regional kvalitetsrapport för år 2015

31 Figur 49 Poängsumma effektmått, (källa: Rektalcancer - Nationell kvalitetsrapport för år 2015 från Svenska Kolorektalcancerregistret) Figur 50 Poängsumma processmått, (källa: Rektalcancer - Nationell kvalitetsrapport för år 2015 från Svenska Kolorektalcancerregistret) 31

32 10 UTVECKLINGSPUNKTER 10 UTVECKLINGSPUNKTER ˆ Korta väntetiderna till diagnos, operation och preoperativ strålbehandling/cytostatika i enlighet med angivna ledtider i Standardiserade vårdförlopp för kolorektalcancer ˆ Öka andelen preterapeutisk stadieindelning avseende primärtumören med MR, något som är mycket viktigt i val av eventuell neoadjuvans och operation ˆ Andelen preoperativ strålning är fortsatt för hög vid vissa sjukhus Bör i första hand sänkas till rikssnittet på runt 65 %, men sannolikt lägre ˆ Andelen som efter kortidsstrålning får vänta på kirurgi har blivit alldeles för hög enligt onkologexperter Den är högst i vår region och risken med att gå från operation direkt till en väntan på operation med 8-10 veckor är att den adjuvanta cytostatikabehandling fördröjs vilket kan påverka överlevnaden ˆ Laparoskopiska resektioner ökar i regionen och sker i linje med rekommendationer från kolorektalkirurgföreningen Utvecklingen bör ske kontrollerat på varje sjukhus och utföras av få kirurger med erfarenhet av öppen TME-teknik ˆ Komplikationsregistreringen måste bli bättre och mer likformig i regionen Det finns fortfarande alltför stora variationer mellan sjukhusen En lokal genomgång och diskussion om hur resultaten kan förbättras är därför viktig Själva registreringen måste bli med bättre då andelen postoperativa komplikationer ner mot 20-3 efter rektalcancerkirurgi inte är trovärdigt ˆ En förbättrad uppmärksamhet och registrering av patienternas sena komplikationer och besvär måste vi arbeta för att få till stånd Detta för att följa Vårdprogrammet för cancerrehabilitering ˆ Behandling med adjuvant cytostatika uppvisar alltför stora skillnader mellan sjukhusen Här måste onkologerna trots avsaknad av studier nå samsyn ˆ Organisera lokalt så att inrapportering i kvalitetsregistret sker online Detta är en förutsättning för att kvalitetsparametrar skall kunna visas som ögonblicksbilder i Koll på läget ˆ Det är viktigt att vi lokalt engagerar våra radiologer och patologer för registrering direkt i INCA Start januari Rektalcancer - Regional kvalitetsrapport för år 2015