Registret för Rektalcancer

Transkript

1 Registret för Rektalcancer NATIONELL RAPPORT 2 Nationella styrgruppen för Rektalcancer

2 Regionalt cancercentrum Norr Norrlands Universitetssjukhus, Umeå Nationell rapport, Rektalcancer, 2 ISBN:

3 Innehåll Innehåll 3 1 Inledning 4 2 Cancerregisterdata 6 3 Kvalitetsregisterdata 1 4 Utredning 23 5 Behandling, operation 28 6 Tumörstadium, operationsfynd och PAD 52 7 Postoperativa komplikationer 69 8 Fortsatt planering och behandling 83 9 Uppföljning 93 1 Publikationer Pågående forskning 119 3

4 Inledning Kapitel 1 Detta är den 31:e rapporten från Svenska Rektalcancerregistret, vilket avser 2 års resultat. Registret har nu totalt ca 3 patienter. Liksom de senaste åren, har vi mycket god täckningsgrad (> 98 procent). Din kliniks egna data som inte framgår av denna rapport kan Du få från Ditt regionala cancercentrum eller direkt genom inloggning i INCA. Precis som ifjol så har vi en tabell med ett nytt scoring-system där kvaliteten vid de olika sjukhusen framgår. Viktigt att varje klinik begrundar detta och förhoppningsvis levererar bättre siffror nästa år som ett led i kvalitetsarbetet. Avsikten med rapporten är att Din kliniks resultat skall kunna jämföras med andra sjukhus och regioners liksom nationens resultat. De skillnader som noteras kan många gånger förklaras med olika lokala behandlingsrutiner mellan olika regioner, men inte alltid, varför man noga måste begrunda sina egna data. Vi bedömer det fortfarande intressant att presentera materialet regionvis, så att vi kan se trendskillnader i behandlingstraditioner i olika delar av vårt land. Inom registerkommittén hoppas vi att denna rapport också motsvarar Era förväntningar. Återigen ser vi gärna kommentarer till rapporten av såväl positiv som negativ karaktär, då vårt mål är att förbättra rapporten successivt. I takt med att rektalcancerregistret leder till förbättringar har vi för de tabeller som är uppdelade på sjukhus valt att successivt ta bort de första årens registreringar och därmed enbart presentera resultat från senaste 6-årsperioden, d v s åren Överlag är det imponerande siffror, men som framgår finns sjukhus som inte riktigt når upp ordentligt till den fina standarden. Denna sammanställning är framtagen av Robert Johansson vid Regionalt Cancercentrum, Norrlands universitetssjukhus, Umeå, som också gärna mottar synpunkter på utformning och innehåll i denna rapport. 4

5 Kolorektalregistret Ordförande kolon: Ingvar Syk, Ordförande rektum: Lars Påhlman, Ny ledningsgrupp from maj 3 Ordförande: Ingvar Syk, Ingvar.K.Syk@skane.se Forskningsansvarig: Anna Martling, anna.martling@karolinska.se Kolon huvudansvar: Annika Sjövall, annika.sjovall@karolinska.se Rektum huvudansvar: Karl Kodeda, karl.kodeda@vgregion.se Kirurgrepresentanter Ingvar Syk (ordf kolon) och Gudrun Lindmark, Södra regionen Anna Martling och Annika Sjövall, Stockholm/Gotlandregionen Michael Dahlberg och Håkan Olsson, Norra regionen Karl Kodeda och Stefan Skullman, Västra regionen Lars Påhlman och Pia Jestin, Uppsala/Örebroregionen Niklas Zar och Bärbel Jung, Sydöstra regionen Onkologrepresentanter Anders Johnsson, Södra regionen Maria Gustafsson-Liljefors, Stockholm/Gotlandregionen Ingrid Ljuslinder, Norra regionen Susanne Ottosson, Västra regionen Bengt Glimelius, Uppsala/Örebroregionen Maria Albertsson, Sydöstra regionen Patologrepresentanter Britta Halvarsson, Avdelningen för patologi och cytologi, Aleris Medilab, Täby Ester Lörinc, Avdelningen för patologi, Karolinska universitetssjukhuset Solna, Stockholm Sam Ghazi, Karolinska universitetssjukhuset Solna, Stockholm (från och med 3) Radiologrepresentant Lennart Blomqvist, Röntgenkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Stockholm Nationellt stödteam vid Regionalt Cancercentrum norr, Umeå Gunilla Andersson, Koordinator, gunilla.andersson@oc.umu.se Åsa Sundberg, Registerkonstruktör, asa.sundberg@oc.umu.se Lena Nathanaelsson, Statistiker (kolon), lena.nathanaelsson@oc.umu.se Robert Johansson, Statistiker (rektum), robert.johansson@oc.umu.se RCC:s representanter i styrgruppen Erik Holmberg, RCC Väst Lena Damber, nationella samordnare, kvalitetsregistren för cancer 5

6 Cancerregisterdata Kapitel Män Kvinnor Figur 2.1: Antal fall i Sverige Figur 2.1 Antalet diagnostiserade fall av cancer recti i Sverige mellan år 197 och 1. Dessa data kommer från cancerregistret och som framgår av figur 2.1 är knappt 2 rektalcancrar registrerade årligen de senaste åren. Cancerregistret registrerar även polyper med grav dysplasi samt andra tumörformer. Då rektalcancerregistret bara registrerar invasivt adenocarcinom i rektum, finns det en diskrepans mellan antalet fall i cancerregistret och antalet fall i rektalcancerregistrets som är på några procent. År 29 tex diagnostiserades i Sverige patienter enligt cancerregistret med rektalcancer och 97 procent av dessa är invasiva och bör ingå i vårt register, vilket de också gör. 6

7 5 4 Incidens Mortalitet Figur 2.2: Åldersstandariserad incidens och mortalitet per 1 invånare i Sverige 197-1, män 5 4 Incidens Mortalitet Figur 2.3: Åldersstandariserad incidens och mortalitet per 1 invånare i Sverige 197-1, kvinnor Figur Den åldersstandardiserade incidensen och mortaliteten för män och kvinnor. Incidensen är numer stabil över tid för män medan mortaliteten avtar. Denna mortalitetsminskning beror sannolikt på strålbehandlingens införande och förbättrad kirurgi. Likartad effekt noteras hos kvinnor med en något mindre mortalitetsminskning. 7

8 Kapitel 2. Cancerregisterdata 3 25 Incidens Mortalitet Figur 2.4: Åldersstandariserad incidens och mortalitet per 1 invånare i Sverige 197-1, ålder < 8 år, män 3 25 Incidens Mortalitet Figur 2.5: Åldersstandariserad incidens och mortalitet per 1 invånare i Sverige 197-1, ålder < 8 år, kvinnor 8

9 25 2 Incidens Mortalitet Figur 2.6: Åldersstandariserad incidens och mortalitet per 1 invånare i Sverige 197-1, ålder 8 år, män 25 2 Incidens Mortalitet Figur 2.7: Åldersstandariserad incidens och mortalitet per 1 invånare i Sverige 197-1, ålder 8 år, kvinnor Figur Dessa figurer visar incidens och mortalitet för män respektive kvinnor i åldern under och över 8 år. Det framgår ganska tydligt av dessa figurer att den största reduktionen avseende mortalitet i förhållande till incidensutveckling noteras bland män och kvinnor under 8 år. 9

10 Kvalitetsregisterdata Kapitel 3 Tabell 3.1: Tabellsammanfattning uppdelat på kön, 2 års patienter Män Kvinnor Totalt Sida Antal Täckningsgrad, anmälan (%) (95-1) Komplett staging, opererade (%) (79-1) (63-1) (79-1) Preop MDT, elekt op ej end polypektomi (%) (25-1) (-1) (19-1) Antal opererade Perop tarmperforation, resecerade(%) (-23) (-27) (-) Ackrediterad och/eller specinr, opererade (%) (75-1) (71-1) (73-1) Radikalt op enligtpad/kir, resecerade M (%) (2-1) (5-1) (5-1) Undersökta körtlar >=12, resecerade(%) (46-1) (43-1) (-1) Postop mort inom 3 dagar, (%) (-1) (-12) (-8) Medianvårdtid (dagar), opererade (4-16) (6-2) (7-13) Postop bedömning i MDT-grupp, op och end polypektomi (%) (-1) (-1) (-1) Adjuvant beh planerad, resecerade stadiii <=75 år (%) (2-1) (33-1) (25-1) Inkluderad i studie (%) (-75) (-83) (-78) Relativ överlevnad, resecerade M, Lokalrecidiv inom 3 år, 27-29, resecerade, M, T1-T3 (%) (-12) (-12) (-12) Inom parentes är min- och maxvärden för sjukhus som opererat minst tio patienter 2. 1

11 Tabell 3.1 Tabellen anger det fullständiga materialet som presenteras i det fortsatta dokumentet. Varje regions registerinnehåll har jämförts med cancerregistrets material för att erhålla täckningsgraden. I registret inkluderas endast ICD1 C2.9 samt PAD 96 och 996. Obduktionsfynd samt grav dysplasi ingår ej. Tabell 3.2: Antal registrerade fall samt täckningsgrad, 2 Antal registrerade fall Täckningsgrad (%) Stockholm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Totalt Tabell 3.3: Antal fall som fått onkologisk behandling samt täckningsgrad för dessa, 1-2. Antal fall 1 Täckn.grad 1 (%) Antal fall 2 Täckn.grad 2 (%) Stockholm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Totalt Tabell Tabellerna visar ett års eftersläpning av onkologisk behandling. Orsaken är att det finns patienter om behandlas så länge efter kirurgi (6 mån) att det är svårt att få en säker täckning samma år för kirurgisk som onkologisk behandling. 11

12 Kapitel 3. Kvalitetsregisterdata Tabell 3.4: Antal registrerade uppföljningar samt täckningsgrad, 27 samt 29 års opererade patienter Antal registrerade fall Täckningsgrad (%) Stockholm/Gotland 54 1 Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra 6 86 Totalt Tabell 3.4 En förutsättning för att kunna tolka och jämföra data är en hög täckningsgrad. Till skillnad från tidigare år har eftersökta uppföljningsdata inte rapporterats in i tid från alla sjukhus för att kunna presenteras i årets rapport. Bidragande till detta kan kanske vara att vi försökt tillgodose önskemålet att redovisa färskare uppföljningsdata. I syfte att tidigare kunna redovisa förändringar, förbättringar och identifiera problemområden har vi därför begärt in data från sjukhusen tidigare under året och även valt att redovisa uppföljningsdata efter både 3 och 5 år rörande en rad parametrar. Styrgruppens förhoppning är att detta kommer fungera bättre vid nästa år inrapportering då vi vill ge läsarna en bra tillgänglighet till kompletta, valida och moderna data. Även om allt inte är med i årets rapport är det viktigt att de som inte rapporterat in i tid gör det i efterhand. Vi välkomnar även att sjukhusen kontinuerligt under året rapporterar in uppföljningsdata 3 respektive 5 år efter operationen och inte väntar till årsskiftet. Se även figur 9.1 för redovisning för varje sjukhus. 12

13 Sjukhus Antal % Alingsås Blekingesjukhuset Borås Danderyd Eksjö Ersta Eskilstuna Falun Gävle Halmstad Helsingborg Jönköping Kalmar Karlstad Karolinska Kristianstad Kungälv Lidköping Linköping Mora Norrköping NU sjukvården Nyköping Skånes univsjh Skövde St Görans Sundsvall Södersjukhuset Uppsala Varberg Värnamo Västervik Västerås Växjö Örebro Örnsköldsvik Östersund Östra sjukhuset Sverige Umeå Sunderbyn Övriga Figur 3.1: Antal fall och täckningsgrad, 2. I Övriga sjukhus ingår Södertälje, Norrtälje, Ljungby, Visby, Ystad, Sahlgrenska, Arvika, Hudiksvall, Sollefteå, Lycksele och Skellefteå. Figur 3.1 Här illustreras täckningsgraden på varje sjukhus. Detta är en viktig kvalitetsparameter och sjukhus som inte når upp till hundra procent måste sträva efter detta mål framöver. Sjukhusen i gruppen Övriga opererar färre än 1 patienter per år. Styrgruppen anser att ett sådant litet antal inte går att redovisa som vi gör. Därför har vi valt att bunta ihop dem så man får en uppfattning av hur det går på dessa sjukhus. Är täckningsgraden under 8 procent är det inte möjligt att bedöma kvaliteten på ett sådant sjukhus. 13

14 Kapitel 3. Kvalitetsregisterdata 12 1 Antal patienter sjukhus som opererar <11 patienter/år > Figur 3.2: Antal operationer med främre resektion, rektumamputation eller Hartmann, uppdelat på små, mellanstora och stora volymer, Antal sjukhus sjukhus som opererar <11 patienter/år > Figur 3.3: Antal sjukhus som opererat med främre resektion, rektumamputation eller Hartmann, uppdelat på små, mellanstora och stora volymer, 24-2 Figur Figur 3.2 illustrerar hur antalet patienter som opereras på högvolymssjukhus successivt ökade på tidigt 2-tal men trenden har nu planat ut. Figur 3.3 visar antalet sjukhus som tillhör låg-, mellan- respektive högvolymssjukhus. Här kan tex ett sjukhus ena året vara lågvolymsjukhus och nästa år mellanvolymsjukhus beroende på variationen i patientvolym. 14

15 Tabell 3.5: Målnivå för poängbedömning Poäng Selektering Effektmått A Resecerade*, M 9% 8-89% 7-79% <7% B Resecerade* <1% 1-1.9% 2-2.9% 3-3.9% 4% C Resecerade*, M 95% 9-94% 85-89% 8-84% 75-79% 74% D Resecerade*, T1-T3, M, ej preop strål <5% 5-7% 8-1% 11-14% % E Resecerade*,T1-T3, M, preop strål <5% 5-7% 8-1% 11-14% % F Resecerade* %.1-2% 2.1-5% <5% G Resecerade* 9% 8-89% 7-79% <7% Processmått H Cyt/strål/op 9% 8-89% 7-79% 6-69% 5-59% 4-49% <4% I Resecerade* 9% 8-89% <8% J Resecerade*, adjuv beh 8% 75-79% 7-74% 65-69% <65% K Preop MDT och preop strålbeh=ja 9% 8-89% 7-79% <7% L Alla 1% 97-99% 9-96% <9% M Alla op 9% 8-89% 7-79% <7% N Alla utom endosk polyp 9% 8-89% 7-79% <7% O Alla op 95% 9-94% 8-89% <8% P Resecerade* 95% 9-94% 8-89% 7-79% <7% Q Op med främre res eller Hartmann 1% 95-99% 9-94% <9% R Resecerade* 95% 85-94% 75-84% <75% S Alla op eller endosk polyp 9% 8-89% 7-79% <7% T Resecerade*,stad III och 75 år 8% 7-79% 6-69% <6% U Alla 3% 2-29% 1-19% <1% V Opererade 1% 97-99% 9-96% <9% *)Resecerade: Främre resektion, rektumamputation och Hartmann. **)Andel där crm 1. mm. Effektmått A) Radikalt opererad enligt kirurg och patolog, 2 B) 3 dagars mortalitet, -2 C) Relativ 3-års överlevnad, 27-2 D) Lokalrecidiv inom 3 år, ej preop strål, E) Lokalrecidiv inom 3 år, preop strål, F) Perop tarmperforation, -2 G) Cirkumferentiell marginal (CRM), andel 1. mm, 2 Processmått H) Väntetid från diagnos till behandlingsstart, andel inom 6 veckor, 2 I) Väntetid från operation till PAD svar, andel inom 2 veckor, 2 J) Väntetid från operation till adjuvant behandling planerad, andel inom 8 veckor, -2 K) Väntetid från preop MDT till start av preop strålbehandling, andel inom 2 veckor, 2 L) Täckningsgrad, anmälan, 2 M) Komplett staging, 2 N) Preoperativ MDT, 2 O) Ackrediterad kolorektal kirurg och/eller specialist med kolorektal inriktning, 2 P) Antal undersökta körtlar 12, 2 Q) Sköljning, 2 R) Ikryssade PAD rutor, 2 S) Postoperativ MDT, 2 T) Adjuvant behandling planerad, -2 U) Inkluderad i studie, 2 V) Täckningsgrad, uppföljning, 27 och 29

16 Kapitel 3. Kvalitetsregisterdata Tabell 3.6: Poängbedömning, effektmått A B C D E F G Alingsås Blekingesjukhuset Borås Danderyd Eksjö 3 3 Ersta 1 Eskilstuna Falun Gävle 1 1 Halmstad Helsingborg Jönköping Kalmar 3 Karlstad Karolinska Kristianstad Kungälv Lidköping Linköping Mora Norrköping NU-sjukvården Nyköping Skånes univsjh 1 3 Skövde St Görans 2 1 Sunderbyn Sundsvall Södersjukhuset 1 1 Umeå Uppsala Varberg Värnamo Västervik Västerås 1 Växjö Örebro Örnsköldsvik 1 Östersund 1 3 Östra sjukhuset Övriga

17 Tabell 3.7: Poängbedömning, processmått H I J K L M N O P Q R S T U V Alingsås Blekingesjukhuset Borås Danderyd Eksjö Ersta Eskilstuna Falun Gävle Halmstad Helsingborg Jönköping Kalmar Karlstad Karolinska Kristianstad Kungälv Lidköping Linköping Mora Norrköping NU-sjukvården Nyköping Skånes univsjh Skövde St Görans Sunderbyn Sundsvall Södersjukhuset Umeå Uppsala Varberg Värnamo Västervik Västerås Växjö Örebro Örnsköldsvik Östersund Östra sjukhuset Övriga Tabell Här finns ändringar sedan föregående år. Vi har viktiga cancer-parametrar (utfallseller effektmått) i Tabell 3.6 och mera process-parametrar (processmått) i Tabell 3.7. Som framgår av tabell 3.5 finns det en målnivå för varje parameter som finns med i denna tabell. Når kliniken målet, erhåller den noll poäng. Tanken är att varje klinik skall gå igenom sina minusposter och på så sätt förbättra sig till nästkommande år. 17

18 Kapitel 3. Kvalitetsregisterdata Sjukhus Antal % Västervik Värnamo Växjö Örnsköldsvik Gävle Lidköping Kristianstad Umeå Kungälv Örebro Jönköping Kalmar Varberg Västerås Södersjukhuset Alingsås Halmstad Danderyd Övriga Ersta Blekingesjukhuset Sverige Nyköping Eskilstuna Östersund NU sjukvården Skövde Norrköping Linköping Helsingborg Borås Falun Mora Skånes univsjh Sunderbyn St Görans Östra sjukhuset Karolinska Eksjö Uppsala Karlstad Sundsvall Figur 3.4: Väntetid från diagnos till behandlingsstart, andel inom sex veckor, 2. De som saknar uppgift eller har negativ ledtid, är exkluderade 18

19 Sjukhus Antal % Borås Kungälv Örnsköldsvik Östersund Umeå Varberg NU sjukvården Falun Västervik Mora Växjö Skånes univsjh Sundsvall Helsingborg Ersta Blekingesjukhuset Kristianstad Lidköping Gävle Eksjö Sverige Halmstad Danderyd Alingsås Övriga Sunderbyn Uppsala Kalmar Skövde Östra sjukhuset Värnamo Örebro Karlstad St Görans Jönköping Karolinska Södersjukhuset Nyköping Linköping Norrköping Eskilstuna Västerås Figur 3.5: Väntetid från operation till PAD-svar, andel inom två veckor, de som opererats med främre resektion, rektumamputation eller Hartmann 2. De som saknar uppgift eller har negativ ledtid, är exkluderade 19

20 Kapitel 3. Kvalitetsregisterdata Sjukhus Antal % Alingsås Eskilstuna Kristianstad Nyköping St Görans Västervik Örebro Uppsala Sunderbyn Falun Ersta Gävle Karolinska Växjö Södersjukhuset Umeå Blekingesjukhuset Karlstad Lidköping Danderyd Borås Sverige Mora Örnsköldsvik Skånes univsjh Övriga Kalmar Norrköping Västerås NU sjukvården Värnamo Östersund Helsingborg Varberg Skövde Kungälv Linköping Jönköping Östra sjukhuset Halmstad Eksjö Sundsvall Figur 3.6: Väntetid från operation till start av adjuvant behandling, andel inom åtta veckor, de som opererats med främre resektion, rektumamputation eller Hartmann -2. De som saknar uppgift eller har negativ ledtid, är exkluderade 2

21 Sjukhus Antal % Gävle Kungälv Örnsköldsvik Jönköping Umeå Borås Eksjö Södersjukhuset Mora Nyköping Östersund Växjö Blekingesjukhuset Varberg Örebro Övriga NU sjukvården Sverige Halmstad St Görans Skånes univsjh Kristianstad Skövde Falun Karolinska Ersta Uppsala Alingsås Danderyd Eskilstuna Helsingborg Kalmar Karlstad Lidköping Linköping Norrköping Sunderbyn Sundsvall Värnamo Västervik Västerås Östra sjukhuset Figur 3.7: Väntetid från preoperativ MDT till start av preoperativ strålbehandling, andel inom två veckor, 2. De som saknar uppgift eller har negativ ledtid, är exkluderade

22 Kapitel 3. Kvalitetsregisterdata Sjukhus Antal % Västervik Lidköping Gävle Värnamo Danderyd Södersjukhuset Ersta Kristianstad Örebro Skånes univsjh Skövde Eskilstuna Norrköping Mora Växjö Varberg Kalmar Sundsvall Falun Sverige Borås Halmstad Helsingborg Linköping Jönköping Alingsås Karolinska Örnsköldsvik Övriga Umeå NU sjukvården Västerås Nyköping Blekingesjukhuset Kungälv Östra sjukhuset Östersund St Görans Uppsala Sunderbyn Karlstad Eksjö Figur 3.8: Väntetid från 1:a läkarbesök till preoperativ MDT, andel inom två veckor, 2. De som saknar uppgift eller har negativ ledtid, är exkluderade Väntetider, figur Vi har bedömt att patienterna inte bör vänta mer än 2 veckor mellan en aktivitet till beslut. Det är uppenbart att här finns oerhört mycket möjligheter till förbättring. Mediantiden från MDT till strålning är hela 55 dagar! Se över denna tabell på dit sjukhus och försök att förbättra situationen. Nästan alla kliniker har fått -3 i scoringen för dessa fem variabler! 22

23 Kapitel 4 Utredning Sthlm/Gotland Uppsala/Örebro År Sydöstra Södra Västra Norra Figur 4.1: Andel komplett preoperativ staging, 27-2 Tabell 4.1: Preterapeutisk staging, primärtumör, för opererade patienter 2 Lågvolymssjukhus Mellanvolymssjukhus Högvolymssjukhus Totalt Primär (1) (1) (98) (98) Lunga (1) (98) (98) (98) Lever (1) (99) (98) (99) Komplett metasstasstaging (1) (98) (98) (98) Komplett staging (1) (98) (97) (97) 23

24 Kapitel 4. Utredning Sjukhus Antal % Alingsås Jönköping Kristianstad Värnamo Västervik Örnsköldsvik Östersund Gävle Uppsala Karolinska Södersjukhuset Sundsvall Nyköping Örebro Ersta Kungälv Skövde Skånes univsjh Helsingborg Mora Eskilstuna Lidköping Sunderbyn Varberg Sverige Falun Danderyd Eksjö Umeå Växjö Övriga St Görans Östra sjukhuset Borås Karlstad NU sjukvården Halmstad Norrköping Linköping Kalmar Västerås Blekingesjukhuset Figur 4.2: Komplett preoperativ staging 2 Figur Med komplett preoperativ staging menas en MR lokalt samt staging av lever och lungor. Det är stora skillnader mellan sjukhusen (figur 4.2), och flera når inte upp till 95-1 % vilket är målet. Notera dock att även icke-opererade patienter är med i dessa två figurer, till skillnad från tabell

25 Tabell 4.2: Preterapeutiska stadieindelningen (T) vs TNM-systemet (PAD) för de som opererats (exkl laparatomi utan resektion) och som ej fått preop strålbehandling, 2 pt1-2 pt3 pt4 ptx Uppgift saknas Totalt ct (63) (35) (1) (1) () ct (25) (64) (1) (1) (1) ct (7) (62) () (1) () ctx (52) (31) (1) (7) () Uppgift saknas (7) (13) (9) (9) () Totalt (46) (45) (6) (2) () Tabell 4.3: Preterapeutiska stadieindelningen (T) vs TNM-systemet (PAD) för de som opererats (exkl laparatomi utan resektion) och som fått preop strålbehandling, 2 pt1-2 pt3 pt4 ptx Uppgift saknas Totalt ct (55) (42) (1) (1) (1) ct (28) (68) (4) () () ct (17) (59) () (2) (2) ctx (41) (47) (12) () () Uppgift saknas (4) (4) (2) () () Totalt (3) (61) (7) (1) (1) Tabell Den preoperativa stadieindelningen korrelerar väl med patologin. Det finns en tendens till mer avancerade stadier preoperativt, vilket kan förklaras av en downsizing efter given strålbehandling men kan också förklaras av överdiagnostik på MR. 25

26 Kapitel 4. Utredning Tabell 4.4: Preterapeutiska stadieindelningen (N) vs TNMsystemet (PAD) för de som opererats (exkl laparatomi utan resektion och lokal excision), 2 pn pn1-2 pnx Uppgift saknas Totalt cn (69) (27) (3) () cn (51) (48) (1) () cnx (52) (45) (3) () Uppgift saknas (44) (11) (44) () Totalt (59) (38) (3) () Tabell 4.4 Samma förklaring som för tabell 4.2 och 4.3. När man bryter ner materialet på strålade patienter blir downsizing- effekten mer uppenbar CT MR Ultraljud Ingen staging År Figur 4.3: Preterapeutisk staging, primärtumör, 27-2 Figur 4.3 Ännu har inte magnetkamera, MR anammats till hundra procent för lokal staging, även om det finns en trend. Varje sjukhus bör se över sina rutiner, då detta måste anses som standard of care. Målet är att nästan alla skall genomgå en MR. För vissa tidiga tumörer kan ultraljud vara av värde, men en del blir också utan staging då det kan röra sig om polypcancrar. En patient kan ha undersökts på mer än ett sätt varför procentsumman inte stämmer. 26

27 CT MR Lungrtg Ingen staging År Figur 4.4: Preterapeutisk staging, lungmetastaser, 27-2 Figur 4.4 Överlag ökar användandet av CT thorax, vilket vi bedömer som viktigt CT MR Ultraljud Ingen staging År Figur 4.5: Preterapeutisk staging, levermetastaser, 27-2 Figur 4.5 Datortomografi dominerar. De som inte genomgått någon staging kan vara gamla samt patienter med polypcancrar. 27

28 Behandling, operation Kapitel Män Sthlm/Gotland Uppsala/Örebro Kvinnor Sydöstra Södra År Västra Norra Figur 5.1: Andel preoperativ bedömning i MDT-grupp, för alla utom de där endoskopisk polypektomi var enda åtgärd Män Sthlm/Gotland Uppsala/Örebro Kvinnor Sydöstra Södra År Västra Norra Figur 5.2: Andel preoperativ bedömning i MDT-grupp, för alla <=75 år utom de där endoskopisk polypektomi var enda åtgärd

29 Sjukhus Antal % Gävle Mora Sunderbyn Värnamo Östersund Ersta Falun Karlstad Karolinska Helsingborg Kristianstad Kalmar Varberg Örebro Växjö Östra sjukhuset Nyköping Jönköping Örnsköldsvik Danderyd Eskilstuna Halmstad Umeå Sverige St Görans Lidköping Skövde Sundsvall Skånes univsjh Norrköping Linköping Eksjö Södersjukhuset Blekingesjukhuset Övriga Västerås Borås Uppsala NU sjukvården Alingsås Västervik Kungälv Figur 5.3: Preoperativ bedömning i MDT-grupp, för alla utom de där endoskopisk polypektomi var enda åtgärd, 2 29

30 Kapitel 5. Behandling, operation Sjukhus Antal % <75 år >= 75 år % Antal Sverige Alingsås Blekingesjukhuset Borås Danderyd Eksjö Ersta Eskilstuna Falun Gävle Halmstad Helsingborg Jönköping Kalmar Karlstad Karolinska Kristianstad Kungälv Lidköping Linköping Mora Norrköping NU sjukvården Nyköping Skånes univsjh Skövde St Görans Sunderbyn Sundsvall Södersjukhuset Umeå Uppsala Varberg Värnamo Västervik Västerås Växjö Örebro Örnsköldsvik Östersund Östra sjukhuset Övriga Figur 5.4: Preoperativ bedömning i MDT-grupp uppdelat på ålder, för alla utom de där endoskopisk polypektomi var enda åtgärd, 2 Figur % av patienterna bedöms i en MDT-konferens preoperativt, vilket är en acceptabel nivå. Andelen bör dock öka med tiden, då detta blir mer etablerat. En klar trend till förbättring kan skönjas, även om den är långsam. Återigen mycket stor variation mellan enskilda sjukhus. Här måste det bli en bättring. Gäller även för patienter under 75 år samt de över 75 år (Figur 5.4). Hos de äldre är bedömningen inte lika vanlig, vilket den borde vara. 3

31 Sthlm/Gotland Uppsala/Örebro År Sydöstra Södra Västra Norra Figur 5.5: Andel som fått preoperativ strålbehandling av de som opererats med främre resektion, rektumamputation, Hartmann, TEM eller lokal excision Sthlm/Gotland Uppsala/Örebro År Sydöstra Södra Västra Norra Figur 5.6: Andel som fått preoperativ strålbehandling av de som opererats med främre resektion, rektumamputation, Hartmann, TEM eller lokal excision, < 75 år,

32 Kapitel 5. Behandling, operation Sthlm/Gotland Uppsala/Örebro År Sydöstra Södra Västra Norra Figur 5.7: Andel som fått preoperativ strålbehandling för de som opererats med främre resektion, rektumamputation, Hartmann, TEM eller lokal excision, >=75 år, cm 6 1 cm 11 cm År Figur 5.8: Andel som fått preoperativ strålbehandling för de som opererats, uppdelat på tumörnivå,

33 Sjukhus Antal % Sundsvall Kristianstad Jönköping Gävle Uppsala Eskilstuna Borås Värnamo Sunderbyn Varberg Västerås Ersta Nyköping Östersund Skövde Örnsköldsvik Östra sjukhuset Helsingborg Umeå Blekingesjukhuset Kalmar NU sjukvården Karlstad Södersjukhuset Sverige Norrköping Karolinska Växjö Eksjö Danderyd Mora Falun Skånes univsjh Linköping Örebro Halmstad St Görans Kungälv Övriga Alingsås Lidköping Västervik Figur 5.9: Preoperativ strålbehandling för de som opererats med främre resektion, rektumamputation, Hartmann, TEM eller lokal excision 2 Figur Skillnaderna mellan regionerna beror på olika behandlingstraditioner. Förändringen av given strålbehandling över tid beror sannolikt på att flera sjukhus deltog i den holländska TMEstudien. Dessutom deltar flera sjukhus i Stockholm III-studien, vilket kan förklara varför andelen patienter som strålas ökar i vissa regioner. Det som är slående är den stora variationen mellan sjukhus (Figur 5.9). Samtidigt kan man notera hur Sverige får en mer likriktad användning av strålbehandling som kan bero på att vi nu börjar lära oss vilka patienter som skall rekommenderas 33

34 Kapitel 5. Behandling, operation strålbehandling. När man delar upp materialet på under och över 8 år blir skillnaderna stora. Underbehandlar vi de gamla? Sthlm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra År Västra Norra Figur 5.1: Andel som fått kort stråldos av de som opererats med främre resektion, rektumamputation, Hartmann, TEM eller lokal excision Sthlm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra År Figur 5.11: Andel som fått preoperativ cytostatika av de som opererats med främre resektion, rektumamputation, Hartmann, TEM eller lokal excision Figur Visar stråltraditioner i olika regioner. Den mest dominerande behandlingen är kort 5x5-behandling i Sverige. Lång stråbehandling i kombination med cytostatika bör ges till ugly tumörer. Litet förvånande att lång strålbehandling varierar mellan regionerna då inte tumörstadium gör det! 34

35 AR APR HA År Figur 5.12: Preoperativ tarmförberedelse uppdelat på optyp, för de som opererats med främre resektion, rektumamputation eller Hartmann, 27-2 Figur 5.12 Den stora randomiserande studien i Sverige på koloncancer verkar även ha slagit igenom på rektalcancer, eftersom få patienter blir tarmförberedda. Kanske lite ologiskt att inte tarmförbereda en främre resektion och sedan lägga en loopileostomi Sthlm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra År Figur 5.13: Andel preoperativ avlastning, för de som opererats med främre resektion, rektumamputation eller Hartmann, 27-2 Figur 5.13 Väljer man att göra en preoperativ avlastning, så är den ofta temporär och användandet av stomier dominerar klart. Förklaras antagligen av att metallstent kan interferera med strålbehandlingen, samt att stent distalt ger mycket problem för patienten. Inga trendskillnader, talande för en konstant incidens av strikturerande tumörer. 35

36 Kapitel 5. Behandling, operation Främre res Rectumamp. Hartmann TEM/Lokal exc. Explor lap/ej res Annan Ej op År Figur 5.14: Fördelning av operationstyp Figur 5.14 Med en främre resektion menas att patienten fått en anastomos oavsett man har gjort en kolonreservoar eller inte. Med lokal excision menas att tumören tagits bort endoskopiskt eller lokalt utan att en abdominell cancerop- eration utförts. Dit räknas även bakre proktotomi ad modum Mason, en operation med TEM-teknik samt laserbe- handling och elkoagulation. Laparoskopiska och laparoskopiassisterade ingrepp fördelas enligt grundprincipen för operation. Under begreppet Annat ingrepp sorteras patienter som enbart laparotomerats eller blivit enbart faecesdevierade utan resektion. Med Hartmann s operation menas att man gjort en resektion av tumörbärande tarmsegment samt anlagt en sigmoideostomi. Inga större skillnader noteras mellan regionerna med avseende på främre resektion och Hartmann s operation. Den ökning man ser avseende icke-opererade förklaras sannolikt av att många patienter med metastaserad sjukdom enbart får onkologisk behandling. Kan också bero på att befolkningen ökar i ålder och att vi av det skälet avstår från operation. En tredje förklaring kan vara ett registreringsfel, där de som är under behandling runt årsskiftet registreras.detta utreds nu. 36

37 Sjukhus Sverige Alingsås Blekingesjukhuset Borås Danderyd Eksjö Ersta Eskilstuna Falun Gävle Halmstad Helsingborg Jönköping Kalmar Karlstad Karolinska Kristianstad Kungälv Lidköping Linköping Mora Norrköping NU sjukvården Nyköping Skånes univsjh Skövde St Görans Sunderbyn Sundsvall Södersjukhuset Umeå Uppsala Varberg Värnamo Västervik Västerås Växjö Örebro Örnsköldsvik Östersund Östra sjukhuset Övriga Antal AR APR HA Figur 5.: Fördelning av operationstyp, tumörnivå -5 cm, för de som opererats med främre resektion, rektumamputation eller Hartmann, -2 37

38 Kapitel 5. Behandling, operation Sjukhus Sverige Alingsås Blekingesjukhuset Borås Danderyd Eksjö Ersta Eskilstuna Falun Gävle Halmstad Helsingborg Jönköping Kalmar Karlstad Karolinska Kristianstad Kungälv Lidköping Linköping Mora Norrköping NU sjukvården Nyköping Skånes univsjh Skövde St Görans Sunderbyn Sundsvall Södersjukhuset Umeå Uppsala Varberg Värnamo Västervik Västerås Växjö Örebro Örnsköldsvik Östersund Östra sjukhuset Övriga Antal AR APR HA Figur 5.16: Fördelning av operationstyp, tumörnivå 6- cm, för de som opererats med främre resektion, rektumamputation eller Hartmann, -2 Figur Andel patienter opererade med främre resektion, av de som opererats med antingen främre resektion, rektumamputation eller Hartmann, tumörnivå -5 cm resp 6- cm, -2. Sedan registret startades så opereras allt färre med en främre resektion. Detta förklaras säkert av att vi blivit mer medvetna om att funktionen efter en mycket låg främre resektion inte är optimal för majoriteten av patienterna. Skillnaden mellan sjukhus avseende den andel som opererats med främre resektion på tumörnivå -5 cm har minskat under de senaste åren. Dock oroväckande stora 38

39 skillnader i andelen som inte får ett sfinkterbevarande ingrepp mellan sjukhusen. Vissa sjukhus gör oacceptabelt många stomier (Figur 5.16). 39

40 Kapitel 5. Behandling, operation Sjukhus Antal % Kungälv Västervik Alingsås Värnamo Kristianstad Nyköping Eksjö Växjö Östersund Linköping Örnsköldsvik Skövde Ersta Kalmar Karolinska Umeå Skånes univsjh Mora Lidköping Örebro Sundsvall Danderyd Varberg Sverige Sunderbyn Norrköping NU sjukvården Karlstad Borås St Görans Falun Östra sjukhuset Helsingborg Jönköping Gävle Halmstad Blekingesjukhuset Uppsala Södersjukhuset Eskilstuna Västerås Övriga Figur 5.17: Andel av alla patienter som opererats med främre resektion, rektumamputation, Hartmann, lokal excision eller TEM, 2 Figur 5.17 Denna figur är ny för i år och väcker många frågor, särskilt i kombination med den ökade andelen icke-opererade enligt figur Vi oroas av skillnaden mellan sjukhusen, inte bara pga. risken för ojämlik vård, utan även då eventuella skillnader i patientselektion naturligtvis måste hållas i åtanke vid tolkning av utfallsmått. Data är dock under utredning och eventuellt fel i registrering måste uteslutas innan långtgående slutsatser dras. Sannolikt påverkas andelen opererade under fjolåret exempelvis av andelen som genomgår lång onkologisk förbehandling. 4

41 Sjukhus Sverige Alingsås Blekingesjukhuset Borås Danderyd Eksjö Ersta Eskilstuna Falun Gävle Halmstad Helsingborg Jönköping Kalmar Karlstad Karolinska Kristianstad Kungälv Lidköping Linköping Mora Norrköping NU sjukvården Nyköping Skånes univsjh Skövde St Görans Sunderbyn Sundsvall Södersjukhuset Umeå Uppsala Varberg Värnamo Västervik Västerås Växjö Örebro Örnsköldsvik Östersund Östra sjukhuset Övriga Antal Centralt om colica sinsitra Distalt om colica sinsitra Distalt om sigmoidalkärl Figur 5.18: Fördelning av ligaturer, för de som opererats med främre resektion eller Hartmann,-2 41

42 Kapitel 5. Behandling, operation Sjukhus Sverige Alingsås Blekingesjukhuset Borås Danderyd Eksjö Ersta Eskilstuna Falun Gävle Halmstad Helsingborg Jönköping Kalmar Karlstad Karolinska Kristianstad Kungälv Lidköping Linköping Mora Norrköping NU sjukvården Nyköping Skånes univsjh Skövde St Görans Sunderbyn Sundsvall Södersjukhuset Umeå Uppsala Varberg Värnamo Västervik Västerås Växjö Örebro Örnsköldsvik Östersund Östra sjukhuset Övriga Antal Centralt om colica sinsitra Distalt om colica sinsitra Distalt om sigmoidalkärl Figur 5.19: Fördelning av ligaturer, för de som opererats med rektumamputation, -2 42

43 Figur För att göra en korrekt canceroperation bör antingen en central ligatur av IMA eller 1:a grenen mot rektum, a. haemorroidalis superior ligeras. Det visar sig att upp till 3 % av patienterna får sin ligatur ända uppe vid aorta, med stora skillnader mellan sjukhusen, medan två tredjedelar får den lite längre ner. Tumörbiologiskt är det inte nödvändigt att ligera strax efter avgången från aorta, men oftast kan detta ha gjorts för att det är tekniskt enklare att operera när vänsterflexuren tas ner, om artärerna ligeras så centralt. Det framgår tydligt i figur 5.19, att man ej går lika centralt vid en rektumamputation. Anmärkningsvärt att >1 % blir ligerade distalt om sigmoidalkärlen! Då har man inte gjort en canceroperation! För vissa sjukhus är andelen så pass hög att det rimligen måste röra sig om en systematisk felregistrering på dessa sjukhus Sthlm/Gotland Uppsala/Örebro År Sydöstra Södra Västra Norra Figur 5.2: Andel som fått stomi, för män opererade med främre resektion Sthlm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra År Västra Norra Figur 5.: Andel som fått stomi, för kvinnor opererade med främre resektion

44 Kapitel 5. Behandling, operation Figur 5.2- Intressanta trendskillnader noteras i andelen som får en skyddande stomi. Det verkar som om det blir mer likriktning i landet. Färre kvinnor får en skyddande stomi, vilket sannolikt beror på att det är lättare att operera kvinnor och man är mer säker som kirurg att anastomosen blir bra. Den kraftiga ökningen vi sett de senaste åren beror på genomslagskraften av data från den randomiserade Rektodes-studien, som är gjord i Sverige. 4 Sthlm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra År Figur 5.22: Andel laparoskopiassisterad kirurgi, för de som opererats med främre resektion, rektumamputation eller Hartmann, 27-2 Figur 5.22 Laparoskopisk kirurgi vid cancer kommer sannolikt att öka. Därför har vi även i år valt att registrera hur många patienter med rektalcancer som opereras laparoskopiskt. Dock en blygsam ökning i Sverige jämfört med internationella data. Tekniken är vanligast i västra regionen, där vi även kan identifiera de sjukhus som har börjat tidigt med denna teknik. Vi har också valt att registrera de som har konverterats. Fortfarande är andelen som konverteras hög även på sjukhus med hög andel laparoskopiska operationer, vilket indikerar att detta är en kirurgi som kräver träning och som är komplicerad. 44

45 Sjukhus Sverige Alingsås Blekingesjukhuset Borås Danderyd Eksjö Ersta Eskilstuna Falun Gävle Halmstad Helsingborg Jönköping Kalmar Karlstad Karolinska Kristianstad Kungälv Lidköping Linköping Mora Norrköping NU sjukvården Nyköping Skånes univsjh Skövde St Görans Sunderbyn Sundsvall Södersjukhuset Umeå Uppsala Varberg Värnamo Västervik Västerås Växjö Örebro Örnsköldsvik Östersund Östra sjukhuset Övriga n Ej laparoskopiassisterad kirurgi Laparoskopiassisterad men ej konverterad Laparoskopiassisteterad kir samt konverterad Figur 5.23: Laparoskopiassisterad kirurgi och konverterade, för de som opererats med främre resektion, rektumamputation eller Hartmann -2 45

46 Kapitel 5. Behandling, operation 25 2 Sthlm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra År Figur 5.24: Andel peroperativ rektumperforation för de som opererats med främre resektion, rektumamputation eller Hartmann, AR APR HA År Figur 5.25: Andel peroperativ rektumperforation, uppdelat på främre resektion, rektumamputation eller Hartmann,

47 Sjukhus Antal % Karlstad Umeå Skövde Växjö Danderyd Blekingesjukhuset Eskilstuna Övriga Alingsås Östersund Mora Norrköping Karolinska Uppsala Skånes univsjh Linköping Lidköping Helsingborg Östra sjukhuset Sverige Örebro Falun Sunderbyn Nyköping Kristianstad St Görans Halmstad Sundsvall Varberg Jönköping Borås Kungälv NU sjukvården Ersta Eksjö Gävle Kalmar Södersjukhuset Värnamo Västervik Västerås Örnsköldsvik Tumörnära perforation Figur 5.26: Peroperativ rektumperforation, för de som opererats med främre resektion, rektumamputation eller Hartmann, -2 Figur Peroperativ rektumperforation är ett prognostiskt dåligt tecken. Data antyder att skillnaden är liten mellan de olika regionerna. Den låga andelen ser imponerande ut vilket skulle kunna förklaras av den debatt vi för idag i Sverige om hur en rektumamputation skall utföras. Alternativt förekommer en underrapportering av antalet rektumperforationer, vilket möjligen kan misstänkas då skillnaderna mellan sjukhusen är mycket stora. 47

48 Kapitel 5. Behandling, operation Män Kvinnor År Figur 5.27: Andel resektion av annat organ, för de som opererats med främre resektion, rektumamputation eller Hartmann, uppdelat på kön, Figur 5.27 Andelen operationer med resektion av annat organ skiljer sig åt något mellan regionerna. Skillnaderna kan bero på olika tolkningar, där t ex bakre vaginalvägg inte upplevs som ett annat organ. Å andra sidan visar registreringen när vi delar upp på kön att den ökade andelen borttagna organ på kvinnor sannolikt är bakre vaginalväggen men också adnexa. Det kan också återspegla olika attityder till mer aggressiv kirurgi, men sannolikt är detta ej fallet. 48

49 Sjukhus Antal % Borås Ersta Jönköping Kalmar Karolinska Kristianstad Sunderbyn Södersjukhuset Umeå Örnsköldsvik Östersund Uppsala Gävle Helsingborg Västerås Blekingesjukhuset Falun Danderyd St Görans Eksjö Värnamo Eskilstuna Lidköping Sverige Varberg Mora Norrköping NU sjukvården Skånes univsjh Sundsvall Övriga Halmstad Östra sjukhuset Växjö Skövde Västervik Alingsås Nyköping Karlstad Örebro Linköping Kungälv Figur 5.28: Sköljning, för de som opererats med främre resektion eller Hartmann, 2 Figur 5.28 Skillnaderna mellan regionerna fanns när registret startade. Dessa försvann efter några år, men nu är det återigen stora skillnader mellan sjukhusen. Oklart varför andelen sköljda minskar på vissa. Det finns uppföljningsdata som talar för att om man inte sköljer, ökar lokalrecidivfrekvensen signifikant. De sjukhus som sköljer lite bör nog fundera på sin operationsteknik. 49

50 Kapitel 5. Behandling, operation Ml 4 2 Främre resektion Rektumamputation Hartmann Figur 5.29: Peroperativ medianblödning i ml, hos patienter som opererats med främre resektion eller Hartmann Figur 5.29 Intressant att konstatera att blödningsmängderna fortsätter att minska, vilket sannolikt beror på den debatt vi har idag om rektal- cancerkirurgi och den precisa kirurgin. 5

51 Sjukhus Sverige Alingsås Blekingesjukhuset Borås Danderyd Eksjö Ersta Eskilstuna Falun Gävle Halmstad Helsingborg Jönköping Kalmar Karlstad Karolinska Kristianstad Kungälv Lidköping Linköping Mora Norrköping NU sjukvården Nyköping Skånes univsjh Skövde St Görans Sunderbyn Sundsvall Södersjukhuset Umeå Uppsala Varberg Värnamo Västervik Västerås Växjö Örebro Örnsköldsvik Östersund Östra sjukhuset Övriga Antal Ackrediterad kirurg Specialist, kolorektal inr Specialist ST/ul Uppg saknas Figur 5.3: Högsta kirurgiska kompetens vid operation, 2 Figur 5.3 Det är uppenbart att majoriteten av patienterna opereras av en mycket kompetent kirurg. Inga större regionala skillnader noteras. Däremot lägre formell kompetens på de mindre sjukhusen. 51

52 Tumörstadium, operationsfynd och PAD Kapitel 6 Tabell 6.1: Radikalt opererade enligt kirurg och patolog, uppdelat på M-stadium och operationstyp, 2 AR APR HA Totalt M Ja (94) (89) (84) (91) Nej/Tveksam (5) (1) () (8) Ej bedömbar/uppg sakn (1) (1) (1) (1) Totalt M1 Ja (89) (87) (67) (83) Nej/Tveksam (9) (13) (33) (16) Ej bedömbar/uppg sakn 1 1 (2) () () (1) Totalt Tabell 6.2: Radikalt opererade enligt kirurg och patolog, uppdelat på högsta kirurgiska kompetens för de som opererats med främre resektion, rektumamputation eller Hartmann, 2 Specialist Spec, kolorektal inr Ackr kolorektal kir Totalt Ja (8) (92) (9) (9) Nej/Tveksam (2) (6) (9) (9) Ej bedömbar/uppg sakn () (2) (1) (1) Totalt

53 Sjukhus Sverige Alingsås Blekingesjukhuset Borås Danderyd Eksjö Ersta Eskilstuna Falun Gävle Halmstad Helsingborg Jönköping Kalmar Karlstad Karolinska Kristianstad Kungälv Lidköping Linköping Mora Norrköping NU sjukvården Nyköping Skånes univsjh Skövde St Görans Sunderbyn Sundsvall Södersjukhuset Umeå Uppsala Varberg Värnamo Västervik Västerås Växjö Örebro Örnsköldsvik Östersund Östra sjukhuset Övriga Antal Radikalt opererad Ej bedömbar/uppgift saknas Nej/tveksam Figur 6.1: Radikalt opererade enligt kirurg och patolog, för M-patienter som opererats med främre resektion, rektumamputation eller Hartmann, 2 53

54 Kapitel 6. Tumörstadium, operationsfynd och PAD Tabell 6.3: CRM, för de som opererats med främre resektion, rektumamputation, Hartmann eller TEM 2 Stockholm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Totalt mm mm (1) (1) (1) (3) (3) (2) (2) mm (4) (2) (3) (3) (4) (1) (3) >=2 mm (4) (5) (6) (4) (6) (2) (5) Saknas (83) (78) (76) (86) (71) (87) (8) Totalt (7) (14) (14) (3) (17) (9) (11) mm Figur 6.1-3, 6.6, 6.9 och tabell Stora skillnader mellan vissa sjukhus som är svårt att förklara. Som framgår an tabellerna blir kirurgin ej lika ofta lokalt radikal om det finns metastaser, vilket kan förklaras av mer avancerade tumörer, men också av mindre kirurgisk aggressivitet. Även kirurgisk utbildningsnivå verkar vara av betydelse. 54