Onkologirapport från Svenska kolorektalcancerregistret. maj 2017

Transkript

1 Onkologirapport 15 från Svenska kolorektalcancerregistret maj 17

2 Regionalt cancercentrum, Norr Norrlands universitetssjukhus SE UMEÅ ISBN Nationell onkologirapport 15 - kolorektalcancer

3 Innehållsförteckning 1 Inledning Förklaringar/Definitioner Organisation av styrgrupp Ledningsgrupp Kirurgrepresentanter Onkologrepresentanter Patologrepresentant Radiologrepresentanter Sjuksköterskerepresentant Seniorrepresentant Patientrepresentanter Nationellt stödteam vid Regionalt Cancercentrum norr, Umeå RCC:s representanter i styrgruppen Neo-adjuvant/adjuvant onkologisk behandling, strålbehandling Neo-adjuvant/adjuvant onkologisk behandling, kemoterapi Generaliserad onkologisk behandling

4 1 Inledning Detta är den tredje rapporten för kolorektalcancer från Svenska Kolorektalcancerregistret där information från de två onkologblanketterna har använts (från och med 17 kommer uppgifterna registreras på en blankett). Tidigare årsrapporter för koloncancer och rektalcancer från Svenska Kolorektalcancerregistret har endast innehållit begränsad information om den icke-kirurgiska behandlingen från kirurgblanketterna. Huvudsakligen har denna varit om preoperativ strålbehandling vid rektalcancer getts eller inte, om det varit s.k. kort eller lång strålbehandling och om adjuvant cytostatisk behandling planerats. Från cirka 07 utarbetades en separat blankett rörande icke-kirurgisk neo-adjuvant och adjuvant behandling vid kolon- och rektumcancer. Täckningsgraden för inrapportering för adjuvant/neo-adjuvant-blanketten har sedan 09 varit tillfredsställande hög vilket gör det möjligt bedöma om och vilken neo-adjuvant respektive adjuvant behandling som påbörjats och inte enbart planerats. Såväl den neo-adjuvanta som den adjuvanta behandlingen kan pågå upp till cirka ett halvt år och kan vara skild tidsmässigt från det kirurgiska ingreppet med upp till några månader. På grund av detta kommer en rapport som ska vara färdigställd under våren efter ett kalenderår inte uppnå fullständig täckning för det året. Av den anledningen är onkolograpporten fördröjd ett år jämfört med kirurgblanketten. Nytt för i år är att data rörande onkologisk behandling enbart redovisas i onkolograpporten och inte som tidigare år då ett flertal tabeller och figurer förekom både i onkolog- och huvudrapporterna, i vissa fall baserade på olika datauttag, vilket kunde leda till olika tolkningar av resultaten. Kring introducerades en blankett för generaliserad kolorektal cancer. Blanketten testkördes under några år i ett par regioner. Fr.o.m. 13 har den använts allmänt i alla regioner. Att redovisa täckningsgraden för denna blankett dock är vanskligt, eftersom det är oklart vad som ska finnas i nämnaren. Därför har vi i denna rapport valt att avstå från att redovisa den. Kopplingarna mellan anmälningsblankett / uppföljningsblankett och generaliserad-blanketten har inte fungerat optimalt. Bl.a. har det visat sig att det på en betydande andel av patienter med metakron metastatisk sjukdom aldrig fyllts i någon generaliserad-blankett över huvudtaget. Pga denna osäkerhet vad gäller täckningsgrad och bortfall, så måste man också vara försiktig när det gäller tolkning och slutsatser av denna del av rapporten. Förhoppningen är att detta skall bli bättre med det nya fliksystemet där kopplingen mellan blanketterna är tydligare. Dessutom har de två separata onkologi-blanketterna nu ersatts av en blankett, vilket borde minska risken för missförstånd, fr.a. där behandlingsintentionen ((neo-)adjuvant eller palliativ) är oklar. De icke-kirurgiska behandlingarna är till sin natur logistiskt annorlunda än den kirurgiska behandlingen, vilken huvudsakligen sker vid ett enda tillfälle. Strålbehandling ges i regel vid ett tillfälle under ett antal dagar/veckor, medan den medicinska antitumörbehandlingen är utsträckt i tiden. Vid generaliserad sjukdom ges behandling under halvår till många år vid återkommande tillfällen i flera s.k. behandlingslinjer. Detta är en delförklaring till att det har varit svårt att få tillräckliga resurser för att med hög kvalitet rapportera in data om påbörjad onkologisk behandling. Dagens journalsystem och rutinerna tillhörande detta är inte utformade så att de utan betydande resurser går att vare sig prospektivt eller retrospektivt använda för att införa önskvärd information om de icke-kirurgiska behandlingarna och utfallen. Flera initiativ har tagits under senare år för utveckling av system för direktöverföring av information från patientjournal till kvalitetsregister, men trögheten i denna process är frustrerande... Denna rapport är framtagen av onkologrepresentanterna från, och Stockholm/Gotland i samarbete med Lena Nathanaelsson, David Norman och Erik Lindberg 4 Nationell onkologirapport 15 - kolorektalcancer

5 vid Regionalt Cancercentrum Norr och baseras på datauttag från Svenska kolorektalcancerregistret på INCA-plattformen

6 2 Förklaringar/Definitioner Diagnos/opår respektive kemostartår: I onkologirapportens avsnitt om behandling vid generaliserad sjukdom anges två olika tidsangivelser. För flertalet uppgifter är rapportåret detsamma som det år då diagnosen eller operationen skedde (diagnos/opår) för att kunna beskriva vad som hänt med individerna diagnosticerade eller opererade ett visst år (opår väljs i första hand och diagnosår i andra hand om opår saknas). För de uppgifter som rör val av läkemedel hänförs uppgifterna i stället till det år läkemedelsbehandlingen startade (kemostartår). Många behandlingar vid metastaserad cancer kan starta många år efter det att primärdiagnosen ställdes, antingen pga. att metastaserna diagnosticerades först flera år senare (metakrona) eller pga. att patienten fått behandling i flera omgångar under något eller några års tid. Val av behandling måste betraktas i ljuset av den kunskap som finns då behandlingen startade, inte då primärtumören opererades. Preoperativt stråldatum: I första hand preoperativt stråldatum från onkologblanketten, i andra hand preoperativt stråldatum från kirurgblanketten (dvs stråldatum från kirurgblanketten när stråldatum saknas på onkologblanketten). Stråldatum på onkologblanketten finns registrerat från och med år 09 och på kirurgblanketten till och med. Preoperativ strålbehandling: I första hand är uppgiften om preoperativ strålbehandling, ensamt eller med cytostatika hämtats från onkologblanketten, i andra hand från kirurgblanketten om uppgift saknas på onkologblanketten. Övriga sjukhus: De sjukhus som opererar färre än tio patienter ingår i gruppen Övriga. Stråldos: Kort stråldos: Dos=5, fraktioner=4-5 Lång stråldos: Dos= , fraktioner=-30 Strålgrupper: Ej preop strål: preop strål=nej och radiokemoterapi=nej Kort strål: preop strål=ja och kort stråldos Lång strål enbart: preop strål=ja, lång stråldos, preop cyt=nej/uppgift saknas och radiokemoterapi=nej/uppgift saknas Radiokemoterapi: radiokemoterapi=ja och preop strål=nej/uppgift saknas Typ av behandling: Cyt enbart: preop cyt=ja, radiokemoterapi=nej och preop strål=nej kort strål + cyt: preop cyt=ja, preop strål=ja och kort stråldos CRT + cyt: preop cyt=ja, radiokemoterapi=ja, preop strål=nej och tid mellan strål och cyt ska vara minst 7 dagar M-stadium: I första hand cm, i andra hand pm (dvs pm när cm-uppgift saknas). Men M-stadium är alltid 1 om någon av cm eller pm är 1. Resecerade fall, kolon: Följande operationstyper ingår; ileocekal resektion, högersidig hemikolektomi, transversumresektion, vänstersidig hemikolektomi, sigmoideumresektion, kolektomi, främre resektion och Hartmann s operation. Resecerade fall, rektum: Följande operationstyper ingår; rektumamputation, främre resektion och Hartmann s operation. 6 Nationell onkologirapport 15 - kolorektalcancer

7 3 Organisation av styrgrupp 3.1 Ledningsgrupp Ordförande: Ingvar Syk, Forskningsansvarig: Anna Martling, Forskningsansvarig from 17: Peter Matthiessen, Kolon huvudansvar: Annika Sjövall, Kolon huvudansvar from 17: Håkan Olsson, Rektum huvudansvar: Bärbel Jung, 3.2 Kirurgrepresentanter Anna Martling och Annika Sjövall, Stockholm/Gotlandregionen Peter Matthiessen och Kenneth Smedh, regionen Niklas Zar och Bärbel Jung, regionen Ingvar Syk och Mattias Söderholm, regionen Dan Asplund och Stefan Skullman, regionen Christoffer Odensten och Håkan Olsson, regionen 3.3 Onkologrepresentanter Maria Gustafsson-Liljefors, Stockholm/Gotlandregionen Peter Nygren, regionen Maria Albertsson och Karin Adolfsson (from 17), regionen Anders Johnsson, regionen Susanne Ottosson, regionen Ingrid Ljuslinder (16) och Petra Flygare (from 17), regionen 3.4 Patologrepresentant Vakant (16) From 17: Richard Palmqvist, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå 3.5 Radiologrepresentanter Lennart Blomqvist, Röntgenkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Stockholm Peter Kälebo, Röntgenkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 3.6 Sjuksköterskerepresentant Hanna Rosén, kirurgkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Stockholm 3.7 Seniorrepresentant Bengt Glimelius, regionen 3.8 Patientrepresentanter Christina Christoffersson, ILCO From 17: Maria Boqvist Olsson och Vuokko Elner, ILCO Fredrik Hopfgarten, Söderhamn, Riksförbundet mag- och tarmsjuka 7

8 3.9 Nationellt stödteam vid Regionalt Cancercentrum norr, Umeå Gunilla Andersson, Koordinator, Lisa Tykosson, Registerproduktägare, Lena Nathanaelsson, Statistiker (kolon), David Norman, Statistiker (rektum), 3. RCC:s representanter i styrgruppen Erik Holmberg, RCC Väst Lena Damber, nationell samordnare, kvalitetsregistren för cancer 8 Nationell onkologirapport 15 - kolorektalcancer

9 4 Neo-adjuvant/adjuvant onkologisk behandling, strålbehandling Tabell 4.1. Antal inrapporterade patienter samt täckningsgrad, neoadjuvant/adjuvanta blanketten, Stockholm/Gotland Totalt Kolon () 15 7 (98) 227 () 166 (80) 1 () 115 (99) 183 (99) 189 (99) 156 (95) 190 (95) 71 (99) 74 (80) 891 (99) 861 (92) Rektum () 149 (98) 224 (99) 221 (87) 1 (99) 9 () 182 () 8 () 171 (91) 192 (96) () 78 (92) 949 (98) 957 (95) Täckningsgraden är i förhållande till antalet patienter som fått preop strålbehandling, preop cytostatika, adjuvant behandling planerad eller ytterligare behandling och förnyad bedömning med kurativ intention planerad. M1 exkluderad. 9

10 Sjukhus N Alingsås Danderyd 35 Eksjö 9 Ersta 11 Falun 16 Gävle 14 Halmstad 22 Helsingborg 27 Hudiksvall 11 Jönköping 22 Kalmar 18 Karlstad 25 Karolinska 30 Kristianstad 19 Kungälv 16 Ljungby 5 Mora 11 Norrköping 24 Norrtälje 4 Nyköping 6 Skellefteå 7 Skånes univsjh 64 Skövde 11 Sollefteå 2 St Görans 11 Sundsvall 17 Södersjukhuset 28 Södertälje 2 Torsby 4 Uppsala 33 Varberg 21 Visby 6 Värnamo 8 Västervik 6 Ystad 11 Örebro Örnsköldsvik 11 Övriga 3 Östra sjukhuset 73 Linköping 22 NU sjukvården 21 Växjö 21 Eskilstuna 17 Umeå 18 Blekingesjukhuset 14 Borås 14 Sverige 893 Lidköping 13 Östersund 17 Sunderbyn 17 Västerås Figur 4.1. Antal inrapporterade patienter med koloncancer samt täckningsgrad, neoadjuvant/adjuvanta blanketten, 15 Nationell onkologirapport 15 - kolorektalcancer

11 Sjukhus N Blekingesjukhuset 26 Danderyd 22 Ersta 24 Eskilstuna 18 Falun 14 Helsingborg 36 Jönköping 24 Kalmar 23 Karlstad 25 Karolinska 61 Kristianstad 31 Linköping 33 Mora 15 Norrköping 17 NU sjukvården 38 Nyköping 19 Skånes univsjh 79 Skövde 30 St Görans 11 Södersjukhuset 33 Uppsala Västervik 7 Växjö 16 Örebro 35 Örnsköldsvik 4 Gävle 36 Östra sjukhuset 69 Umeå 28 Sverige 990 Borås 33 Halmstad 18 Sundsvall 18 Östersund 14 Varberg 21 Övriga 7 Sunderbyn 15 Västerås Figur 4.2. Antal inrapporterade patienter med rektalcancer samt täckningsgrad, neoadjuvant/adjuvanta blanketten, 15 Tabell 4.1 och figur Täckningsgraden är i förhållande till antalet fall där kirurgblanketten angivit att onkologisk behandling givits före eller efter det kirurgiska ingreppet. M1 exkluderad. Täckningsgraden är generellt mycket god, 95% i hela riket och % vid 25 av landets 36 onkologenheter. 11

12 Sjukhus N Median Gävle Uppsala 42 Örnsköldsvik Skånes univsjh Varberg Växjö Övriga 5 35 Örebro Umeå Borås Skövde Jönköping Kristianstad Sverige Västerås 19.5 Mora Sundsvall Danderyd Eskilstuna 42.5 Nyköping 39 Södersjukhuset Kalmar Karlstad Linköping Helsingborg Östra sjukhuset Blekingesjukhuset Ersta Falun Halmstad Karolinska Norrköping NU sjukvården St Görans 7 24 Sunderbyn 26.5 Västervik 7 Östersund Figur 4.3. Väntetid från preoperativ MDK till start av preoperativ strålbehandling, andel inom två veckor samt mediantid (dagar), 15 för patienter med rektalcancer. Negativa ledtider samt de som saknar uppgift är exkluderade Figur 4.3. Väntetiderna för preoperativ strålbehandling av rektalcancer är fortfarande för långa i hela landet. Ingen klinik är ens i närheten av målvärdet, som innebär att 90% av patienterna startar strålbehandling inom 2 veckor från MDK. På riksnivå kan man dock skönja en tendens till förbättring. Andelen patienter som startade sin strålbehandling i tid ökade från 6.9% till % mellan 14 till 15. Förhoppningen är dock att vi kommer att se en mer markant förbättring i nästa års rapport, till följd av SVF som implementerades under 16. Nationell onkologirapport 15 - kolorektalcancer

13 Stockholm/Gotland År Figur 4.4. Preoperativ strålbehandling för patienter med rektalcancer som opererats med främre resektion, rektumamputation, Hartmann, TEM eller lokal excision,

14 Stockholm/Gotland År Figur 4.5. Preoperativ strålbehandling för patienter med rektalcancer som opererats med främre resektion, rektumamputation, Hartmann, TEM eller lokal excision, <75 år, Stockholm/Gotland År Figur 4.6. Preoperativ strålbehandling för patienter med rektalcancer som opererats med främre resektion, rektumamputation, Hartmann, TEM eller lokal excision, 75 år, Figur Figurerna visar att andelen patienter som strålbehandlats, med eller cytostatisk behandling, före operationen och som opererats för en rektalcancer ökade något mellan 1995 och cirka 05. Därefter har andelen patienter som strålats preoperativt legat tämligen stabilt på drygt 60%. Notabelt är att variationen mellan regionerna var betydligt större på 1990-talet än på senare år, talande för en ökande samsyn i landet vad gäller selektion till preoperativ strålbehandling. Andelen äldre som strålbehandlas varierar dock fortfarande mellan regionerna. 14 Nationell onkologirapport 15 - kolorektalcancer

15 Sjukhus N Borås 34 Nyköping 19 Skövde 37 Eskilstuna 23 Gävle 42 Västerås 46 Helsingborg 44 Kalmar 28 Karolinska 86 Kristianstad 42 Södersjukhuset 45 Västervik NU sjukvården 55 Örebro 48 Örnsköldsvik 9 Mora 17 Ersta 38 Sverige 1387 Umeå 41 Uppsala 52 Skånes univsjh 119 Blekingesjukhuset 33 Karlstad 40 Sundsvall 25 Varberg 27 Östra sjukhuset 3 Växjö 24 Danderyd 46 Norrköping 21 Jönköping 39 Östersund 21 Linköping 53 Halmstad 26 Sunderbyn 25 Falun 37 St Görans 26 Övriga Figur 4.7. Preoperativ strålbehandling för patienter med rektalcancer som opererats med främre resektion, rektumamputation, Hartmann, TEM eller lokal excision, 15. Figur 4.7. Den andel patienter som preoperativt strålbehandlats vid rektalcancer varierar kraftigt, från 27% till 97%, vid olika sjukhus i Sverige. Oklart hur mycket av denna variation som beror på skillnader i case-mix respektive lokala terapitraditioner. 15

16 cm 6 cm cm År Figur 4.8. Preoperativ strålbehandling för patienter med rektalcancer som opererats med främre resektion, rektumamputation, Hartmann, TEM eller lokal excision, uppdelat på tumörnivå, Figur 4.8. Andelen som fått preoperativ strålbehandling varierar med tumörläge men har med tiden ökat för samtliga nivåer fram till cirka 07 varefter kurvorna planat ut Stockholm/Gotland År Figur 4.9. Kort preoperativ strålbehandling för patienter med rektalcancer som opererats med främre resektion, rektumamputation eller Hartmann, Nationell onkologirapport 15 - kolorektalcancer

17 30 Stockholm/Gotland År Figur 4.. Radiokemoterapi för patienter med rektalcancer som opererats med främre resektion, rektumamputation eller Hartmann, Figur Andelen patienter med rektalcancer som fått kort strålbehandling har legat konstant mellan 40-% sedan 09 i samtliga regioner med en lätt nedgång sedan. Andelen som fått kemoradioterapi skiljer sig åt mellan regionerna och man noterar också relativt stora variationer från år till år, vilket kan bero på RAPIDO-studien samt regionala riktlinjer som justerats efter hand. Antal Enbart cyt Kort strål och cyt CRT och cyt År Figur Antal patienter med rektalcancer som fått generell cytostatika som preoperativ behandling och som opererats med främre resektion, rektumamputation, Hartmann, TEM, lokal excision eller laparatomi utan resektion, M0, Figur Mycket få fall behandlas med generell cytostatika preoperativt i avsaknad av fjärrmetastasering. 17

18 Antal <11 dagar dagar >48 dagar År Figur 4.. Antal patienter med rektalcancer som fått kort stråldos och som opererats med främre resektion, rektumamputation, Hartmann, TEM, lokal excision eller laparatomi utan resektion, uppdelat på kategorier av tid (dagar) från start av preoperativ strålning till operation, <11 dagar motsvarar ca 1 v efter avslutad strålbehandling, dagar: ca 1-6 v efter avslutad strålbehandling, >48 dagar: ca >6 v efter avslutad strålbehandling. Antal Stockholm/Gotland År Figur Antal patienter med rektalcancer som fått kort stråldos och som opererats med främre resektion, rektumamputation, Hartmann, TEM, lokal excision eller laparatomi utan resektion och där tid från preoperativ strålbehandling till operation är >35 dagar, >35 dagar motsvarar ca >4v efter avslutad strålning. 18 Nationell onkologirapport 15 - kolorektalcancer

19 Stockholm/Gotland År Figur Fördröjd kirurgi mer än 21 dagar från strålstart för patienter med rektalcancer som fått kort stråldos och opererats med främre resektion, rektumamputation, Hartmann, TEM eller lokal excision, <75 år, Mer än 21 dagar från strålstart motsvarar ca >2v Stockholm/Gotland År Figur Fördröjd kirurgi mer än 21 dagar från strålstart för patienter med rektalcancer som fått kort stråldos och opererats med främre resektion, rektumamputation, Hartmann, TEM eller lokal excision, 75 år, Mer än 21 dagar från strålstart motsvarar ca >2v. Figur Flertalet patienter som får kort preoperativ strålbehandling, dvs 5 fraktioner à 5 Gy under en vecka, opereras under veckan därpå, dvs inom 11 dagar från strålstart (4.). Antalet fall som opererats under intervallet 1-6 veckor efter avslutad strålning har successivt minskat till mycket låga nivåer, vilket är i överensstämmelse med den dokumentation som finns från retrospektiva analyser av de randomiserade studierna. Däremot har andelen som opererats >6v efter avslutad strålbehandling ökat (4.). Andelen som opereras med fördröjd kirurgi varierar mycket mellan regionerna (4.13), både bland yngre (4.14) och äldre (4.15) patienter. 19

20 Andelen med fördröjd kirurgi är betydligt högre i fr.a. - men även i Stockholm/Gotland -regionerna, sannolikt drivet av Stockholm III-studien, där man fortsatt med fördröjd kirurgi även efter att patientrekryteringen upphörde 13. Stockholm III-studien har nu rapporterats och visar ingen skillnad i lokalrecidivfrekvens beroende på om operationen gjorts direkt eller fördröjt. Inte heller ses någon överlevnadsskillnad. Däremot sågs en högre andel patologiskt kompletta remissioner samt färre kirurgiska komplikationer efter fördröjd kirurgi, men ingen skillnad sågs i postoperativ död. Några strålrelaterade komplikationer ses inte om kirurgin görs direkt medan drygt 5% av patienterna kräver inläggning på sjukhus veckorna efter strålbehandlingens avslutande om kirurgin fördröjs. En annan potentiell nackdel med fördröjd kirurgi är att det tar längre tid tills en eventuell adjuvant cytostatikabehandling kommer igång. Den tidigare standardbehandlingen för patienter med resekabel tumör och i skick för standardoperation var operation direkt efter kort strålbehandling. F.n. pågår en diskussion i landet ang. vad som skall betraktas som referensbehandling; operation direkt eller fördröjd kirurgi. För behandling av äldre och sjukare patienter med lokalt avancerad rektalcancer i behov av preoperativ tumörkrympning är däremot kort strålning med fördröjd kirurgi en etablerad behandling. Antal <78 dagar dagar 92 5 dagar >5 dagar År Figur Antal patienter med rektalcancer som fått preoperativ radiokemoterapi (utan att patienten fått enbart cytostatika), uppdelat på kategorier av tid (dagar) från preoperativ radiokemoterapi till operation, <78 dagar motsvarar ca <6 v efter avslutad radiokemoterapi,78-91 dagar: ca 6-8 v efter avslutad radiokemoterapi, 92-5 dagar: ca 8- v efter avslutad radiokemoterapi, >5 dagar: ca > v efter avslutad radiokemoterapi. Figur Figur Radiokemoterapi ges rutinmässigt vid lokalt avancerad rektalcancer för att öka möjligheterna till radikal operation. För att undvika den akuta strålreaktionen måste kirurgin fördröjas åtminstone 4 veckor efter avslutad strålbehandling. Som framgår har tiden från strålbehandlingen till kirurgin successivt. I allt större andel har man väntat med kirurgi till > veckor efter avslutad strålbehandling. Två internationella studier, en fransk och en engelsk, har genomförts där man jämför operation 6-7 veckor med operation 11- veckor efter avslutad strålbehandling. Förhoppningsvis kommer slutresultaten från dessa att bidra till att definiera optimal tidpunkt för kirurgi efter radiokemoterapi. Nationell onkologirapport 15 - kolorektalcancer

21 5 Neo-adjuvant/adjuvant onkologisk behandling, kemoterapi Sjukhus N Median Danderyd Ersta 43 Mora Norrtälje Nyköping Södertälje 2 51 Västerås 2.5 Örebro Kristianstad 39.5 Falun Växjö Karlstad Karolinska Ystad 47 St Görans 9 48 Jönköping Skövde Östra sjukhuset Gävle 49.5 Skellefteå Sunderbyn Varberg Östersund 49 Borås Linköping Kalmar 40 Värnamo 5 49 Hudiksvall 9 42 Lidköping 9 52 Sverige Skånes univsjh Halmstad Kungälv Umeå Eksjö 7 43 Blekingesjukhuset 44.5 NU sjukvården Södersjukhuset Alingsås Uppsala Norrköping Örnsköldsvik.5 Eskilstuna 19 Helsingborg Sollefteå Visby 6 53 Västervik 2 49 Ljungby 5 56 Torsby 5 57 Sundsvall Övriga Figur 5.1. Väntetid från operation till start av adjuvant behandling, andel inom 8 veckor, för patienter med koloncancer där adjuvant behandling har planerats, resecerade fall, 15. De som saknar uppgift eller har negativ ledtid är exkluderade. 21

22 Sjukhus N Median Ersta 6 44 Falun Halmstad 3 43 Kristianstad 9 42 Mora 5 36 Nyköping 1 55 St Görans Västerås Örebro 32.5 Örnsköldsvik 1 47 Övriga 1 54 Varberg 41.5 Danderyd 9 49 Gävle Kalmar Umeå 8 39 Borås Östra sjukhuset Uppsala Karolinska Blekingesjukhuset Karlstad 4 51 Sverige Östersund 4 52 Jönköping 6 44 Skövde NU sjukvården 53.5 Skånes univsjh Linköping Helsingborg Norrköping Sunderbyn Sundsvall Södersjukhuset 2 55 Växjö 6 53 Västervik Figur 5.2. Väntetid från operation till start av adjuvant behandling, andel inom 8 veckor, för patienter med rektalcancer där adjuvant behandling har planerats, resecerade fall, 15. De som saknar uppgift eller har negativ ledtid är exkluderade. Figur Adjuvant cytostatikabehandling bör i princip kunna starta så fort patienten återhämtat sig från det kirurgiska ingreppet, vilket oftast tar minst 3-4 veckor men som kan bli längre om komplikationer har tillstött. För att det adjuvanta behandlingen ska ge maximal effekt bör den påbörjas inom 8 veckor efter kirurgin. Dessa rekommendationer är i enlighet med Socialstyrelsens riktlinjer (14), Nationellt Vårdprogram kolorektal cancer (16) samt Standardiserat vårdförlopp (SVF) kolorektal cancer (16). I SVF-arbetet utgör en av kvalitetsindikatorerna ett målvärde på att >80% av patienterna som startar adjuvant 22 Nationell onkologirapport 15 - kolorektalcancer

23 cytostatikabehandling, har startat inom 8 veckor efter operationen. För vissa patienter kan det dock utifrån medicinska faktorer (framförallt komplikationer efter operationen) eller personens situation finnas skäl att starta behandlingen efter 8 veckor, dock absolut inom veckor efter kirurgin. Andelen patienter som startade sin adjuvanta cytostatikabehandling i enlighet med riktlinjerna dvs inom 8 veckor efter kirurgi är fortfarande oacceptabel låg för många enheter där det finns behov av ett påtagligt förbättringsarbete. Gällande rektalcancer ses en viss förbättring mellan åren 14 och 15 då andelen patienter som startade adjuvant cytostatikabehandling inom 8 veckor ökade från 69% till 75% på riksnivå och förhoppningsvis kan införandet av SVF 16 visa ytterligare förbättring i nästa års rapport för både kolon och rektalcancer Ej planerad Planerad, uppgift saknas Planerad, ej given Övriga komb 5FU/Cap + Oxa 5FU/Cap enbart Figur 5.3. Postoperativ adjuvant behandling för patienter med koloncancer, stadium II, < 75 år, -15. Siffran vid varje stapel anger det totala antalet Ej planerad Planerad, uppgift saknas Planerad, ej given Övriga komb 5FU/Cap + Oxa 5FU/Cap enbart Figur 5.4. Postoperativ adjuvant behandling för patienter med koloncancer, stadium III, < 75 år, -15. Siffran vid varje stapel anger det totala antalet. 23

24 Figur Andelen patienter med koloncancer som fått adjuvant behandling i stadium II under 75 år är cirka % medan den är cirka 75% i stadium III. I stadium II har flertalet patienter fått fluoropyrimidinbehandling enbart medan flertalet i stadium III, fått en kombination med oxaliplatin. Då behandling planerats, dvs uppgiften har fyllts i på kirurgblanketten, har sådan i regel givits. 24 Nationell onkologirapport 15 - kolorektalcancer

25 Ej planerad Planerad, uppgift saknas Planerad, ej given Övriga komb 5FU/Cap + Oxa 5FU/Cap enbart Figur 5.5. Postoperativ adjuvant behandling för patienter med rektalcancer, stadium II, < 75 år, Ej planerad Planerad, uppgift saknas Planerad, ej given Övriga komb 5FU/Cap + Oxa 5FU/Cap enbart Figur 5.6. Postoperativ adjuvant behandling för patienter med rektalcancer, stadium III, < 75 år, -15. Siffran vid varje stapel anger det totala antalet. Figur Andelen patienter med rektalcancer yngre än 75 år som fått adjuvant cytostatika är något lägre än vid koloncancer men motsvarande skillnad ses mellan stadierna. I stadium II har cirka 15% erhållit adjuvant cytostatika och vid stadium III har knappt 60% fått sådan behandling. Noteras att en större andel patienter med rektalcancer, som planerats för adjuvant cytostatika, dvs. uppgiften har fyllts i på kirurgblanketten, inte har erhållit denna behandling jämfört med koloncancer. 25

26 Stockholm/Gotland Ej planerad Planerad, uppgift saknas Planerad, ej given Övriga komb 5FU/Cap + Oxa 5FU/Cap enbart Figur 5.7. Postoperativ adjuvant behandling för patienter med kolorektalcancer, stadium II-III, Siffran vid varje stapel anger det totala antalet. Figur 5.7. Av samtliga patienter som opererats med kolorektalcancer stadium II och III under -15 har cirka 30% fått adjuvant cytostatisk behandling och skiljer sig inte nämnvärt mellan regionerna. Då behandling planerats, dvs. uppgiften har fyllts i på kirurgblanketten, har sådan i regel givits Stockholm/Gotland År Figur 5.8. Postoperativ adjuvant behandling för patienter med kolorektalcancer, stadium II-III, Nationell onkologirapport 15 - kolorektalcancer

27 Stockholm/Gotland Ej planerad Planerad, uppgift saknas Planerad, ej given Övriga komb 5FU/Cap + Oxa 5FU/Cap enbart Figur 5.9. Postoperativ adjuvant behandling för patienter med koloncancer, stadium II, < 75 år, -15. Siffran vid varje stapel anger det totala antalet. Stockholm/Gotland Ej planerad Planerad, uppgift saknas Planerad, ej given Övriga komb 5FU/Cap + Oxa 5FU/Cap enbart Figur 5.. Postoperativ adjuvant behandling för patienter med koloncancer, stadium III, < 75 år, -15. Siffran vid varje stapel anger det totala antalet. 27

28 Stockholm/Gotland Ej planerad Planerad, uppgift saknas Planerad, ej given Övriga komb 5FU/Cap + Oxa 5FU/Cap enbart Figur Postoperativ adjuvant behandling för patienter med rektalcancer, stadium II, < 75 år, -15. Siffran vid varje stapel anger det totala antalet. Stockholm/Gotland Ej planerad Planerad, uppgift saknas Planerad, ej given Övriga komb 5FU/Cap + Oxa 5FU/Cap enbart Figur 5.. Postoperativ adjuvant behandling för patienter med rektalcancer, stadium III, < 75 år, -15. Siffran vid varje stapel anger det totala antalet. Figur Andelen patienter, yngre än 75 år, med koloncancer stadium II/III som fått adjuvant cytostatisk behandling under -15 skiljer sig inte nämnvärt mellan regionerna (fig ). Det finns dock en variation mellan regionerna med avseende på kombinationsbehandling med oxaliplatin än enbart fluoropyrimidin, där, och regionerna har en högre andel framförallt vid koloncancer stadium III. Andelen patienter, yngre än 75 år, med rektalcancer stadium III, som erhållit adjuvant cytostatika varierar mellan cirka 45% till knappt 70% mellan regionerna (fig 5.13). Motsvarande variation mellan regionerna med avseende på kombinationsbehandling med oxaliplatin ses även för rektalcancer. Antalet fall per region framgår. 28 Nationell onkologirapport 15 - kolorektalcancer

29 Sjukhus N Sverige13022 Alingsås 98 Blekingesjukhuset 270 Borås 2 Danderyd 367 Eksjö 149 Ersta 370 Eskilstuna 262 Falun 314 Gävle 306 Halmstad 219 Helsingborg 4 Hudiksvall 89 Jönköping 259 Kalmar 298 Karlstad 355 Karolinska 614 Kristianstad 327 Kungälv 176 Lidköping 1 Linköping 297 Ljungby Mora 136 Norrköping 363 Norrtälje 61 NU sjukvården 0 Nyköping 171 Skellefteå 92 Skånes univsjh 916 Skövde 277 Sollefteå St Görans 290 Sunderbyn 309 Sundsvall 196 Södersjukhuset 413 Södertälje 90 Torsby 38 Umeå 285 Uppsala 392 Varberg 259 Visby 75 Värnamo 6 Västervik 131 Västerås 354 Växjö 179 Ystad 151 Örebro 354 Örnsköldsvik 1 Östersund 192 Östra sjukhuset 783 Övriga 148 5FU/CAP enbart FU/CAP+Oxa Figur Postoperativ adjuvant behandling för patienter med kolorektalcancer, stadium II-III, Figur Den andel patienter som fått adjuvant cytostatika vid kolorektalcancer och den andel av dessa som fått oxaliplatinbaserad kombinationsbehandling varierar påtagligt mellan sjukhusen. 29

30 Sjukhus N Västerås 6 Hudiksvall 43 Falun 9 Karolinska 197 Uppsala 130 Mora 49 Ystad 78 Gävle 3 Växjö 55 Sollefteå Visby 48 Östersund 65 Kristianstad 114 Linköping 94 Ljungby 21 Halmstad 84 Norrköping 163 Södersjukhuset 162 Borås 88 Danderyd 134 Sverige 47 Umeå 92 Skellefteå 46 Skånes univsjh 286 Skövde 95 St Görans 3 Nyköping 58 Sunderbyn 8 Varberg 80 Örebro 8 Östra sjukhuset 244 Eksjö 74 Ersta 151 Örnsköldsvik 35 Övriga 67 Eskilstuna 89 Kalmar 5 Lidköping 53 Helsingborg 147 Jönköping 98 Kungälv 56 Alingsås 35 Blekingesjukhuset 8 Sundsvall 51 Södertälje 32 Karlstad 9 NU sjukvården 196 Värnamo 37 Västervik 43 Norrtälje 37 Torsby Figur Postoperativ adjuvant behandling för patienter med koloncancer, stadium II, Nationell onkologirapport 15 - kolorektalcancer

31 Sjukhus N Alingsås 42 Växjö 75 Blekingesjukhuset 74 Danderyd 149 Norrtälje Karlstad 114 Kristianstad 111 Ystad 68 Jönköping 73 Kalmar 3 Uppsala 143 Visby 17 Hudiksvall 43 Skellefteå 33 Torsby Umeå 95 Ljungby 21 Ersta 1 Östra sjukhuset 275 Helsingborg 159 Linköping 80 Skånes univsjh 307 Övriga 78 Västervik 57 Borås 96 Örnsköldsvik 49 Halmstad 82 Kungälv 81 Nyköping Skövde 86 Sverige 4538 Värnamo 44 Västerås 6 Östersund 70 Eksjö 51 Mora 49 Eskilstuna 93 Gävle 92 Karolinska 176 Sunderbyn 5 Sundsvall 70 Södersjukhuset 147 Norrköping 132 Falun 114 Varberg 4 Lidköping 53 NU sjukvården 152 Örebro 94 Sollefteå 26 St Görans 5 Södertälje Figur Postoperativ adjuvant behandling för patienter med koloncancer, stadium III,

32 Sjukhus N Norrköping 34 Mora 16 Gävle 45 Västerås 47 Borås 23 Sunderbyn 42 Örnsköldsvik Växjö 21 Karlstad 45 Karolinska 1 Linköping 43 Halmstad 16 Östersund 24 Östra sjukhuset 4 Sverige 1628 Skånes univsjh 143 Umeå 51 Uppsala 53 Varberg 33 Örebro 53 Falun 51 Kalmar 40 Ersta 54 Helsingborg 47 Kristianstad 54 NU sjukvården 66 Västervik 18 Övriga 78 Blekingesjukhuset 40 Jönköping 39 Nyköping 22 Skövde 44 St Görans 26 Danderyd 32 Eskilstuna 39 Sundsvall 29 Södersjukhuset Figur Postoperativ adjuvant behandling för patienter med rektalcancer, stadium II, Nationell onkologirapport 15 - kolorektalcancer

33 Sjukhus N Umeå 47 Skånes univsjh 180 Östra sjukhuset 160 Örnsköldsvik 16 Kristianstad 48 Växjö 28 Karlstad 67 Danderyd 52 Linköping 80 Skövde 52 Jönköping 49 Kalmar Borås 43 Gävle 66 Norrköping 34 Varberg 42 Övriga 113 Helsingborg 57 Sverige 2144 Östersund 33 Sunderbyn 54 Uppsala 66 Ersta 64 Västerås 55 Örebro 79 NU sjukvården 86 Mora 22 Falun 40 St Görans 36 Västervik 13 Karolinska 131 Halmstad 37 Sundsvall 46 Blekingesjukhuset 48 Södersjukhuset 68 Eskilstuna 41 Nyköping Figur Postoperativ adjuvant behandling för patienter med rektalcancer, stadium III, -15. Figur Andelen patienter som startar adjuvant cytostatisk behandling vid koloncancer stadium II/III och rektalcancer stadium II/III varierar påtagligt mellan sjukhusen, framförallt vid koloncancer stadium II och rektalcancer oavsett stadium. 33

34 Ej preop beh 586 Kort strål direkt op 1597 Kort strål fördröjd op Radiokemoterapi Ej adj beh Övriga komb 5FU enbart CAP enbart CAP+Oxa 5FU+Oxa <75 år 2961 >=75 år Figur Postoperativ adjuvant behandling för patienter med rektalcancer, stadium III, -15. Siffran vid varje stapel anger det totala antalet. Figur Vid rektalcancer oberoende av ålder och stadium är andelen patienter som fått adjuvant cytostatika betydligt högre om det inte gavs någon preoperativ behandling. Fler patienter har också fått adjuvant cytostatika om den preoperativa behandlingen varit radiokemoterapi än kort strålbehandling, framför allt om kirurgin varit fördröjd. Få individer över 75 år har fått adjuvant cytostatika vid rektalcancer. Evidensen för tillräcklig effekt av adjuvant cytostatika är lägre och omdiskuterad, vid rektalcancer än vid koloncancer,framförallt efter preoperativ kemoradioterapi. En förhållandevis hög andel av dessa patienter får i Sverige adjuvant cytostatika. Äldre patienter med rektalcancer får adjuvant cytostatika betydligt mindre ofta än yngre. 34 Nationell onkologirapport 15 - kolorektalcancer

35 6 Generaliserad onkologisk behandling Stockholm/Gotland Onkologisk beh ej given Cytostatika Strålbehandling Kirurgi Figur 6.1. Onkologisk behandling given resp ej given för kolorektalcancer, M1, diagnos/opår Siffran vid varje stapel anger antalet för respektive kategori. 86 Figur 6.1. För inrapporterade fall med metastaserad kolorektalcancer, diagnosticerade eller opererade 14 15, dominerar cytostatikabehandling som givits till 4 av 5 patienter, likartat i samtliga regioner. Mellan -% har ej erhållit någon behandling alls. Strålbehandling har skett i -% och någon form av kirurgi utförts i 8-18% av fallen. Då uppföljningen i gruppen är 1-3 år och täckningsgraden varierar är det en övervikt för de synkrona gentemot de metakrona fallen. 35

36 Stockholm/Gotland FU/CAP enbart 5FU/CAP + Oxa 5FU/CAP + Iri 36 Totalt Figur 6.2. Kemoterapi i första behandlingslinjen för patienter med kolorektal cancer, kemostartår 15. Siffran vid varje stapel anger det totala antalet. Figur 6.2. Patienter med metastaserad kolorektalcancer, som startat första linjens behandling med cytostatika 15, har i landet totalt erhållit singelbehandling med FU/capecitabin i 28% av fallen, en ökande andel jämfört med 14. Som kombinationsbehandling har irinotekandublett valts i 29% av fallen, en ökning jämfört med fjolåret, men oxaliplatindublett är fortfarande vanligast och har givits till 35%. Relativ stor variation ses i landet, både för andelen singelbehandling, högst i regionen, irinotekankombination, som liksom tidigare dominerar i Stockholm / Gotland resp. regionerna och oxaliplatinkombination, som är vanligaste valet i, och regionerna. Stockholm/Gotland Cetux/Panit Bevac Figur 6.3. Tillägg av antikropp i första behandlingslinjen för patienter med kolorektalcancer, kemostartår Siffran vid varje stapel anger antalet för respektive kategori. Figur 6.3. Jämfört med föregående rapport är det fortsatt stor spännvidd i andelen patienter som fått bevacizumabtillägg till cytostatika i första linjens behandling. Andelen varierar mellan 6 23% i landet, högst i Stockholm/Gotland och och lägst i och regionerna. EGFR-hämmarkombination gavs i första linjen till mellan 2 8% av patienterna. 36 Nationell onkologirapport 15 - kolorektalcancer

37 Stockholm/Gotland Konvertering Neo.adjuvant Palliativ Figur 6.4. Kemoterapi i första behandlingslinjen för patienter med kolorektalcancer, uppdelat på behandlingens syfte, diagnos/opår 15. Siffran vid varje stapel anger antalet för respektive kategori. Figur 6.4. Figuren beskriver i vilken klinisk situation första linjes behandlingen är given, till patienter med diagnos/opår 15, maximalt 2 års uppföljning, vilket kan ha påverkat täckningsgraden. Definitionerna av neoadjuvant (enligt instruktionen tekniskt resektabel sjukdom) och konvertering (potentiellt resektabel sjukdom om tumörregress uppnås), varierar sannolikt lokalt mellan olika MDK och uttolkare av patientdata. Palliativt syfte är den dominerande behandlingsorsaken och utgör 70 90% av fallen. Den sammanlagda andelen av neoadjuvanta och konverteringsfall varierar mycket, mellan 9 32% i regionerna. 5FU/CAP enbart 5FU/CAP + Oxa 5FU/CAP + Iri År Figur 6.5. Kemoterapi i första behandlingslinjen för patienter med kolorektalcancer där syftet med behandlingen är neo-adjuvant, kemostartår Figur 6.5. Som neoadjuvant behandling har i enlighet med riktlinjerna huvudsakligen en oxaliplatinkombination givits, åren till ca 77% ca patienterna. 37

38 5FU/CAP enbart 5FU/CAP + Iri 34 5FU/CAP + Oxa 70 5FU/CAP + Iri + Oxa 7 Bevac 17 Panit/Cetux Figur 6.6. Kemoterapi i första behandlingslinjen för patienter med kolorektalcancer där syftet med behandlingen är konvertering, kemostartår Siffran vid varje stapel anger antalet för respektive kategori. Figur 6.6. Som konverteringsbehandling är oxaliplatinkombination enbart vanligast (51%), färre (ca 25%) har fått irinotekankombination. Jämfört med föregående rapport ökade andelen som fått EGFR-hämmare i tillägg. Färre har fått bevacizumabtillägg och få individer trippelkemoterapi. 5FU/CAP enbart 526 5FU/CAP + Iri 544 5FU/CAP + Oxa 619 5FU/CAP + Iri + Oxa 6 Bevac 268 Panit/Cetux Figur 6.7. Kemoterapi i första behandlingslinjen för patienter med kolorektalcancer där syftet med behandlingen är palliativ, kemostartår Siffran vid varje stapel anger antalet för respektive kategori. Figur 6.7. Många olika behandlingsalternativ är möjliga i första behandlingslinjen vid palliativ behandling av metastaserad kolorektalcancer. Singelbehandling med FU/Cap gavs till 30% av patienterna. En mindre övervikt ses i landet fortfarande för oxaliplatin- jämfört med irinotekandublett. (Se även Kommentar figur 6.2) Vid behandling med antikropp i palliativt syfte i första linjen var användningen av bevacizumab betydligt vanligare än EGFR-hämmare, vilket kan bero på variationer i registrering men också avspegla möjligheten av att kombinera bevacizumab med singelbehandling med FU/Cap, enligt riktlinjerna. 38 Nationell onkologirapport 15 - kolorektalcancer

39 Stockholm/Gotland Totalt :a linjen 3:e linjen Figur 6.8. Kemoterapi för patienter med kolorektalcancer, uppdelat på 2:a och 3:e linjens behandling, kemostartår Siffran vid varje stapel anger antalet för respektive kategori. Figur 6.8. Patienter med generaliserad sjukdom registrerade på onkologblankett som startade sin behandling åren (dvs 2-4 års uppföljning), får, i de flesta regionerna, 2:a linjens behandling i ca 35%. 3 linjens behandling varierar betydligt sannolikt till följd av bristande täckningsgrad, men ligger totalt över %! 39

40 Tabell 6.1. Död inom 60 dagar från start av kemoterapi för patienter med kolorektalcancer, uppdelat på behandlingslinje, kemostartår Stockholm/Gotland 1:a linjen 31 (6) 32 (5) 16 (7) 27 (9) 34 (9) (5) 2:a linjen 14 (6) 14 (4) 9 (9) 6 (5) 6 (7) 1 (1) 3:e linjen 9 (4) 14 (6) 1 (2) 4 (8) 3 (6) 1 (4) Tabell 6.1. Död inom 60 dagar från start av kemoterapi är en kvalitetsindikator. Självklart ska dödsfall orsakade av behandlingen vara så låg som möjligt eller nära noll samtidigt som den andel som dör inom 60 dagar pga. tumörprogress inte bör vara för låg då man eljest kan misstänka att man är alldeles för restriktiv med att starta palliativ cytostatisk behandling. I första linjens behandling ligger andelen på 5 9%. Intressant nog verkar andelen inte ligga högre i 2:a eller 3:e linjen, med reservation för täckningsgraden. Tabell 6.2. Död inom 60 dagar från slut av kemoterapi för patienter med kolorektalcancer, uppdelat på behandlingslinje, kemostartår Stockholm/Gotland 1:a linjen 60 (11) 69 () 37 (16) 68 (23) 69 (19) 25 (13) 2:a linjen 37 (15) 48 (15) 19 () 26 (22) 14 (17) (15) 3:e linjen 35 (14) 30 () 7 (14) 14 (29) 8 (17) 5 (19) Tabell 6.2. Död inom 60 dagar från avslut av kemoterapi kan också beskrivas som en indikator att inte behandling ges i alltför långt framskridna sjukdomsförlopp. Att avancerad kolorektalcancer, där behandlingen avbrutits, innebär ökande risk för komplikationer och snabb tumörprogress, ledande till snar död ligger i sjukdomens natur. Andelen ligger i storleksordningen -%, regionen ligger något högre. Inom varje region verkar andelen vara relativt lika mellan 1:a, 2:a och 3:e linjens behandling, vilket är intressant och kanske pekar mot att urvalet för vilka patienter man behandlar aktivt görs på samma sätt. Tabell 6.3. Klinisk nytta av behandlingen där syftet var palliativ behandling för patienter med kolorektalcancer, kemostartår Ja Nej Ej bedömbar Uppgift saknas Totalt Stockholm/Gotland 300 (81) 35 (9) 32 (9) 2 (1) (43) 135 (25) 90 (17) 85 (16) (31) 33 (17) 47 (25) 51 (27) (44) 82 (30) 52 (19) (7) (40) 81 (25) (15) 64 () () 35 (23) 29 (19) (8) 152 Totalt 919 () 401 (22) 300 (16) 234 (13) 1854 Tabell 6.3. Patientens nytta av behandlingen, även om den som i detta fall är registrerad av behandlande läkare, komplex att värdera ur journaluppgifter, är en viktig kvalitetsparameter och har därför införts på blanketten. Som framgår saknas uppgift på många blanketter (13%) och för 16% har det ej ansetts bedömbart. Med stor interregional variation har totalt % av patienterna bedömts ha haft nytta, medan 22% ej haft nytta av sin palliativa behandling. 40 Nationell onkologirapport 15 - kolorektalcancer