Rektalcancer Nationell kvalitetsrapport för år 2017 från Svenska Kolorektalcancerregistret. juni 2018

Transkript

1 Rektalcancer 217 Nationell kvalitetsrapport för år 217 från Svenska Kolorektalcancerregistret juni 218

2 Beställningsadress Regionalt cancercentrum Norr Norrlands universitetssjukhus SE UMEÅ Tel Mailadress - rccnorr@vll.se Rapporterna kan laddas ner från rapporter 217 Regionalt cancercentrum Norr, Norra sjukvårdsregionen

3 Innehållsförteckning Kapitel 1: Inledning Kapitel 2: Organisation av styrgrupp Kapitel 3: Förklaringar/Definitioner Kapitel 4: Cancerregisterdata Kapitel 5: Kvalitetsregisterdata Kapitel 6: Utredning Kapitel 7: Behandling och operation Kapitel 8: Tumörstadium, operationsfynd och PAD Kapitel 9: Postoperativa komplikationer Kapitel 1: Fortsatt planering och behandling Kapitel 11: Uppföljning

4

5 KAPITEL 1 Inledning Data rörande rektalcancer började registreras 1995 och detta är den 36:e rektalcancerrapporten från Svenska Kolorektalcancerregistret. Här redovisas data kring de patienter som diagnosticerades 217 samt uppföljning efter 3 och 5 år, d.v.s. patienter diagnosticerade 214 och 212. Rektalcancerdelen av registret inkluderar nu totalt drygt 39 patienter. Täckningsgraden för årets rapport är lägre än året innan, sannolikt beroende på en omfattande ombyggnad av inrapporteringsmallarna i INCA-portalen. Det nya sättet att registrera data inbjuder till ett multidisciplinärt förhållningssätt gentemot registret. Det är nu meningen att samtliga discipliner som handlägger patienter med rektalcancer skall själva registrera sina data. Detta ökar validiteten i data samt möjliggör kvalitetsuppföljning och forskning i alla led. Det pågår ett arbete med att modernisera sättet som data presenteras på och därför har en del figurer och tabeller flyttats från årsrapporten till online dokument, som är tillgängliga inom kort. Den övergripande målsättningen för oss som arbetar med kolorektalcancerregistret är att förbättra omhändertagandet av de individer som drabbas av kolorektalcancer. Denna rapport vänder sig därför i första hand till professionen med syftet att ge underlag för att utvärdera sin egen verksamhet samt regionalt kvalitetsarbete. Många figurer och tabeller redovisas på kliniknivå och förhoppningen är att detta skall stimulera till interna diskussioner och förbättringsarbete. Främst skall varje enhet kunna följa sin egen utveckling. Jämförelser med riksgenomsnitt och andra behandlande enheter kräver kunskap om potentiella störfaktorer såsom exempelvis case-mix. Data i rapporten är ej primärt tänkta att användas som ekonomiska styrmedel. Vi hoppas däremot att skillnader kan inspirera till givande diskussioner om potentiella samband som kan utveckla vården vidare. Din kliniks egna data som inte framgår av denna rapport kan Du få från Ditt regionala cancercentrum eller direkt genom inloggning i INCA. De kvalitetsvariabler som presenteras i form av process- och effektmått har väckt mycken diskussion och vi vill uppmana till att vi håller diskussionen vid liv. Det är viktigt att varje klinik begrundar sina data och förhoppningsvis levererar bättre siffror nästa år som ett led i kvalitetsarbetet. Täckningsgraden för inrapportering är genomgående hög vilket är glädjande, men täckningsgraden för uppföljningsblanketten är lägre. Glädjande nog har den region som tidigare utmärkt sig negativt en hög inrapporteringsfrekvens. Inrapportering av utfallsdata måste vara ett minimikrav vid handläggning av patienter med rektalcancer och är en förutsättning för kvalitetsförbättring. Det är förstås minst lika viktigt att data som läggs in är korrekta. Styrgruppen är övertygad om att validiteten höjs om data förs in löpande i processen. Inte minst gäller det radiologiska fynd och operationsfynd. Registrering och kvalitetsarbete måste vara en naturlig del i den kliniska vardagen. Det kan uppstå tveksamheter angående definitionen av en variabel vid registrering. Använd då informationsfunktionen genom att högerklicka på i-knappen och om det inte hjälper, fråga din regionalt ansvariga monitor på RCC. Nationellt registeransvariga försöker även löpande förbättra den manual som ligger på INCA:s hemsida. Strukturerade, standardiserade protokoll för PAD-svar, röntgenutlåtande och även operationsberättelser torde underlätta en prospektiv och korrekt registrering. Avseende strukturerade PAD-svar och radiologisvar är formulär utarbetade. Det nya flikbaserad INCA formuläret är i drift sedan 217. Tanken är att radiologer och patologer skall fylla i formulär som rör radiologi och patologi. Det är av stor vikt att kvalitetsdata kan tas ut så snabbt och lätt som möjligt för att alla kliniker ska kunna använda data i sitt kliniska kvalitetsutvecklingsarbete. Ju mer man använder data lokalt, desto större chans är det att data kommer in. Styrgruppen arbetar på att få fram mallar för online-uttag av vissa data, till att börja med de effekt- och processmått som är utvalda som kvalitetsindikatorer. Om dessa data ska kunna användas förutsätter det dock att inrapporteringen sker prospektivt så data blir robusta vid punktmätning. Vi går en spännande tid till mötes inom rektalcancervården med ökad användning av laparoskopi, 1

6 robotassisterad kirurgi och utvärdering av andra innovativa tekniker såsom transanal-tme. Delvis ändrad timing m.m. av neoadjuvant och adjuvant behandling förväntas, liksom nya onkologiska metoder. Organbevarande behandling måste införas kontrollerat och i studieform. Speciellt intressant är införandet av ett protokoll för watch and wait vid complete respons efter onkologisk behandling vid låga rektaltumörer. Standardiserat vårdförlopp har förkortat ledtiderna i våra vårdkedjor. I denna föränderliga värld får vi dock inte glömma att kirurgisk precision och rätt onkologisk behandling ännu är helt centralt för att uppnå goda resultat. Möjligheten att utföra behandlingen korrekt är helt beroende av att våra samarbetspartners (radiologer och patologer) utför sitt arbete med hög kvalitet. Vårt gemensamma register ger unika möjligheter att följa och utvärdera utvecklingen om vi hjälps åt att registrera korrekt. För den vetgirige finns även motsvarande rapport för koloncancer. Denna återfinns på rapporter. Där återfinns även en onkologirapport, med utförligare detaljer kring våra patienters onkologiska behandling samt nu även en patientrapport som i första hand vänder sig till allmänheten. Ytterligare tabeller och figurer finns innanför inloggning på INCA: Kommentarerna kan i vissa fall uppfattas ha fokus på det som bör förbättras, men det bör understrykas att det överlag är imponerande siffror på populationsnivå. Vi hoppas att denna rapport motsvarar Era förväntningar. Förhoppningsvis finns här intressanta fynd för varje enskild kirurg, onkolog, radiolog och patolog. Återigen ser vi gärna kommentarer till rapporten av såväl positiv som negativ karaktär, då ett mål är att förbättra även rapporten successivt. Denna sammanställning är framtagen av nationella kvalitetsregistergruppen i samarbete med Erik Lindberg och Lena Nathanaelsson vid Regionalt cancercentrum Norr och baseras på datauttag från svenska Kolorektalregistret på INCA-plattformen Trevlig läsning! För styrgruppen, Bärbel Jung Linköping 2 Rektalcancer 217

7 KAPITEL 2 Organisation av styrgrupp Ledningsgrupp Ordförande: Ingvar Syk, Ingvar.K.Syk@skane.se Forskningsansvarig: Peter Matthiessen, peter.matthiessen@regionorebrolan.se Kolon huvudansvar: Håkan Olsson, hakan.olsson@vll.se Rektum huvudansvar: Bärbel Jung, barbel.jung@regionostergotland.se Kirurgrepresentanter Anna Martling och Annika Sjövall, Stockholm/Gotlandregionen Peter Matthiessen och Kenneth Smedh, Uppsala/Örebroregionen Niklas Zar och Bärbel Jung, Sydöstra regionen Ingvar Syk och Mattias Söderholm, Södra regionen Dan Asplund och Stefan Skullman, Västra regionen Christoffer Odensten och Håkan Olsson, Norra regionen Onkologrepresentanter Maria Gustafsson-Liljefors, Stockholm/Gotlandregionen Peter Nygren, Uppsala/Örebroregionen Maria Albertsson och Karin Adolfsson, Sydöstra regionen Anders Johnsson, Södra regionen Susanne Ottosson, Västra regionen Petra Flygare, Norra regionen Patologrepresentant Richard Palmqvist, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå Radiologrepresentanter Lennart Blomqvist, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Stockholm Peter Kälebo, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Sjuksköterskerepresentant Hanna Rosén, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Stockholm Seniorrepresentant Bengt Glimelius, Uppsala/Örebroregionen Patientrepresentanter Vuokko Elner, Göteborg, ILCO Maria Boqvist Olsson, Göteborg, ILCO Fredrik Hopfgarten, Söderhamn, Mag- och tarmförbundet Nationellt stödteam vid Regionalt Cancercentrum Norr, Umeå Gunilla Andersson, Koordinator, gunilla.andersson@vll.se Lisa Tykosson, Registerproduktägare, lisa.tykosson@vll.se Lena Nathanaelsson, Statistiker (kolon), lena.nathanaelsson@vll.se Erik Lindberg, Statistiker (rektum), erik.g.lindberg@vll.se RCC:s representant i styrgruppen Arvid Widenlou-Nordmark, Nationell registersamordnare Rektalcancer 217 3

8 KAPITEL 3 Förklaringar/Definitioner I denna rapport är redovisningen per patient. För patienter med synkrona tumörer sparas bara en tumör. Till synkrona tumörer räknas de med samma diagnosdatum och/eller samma operationsdatum. Patienter med akut operation är exkluderade ur rapporten. Rapporten utgår nu ifrån diagnosår och inte från startår (opår i första hand och diagnosår i andra hand om opår saknas) som i tidigare rapporter. I figurer över ledtider redovisas medianer i dagar. De sjukhus som opererar färre än tio patienter ingår i gruppen Övriga. Följande operationstyper ingår i resecerade fall : Främre resektion (AR), abdominoperineal rektumexcision (APE) och Hartmanns operation (HA). Registret har både 3- och 5-årsuppföljning. De som inte behöver följas upp är de som har något av följande ifyllt i anmälan: Terapeutisk åtgärd = Nej, Kirurgisk åtgärd = Enbart stent, Utförd operation = Laparotomi utan resektion, Utskriven till = Avliden och Död inom 3 dagar = Ja. Det kan finnas en slumpvariation över tid och extremvärden är därför troligare för sällanhändelser och för sjukhus med låg patientvolym. I några fall har vi därför valt att redovisa data för flera konsekutiva år så att patientvolymen blir högre. I ett flertal figurer anges nämnare. Detta för att läsaren skall kunna bilda sig en uppfattning om urval/bortfall kan påverka analysen. Tillsammans har vi större möjligheter att upptäcka felaktigheter! Med hjälp av procentsatsen på y-xeln får läsaren även enkelt en grov uppskattning av antalet fall/händelser i sin region. Sedan några år har vi presenterat s.k. funnel-plots där sjukhus med mindre volym har ett bredare konfidensintervall. Som synes ligger sjukhus med större volym, och högre statistisk säkerhet till höger där konfidensintervallen är smalare. Enkelt uttryckt bör alla hålla sig inom tratten. Vi har valt att sätta ut 95- och 99-procentiga konfidensintervall, där det senare är streckat. I dessa figurer representerar röda linjen målnivån för respektive parameter och svarta linjen genomsnittet i Sverige. Vi har vidare valt att endast sätta ut en förklarande siffra för de enheter som ligger utanför 99-iga konfidensintervallet (siffrorna går annars på varandra och blir oläsbara). Siffran för ditt sjukhus finner du i tabell 1. Du kan i de flesta fall identifiera var Ditt sjukhus befinner sig i grafen genom att se på patientvolym på x-axeln och på värdet av den undersökta variabeln på y-axeln. Dessa data återfinns i de flesta fall i angränsande tabell. Även i flera andra figurer har vi i år valt att sätta ut respektive målnivå med röd streckad linje. 4 Rektalcancer 217

9 KAPITEL 3 FÖRKLARINGAR/DEFINITIONER Tabell 3.1. Sjukhusnamn och nummer till funnelplots Sjukhus Blekingesjukhuset Nummer 1 Borås 2 Danderyd 3 Ersta 4 Eskilstuna 5 Falun 6 Gävle 7 Halmstad 8 Helsingborg 9 Jönköping 1 Kalmar 11 Karlstad 12 Karolinska 13 Kristianstad 14 Linköping 15 NU sjukvården 16 Nyköping 17 Skånes univsjh 18 Skövde 19 St Görans 2 Sunderbyn 21 Sundsvall 22 Södersjukhuset 23 Umeå 24 Uppsala 25 Varberg 26 Västerås 27 Växjö 28 Örebro 29 Östersund 3 Östra sjukhuset 31 Övriga 32 Rektalcancer 217 5

10 KAPITEL 4 Cancerregisterdata 14 Män Kvinnor 12 1 Antal År Figur 4.1. Antal fall i Sverige, Figur 4.1. Dessa data kommer från cancerregistret och som framgår diagnostiseras något högre andel män och totalt varje år kring 2 patienter med rektalcancer. Bland dessa kan det finnas obduktionsfall, något vi valt att inte ha med i kvalitetsregistret. Cancerregistret registrerar dessutom även polyper med höggradig dysplasi samt andra tumörformer medan vi endast har med invasivt adenocarcinom i rektum. Således finns en diskrepans mellan antalet fall i cancerregistret och i kolorektalcancerregistret som är på några procent. 6 Rektalcancer 217

11 KAPITEL 4 CANCERREGISTERDATA 3 Incidens Mortalitet 25 2 Antal År Figur 4.2. Ålderstandardiserad incidens och mortalitet per 1 invånare i Sverige, män, Incidens Mortalitet 25 2 Antal År Figur 4.3. Ålderstandardiserad incidens och mortalitet per 1 invånare i Sverige, kvinnor, Figur Åldersstandardiserad incidens och mortalitet förefaller nu stabil sedan 15 år om inte data delas upp på subgrupper, Det blir intressant att följa utvecklingen framöver eftersom incidensen kan påverkas av att screening införs. Rektalcancer 217 7

12 KAPITEL 5 Kvalitetsregisterdata Tabell 5.1. Tabellsammanfattning, 217 Män Kvinnor Totalt Antal Täckningsgrad (97) Komplett staging, opererade 72 (99) 462 (99) 1182 (99) Preop MDK, ej end polypektomi 717 (99) 46 (98) 1177 (99) Opererade 727 (59) 469 (62) 1196 (6) Resecerade patienter 695 (56) 447 (59) 1142 (57) Perop tarmperforation, resecerade, ej uppg sakn, (4.5) 48 (3.2) 155 (4) Ackrediterad och/eller specinr, resecerade 685 (99) 442 (99) 1127 (99) Radikalt opererade enligt PAD och kirurg, resecerade, M 493 (79) 332 (81) 825 (8) Antal undersökta körtlar 12, resecerade 559 (8) 355 (79) 914 (8) Postop mort inom 3 dagar, resecerade, (.9) 7 (.5) 29 (.7) Vårdtid i dagar (median), opererade Postop MDK, op el end polypektomi, ej mort inom 3 dagar 679 (98) 435 (98) 1114 (98) Remitt till onkklin, resecerade, stad III, 75 år, (71) 279 (79) 716 (74) Inkluderad i kirurgiska och onkologiska studier 287 (23) 24 (27) 491 (25) 3 års relativ överlevnad, resecerade, M, (93) (95) (94) Lokalrecidiv inom 3 år, resecerade, M, T1-T3, (2.8) 41 (3.4) 93 (3.1) Tabell 5.1. Täckningsgraden är sämre jämfört med de senaste åren. Försämringen detta år torde bero på en omfattande omstrukturering av registret i INCA portalen. Försämringen är ändå ett observandum och visar på att arbete med direktöverföring av data från journalen till registret är angeläget. Vi ser också ett fortsatt lågt deltagande i kliniska studier, där vi 217 når upp till 25 % nationellt med stora variationer mellan enheterna. Målnivån för deltagande i kliniska studier är 3 %. Nationellt ses en fortsatt minskning av andelen recesserade och opererade, en trend som pågått under flera år. Studier pågår för att ta reda på vilka faktorer som inverkar på denna trend. Ökningen av andelen icke opererade är störst för synkront metastaserade patienter, men ökar även vid icke metastaser sjukdom. En ökning av lokalrecidivfrekvensen ses, vilket är ett observandum. I detta sammanhang bör det åter påpekas att täckningsgraden för uppföljningsblanketten är låg vilket gör siffrorna osäkra. 8 Rektalcancer 217

13 KAPITEL 5 KVALITETSREGISTERDATA Tabell 5.2. Antal registrerade fall samt täckningsgrad, 217 Antal registrerade patienter Täckningsgrad (%) Stockholm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Totalt *) Täckningsgraden är i förhållande till antal fall i cancerregistret. Tabell 5.2. Denna tabell anger nämnaren i de analyser som fortsättningsvis presenteras på regionnivå avseende alla diagnostiserade fall. Täckningsgraden är beräknad gentemot cancerregistret med selektion för ICD-1 C2.9 samt PAD 96 och 996. Som nämnts i kommentar till figur 1 ingår ej obduktionsfynd eller höggradig dysplasi. En region utmärker sig negativt med täckningsgrad på 89,6 %. Detta manar till analys och förbättringsarbete. Övriga regioner har en acceptabel/bra täckningsgrad för anmälningsblanketten. Samtliga vidare analyser bygger på att vi har en så komplett täckningsgrad som möjligt av diagnostiserade patienter. Det är inte orimligt att samtliga enheter skall uppnå en täckningsgrad mycket nära 1 %. Eftersom arbetet tids nog ändå görs är det vår starka rekommendation och önskan att det prioriteras före slutdatum. Dessutom är det helt centralt med hög täckningsgrad för att vi som arbetar med att analysera data skall kunna återrapportera på ett adekvat sätt. Västra regionen måste nog tolka de data som presenteras i denna rapport med vetskap om att ett systematiskt bortfall kan föreligga. När vi inför återrapportering online kommer det förhoppningsvis bli lättare för beslutsfattare att prioritera en löpande inrapportering med hög validitet. Tabell 5.3. Antal registrerade patienter samt täckningsgrad för uppföljningen, 212 och 214 Stockholm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Totalt Antal registrerade patienter Täckningsgrad (%) Tabell 5.3. En förutsättning för att kunna tolka och jämföra uppföljningsdata är en hög täckningsgrad. Som synes i Figur 11.1 är detta ett problem för ett fåtal sjukhus, som därmed inte kan räkna med tillförlitliga uppföljningsdata. Det är dock en minoritet av sjukhusen som når upp till det högt uppsatta målet på 1 %. P.g.a. den låga täckningsgraden blir våra uppföljningsdata otillförlitliga. Även om alla data inte är med i årets rapport är det viktigt att det som inte rapporterats in i tid görs i efterhand. Data i registret är levande och korrigerbara. Varje uttag, inklusive det till denna rapport, får därför ses om en ögonblicksbild. Dock används data flitigt efter uttaget för rapporten varför saknade uppgifter och felaktigheter skall åtgärdas. Rektalcancer 217 9

14 Sjukhus N Blekingesjukhuset 52 Danderyd 81 Ersta 6 Eskilstuna 36 Falun 41 Gävle 56 Halmstad 3 Helsingborg 66 Jönköping 7 Kalmar 5 Karlstad 66 Kristianstad 79 Linköping 12 Nyköping 23 St Görans 38 Sunderbyn 54 Södersjukhuset 69 Umeå 54 Uppsala 6 Västerås 72 Örebro 62 Karolinska 11 Skövde 59 Övriga 8 Skånes univsjh 131 Växjö 41 Varberg 39 Sverige 22 Borås 63 Östersund 27 Sundsvall 45 Östra sjukhuset 127 NU sjukvården Figur 5.1. Antal registrerade patienter och täckningsgrad, 217. I övriga sjukhus ingår Alingsås, Eksjö, Hudiksvall, Kungälv, Ljungby, Mora, Norrköping, Norrtälje, Skellefteå, Torsby, Visby, Värnamo, Västervik, Ystad, Örnsköldsvik Figur 5.1. Detta är en viktig kvalitetsparameter och flertalet sjukhus uppnår 1 %. De få som inte gör det måste åtgärda eventuella systemfel och förbättra sina rutiner. Styrgruppen överväger att rapportera täckningsgraden för de olika flikarna separat för att ge en bättre bild av registrets datainsamling. Sjukhusen i gruppen övriga opererar färre än tio patienter per år. Styrgruppen anser att ett så litet antal inte går att redovisa på ett tillförlitligt sätt. Vi har därför valt att bunta ihop dem så man får en uppfattning av hur det går på dessa sjukhus. Är inrapporteringsgraden under 8 % på ett sjukhus anser vi det inte heller vara möjligt att bedöma kvalitén. 1 Rektalcancer 217

15 KAPITEL 5 KVALITETSREGISTERDATA Sjukhus N Res NU sjukvården Skövde Kristianstad Sundsvall Gävle Kalmar 5 34 Sunderbyn Växjö Karolinska 11 7 Varberg Skånes univsjh Blekingesjukhuset Karlstad St Görans Uppsala 6 35 Ersta 6 34 Jönköping 7 4 Nyköping Sverige Södersjukhuset Umeå Falun Helsingborg Eskilstuna Linköping Borås Danderyd Västerås Östersund Östra sjukhuset Örebro Halmstad 3 1 Övriga Figur 5.2. Resecerade patienter, Figur 5.2. En skillnad mellan sjukhusen, som möjligen speglar variationer i casemix p.g.a. remittering mellan sjukhusen. Bristande registrering kan också bidra till skillnaderna. Variationer i operationsindikationer är också en tänkbar möjlighet och bör bevakas för att minska risken för en ojämlik vård nationellt. Det är ett angeläget kliniskt forskningsområde att bena ut orsaken till dessa olikheter och visa på hur vi ger patienterna den bästa nyttan med kirurgi och/eller onkologisk behandling. Rektalcancer

16 Antal <11 patienter/år 115 patienter/år >25 patienter/år År Figur 5.3. Antal operationer med resektion av primärtumören, uppdelade på sjukhus med små, mellanstora och stora volymer, Figur 5.3. Här illustreras tydligt en centraliseringstendens. Det är nästan inga patienter som idag opereras på enheter med riktigt låg volym. Det är också en mindre del som opereras på mellanvolymssjukhus. 12 Rektalcancer 217

17 KAPITEL 5 KVALITETSREGISTERDATA Tabell 5.4. Målnivå för poängbedömningen Poäng Urval Effektmått A Resecerade, M 9% 8-89% 7-79% < 7% B Resecerade < 1% 1-1,9% 2-2,9% 3-3,9% 4% C Resecerade, M 95% 9-94% 85-89% 8-84% 75-79% < 75% D Resecerade, T1-T3, M, ej preop strål < 5% 5-7% 7-1% 11-14% 15% E Resecerade, T1-T3, M, preop strål < 5% 5-7% 7-1% 11-14% 15% F Resecerade, ej uppgift saknas %.1-2% 2.1-5% > 5% G Resecerade, ej pt 9% 8-89% 7-79% < 7% Processmått H Cyt/strål/op 8% 7-79% 6-69% < 6% I Resecerade 8% 7-79% < 7% J Resecerade, stadium I-III, remitt till onkklin 8% 75-79% 7-74% 65-69% < 65% K Preop MDK och preop strålbeh 9% 8-89% 7-79% < 7% L Alla 1% 97-99% 9-96% < 9% M Alla op 9% 8-89% 7-79% < 7% N Alla utom end polyp 9% 8-89% 7-79% < 7% O Resecerade 95% 9-94% 8-89% < 8% P Resecerade 95% 9-94% 8-89% 7-79% < 7 Q Op med främre res eller Hartmann 1% 95-99% 9-94% < 9% R Op eller end polyp, ej 3d mort 9% 8-89% 7-79% < 7% S Alla 3% 2-29% 1-19% < 1% T Op eller end polyp, ej 3d mort 1% 97-99% 9-96% < 9% Effektmått A) Radikalt opererad enligt kirurg och patolog, 217 B) 3 dagars mortalitet, C) Relativ 3-års överlevnad, diagnosår D) Lokalrecidiv inom 3 år, ej preop strål, E) Lokalrecidiv inom 3 år, preop strål, F) Perop tarmperforation, G) Cirkumferentiell marginal (CRM), andel 1. mm, 217 Processmått H) Väntetid från diagnos till behandlingsstart, andel inom 4 veckor, 217 I) Väntetid från operation till PAD svar, andel inom 2 veckor, 217 J) Väntetid från operation till adjuvant behandling, andel inom 8 veckor, K) Väntetid från preop MDK till start av preop stålbehandling, andel inom 2 veckor, 217 L) Täckningsgrad, anmälan, 217 M) Komplett staging, 217 N) Preoperativ MDK, 217 O) Ackrediterad kolorektal kirurg och/eller specialist med kolorektal inriktning, 217 P) Antal undersökta körtlar 12, 217 Q) Sköljning, 217 R) Postoperativ MDK, 217 S) Inkluderad i kirurgiska eller onkologiska studier, 217 T) Täckningsgrad, 3- och 5-års uppföljning, 212 och 214 Rektalcancer

18 Tabell 5.5. Poängbedömning för effektmått, 217. A Blekingesjukhuset B Borås C Danderyd D Ersta E Eskilstuna F Falun G Gävle Halmstad Helsingborg Jönköping Kalmar Karlstad Karolinska Kristianstad Linköping NU sjukvården Nyköping Skånes univsjh Skövde St Görans Sunderbyn Sundsvall Södersjukhuset Umeå Uppsala Varberg Västerås Växjö Örebro Östersund Östra sjukhuset Övriga 14 Rektalcancer 217

19 KAPITEL 5 KVALITETSREGISTERDATA Tabell 5.6. Poängbedömning för processmåttmått, 217. H Blekingesjukhuset I Borås J Danderyd K Ersta L Eskilstuna M Falun N Gävle O Halmstad P Helsingborg Q Jönköping R Kalmar S Karlstad T Karolinska Kristianstad Linköping NU sjukvården Nyköping Skånes univsjh Skövde St Görans Sunderbyn Sundsvall Södersjukhuset Umeå Uppsala Varberg Västerås Växjö Örebro Östersund Östra sjukhuset Övriga Rektalcancer

20 Poäng Effektmått Processmått År Figur 5.4. Poäng för effekt och processmått, Sverige, Tabell och figur 5.4. Vi har valt att redovisa effektmått och processmått separat. Som framgår av tabell 5.4 finns en målnivå för varje parameter. Noll poäng ges om ett sjukhus nått upp till det satta målet. Målen är högt satta men inte orealistiska. Tanken är inte att rangordna sjukhusen utan vara en hjälp i det interna kvalitetsarbetet, förbättra vården och därmed sina poäng. Sjukhusen är därför ordnade i bokstavsordning och inte poängordning. Härvid är det viktigt att inte fokusera på totalsumman och åter igen inte jämföra sig med andra sjukhus utan verkligen granska alla sina respektive minusposter eftersom de olika parametrarna väger olika tungt ur patientens perspektiv, målnivåerna är delvis arbiträra och definitivt inte viktade. Vi har därför medvetet inte skrivit ut totalsumman. Notera att effektmåtten bara handlar om fall där tumören är resecerad. Har man en låg andel resecerade (se Figur 7.8), så har man inga effektmått för en stor del av patienterna. I årets rapport ses nationellt en försämring av både effekt och processmått, vilket manar till eftertanke trots att täckningsgraden är låg och siffrorna därmed osäkra. Spridningen i landet på enskilda parametrar, som i flera fall återkommer från tidigare år, indikerar att det finns förbättringspotential. 16 Rektalcancer 217

21 KAPITEL 5 KVALITETSREGISTERDATA Sjukhus N Median Övriga St Görans 31 4 Halmstad 2 42 Danderyd Sunderbyn Kalmar Västerås 6 36 Gävle Skövde 5 35 Ersta Varberg Falun Örebro Jönköping Kristianstad Eskilstuna Sverige Östersund 13 7 Nyköping Östra sjukhuset Blekingesjukhuset Södersjukhuset Borås Karolinska Helsingborg Linköping 61 5 Umeå Uppsala Växjö 29 4 NU sjukvården Skånes univsjh 89 7 Karlstad Sundsvall Figur 5.5. Väntetid från diagnos till behandlingsstart, andel inom 4 veckor, 217. De som saknar uppgift eller har negativ ledtid är exkluderade. Rektalcancer

22 Sjukhus N Median Kristianstad 57 8 Övriga 6 9 Falun 21 8 Kalmar 33 9 Sundsvall 31 9 Varberg 25 9 Halmstad Helsingborg 27 1 Blekingesjukhuset 29 1 Gävle Karlstad 38 1 Örebro Sunderbyn Östersund 13 1 Borås St Görans Danderyd Södersjukhuset Sverige Ersta Östra sjukhuset Jönköping Eskilstuna Skånes univsjh NU sjukvården Uppsala 33 2 Skövde Nyköping 1 21 Umeå Karolinska Linköping Västerås Figur 5.6. Väntetid från operation till PAD svar, andel inom 2 veckor, resecerade patienter, 217. De som saknar uppgift eller har negativ ledtid är exkluderade. Figur Stor spridning i landet mellan sjukhusen och många som inte når upp till aktuell målnivå. Det bör understrykas att evidensläget rörande betydelsen av väntetider i många fall är skralt. Exempelvis extrapoleras kunskap om väntetid från operation till start av adjuvant behandling inom åtta veckor från studier på koloncancer. Dock förefaller det mindre troligt att de patienter, som påbörjar adjuvant behandling senare än åtta veckor skulle ha något att vinna på den extra väntetiden. Vidare är väntetiden ett stort orosmoment för patienterna vilket påverkar deras upplevelse av vården. Ökad aktualitet för detta kommer naturligtvis med standardiserade vårdförlopp för kolorektal cancer som nu införts i hela landet, där målet är att ledtiderna kortas. Totala ledtiden kan anses mest relevant, men vi har valt att redovisa deltider i syfte att ge varje 18 Rektalcancer 217

23 KAPITEL 5 KVALITETSREGISTERDATA klinik underlag för det egna förbättringsarbetet. Man får beakta att man valt att organisera vårdkedjan med olika ordningsföljd vid olika kliniker, vilket också kan påverka deltider. Rektalcancer

24 KAPITEL 6 Utredning Stockholm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra År 217 (N) Stockholm/Gotland 28 Uppsala/Örebro 253 Sydöstra 138 Södra 249 Västra 226 Norra 122 Figur 6.1. Komplett preoperativ staging, opererade patienter, Rektalcancer 217

25 KAPITEL 6 UTREDNING Sjukhus N Blekingesjukhuset 32 Danderyd 46 Eskilstuna 19 Halmstad 1 Helsingborg 38 Jönköping 43 Kalmar 34 Karlstad 38 Nyköping 13 Skövde 47 Sunderbyn 38 Sundsvall 32 Södersjukhuset 41 Uppsala 38 Varberg 28 Västerås 38 Östersund 13 Övriga 7 Karolinska 71 Skånes univsjh 86 Sverige 1196 Kristianstad 57 Linköping 58 NU sjukvården 49 Östra sjukhuset 65 Borås 34 Ersta 39 Gävle 39 Umeå 37 Örebro 31 Falun 23 St Görans 25 Växjö Figur 6.2. Komplett preoperativ staging, opererade patienter, Figur Alla nådde upp till målet på över 9 % och endast 1 % av patienterna i Sverige saknade komplett staging. En adekvat staging är fundamental för att göra en korrekt multidisciplinär bedömning av möjlig behandling. Det finns dock patienter som p.g.a. patientrelaterade faktor inte tål eller vill ha behandling och därmed inte utreds med t.ex. bäcken MR och därför är någon procents bortfall för denna parameter förväntad. Man bör vara medveten om att redovisningen inte tar hänsyn till vilken radiologisk modalitet som använts för staging. Rektalcancer

26 Tabell 6.1. ct vs pt, resecerade patienter som ej fått preop strålbehandling, 217 pt1 pt3 pt4 ptx Uppgift saknas Totalt ct1 148 (63) 63 (27) 6 (3) 2 (1) 16 (7) 235 ct3 55 (33) 96 (57) 8 (5) 1 (1) 8 (5) 168 ct4 2 (11) 9 (47) 7 (37) () 1 (5) 19 ctx 8 (4) 5 (25) 1 (5) 4 (2) 2 (1) 2 Uppgift saknas () 1 (1) () () () 1 Totalt 213 (48) 174 (39) 22 (5) 7 (2) 27 (6) 443 Tabell 6.2. ct vs ypt, resecerade patienter som fått preop strålbehandling, 217 ypt1 ypt3 ypt4 yptx Uppgift saknas Totalt ct1 8 (57) 3 (21) 5 (4) 2 (1) 24 (17) 141 ct3 112 (29) 214 (55) 17 (4) 1 () 44 (11) 388 ct4 22 (15) 62 (43) 31 (21) 2 (1) 28 (19) 145 ctx 1 (33) 1 (33) () () 1 (33) 3 Uppgift saknas ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Totalt 215 (32) 37 (45) 53 (8) 5 (1) 97 (14) 677 Tabell 6.3. cn vs pn, resecerade patienter som ej fått preop strålbehandling, 217 pn pn1 pnx Uppgift saknas Totalt cn 221 (68) 81 (25) 3 (1) 21 (6) 326 cn1 52 (49) 45 (42) () 1 (9) 17 cnx 6 (67) 2 (22) 1 (11) () 9 Uppgift saknas 1 (1) () () () 1 Totalt 28 (63) 128 (29) 4 (1) 31 (7) 443 Tabell 6.4. cn vs ypn, resecerade patienter som fått preop strålbehandling, 217 ypn ypn1 ypnx Uppgift saknas Totalt cn 114 (65) 41 (23) 2 (1) 18 (1) 175 cn1 24 (46) 28 (4) () 77 (15) 525 cnx 1 (33) () () 2 (67) 3 Totalt 355 (5) 249 (35) 2 () 97 (14) 73 Tabell Dessa tabeller bör tolkas med försiktighet eftersom bortfallet i data rörande radiologin är mycket stort. Den preoperativa stadieindelningen korrelerar dock relativt väl med patologin. Man kan ana en down-staging effekt av strålning samt en överdiagnostik med MR. Dock redovisas här alla strålade och resonemanget om downstaging är inte relevant efter 5x5Gy med direkt operation. Downstagingeffekten torde bli tydligare vid lång väntan till operation efter strålbehandling. ctnm = kliniskt stadium. ptnm = patologiskt stadium. yptnm = patologiskt stadium efter förbehandling. 22 Rektalcancer 217

27 KAPITEL 7 Behandling och operation Män Kvinnor År 217 (N) Män 129 Kvinnor 743 Figur 7.1. Preoperativ bedömning i MDK, uppdelat på kön, för patienter utom de där endoskopisk polypektomi var enda åtgärd, Stockholm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra År 217 (N) Stockholm/Gotland 338 Uppsala/Örebro 436 Sydöstra 233 Södra 41 Västra 354 Norra 19 Figur 7.2. Preoperativ bedömning i MDK, uppdelat på region, för patienter utom de där endoskopisk polypektomi var enda åtgärd Rektalcancer

28 Sjukhus N Eskilstuna 35 Falun 39 Jönköping 66 Karlstad 64 Kristianstad 77 Sunderbyn 51 Södersjukhuset 67 Växjö 41 Östersund 27 Ersta 59 Gävle 56 Helsingborg 65 Sundsvall 44 Umeå 53 NU sjukvården 59 Uppsala 59 Västerås 69 Örebro 61 Blekingesjukhuset 51 Danderyd 79 Halmstad 27 Kalmar 5 Sverige 1952 Östra sjukhuset 127 Karolinska 11 Linköping 1 Nyköping 22 Skånes univsjh 128 Skövde 58 St Görans 35 Varberg 37 Övriga 73 Borås Figur 7.3. Preoperativ bedömning i MDK, för patienter utom de där endoskopisk polypektomi var enda åtgärd, Figur Nästan alla enheter når upp till målnivån 9 %. Det förefaller vara en självklarhet att patienter med rektalcancer idag diskuteras på multidisciplinär terapikonferens. Detta skall även ske enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer och vårdprogrammet. Som på så många andra områden ser vi en spridning när vi inför och efterfrågar en ny variabel. Sedan får man ett visuellt intryck av likriktning och att alla närmar sig det bättre (Fig 7.2). Visst finns det en takeffekt och mycket kunde ha hänt utan att variabeln monitorerats men förhoppningsvis har kvalitetsregistret haft en viss effekt och inte bara passivt observerat utvecklingen. 24 Rektalcancer 217

29 KAPITEL 7 BEHANDLING OCH OPERATION AR APE HA TEM/Lokal excision Laparatomi utan res Övriga op Ej op År 217 (N) 22 Figur 7.4. Fördelning av operationstyp, alla patienter, AR APE HA TEM/Lokal excision Laparatomi utan res Övriga op Ej op År 217 (N) 1528 Figur 7.5. Fördelning av operationstyp, M-patienter, Figur Med en främre resektion menas att patienten har fått en anastomos. Med lokal excision menas att tumören tagits bort endoskopiskt eller lokalt utan att en abdominell operation utförs. Med Hartmanns operation menas att man gjort en resektion av det tumörbärande segmentet samt anlagt en kolostomi med en blind förslutning av rektalstumpen. APE (Abdominoperineal excision) beskriver borttagande av hela ändtarmen, analkanalen samt sfinktern och i vissa fall stora delar av bäckenbottenmuskulaturen. Rektalcanceroperation med intersfinkterisk dissektion har idag en egen operationskod. Hartmanns operation och APE med intersfinkterisk dissektion kan ha samma indikation och utvärderas för närvarande i HAPIrect-studien. Rektalcancer

30 Den lilla gruppen övriga beror sannolikt på felregistrering och är idag numeriskt försumbar. Laparoskopiska, laparoskopiassisterade och robotassisterade ingrepp fördelas enligt grundprincipen för operationen. Den ökning man ser av andelen icke opererade patienter väcker frågor. Detta utreds för närvarande, bland annat inom ramen för ett forskningsprojekt. Det kan finnas flera bidragande orsaker. Andelen palliativa rektumresektioner minskar klart över tiden. Vi har dessutom en åldrande befolkning och förbättrad stadieindelning avseende fjärrmetastaser vilket kan påverka beslutet om operation. En tydlig ökning av andelen icke opererade detta år beror sannolikt på bristande registrering av operationsdata. Dessutom vet vi att det sker en viss överlappning där de patienter som är under behandling kring årsskiftet inte är opererade innan data för rapporten tas ut. Om man exempelvis tittar på 212 års kohort angavs andelen icke opererade till 27 % i rapporten för 212, medan samma årskohort i ett år senare låg på cirka 22 % och nu på 14 %. I fjolårets rapport angavs andelen till 32 % för 216 års patienter och till 29 % nu ett år senare, vilket fortfarande är en hög andel, men betydligt lägre än när data extraherades för 216 års rapport. Detta är en effekt av att vi försöker tillmötesgå önskemålet om att publicera rapporten tidigare under året samt att behandlingsalgoritmerna blir allt mera komplicerade och därmed fördröjer tid till operation av primärtumören. Vi diskuterar idag det organbevarande konceptet ( watch and wait ), som styrgruppen hyser en viss oro riskerar att införas på ett okontrollerat sätt. Det är ett lovande koncept som har potential att komma många patienter till gagn, men det föreligger inte evidens för att vi idag skall ändra våra rekommendationer för preoperativ strålning eller radiokemobehandling med en organbevarande målsättning. Det finns möjlighet att utvärdera konceptet inom ramen för ett nationellt protokoll och register och samtliga patienter med complete respons och distal tumör som erbjuds uppföljning utan kirurgi bör registreras enligt detta protokoll. 26 Rektalcancer 217

31 KAPITEL 7 BEHANDLING OCH OPERATION Sjukhus N Sverige 17 Blekingesjukhuset 27 Borås 4 Danderyd 21 Ersta 24 Eskilstuna 16 Falun 33 Gävle 38 Halmstad 2 Helsingborg 38 Jönköping 35 Kalmar 32 Karlstad 39 Karolinska 86 Kristianstad 36 Linköping 48 NU sjukvården 44 Nyköping 8 Skånes univsjh 87 Skövde 4 St Görans 9 Sunderbyn 21 Sundsvall 28 Södersjukhuset 23 Umeå 36 Uppsala 27 Varberg 11 Västerås 36 Växjö 25 Örebro 48 Östersund 1 Östra sjukhuset 62 Övriga AR APE HA Figur 7.6. Fördelning av operationstyp, tumörnivå -5 cm, resecerade patienter, Rektalcancer

32 Sjukhus N Sverige 283 Blekingesjukhuset 57 Borås 82 Danderyd 113 Ersta 89 Eskilstuna 52 Falun 84 Gävle 87 Halmstad 41 Helsingborg 87 Jönköping 96 Kalmar 65 Karlstad 81 Karolinska 154 Kristianstad 11 Linköping 13 NU sjukvården 97 Nyköping 39 Skånes univsjh 19 Skövde 92 St Görans 51 Sunderbyn 71 Sundsvall 56 Södersjukhuset 16 Umeå 73 Uppsala 16 Varberg 64 Västerås 9 Växjö 68 Örebro 7 Östersund 44 Östra sjukhuset 188 Övriga AR APE HA Figur 7.7. Fördelning av operationstyp, tumörnivå 6-15 cm, resecerade patienter, Figur Sedan registret startade har andelen främre resektioner minskat och särskilt tydligt är detta för patienter med nedre gräns på tumören inom fem centimeter från analöppningen. Sannolikt är medvetenheten hög om att det funktionella resultatet här inte är optimalt för en del av patienterna. Skillnaderna mellan sjukhusen har ytterligare minskat detta år. Skillnaderna mellan sjukhusen på tumörnivå sex till femton centimeter är större där vissa sjukhus gör en hög andel operationer med permanent stomi. I valet mellan Hartmanns operation och intersfinkterisk APE kan patienterna randomiseras i HAPIrect-studien. 28 Rektalcancer 217

33 KAPITEL 7 BEHANDLING OCH OPERATION Sjukhus N Res Skövde NU sjukvården Kalmar Kristianstad 58 5 Blekingesjukhuset Sundsvall Gävle Nyköping Sunderbyn Falun Karolinska Skånes univsjh Varberg Västerås Helsingborg 5 34 Jönköping Sverige Umeå Växjö Karlstad Uppsala 45 3 Södersjukhuset Borås Linköping St Görans Ersta Eskilstuna Danderyd Östersund Örebro Östra sjukhuset Halmstad 22 1 Övriga Figur 7.8. Andel resecerade av alla M-patienter, Figur 7.8. Som tidigare nämns är det skillnader mellan enheterna. Det kan tänkas att remitteringsmönstret mellan sjukhus har en viss inverkan på både andelen opererade och tidpunkten för operation för dem som genomgår lång onkologisk förbehandling. Det är av stor vikt att alla rapporterar in sina patienter med korrekt behandling i tid och att man kompletterar data för de patienter som inte är färdigbehandlade vid data-uttag för denna rapport. Som ovan nämnts, så skall konceptet watch and wait (tumörfria patienter efter onkologisk behandling, som följs utan att opereras) utvärderas kontrollerat och detta kommer sannolikt att ge en ytterligare ökning av andelen ej opererade. Rektalcancer

34 Sjukhus N Karolinska 7 Östersund 13 Uppsala 35 Skånes univsjh 82 Västerås 37 Borås 33 Linköping 54 Blekingesjukhuset 31 Varberg 25 Helsingborg 36 Falun 23 Gävle 38 Sverige 1142 Eskilstuna 19 Karlstad 38 Sundsvall 31 Umeå 31 Östra sjukhuset 61 Skövde 47 St Görans 22 Nyköping 13 Sunderbyn 36 Danderyd 42 Örebro 29 Jönköping 4 Kristianstad 57 NU sjukvården 48 Kalmar 34 Södersjukhuset 39 Ersta 34 Halmstad 1 Växjö 27 Övriga Figur 7.9. Resektion av annat organ, resecerade patienter, Figur 7.9. Andelen förefaller ha planat ut senaste åren. Skall ses mot bakgrund av att vi idag opererar en lägre andel patienter, utför allt färre palliativa resektioner samt även har ökad precision och kvalitet i preoperativ staging och kirurgi. Vänligen konsultera manualen för inrapportering så att vi definierar annat organ på samma sätt på alla opererande enheter. 3 Rektalcancer 217

35 KAPITEL 7 BEHANDLING OCH OPERATION Stockholm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra År 217 (N) Stockholm/Gotland 193 Uppsala/Örebro 246 Sydöstra 131 Södra 242 Västra 217 Norra 113 Figur 7.1. Laparoskopiskt opererade, resecerade patienter, Rektalcancer

36 Sjukhus N Sverige 3911 Blekingesjukhuset 86 Borås 123 Danderyd 134 Ersta 113 Eskilstuna 68 Falun 118 Gävle 125 Halmstad 62 Helsingborg 126 Jönköping 133 Kalmar 97 Karlstad 12 Karolinska 242 Kristianstad 147 Linköping 153 NU sjukvården 144 Nyköping 47 Skånes univsjh 283 Skövde 134 St Görans 61 Sunderbyn 95 Sundsvall 87 Södersjukhuset 13 Umeå 19 Uppsala 135 Varberg 75 Västerås 126 Växjö 94 Örebro 118 Östersund 54 Östra sjukhuset 252 Övriga Öppen kirurgi Laparoskopiskt op men ej konverterad Laparoskopiskt op och konverterad Figur Öppen kirurgi, laparoskopiskt opererade och konverterade, resecerade patienter, Rektalcancer 217

37 KAPITEL 7 BEHANDLING OCH OPERATION Stockholm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Sverige År 217 (N) Stockholm/Gotland 193 Uppsala/Örebro 246 Sydöstra 131 Södra 242 Västra 217 Norra 113 Sverige 1142 Figur Robotassisterad kirurgi, resecerade patienter, Figur Andelen laparoskopiskt opererade har länge varit blygsam jämfört med vår nära omvärld men vi verkar nu ha nått en kritisk massa av laparoskopister för att trendbrottet skall vara befäst! Det finns anledning att anta att andelen kommer att öka på sikt och då finns möjligheter till mer detaljerad redovisning. Socialstyrelsens riktlinjer har sannolikt bidragit liksom att det nu finns en nationell intressegruppering som driver frågan. Styrgruppen är positiv till utvecklingen, men anser det dock viktigt att följa utvecklingen i den laparoskopiskt opererade gruppen avseende exempelvis radikalitet, perforation och komplikationer när metoden breddinförs i landet. Rektalcancer

38 Sjukhus N Sverige 3879 Blekingesjukhuset 85 Borås 12 Danderyd 134 Ersta 113 Eskilstuna 68 Falun 116 Gävle 125 Halmstad 61 Helsingborg 122 Jönköping 131 Kalmar 97 Karlstad 119 Karolinska 241 Kristianstad 145 Linköping 152 NU sjukvården 143 Nyköping 47 Skånes univsjh 282 Skövde 134 St Görans 6 Sunderbyn 95 Sundsvall 84 Södersjukhuset 13 Umeå 18 Uppsala 135 Varberg 73 Västerås 125 Växjö 92 Örebro 118 Östersund 53 Östra sjukhuset 252 Övriga Perforation Tumörnära Figur Peroperativ tarmperforation och tumörnära perforation, resecerade patienter, Uppgift saknas för tarmperforation är exkluderade. 34 Rektalcancer 217

39 KAPITEL 7 BEHANDLING OCH OPERATION.15.1 Andel Antal patienter Figur Funnelplot, peroperativ tarmperforation, resecerade patienter, Uppgift saknas för tarmperforation är exkluderade. Figur Andel tumörnära perforationer varierar mellan sjukhusen. Med tanke på att perforation ökar lokalrecidivfrekvensen, bör den kirurgiska tekniken diskuteras i allmänhet, och särskilt avseende hur man kan undvika peroperativa perforationer. Observera att patienter där uppgift saknas avseende perforation är exkluderade ur nämnaren vilket kan påverka siffrorna. Detta för att ofullständig registrering inte skall gynna utfallet i registret Stockholm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra År 217 (N) Stockholm/Gotland 193 Uppsala/Örebro 246 Sydöstra 131 Södra 242 Västra 217 Norra 113 Figur Kurativt syftande operation, resecerade patienter, Figur Det förefaller som att vi i Sverige idag opererar en lägre andel av patienterna samtidigt som vi har en mer restriktiv syn på palliativa resektioner och att de operationer som utförs, görs Rektalcancer

40 med högre kirurgisk precision och kvalitet. Som denna figur visar så har andelen kurativt syftande rektumresektioner ökat i hela landet. Vänligen se också Figur där vi ser en låg andel recektioner som bedöms som Icke radikal enligt patolog eller kirurg. Sjukhus N Sverige 1142 Blekingesjukhuset 31 Borås 33 Danderyd 42 Ersta 34 Eskilstuna 19 Falun 23 Gävle 38 Halmstad 1 Helsingborg 36 Jönköping 4 Kalmar 34 Karlstad 38 Karolinska 7 Kristianstad 57 Linköping 54 NU sjukvården 48 Nyköping 13 Skånes univsjh 82 Skövde 47 St Görans 22 Sunderbyn 36 Sundsvall 31 Södersjukhuset 39 Umeå 31 Uppsala 35 Varberg 25 Västerås 37 Växjö 27 Örebro 29 Östersund 13 Östra sjukhuset 61 Övriga Ack Specinr Spec/ST Uppgift saknas Figur Högsta kompetens vid operation, resecerade patienter, 217 Figur Det är uppenbart att majoriteten av patienterna opereras av en formellt kompentent kirurg. 36 Rektalcancer 217

41 KAPITEL 7 BEHANDLING OCH OPERATION 11 AR APE HA Volym (ml) År Figur Peroperativ blödning i ml (median), resecerade patienter, Figur Roligt att se förbättringar över tid. Med ökad andel patienter som opereras laparoskopiskt eller robotassisterat kanske vi kan förvänta oss ännu lägre blödningsmängder. Rektalcancer

42 KAPITEL 8 Tumörstadium, operationsfynd och PAD Sjukhus N Sverige 135 Blekingesjukhuset 29 Borås 32 Danderyd 39 Ersta 33 Eskilstuna 17 Falun 22 Gävle 36 Halmstad 1 Helsingborg 34 Jönköping 36 Kalmar 32 Karlstad 31 Karolinska 47 Kristianstad 5 Linköping 43 NU sjukvården 44 Nyköping 12 Skånes univsjh 74 Skövde 47 St Görans 21 Sunderbyn 36 Sundsvall 29 Södersjukhuset 39 Umeå 26 Uppsala 3 Varberg 22 Västerås 34 Växjö 25 Örebro 28 Östersund 13 Östra sjukhuset 57 Övriga Ja Nej/tveksam Ej bedömbar/uppg sakn Figur 8.1. Radikalt opererade enligt kirurg och patolog, M, resecerade patienter, Rektalcancer 217

43 KAPITEL 8 TUMÖRSTADIUM, OPERATIONSFYND OCH PAD Andel Antal patienter Figur 8.2. Funnelplot, radikalt opererade enligt kirurg och patolog, M, resecerade patienter, 217 Figur Funnel-plot visar att det föreligger en större spridning än 216.Vi ser dock att relativt operationsvolymen ligger flertalet inom 95-% konfidensintervall. För hjälp med tolkning av funnel-plot och tips på hur man hittar sitt eget sjukhus var god se kapitel 3. M AR APE HA M1 AR APE HA Ja Nej/tveksam Ej bedömbar/uppg sakn HA APE AR M (N) M1 (N) Figur 8.3. Radikalt opererade enligt kirurg och patolog för de patienter som opererats med främre resektion, rektumamputation eller Hartmann uppdelat på m-stadium, 217 Figur 8.3. Data angående andelen radikalt opererade enligt patolog och kirurg är svårbedömda p.g.a. hög andel uppgift saknas. Rektalcancer

44 Sjukhus N Danderyd 41 Kristianstad 55 Varberg 25 Jönköping 38 St Görans 22 Sundsvall 31 Östersund 13 NU sjukvården 46 Borås 31 Östra sjukhuset 61 Uppsala 33 Falun 23 Skånes univsjh 82 Karlstad 35 Kalmar 34 Skövde 47 Blekingesjukhuset 3 Umeå 3 Ersta 34 Sverige 1116 Eskilstuna 18 Gävle 37 Nyköping 13 Sunderbyn 35 Örebro 29 Helsingborg 36 Karolinska 67 Linköping 52 Västerås 37 Övriga 7 Halmstad 1 Södersjukhuset 37 Växjö Figur 8.4. Circumferentiell marginal, andel där CRM 1 mm, resecerade patienter, pt exkluderad, Rektalcancer 217

45 KAPITEL 8 TUMÖRSTADIUM, OPERATIONSFYND OCH PAD Andel Antal patienter Figur 8.5. Funnelplot, circumferentiell marginal, andel där CRM 1 mm, resecerade patienter, pt exkluderad, 217 Figur En klar minskning av andel med CRM>1 ses nationellt. Även en klar minskning av antalet enheter som når upp till målet 9 %. Detta är ett observandum med tanke på ändrade operationsmetoder och förändring av timing av kirurgi i förhållande till onkologisk behandling. Klinisk forskning inom detta område bör prioriteras och klinikernas kvalitetsuppföljning bör granska dessa siffror för att se om det finns någon systematisk förklaring till denna försämring. Här bör lyftas fram att detta utfallsmått påverkas av case-mix i vid bemärkelse från remitteringsflöden, faktisk selektion och även det faktum att uppgiften saknas i cirka 1 % av fallen, enligt figur 8.6. Betydelsen CRM 1mm vid optimal kirurgi med intakt mesorektal fascia är vidare diskutabel mot bakgrund av flera publikationer senaste åren, där det sannolikt är skillnad om CRM mäts från primärtumör eller lymfkörtelmetastas, men styrgruppen har valt att tillsvidare lämna denna målvariabel oförändrad. Rektalcancer