Den ändliga tarmen Eva Westling eva.westling@urogyn.se Specialistssk & Uroterapeut Stockholm
Hjärnan Ryggmärg Tunntarm Tjocktarm Ändtarm Analkanalen Kontinens, tömning
Aktiv man 62 år, god hälsa, välutbildad Utredning, strålning, operation utmärkt Att hantera stomin gick bra Omvårdnaden gav trygghet Stominedläggning fungerade bra, utskriven på andra dagen Sedan började eländet och jag kände mig så ensam Vi är snart pensionärer och hade planerat resor. Vågar inte gå på teater eller bio Tvekar ibland att gå bort på middag.. Potensen sviktar. Ska det vara så här jag bor ju på toaletten nu
I regionen behandlas över 2000 patienter årligen pga cancer i lilla bäckenet Cirka 240 fall av rektalcancer, 200 låg koloncancer 1200 urologisk cancer 500 gynekologisk cancer Tumörbehandling med strålning, operation och cytostatika ger många biverkningar. I princip alla lider av biverkning i någon grad. Skada av kirurgi kan läka och förbättras, en del blir permanenta Skada av strålning kan förvärras med åren då strålpåverkan ger effekt allteftersom cellerna delar sig. >70 % män erektionsproblem, kvinnor 8-58 %??
Framgångsrik operationsteknik med lägre anastomoser utan stomi Rektal compliance? Strålningens effekt Avlastande stomins effekt Initial tarm- & sfinkterfunktion, påverkas av strålning Long-term effect of preoperativ radiation therapy on anorectal function J Pollack et al Dis Colon Rectum 2006 Effects of preoperative chemoradiotherapy on anal sphincter functions and quality of life in rectal cancer patients. Canda et al Int J Colorectal Dis 2010
Fånga problemet så tidigt som möjligt Tabubelagda frågor är vårt ansvar att ställa! Conclusion; Rectal cancer specialists do not have a thorough under-standing of which bowel dysfunctionsymtoms truly matter to the Patient, nor how these symptoms affect QOL. 58 rectal cancer specialists (45 kir 13 onk) överskattade läckage och frekvens men underskattade trängningar och brådska. Bowel dysfunction after rectal cancer treatment; a study comparing the specialist s versus patients perspective. Chen, Emmertsen, Laurberg BMJ Open 2014
Frågeformulär om tarmfunktion Bäckenbottenmuskelträning Kostvanor Toalettvanor, tarmtömning Samliv Tarmreglerande läkemedel
LARS 60 % besvär postoperativt, spontan förbättring inom 1-2 år Studien omfattade patienter som hade kvarstående besvär efter 9 månader Samtliga hade genomgått konventionell konservativ behandling med kostråd, Loperamid och analplugg 1 patient fick SNS med gott resultat Studien inleddes med tarmdagbok på 3 veckor samt QoL-score CT och coloscopi för att utesluta återfall eller stenos i anastomosen Manometri påvisade normal vilotonus och god tryckökning vid knip Sensibilitetsmätning påvisade hypersensibel rectum med påtagligt nedsatt compliance dvs brådskande trängning vid 50 (40-70)ml MTV, Maximalt tolererad volym 85 (60-100)ml. Instruktioner/kontakt och stöd med lavemangsteknik av stomissk
14 patienter (11män) med en besvärstid på 19 månader (9-48) 12 hade haft en avlastande ileostomi Tömningsfrekvens 8 (4-12)/dag och 3 (2-5)/natt. Vattenvolym 900 (500-1500)ml Sista uppföljning 29 (15-46) månader Resultat frekvens dagtid 1(1-2)/dag och 0(0-0)/natt QoL enligt Cleveland Incontinens score 17(15-20) sjönk till 5(4-9) Transanal irrigation improves quality of life in patients with low anterior resectionsyndrom Rosen et al Colorectal Disease 2011
Har du svårt att kontrollera gas? aldrig 0 ja < 1/v 4 ja > 1/v 7 Har du läckage av lös avföring? aldrig 0 ja < 1/v 3 ja > 1/v 3 Hur ofta har Du tarmtömning? > 7 ggr / dygn 4 4-7 ggr/ dygn 2 1-3 0 < 1 5
Behöver du tömma tarmen igen inom 1 timme från sista tömning? aldrig 0 ja < 1/v 9 ja > 1/v 11 Hur ofta får du brådskande trängningar? aldrig 0 ja < 1/v 11 ja > 1/v 16 0-20: Ej LARS 21-29: Minor LARS 33-42: Major LARS Low Anterior Resection Syndrome Score, Emmertsen & Laurberg Annals of Surgery Validation of the English Translation of the Low Anterior Resection-syndrome Score (The LARS score) UK LARS Study Group Juul et aal doi: 10.1111/codi.12952 Volyme 255, Nr 5, May 2012
Patienter med positivt resultat vid teststimulering får en tined lead - elektrod och stimulator implanterad placering av stimulatorn subkutant vid höftbenskanten
9 patienter, alla SNS efter PNE Cleveland Clinic Incontinence score minskade från 18.2 till 6 Läckage minskade från 7 till 0,5 per dag och från 20 till 8 per vecka. QoL väsentligen förbättrat Manometri korrelerade inte med resultat. SNM for fecal incontinence and low anterior resection syndrome following neoadjuvant therapy for rectal cancer. Schwander Int J Colorectal Dis (2013) 28:665-669
Review 2015 Inkluderar 7 mindre studier 43 patienter uppföljning median 15 mån 34 patienter (79,1%) erhöll SNS efter PNE 32 (94,1%) av 34 förbättrades 32/43 (74,4%) Utvärdering med stöd av incontinensscore & QoL A systematic review of sacral nerv stimulation for low anterior resection syndrome accepted 06-02-2015 614-2014
Ett bra alternativ för många
Symtom / svårighetsgrad Livskvalitet TABU Coopingstrategi oro Rockwood betonade vikten av att fånga en objektiv helhetsbild, mindre fokus på inkontinensens svårighetsgrad, större fokus på livskvalitet, såsom oro, påverkan i dagligt liv och mental hälsa. Rockwood Gastoenterology, 126, 2004 Sexualitet Social situation
Riktlinjer Rutiner Kunskap - Undervisning Informera Behandla Våga Fråga!! Följa upp Utvärdera LARS score St Marks score Quality of Life