Omvårdnadsinterventioner, rehabiliteringsinsatser och dess påverkan på livskvaliteten hos patienter med rektalcancer

Transkript

1 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Specialistsjuksköterskeprogrammet Omvårdnadsinterventioner, rehabiliteringsinsatser och dess påverkan på livskvaliteten hos patienter med rektalcancer Författare: Sophie Lindberg Therése Samuelsson Handledare: Maria Carlsson Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Inriktning mot onkologi År 2017 Examinator: Ylva Tiblom Ehrsson

2 SAMMANFATTNING Bakgrund: patienter som genomgått kirurgisk och/eller onkologisk behandling för rektalcancer drabbas ofta av lågt anteriort resektions syndrom (LARS), vilket har stor påverkan på livskvaliteten. Omvårdnadsinterventioner och rehabiliteringsinsatser för patienter med LARS har bevisats öka livskvaliteten. Syfte: undersöka och beskriva omvårdnadsinterventioner och rehabiliteringsinsatser som kan förbättra tarmfunktionen samt undersöka hur dessa påverkar patienternas livskvalitet. Metod: en systematisk litteraturstudie med sökning i PubMed och CINAHL med användning av MeSH-termer och CINAHL-headings, samt en bakåtsökande strategi användes. Tretton artiklar som uppfyllde inklusionskriterier och relevansbedömning inkluderades. Artiklarna analyserades genom manifest innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman. Huvudresultat: studierna som studerat tarmrörelser, klämtryck, uppblåsthet, konsistens och kvalitet, avföringsmängd och den subjektiva upplevelsen av tarmsymtomen visade alla en signifikant skillnad. Förbättring utan signifikans sågs gällande Memorial Sloan- Kettering Cancer Center modified score (MSKCC) och analt tryck. Studierna påvisade motstridiga resultat vad gällde fekal inkontinens, avföringsfrekvens, tarmfunktion, vilotryck och brådska till toaletten. Inga signifikanta skillnader relaterat till prevention av tarmproblem, behov av inkontinensskydd eller besvär med nattlig avföring sågs. Av de som även studerat livskvaliteten såg fem studier signifikant förbättring av livskvaliteten och två såg en förbättring utan signifikans. Slutsats: omvårdnadsinterventionerna och rehabiliteringsinsatserna förbättrar signifikant både vissa tarmfunktioner och livskvaliteten. Dessa bör implementeras i cancerrehabiliteringen då de ökar patienternas egenvårdskapacitet. Motstridiga resultat och få utförda studier påvisar behovet av vidare och större randomiserade studier. Nyckelord: rektalcancer, tarmfunktion, rehabilitering, sjuksköterska, egenvård

3 ABSTRACT Background: After surgical and/or oncological treatment for rectal cancer, patients are often affected by low anterior resection syndrome (LARS), which affect their quality of life for many years. Nursing interventions and rehabilitation efforts for patients with LARS has proven to increase the quality of life. Aim: investigate and describe nursing interventions and rehabilitation efforts that improve bowel function and explore how those affects the quality of life. Methods: a systematic literature review with searches in PubMed and CINAHL using MeSH-terms and CINAHL-headings, as well as a retrospective approach. Thirteen articles that met inclusion criteria and assessment of relevance where included. The articles were analyzed with manifest content analysis by Granheim and Lundman. Results: included articles which had bowel movements, squeeze pressure, flatus, quality of stool, stool amount and the subjective experience of bowel symptoms as an outcome showed significant results. Improvement without significance was seen in Memorial Sloan-Kettering Cancer Center modified score (MSKCC) and anal pressure. The studies showed contradictory results with regard to fecal incontinence, stool frequency, bowel function, resting pressure and urgency. No significant differences related to prevention of bowel problems, need of pads or problems with nocturnal defecation were observed. Five studies saw a significant result regarding to the quality of life and two saw an improvement without significance. Conclusion: Nursing interventions and rehabilitation efforts significantly improve bowel function and quality of life. These should be implemented in cancer rehabilitation as they increase patients self-care capacity. Contradictory results and few studies demonstrate the need for further major randomized studies. Keywords: rectal neoplasm, bowel function, rehabilitation, nursing, self-care

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND Teoretisk referensram Problemformulering Syfte Frågeställning 9 METOD 9 Design 9 Sökstrategi Tabell Bearbetning och analys Forskningsetiska överväganden Tabell RESULTAT 16 Omvårdnadsinterventioner och rehabiliteringsinsatser Livskvalitet DISKUSSION Resultatdiskussion Metoddiskussion.. 23 Slutsats REFERENSLISTA

5 BAKGRUND Enligt nationella kvalitetsrapporten från svenska kolorektalcancer registret registrerades i Sverige år 2014, 2063 nya fall av rektalcancer. Glimelius (2013) beskriver att radikal kirurgi är den viktigaste behandlingen vid kolorektalcancer för att åstadkomma bot. Neoadjuvant strålning som ibland ges i kombination med cytostatika används tillsammans med kirurgi för att minska risken för lokalrecidiv eller för att möjliggöra radikal kirurgi i de fall det primärt inte är möjligt med kirurgi på grund av cancerns utbredning. Lindmark (2013) skriver att de vanligaste operationerna för rektalcancer är hög främre resektion, låg främre resektion och abdominoperineal rektumamputation. Biverkningar/komplikationer efter kirurgi Bryant, Lunniss, Knowles, Thaha och Chan (2012) kom i sin litteraturgenomgång om anteriort resektions syndrom fram till att 80 % av alla patienter med rektalcancer genomgår sfinkter-bevarande kirurgi. Upp till 90 % av dessa patienter får besvär med förändrad tarmfunktion, vilket innebär allt från frekventa tarmtömningar och fekal inkontinens till tarmtömningsbesvär. Dessa symtom efter resektion och rekonstruktion av rektum kallas för lågt främre resektions syndrom eller low anterior resection syndrome (LARS) och har negativ inverkan på patienternas livskvalitet. Långtidsstudier har rapporterat att dessa symtom kan kvarstå så länge som 15 år efter kirurgi. Emmertsen och Laurberg (2013) gjorde en multicenter kohortstudie som påvisade att vid tre-månaders uppföljningen hade 58 % av de 193 inkluderade patienterna stora besvär med LARS och vid 12-månadersuppföljningen hade prevalensen minskat till 45,9 % av 183 patienter. De beskriver även att risken för stora besvär med LARS ökar signifikant efter neoadjuvant strålbehandling och total mesorektal excision. Chen et al. (2015) hade i sin studie inkluderat 242 individer med rektalcancer som inte fått stomi men som genomgått total mesorektal excision med eller utan kort neoadjuvant strålbehandling. Uppföljningen som gjordes 15 år efter avslutad behandling påvisade att 46 % av individerna rapporterade stora besvär med LARS, 22 % hade måttliga LARS-besvär och 32 % hade inga besvär alls. Den största gruppen med besvär var de som strålbehandlats och de hade dessutom mest besvär. De som upplevde stora besvär med LARS skattade även lägre på upplevd livskvalitet. Landers, McCarthy, Livingstone och Savage (2014) inkluderade 143 individer med rektalcancer som genomgått sfinkter bevarande kirurgi i sin studie och kom fram till att 93 % upplevde frekventa avföringsträngningar och anorektal smärta, 91 % led av 4

6 fekal inkontinens, 89 % besvärades av brådskande behov av tarmtömning och 86 % upplevde oregelbundna tarmrörelser, diarré och/eller förstoppning. Biverkningar/komplikationer efter neoadjuvant strålbehandling Pollack et al. (2006) visade i sin studie som var en långtidsuppföljning av individer som behandlats för rektalcancer att neoadjuvant kort strålbehandling i högdos ökar incidensen av mag- och tarmbesvär. Strålbehandlade individer upplevde fler biverkningar än de som enbart genomgått kirurgi. Strålbehandlade individer led av fekal inkontinens i högre utsträckning än de som inte genomgått strålbehandling och de skattade även större problem med diarréer. Lange et al. (2007) såg i sin studie att fem år efter avslutad behandling upplevde 61,5 % av de individer som fått neoadjuvant strålbehandling fekal inkontinens jämfört med 38,8 % hos de som enbart behandlats med kirurgi. Battersby et al. (2016) beskriver att två tredjedelar av individerna som fått neoadjuvant strålbehandling för en låg rektalcancer sannolikt kommer att utveckla problem med tarmfunktionen. Hur mycket den globala livskvaliteten påverkades berodde på hur stora tarmbesvär som upplevdes. Wiltink, Marijen, Kranenbarg, Van de Velde och Nout (2017) såg i sin studie att individer som genomgått neoadjuvant strålbehandling rapporterade onormal tarmfunktion vilken uppkommit cirka tre månader efter behandlingen. Efter 14 år rapporterades onormal tarmfunktion hos de som fått neoadjuvant strålbehandling och genomgått kirurgi och inte behövt stomi. Komplikationer relaterat till stomi Herrinton et al. (2016) menar att en del av individerna som fått en stomi upplever nedsatt livskvalitet på grund av att deras tarmfunktion inte längre går att kontrollera eller att de kan hålla den privat. Hos de som genomgått sfinkterbevarande kirurgi får många en försämrad tarmfunktion, speciellt hos de som har cancer i nedre delen av rektum, denna grupp har även besvär med mer smärta, diarré och förstoppning. En del får även nedsatt kontroll över sin tarmfunktion. Dålig kontroll över tarmfunktionen påverkar individernas livskvalitet negativt. Individer som fått en stomi upplever besvär med läckage, gasavgång och lukt relaterat till sin stomi. Taylor och Morgan (2011) beskriver att patienter som haft en tillfällig stomi upplever förändringar i tarmfunktionen, vilket påverkar deras fysiska, sociala och psykiska hälsa i flera månader och för en del leder detta till bestående problem. De föreslår att stöd från sjuksköterskor bör påbörjas så snart som möjligt efter att stomin lagts ner då det är då tarmsymtomen är som mest besvärande. Landers et al. (2014) menar att det är viktigt att 5

7 uppmuntra patienterna till att rapportera sina tarmsymtom för att sjukvården ska kunna individanpassa åtgärder efter patientens behov. Livskvalitet Jansen et al. (2011) gjorde i sin studie en långtidsuppföljning av livskvaliteten hos patienter med kolorektalcancer och jämförde dem med kontroller ur befolkningen. De påvisade att under hela uppföljningsperioden på 10 år rapporterade de yngre individerna (<60 år vid diagnos) störst påverkningar på livskvaliteten som rollförändring, sociala, emotionella och kognitiva besvär, samt specifika problem som förstoppning, diarré, fatigue och sömnsvårigheter. De äldre individerna (>70 år vid diagnos) rapporterade jämförbar och även bättre livskvalitet de första fem åren efter diagnos och jämförbar eller sämre livskvalitet fem till tio år efter diagnos jämfört med kontrollerna. Författarnas förklaring till att de yngre individerna skattar lägre livskvalitet kan vara att de har färre copingstrategier och resurser att använda sig av för att hantera en cancersjukdom. En annan förklaring kan vara att behandlingarna i åldersgrupperna skiljer sig åt. Även Vironen, Kairaluoma, Aalto och Kellokumpu (2006) såg i sin studie att de äldre patienterna rapporterade signifikant bättre generell livskvalitet men sämre social funktion jämfört med sin kontrollgrupp. De menar även att oförutsägbar tarmfunktion kan vara den faktor som mest påverkar patienternas livskvalitet negativt. Emmertsen et al. (2013) såg i sin multicenter kohortstudie att patienterna skattade låga poäng för global hälsa, emotionell funktion och höga poäng på symtom som sömnproblem, aptitlöshet och diarré. En subgrupp av patienter som hade stora besvär med LARS vid tre-månaders uppföljningen men vars funktionella status förbättrats vid 12- månadersuppföljningen visade stora förbättringar i livskvaliteten vad gällde global hälsa. Sjuksköterskans roll Kinoshita et al. (2015) menar att tarmproblem påverkar individernas livskvalitet och att vårdpersonal ska säkerställa att livskvaliteten bibehålls och att dessa frågor ska tas upp med patienterna. Chen et al. (2015) menar att tarmfunktionen rutinmässigt och systematiskt ska bedömas vid uppföljningar och att patienterna ska informeras om LARS samt hur de ska hantera dessa symtom. Emmertsen et al. (2013) skriver att förutom rutinmässig bedömning av LARS ska patienterna erbjudas behandling av symtom för att öka deras livskvalitet. Dunberger och Bergmark (2012) beskriver att individer som haft cancer ofta känner sig övergivna efter sin cancerbehandling trots att de har betydande rehabiliteringsbehov. 6

8 Sjuksköterskor har därför en viktig roll i uppföljningen av behandlingsrelaterade sidoeffekter. Patienterna bör ha en sjuksköterska kopplad till sig under sin rehabiliteringsperiod, där livsstilsinterventioner, patientundervisning och coaching ingår. Sjuksköterskorna har en viktig roll i rehabiliteringsprocessen för att förbättra patienternas livskvalitet och målet är att alla patienter får en individuell rehabiliteringsplan. Lundby och Duelund-Jakobsen (2011) menar att utvecklingen av multimodala behandlingsteam, optimerade kirurgiska tekniker och nya adjuvanta behandlingar har ökat den totala överlevnaden och de funktionella postoperativa besvären har blivit alltmer viktiga. Jansen et al. (2011) menar att det är viktigt att sjukvårdspersonal är medvetna om att sjukdomen påverkar livskvaliteten under lång tid efter avslutad behandling och att det finns ett stort behov för att utforska vilka interventioner som kan förbättra livskvaliteten hos denna patientgrupp. Lai, Wong & Ching (2013) kom i sin litteraturöversikt fram till att onkologisjuksköterskor har en viktig roll vad gäller att ge information och stödjande vård relaterat till tarmfunktion hos patienter som genomgått behandling för sin rektalcancer. Harrison et al. (2010) beskriver att det finns ett uppdämt behov av stödjande vård efter utskrivning från sjukhuset hos patienter med kolorektalcancer som genomgått kirurgi. Patienter med rektalcancer visade högre nivåer av uppdämt behov av allmänt stöd och kring fysiska frågor vilket författarna menar inte är överraskande då det speglar hur livskvaliteten påverkas efter rektalcancerkirurgi. I anslutning till utskrivning från sjukhus fanns störst behov av stöd varav visst behov av stöd kvarstod längre än sex månader. Behovet av stöd kring fysiska frågor, information och rehabilitering avtog efter tre månader och ökade åter efter sex månader på grund av kommande steg i vårdprocessen eller sjukdomsprogress. Kontaktsjuksköterskans roll Regionalt cancercentrum (RCC) beskriver att kontaktsjuksköterskan har ett övergripande ansvar för patient och närstående under hela vårdprocessen vilket innefattar tillgänglighet, information kring stegen i vårdprocessen, stöd vid normala krisreaktioner, psykosocial guidning, samordning av kontakter med andra yrkesgrupper som patient och/eller närstående kan vara i behov av, säkerställa patientens delaktighet och inflytande i vården, bevaka ledtider samt att skapa vårdplaner. RCC beskriver i standardiserade vårdförlopp gällande tjock- och ändtarmscancer att kontaktsjuksköterskans roll i vårdprocessen innefattar att ansvara för upprättande av Min vårdplan tillsammans med patienten gällande cancerrehabilitering. I Min vårdplan skapas rehabiliteringsplaner som innefattar bedömningar, åtgärder, mål, ansvar, tidsplan och uppföljning inom fyra områden, fysiskt, psykiskt, socialt och existentiellt. 7

9 Genom återkommande och regelbundna bedömningar av rehabiliteringsbehovet skapas förutsättningar för att åtgärder och insatser startas i rätt tid. Socialstyrelsens nationella riktlinje (SOU 2009:11) redogör för att kontaktsjuksköterskan ska ha kunskap om diagnos, utredning och behandling. Socialstyrelsens nationella riktlinje menar även att kontaktsjuksköterskor anses ge patienterna ökad tillgänglighet, bättre vårdande och ökad kontinuitet under vårdprocessen samt är ekonomiskt ur ett samhällsperspektiv. Teoretisk referensram Författarna till denna studie har valt Dorothea Orem s omvårdnadsteori som teoretisk referensram, då syftet med studien är att se vilka omvårdnadsinterventioner och rehabiliteringsinsatser som patienter med rektalcancer kan vara hjälpta av. Selanders, Schmieding och Hartweg (1995) beskriver att denna teori består av sex kärnbegrepp såsom egenvård, egenvårdskapacitet, egenvårdskrav, egenvårdsbrist, omvårdnadskapacitet och omvårdnadssystem. Younas (2017) menar att inom Orem s teori behöver människan anpassa sig till sin omgivning för att nå sina livsmål och människan är kapabel till att ta avgörande beslut för att upprätthålla sin egenvård samt att alla människor är villiga att engagera sig i egenvård för sig själva och för sina familjemedlemmar. Kirkevold (2000) beskriver att Orem betraktar omvårdnad som en ersättning för hälsorelaterade aktiviteter i situationer där patienten själv inte kan utföra dessa. Målet med omvårdnaden är att hjälpa patienterna till att bli självständiga i sin egenvård. Younas (2017) beskriver att omvårdnad behövs när en individ har en egenvårdsbrist och inte kan upprätthålla adekvat kvalitet på egenvården för att upprätthålla liv och hälsa samt att återhämta sig från sjukdom. Whelan (1984) menar att Orem ser människan som ansvarig för sin egenvård i relation till sin hälsa. Människan är också ansvarig för andra som är beroende av henne. Omvårdnaden ses som en hjälpande teori där fokus ligger på människans egna åtgärder för hälsa. Omvårdnadsinterventioner är nödvändiga för att upprätthålla liv och hälsa, främja tillfrisknande från sjukdom eller skada samt att hjälpa individer att hantera biverkningar från sådana behandlingar med hjälp av personens egenvårdsförmågor. Interaktionen mellan människan och omvårdnaden ska bestämmas av patientens behov av egenvård. Problemformulering En stor del av patienterna som genomgått kirurgisk och/eller onkologisk behandling för rektalcancer drabbas av LARS vilket påverkar deras livskvalitet negativt i många år efter avslutad behandling. Tidigare studier visar hur viktigt det är att sätta in 8

10 omvårdnadsinterventioner och rehabiliteringsinsatser mot patientens tarmbesvär för att öka livskvaliteten. Dock tar inte dessa upp något om vilka omvårdnadsinterventioner och rehabiliteringsinsatser som kan ha effekt på besvären. Syfte Syftet med denna studie var att undersöka och beskriva vilka omvårdnadsinterventioner och rehabiliteringsinsatser som kan förbättra tarmfunktionen hos patienter med rektalcancer som genomgått kirurgisk och/eller onkologisk behandling samt undersöka hur dessa påverkar patienternas livskvalitet. Frågeställningar Frågeställningar som denna studie syftar till att besvara är: - Vilka omvårdnadsinterventioner och rehabiliteringsinsatser kan förbättra tarmfunktionen hos patienter med rektalcancer som genomgått kirurgi och/eller onkologisk behandling? - Hur påverkar dessa omvårdnadsinterventioner och rehabiliteringsinsatser livskvaliteten hos patienter med rektalcancer? METOD Design Författarna genomförde en systematisk litteraturstudie för att besvara frågeställningarna. Hall (2012) beskriver att en systematisk litteraturgenomgång är ett sätt att sammanfatta och skapa en överblick över forskning inom ett visst område med syfte att synliggöra ett visst ämne men även avslöja de kunskapsluckor som finns. Kristensson (2014) menar att en litteraturstudie är en bra metod för att sammanfatta relevant kunskap som sedan kan sammanställas till riktlinjer eller förslag på förändrade arbetssätt i den evidensbaserade hälso- och sjukvården. Sökstrategi Initialt gjordes en sökning i PubMed och CINAHL för att hitta randomiserade studier som publicerats mellan Inklusionskriterierna var att studiedeltagarna skulle ha genomgått kirurgisk och/eller onkologisk behandling för rektalcancer samt att en intervention eller rehabiliteringsinsats mot tarmsymtom för att öka livskvaliteten skulle ha testats eller undersökts i studien. Artiklarna skulle vidare vara skrivna på svenska eller 9

11 engelska och studier som rörde läkemedelsbehandling exkluderades. De sökord som användes var rectal neoplasm, cancer, rehabilitation, ostomy, psychology, patient outcome assessement, nursing, quality of life, intervention, treatment, bowel dysfunction, surgery, wellbeing och health related quality of life. Sökningarna gjordes med olika kombinationer av sökorden och en bibliotekarie var behjälplig vid sökningarna. Sökningarna i PubMed inkluderade MeSHtermer och i CINAHL inkluderades CINAHL-headings. Sökningarna och identifierade artiklar via referenslistor resulterade i 446 artiklar vars titel och abstract lästes igenom. Av dessa 446 artiklar beställdes och lästes 21 artiklar i fulltext då dessa ansågs vara relevanta utifrån rubrik och abstract. Av dessa totalt 21 artiklar inkluderades 13 i studieresultatet. Av de åtta fulltextartiklarna som uteslöts hade fem andra utfallsmått än de som undersökts i vår studie, två hade en intervention som det krävdes operation för att åstadkomma och en jämförde livskvalitet mellan patienter med stomi och de som inte fått stomi. Då detta underlag bedömdes något sparsamt för denna studie gjordes en förnyad sökning med ökat tidsintervall från samt att ytterligare referenslistor gick igenom. Sökningen resulterade i 27 artiklar varav ingen uppfyllde inklusionskriterierna. Tabell 1, sökresultat experimentella studier. Identifierade artiklar Identifierade artiklar via sökning N=423 andra sökvägar N=23 Borttagna dubbletter N= 7 Granskade artiklar Exkluderade artiklar N=439 N=419 Granskade fulltext Exkluderade fulltext artiklar N=21 artiklar N= 8 Inkluderade artiklar N=13 10

12 Bearbetning och analys De bägge författarna har oberoende av varandra granskat studiernas titel och abstract som framkom vid databassökningarna och de studier som ansågs relevanta beställdes i fulltext. Författarna har därefter oberoende av varandra bedömt om artiklarna uppfyllde inklusionskriterierna samt gjort en relevansbedömning enligt SBU s bedömning av relevans. Relevansmallen avser att bedöma studiens population, intervention, jämförelseintervention, effektmått och studiemått. Totala bedömningen utifrån bedömningsområdena sammanställer om studien är relevant eller inte relevant. De studier som inkluderats har kvalitetsgranskats med hjälp av Forsberg och Wengström s (2016) checklistor. Med hjälp av checklistor vid kvalitetsgranskning kan systematiska fel i studier uppmärksammas vilket i sin tur kan påverka den enskilda studiens resultat. Checklista för kvasi-experimentella studier granskar studiens syfte och frågeställning, undersökningsgruppen, mätmetoder, analys och värdering. Checklista för randomiserade kontrollerade studier granskar studiens syfte och frågeställning, undersökningsgrupp, interventionen, mätmetoder, analys och värdering. Studiernas evidensgrad har bedömts enligt SBU s (2014) GRADE som bygger på en fyrgradig skala från starkt, måttligt och lågt till mycket lågt vetenskapligt underlag. De utvalda artiklarna har noggrant lästs igenom av bägge författarna för att få uppfattning om materialet. En sammanställning över artiklarnas författare, design, urval, syfte, intervention, mätinstrument, viktigaste resultat och kvalitet har gjorts, se Tabell 2. De inkluderade studiernas resultat har analyserats med en manifest innehållsanalys. Genom manifest innehållsanalys beskrivs studiens synliga och uppenbara komponenter enligt Granheim och Lundman (2003). Den initiala analysen av artiklarna genomfördes individuellt av bägge författarna som sedan tillsammans gick igenom analysen tills samstämmighet uppnåddes. Betydande meningsenheter som innehöll aspekter som kunde relateras till varandra genom sitt innehåll och sammanhang lyftes ut. Därefter förkortades texten för att minska materialets storlek samtidigt som materialets kärna bevarades. Vidare har texterna kategoriserats och delats in i underkategorier. Forskningsetiska överväganden Författarna har valt studier som fått godkännande av en etisk kommitté och/eller beskrivit andra etiska överväganden som gjorts. Samtliga artiklar som ingår i denna studie är redovisade och kommer att arkiveras i tio år. I resultatet presenteras studier som både sett signifikanta och icke signifikanta effekter av omvårdnadsinterventionerna och 11

13 rehabiliteringsinsatserna. Forsberg et al. (2016) skriver att det är viktigt att studierna i en systematisk litteraturöversikt inkluderas även om de har motstridiga resultat. 12

14 Tabell 2, Inkluderade studier Författare Urval Syfte Intervention Mätinstrument Resultat GRADE Allgayer et al Kvasiexperimentell Tyskland 41 kolorektalcancer patienter neoadjuvant strålbeh + kirurgi vs 54 avförings-inkontinenta kolorektalcancer patienter som enbart genomgått kirurgi Lång- & kortsiktig jämförelse av bäckenbottenträning & biofeedback I: Bäckenbottenträning och biofeedack MCIS, rektal manometri, endoskopi Signifikant: Kort: MCIS, frekvens, kvalitet, urgency Lång: träningseffekt jämfört med baslinjemätning Stark Bartlett et al Retrospektiv registerstudie Australien 19 kolorektalcancer patienter med tarmproblem efter kirurgi Utvärdera biofeedback på symtom r/t fekal inkontinens & avföringsfrekvens I: biofeedback FIQL Signifikant: FIQL för livsstil, coping och genans, grad av inkontinens, antal tarmrörelser, uppblåsthet, inkontinens, frekvens, konsistens & subjektiv upplevelse Icke signifikant: FIQL för depression Stark Beddy et al Retrospektiv kohort Irland 28 kvinnor med fekal inkontinens mer än 6 månader varav 13 förlossningsskada, 11 idiopatisk fekal inkontinens, 4 postoperativ (varav 3 främre resektion) Subjektivt och objektivt utvärdera effekt av biofeedback I: elektromyografisk biofeedback QoL, Vaizey & Wexner score, anorektal manometri Signifikant: Vaizey & Wexner, livskvalitet, kontinens, vilotryck, högsta klämtryck, varaktighet av kläm-tryck & skjuta upp defekationen 15 min Icke signifikant: klämtryck Stark Cheung et al RCT Hong Kong 59 kolorektalcancer patienter med temporär eller permanent stomi Utvärdera effekt av progressiv muskelavslappning på oro & livskvalitet I: progressiv muskelavslappning N=29 K: standard vård N=30 STAI, QOL-Colostomy, WHOQO-BREF-HK Signifikant: Livskvalitet, fysisk & psykosocial hälsa, sociala förhållanden & miljö Stark Heymen et al RCT USA 108 patienter, kroniskt inkontinenta Jämföra manometrisk biofeedback & bäckenbottenträning r/t fekal inkontinens I: Manometrisk biofeedback & bäckenbottenträning N=63 K: bäckenbotten-träning N=45 I+K: beteende-strategier FISI Signifikant: FISI, inkontinens, färre dagar med inkontinens, ökade analkanalens klämtryck & generell livskvalitet Stark 13

15 Kim et al Retrospektiv ickerandomiserad Korea 70 rektalcancer patienter med LARS Utvärdera klinisk effekt av biofeedback hos patienter med LARS efter kirurgi I: Biofeedback Koordinatorisk, sensorisk & stärkande träning CCFIS (Wexner), Anorektal manometri Signifikant: FISI, tarmrörelser, maximalt vilotryck & maximalt klämtryck. Fekal inkontinens som primärsymtom = signifikant resultat i alla variabler Stark Koch et al Kvasiexperimentell Holland 26 rektalcancer patienter som genomgått låg främre resektion Utvärdera effekt av kolonsköljning på patienter med fekal inkontinens efter låg främre resektion I: kolonsköljning/lavemang Williams incontinence scale Signifikant: Williams score Stark Kuo et al Observationsstudie Taiwan 32 rektalcancer patienter, fekal inkontinens efter sfinkter bevarande kirurgi Utvärdera effekt & funktionella resultat (av neuromuskulär elektrisk stimulering & biofeedback,) samt dess påverkan på livskvaliteten I: Neuromuskulär elektrisk stimulering & biofeedback CCFIS (Wexner), Anorektal manometri Signifikant: Frekvens, mängden avföring & Wexner score Icke signifikant: Urgency, inkontinensskydd, nattlig avföring Måttlig Kye et al RCT Korea 56 kolorektalcancer patienter Utvärdera effekt av biofeedback på anorektal funktion efter stominedläggning då interventionen ges under tiden med temporär stomi I: biofeedback N=21 K: standard vård, Kegel s N=26 CCIS, Anorektal manometri, transanalt ultraljud Signifikant: Vilotryck Icke signifikant: Grad av inkontinens, avföringsfrekvens & prevention av anorektal dysfunktion Stark Laforest et al Kvasiexperimentell Frankrike I: 22 patienter med rektalcancer som genomgått TME & sedan stominedläggning K: 24 matchade patienter Bedöma fördelar med analsfinkterträning efter TME r/t funktion & livskvalitet I: analsfinkterträning K: standard vård FIQL, SF-36, Kirwan s klassification, Wexner score, TGISQ, elektromyografi Signifikant: Inkontinens, defekationssmärta & livskvalitet Stark Lin et al RCT Taiwan 53 patienter med rektalcancer Utvärdera effekt av bäckenbottenträning på fekal inkontinens efter stomi-nedläggning I: bäckenbottenträning N=27 K: standardvård N=26 CCFIS Signifikant: Fekal inkontinens upp till 6 månader Icke signifikant: Fekal inkontinens efter 9 månader Stark Liu et al Kvasiexperimentell Taiwan 34 patienter med rektalcancer som genomgått sfinkter sparande kirurgi Utvärdera effekt av Kegel s träning på postoperativa tarmbesvär & livskvalitet I: Kegel s träning K: standard vård FACT-C Icke signifikant: Frekvens förbättrades, ingen förbättring på funktion & inkontinens. Kan påverka livskvalitet positivt Låg 14

16 Pucciani et al Kvasiexperimentell Italien I: 88 inkontinenta patienter efter sfinkter bevarande kirurgi för rektalcancer K: 10 friska individer, normal tarmfunktion Utvärdera multimodal rehabilitering & identifiera faktorer som påverkar resultatet I: pelviperineal kinesiterapi, biofeedback, volumetrisk rehab & elektrostimulering K: ingen intervention Wexner score, anorektal manometri Signifikant: Wexner score Icke signifikant: MSKCC, analtryck & frekvens Måttlig CCFIS, Cleveland Clinic Faecal Incontinence Score CCIS, Cleveland Clinic Incontinence Score FACT-C, Kinesiska versionen av FACIT frågeformuläret (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy) FISI, Fecal Incontinence Severity Index FIQL, The Faecal Incontinence Quality of Life MCIS, modified Cleveland Incontinence Score MSKCC, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center modified score QOL-Colostomy, Quality of Life index for colostomy SF-36, The short form 36 questionnaire STAI, State-Trait-Anxiety Inventory TGISQ, The gastrointestinal standardized questionnaire WHOQOL-BREF-HK, Hong Kong Chinese version of the World Health Organisation Quality of Life Measure-Abbreviated Version 15

17 RESULTAT Resultatet bygger på tretton artiklar varav fem hade kvasiexperimentell design, fyra var randomiserade kontrollerade studier, en kohort studie, en retrospektiv registerstudie, en observationsstudie samt en retrospektiv icke randomiserad studie. Tio av artiklarna bedömdes ha stark evidens, två stycken måttlig evidens och en låg evidens. Analys av resultat genererade kategorin omvårdnadsinterventioner och rehabiliteringsinsatser med underkategorierna biofeedbackträning, bäckenbottenträning, kombinerade interventioner och kolonirrigation/lavemang samt kategorin livskvalitet. Omvårdnadsinterventioner och rehabiliteringsinsatser Biofeedbackträning Med syfte att utvärdera kliniska effekter av biofeedback, en träningsform för att återfå kontroll av en kroppsfunktion, hos patienter med LARS efter sfinkterbevarande kirurgi beskriver Kim et al. (2011) i sin studiegenomgång att biofeedbackträning kan vara en effektiv behandling för denna patientgrupp. Signifikanta förbättringar sågs vad gällde fekal inkontinens, antal tarmrörelser per dag, maximalt vilotryck, maximalt klämtryck och rektal kapacitet. De patienter som hade fekal inkontinens som primärt symtom var de som visade störst signifikant förbättring av fekal inkontinens och antal tarmrörelser per dag. I en randomiserad studie av Kye, H-J. Kim, G. Kim, Yoo och Cho (2016) utvärderades effekten av biofeedbackträning efter sfinkter bevarande kirurgi under tiden den temporära stomin fanns kvar. Författarna såg att det över tid fanns en signifikant skillnad vad gällde vilotryckets medelvärde mellan interventions- och kontrollgruppen. Beddy et al. (2004) studerade effekten av biofeedback på patienter som besvärats av fekal inkontinens på grund av förlossningsskada, idiopatisk orsak eller efter kirurgi. Patienterna hade haft besvär i över sex månader innan de fick interventionen och även de såg en signifikant förbättring av vilotryck och fekal inkontinens. De påvisade även signifikant förbättring gällande högsta klämtryck, varaktighet av klämtrycket samt förmåga att skjuta upp defekationen upp till 15 minuter. Bartlett, Sloots, Nowak och Ho (2009) utvärderade i sin studie effekten av biofeedback hos 19 patienter som hade fått problem med tarmfunktionen efter kolorektalcancer kirurgi. Signifikanta skillnader sågs vid mätning av fekal inkontinens, avföringsfrekvens, antal tarmrörelser per dag, avföringskonsistens och uppblåsthet. Kye et al. (2016) kunde inte påvisa några signifikanta skillnader vad gällde fekal inkontinens, avföringsfrekvens eller prevention av tarmproblem. Författarna menar att biofeedbackträning kan vara till hjälp för att bibehålla 16

18 analsfinkter tonus men att det inte har någon effekt på att förebygga anorektal dysfunktion efter stominedläggning sex månader efter rektal resektion. Kim et al. (2011) beskriver att patienter som hade ofullständig tarmtömning som primärt symtom inte hade några signifikanta förbättringar av symtomet. Patienter som påbörjade interventionen 18 månader eller längre efter operationen hade större förbättring vad gällde fekal inkontinens jämfört med de som påbörjat interventionen inom 18 månader från kirurgi. Bäckenbottenträning Laforest et al. (2012) ville i sin studie undersöka fördelarna samt funktionella resultat och påverkan på livskvaliteten med analsfinkterträning efter total mesorektal exision. Det framkom att rehabiliteringsinsatsen med analsfinkterträning efter stominedläggning gav signifikant lägre medelvärde gällande avföringsfrekvens jämfört med kontrollgruppen. Patienterna i interventionsgruppen rapporterade även signifikant mindre problem med defekationen. Lin et al. (2016) utvärderade effekten av bäckenbottenträning för patienter med fekal inkontinens efter kirurgisk behandling av rektalcancer. Patienterna randomiserades till interventionsgruppen eller till kontrollgruppen, Cleveland Clinic Faecal Incontinence (CCFI) skiljde sig inte mellan grupperna vid baslinjemätningen. Medelvärdet av CCFI poängen mellan en och sex månader efter interventionen visade på en signifikant skillnad mellan grupperna. Effekten av bäckenbottenträning enligt Kegel s, en form av knipövningar, utvärderades i Liu, Chen och Lee (2011) studie som inkluderade patienter som genomgått sfinkter bevarande kirurgi. Patienterna delades in i två grupper där den ena fick instruktioner om interventionen och den andra gruppen fick ingen intervention. Studien påvisade att avföringsfrekvensen hos interventionsgruppen förbättrades, dock inte signifikant samt att Kegel s träning inte förbättrade avföringsfunktion eller fekal inkontinens. Laforest et al. (2012) kunde inte heller påvisa någon signifikant skillnad mellan grupperna vad gällde avföringsinkontinens enligt Wexner score eller Kirwan s klassifikation. Lin et al. (2016) såg att interventionsgruppens nivå av fekal inkontinens förbättrades signifikant jämfört med kontrollgruppen under de sex första månaderna men de båda gruppernas medelvärde visade ingen skillnad vid niomånadersuppföljningen. Kombinerade interventioner Kuo et al. (2015) studerade effekt och fördelar med bäckenrehabiliteringsprogram vad gällde funktion och livskvalitet hos patienter med rektalcancer som led av fekal inkontinens och förändrad tarmfunktion efter kirurgi. Bäckenrehabiliteringen inkluderade elektrisk stimulering 17

19 och biofeedback. Signifikanta skillnader sågs vad gällde Wexner score, frekvens, avföringsmängd och det maximala klämtrycket. Innan interventionen hade patienterna en avföringsfrekvens med ett medelvärde på 18,8 per dygn och efter interventionen sjönk detta medelvärde till 7,8 per dygn. Innan interventionen upplevde 96,9 % av patienterna att de endast fick ut lite avföring vid varje defekation och efter interventionen hade denna siffra sjunkit till 75 %. Heymen et al. (2009) jämförde bäckenbottenträning med bäckenbottenträning i kombination med manometrisk biofeedback, som är en tryckmätande metod, i syfte att behandla fekal inkontinens. Bägge grupperna fick även information om beteendestrategier för att undvika inkontinens. Den grupp som fick bägge interventionerna hade vid tremånadersuppföljningen signifikant minskning av Fecal Incontinence Severity Index (FISI), vad gällde fekal inkontinens och antal dagar med fekal inkontinens samt att de hade ökat analkanalens klämtryck. Även vid 12-månadersuppföljningen sågs en signifikant förbättring av FISI. Författarna påvisade att bäckenbottenträning i kombination med manometrisk biofeedback var effektivare än enbart bäckenbottenträning för att nå adekvat förbättring gällande fekal inkontinens. Pucciani, Ringressi, Redditi, Masi och Giani (2008) utvärderade resultaten av multimodal rehabilitering hos patienter med fekal inkontinens efter sfinkterbevarande kirurgi samt identifierade faktorer som påverkade resultatet. Interventionerna som ingick i den multimodala rehabiliteringen var pelviperineal kinesiterapi som är en form av muskelträning med inriktning på levator ani, biofeedback, volumetrisk rehabilitering i form av lavemang och elektrostimulering. Efter interventionen sågs en signifikant förbättring av medelvärdet vad gällde inkontinens. Interventionen ledde till signifikant förbättring i Wexner score och en del patienter blev helt symtomfria. Allgayer, Dietrich, Rohde, Koch och Tuschhoff (2009) jämförde i sin studie kort- och långsiktiga effekter av bäckenbottenträning och biofeedbackträning mellan patienter som genomgått strålbehandling och kirurgi samt de som enbart genomgått kirurgi. Strålbehandlade patienter hade initialt en signifikant högre grad av fekal inkontinens, total inkontinens och högre avföringsfrekvens än de som inte strålbehandlats. Andra parametrar som lös avföring, nedfläckning av underkläder och brådska till toaletten var liknande i bägge grupperna. Interventionen hade signifikanta kort- och långsiktiga effekter i bägge grupperna. Efter tre veckors träning sågs en signifikant förbättring i Modified Cleveland Incontinence Score (MCIS) och efter ett år sågs en fortsatt signifikant skillnad jämfört med baslinjemätningen. Minskad avföringsfrekvens, förbättrad avföringskvalitet och minskad brådska till toaletten var de mest framträdande kortsiktiga signifikanta effekterna av interventionen. Kuo et al. (2015) såg ingen signifikant skillnad före och efter interventionen relaterat till brådska till toaletten, 18

20 behov av inkontinensskydd, nattliga avföringsträningar eller vilotryck. Allgayer et al. (2009) och Kuo et al. (2015) såg en signifikant skillnad vad gällde avföringsfrekvens medan Pucciani (2008) endast såg en förbättring som dock inte var signifikant. Kolonirrigation/lavemang Koch, Rietveld, Govaert, van Gemert och Baeten (2009) utvärderade i sin studie effekten av lavemang/kolonsköljning hos patienter med rektalcancer om besvärades av fekal inkontinens efter kirurgi. Patienterna skulle utföra tarmsköljningen på daglig basis. Författarna påvisade signifikant förbättring av Williams score. Större delen av patienterna var nöjda med interventionen dock upplevde några att det tog för lång tid att utföra interventionen, att den var opraktisk och/eller smärtsam. Livskvalitet Cheung, Molassiotis och Chang (2003) genomförde en studie i syfte att utvärdera hur effekten av progressiv muskelavslappningsträning (PMRT) påverkade oro och livskvalitet efter stomikirurgi hos patienter med rektalcancer. De påvisade att interventionsgruppen rapporterade signifikant högre livskvalitet än kontrollgruppen inom tio veckor. Det fanns signifikanta skillnader vad gällde alla områden av WHO-QOL skalan där interventionsgruppen rapporterade högre på WHO-QOL. De såg även en betydande tidseffekt då den skattade livskvaliteten minskade efter tio veckor i bägge grupperna. Studien påvisade att PMRT ökade livskvaliteten signifikant vad gäller fysisk hälsa, psykosocial hälsa, sociala förhållanden och miljö. Författarna menar att progressiv muskelträning bör ingå i den långsiktiga vården av patienter med kolorektalcancer och att interventionen är kostnadseffektiv, kräver minimal träning och lätt kan erbjudas patienterna. Även Bartlett et al. (2009), Beddy et al. (2004), Heymen et al. (2009) och Laforest et al. (2012), såg en signifikant förbättring av livskvaliteten medan Kuo et al. (2015) och Liu et al. (2011) inte såg någon signifikant förbättring. DISKUSSION De inkluderade studier som studerat tarmrörelser, klämtryck, uppblåsthet, konsistens och kvalitet, avföringsmängd, klämtryck och den subjektiva upplevelsen av tarmsymtomen såg alla en signifikant skillnad i sina resultat. Förbättring utan signifikans sågs gällande Memorial Sloan-Kettering Cancer Center modified score (MSKCC) och analt tryck. Studierna påvisade 19

21 motstridiga resultat vad gällde fekal inkontinens, avföringsfrekvens, tarmfunktion, vilotryck samt brådska till toaletten. Inga signifikanta skillnader relaterat till prevention av tarmproblem, behov av inkontinens skydd eller besvär med nattlig avföring sågs. Motstridiga resultat sågs även vad gällde omvårdnadsinterventionerna och rehabiliteringsinsatsernas påverkan på livskvaliteten. Att leva med de förändringar som det innebär att genomgå behandling av rektalcancer påverkar livskvaliteten vilket även medför att egenvårdskraven förändras. De omvårdnadsinterventioner och rehabiliteringsinsatser som kan upprätthålla nivån på egenvård som patienterna anser sig behöva för att upprätthålla liv, hälsa och välbefinnande är svåra för patienterna själva att känna till. Därför är det av vikt att det inom sjukvården finns egenvårdssystem som syftar till att befrämja patienternas förmåga till verkningsfull och kontinuerlig egenvård som understödjer och hjälper patienter som genomgått behandling mot rektalcancer. Resultatdiskussion Biofeedback De inkluderade studier som studerat biofeedback fick signifikanta resultat vad gällde vilotryck, (Beddy et al., 2004; Kim et al., 2011; Kye et al, 2016), klämtryck (Beddy et al., 2004; Kim et al, 2011), antal tarmrörelser (Bartlett et al., 2011; Kim et al, 2011), uppblåsthet, konsistens och den subjektiva upplevelsen av tarmsymtomen (Bartlett et al, 2011). Landers et al. (2014) beskriver att 86 % av patienterna upplever problem med oregelbundna tarmrörelser och förändrad avföringskonsistens efter sfinkterbevarande kirurgi och Pollack et al. (2006) beskriver diarréer som ett stort problem hos neoadjuvant strålbehandlade patienter. Med tanke på de signifikanta resultaten kan biofeedback vara en intervention för att patienterna ska kunna bli självständiga i sin egenvård, vilket Kirkevold et al. (2000) menar är målet med omvårdnad. Motstridiga resultat sågs för fekal inkontinens där Bartlett et al. (2011), Beddy et al. (2004) och Kim et al. (2011) fick signifikanta resultat medan Kye et al. (2016) fick ett icke signifikant resultat. Bartlett et al. (2011) studerade avföringsfrekvens och fick ett signifikant resultat medan Kye et al. (2016) fick ett icke signifikant resultat, de såg inte heller någon signifikans gällande prevention av tarmsymtom. Att Kye et al. (2016) fick ett icke signifikant resultat trots att de övriga fick ett signifikant resultat kan bero på att interventionen gavs under tiden den temporära stomin fanns kvar medan Bartlett et al. (2011), Beddy et al. (2004) och Kim et al. (2011) studerade interventionen hos de som fått tarmproblem efter genomgången kirurgi. Bryant et al. (2012) och Landers et al. (2014) beskriver att upp till 90 % får besvär med frekventa tarmtömningar och fekal inkontinens efter sfinkterbevarande kirurgi vilket 20

22 påvisar vikten av att sätta in en rehabiliteringsinsats eller omvårdnadsintervention för att patienterna ska kunna bli självständiga i sin egenvård. Genom rehabiliteringsinsatsen biofeedbackträning efter behandling av rektalcancer påvisas signifikanta förbättringar på flera av symtomen som uppkommer vid LARS samt livskvaliteten. Biofeedback ger patienterna ökad kontroll över tarmsymtomen och genom att patienterna kan genomföra egenvård i hemmet med stöd av sjukvårdpersonal stärks patienternas möjlighet att tillgodose sina ändrade egenvårdskrav som uppkommit på grund av förändrad avföringsfunktion. Bäckenbottenträning Bland de studier med bäckenbottenträning som intervention sågs av Laforest et al. (2012) en signifikant förbättring av avföringsfrekvens och tarmfunktionen, medan Liu et al. (2011) endast såg en förbättring som dock inte var signifikant relaterat till avföringsfrekvensen och ingen signifikant skillnad vad gällde tarmfunktionen. Endast Lin et al. (2016) såg en signifikant skillnad vad gällde fekal inkontinens. Att Laforest et al. (2012) fick signifikanta skillnader relaterat till avföringsfrekvens och funktion kan bero på att de inkluderade patienterna förutom träning i hemmet hade polikliniska besök hos en fysioterapeut en timme per vecka i 15 veckor. De polikliniska besöken kan bidra till att träningen hela tiden aktualiseras och inte glöms bort. Vidare bedömdes Liu et al. (2011) ha en låg evidensgrad enligt GRADE, vilket minskar värdet av deras resultat. Enbart bäckenbottenträning påvisar till viss del signifikans för effekt på förbättrad tarmfunktion hos patienters som genomgått behandling av rektalcancer. Vilken typ av bäckenbottenträning som används påverkar resultatet i olika omfattning ex. analsfinkerträning påvisade signifikant förbättring på avföringsfrekvensen medan Kegel s träningsprogram gav en förbättring utan signifikans. Battersby et al. (2016) beskriver att så många som 2/3 av neoadjuvant strålbehandlade patienter med rektalcancer drabbas av problem med tarmfunktionen. Bryant et al. (2012) och Chen et al. (2015) beskriver att besvär med LARS kan kvarstå i upp till 15 år efter kirurgi. För att försöka förebygga tarmbesvär som kan kvarstå under lång tid är det är viktigt att alla patienter får en individuell rehabiliteringsplan, som ingår i cancerrehabiliteringen. Denna ska regelbundet bedöma patienternas behov och uppdateras med syfte att minska symtom och för att patienterna ska bli självständiga i sin egenvård. Kombinerade interventioner Av studierna som använt sig av kombinerade interventioner sågs signifikanta skillnader vid mätning av avföringsinkontinens (Heymen et al., 2009; Kuo et al., 2015; Pucciani et al. 2008), 21

23 avföringskvalitet (Allgayer et al. 2009), mängd avföring (Kuo et al. 2015), Wexner score (Kuo et al., 2015; Pucciani et al. 2008) och maximalt klämtryck (Heymen et al., 2009; Kuo et al. 2015). Allgayer et al. (2009) och Kuo et al. (2015) såg signifikanta skillnader på avföringsfrekvens medan Pucciani et al. (2008) såg en skillnad som dock inte var signifikant. En icke signifikant förbättring sågs även på MSKCC och analtrycket. Två av studierna mätte brådska till toaletten och där såg Allgayer et al. (2009) signifikanta resultat medan Kuo et al. (2015) fick ett resultat som inte var signifikant. Kuo et al. (2015) kunde inte påvisa signifikanta skillnader gällande behov av inkontinensskydd, nattlig avföring eller vilotryck. Heymen et al. (2009), Kuo et al. (2015) och Pucciani et al. (2008) hade samtliga inkluderat patienter med fekal inkontinens medan Allgayer et al. (2009) jämfört interventionerna mellan neoadjuvant strålbehandlade med påföljande kirurgi med de som endast genomgått kirurgi vilket kan ha bidragit till de skillnader som sågs vid jämförelse av dessa studier som hade kombinerade interventioner. Pucciani et al. (2008) skräddarsydde interventionen för varje individ vilket även det kan ha påverkat resultaten. Enligt Landers et al. (2014) upplever 89 % av patienterna som genomgått rektalcancerkirurgi besvär av brådskande behov till tarmtömning. Detta är ett symtom som är mycket besvärande för patienterna, vilket kan leda till social isolation. Dunberger et al. (2012) påtalar att det är viktigt att patienterna har en sjuksköterska kopplad till sig under sin rehabiliteringsperiod för att få hjälp att hantera sina tarmsymtom och förbättra livskvaliteten. Kolonirrigation Koch et al. (2009) såg signifikanta resultat med förbättring av Williams score samtidigt som en del av patienterna upplevde interventionen tidskrävande, opraktisk och/eller smärtsam. Då det endast inkluderades en studie som använde sig av irrigation är det svårt att dra några slutsatser om dess resultat. Koch el al. (2009) anser kolonirrigation vara en enkel och kostnadseffektiv omvårdnadsintervention för att kontrollera tarmfunktionen efter låg främre resektion. Livskvalitet Av alla de inkluderade studierna hade sju studerat hur livskvaliteten påverkats av interventionen och/eller rehabiliteringsinsatserna. Bartlett et al. (2011), Beddy et al. (2004), Cheung et al. (2003), Laforest et al. (2012) och Heymen et al. (2009) såg en signifikant förbättring av livskvaliteten efter omvårdnadsinterventionerna eller rehabiliteringsinsatserna medan Kuo et al. (2015) och Liu et al. (2011) såg en förbättring som inte var signifikant. 22

24 Bryant et al. (2012), Chen et al (2015), Battersby et al. (2016), Herrinton et al. (2016), Taylor et al. (2011), Jansen et al. (2001), Vironen et al. (2006), Emmertsen et al. (2013) och Kinoshita et al. (2015) beskriver alla att tarmfunktionen påverkar patienternas livskvalitet negativt. Flera av patienterna i Taylor och Bradshaw (2013) studie beskriver att mag- och tarmsymtom var ett pris de fick betala för att överleva cancern samt att emotionell distress upplevs vilket kopplades samman till förändrade tarmfunktionen och oro över tillgång till en toalett. Harrison et al. (2016) och Vironen et al. (2006) menar att det inte är överraskande att patienternas livskvalitet påverkas negativt efter kirurgisk behandling av rektalcancer och att den oförutsägbara tarmfunktionen kan vara den faktor som påverkar mest. Cheung et al. (2003) menar att det oförutsägbara mönstret och oförmågan att förutse avföringstömning väckte frustration och oro vilket ledde till att patienterna försökte hitta egenvårdsstrategier för att hantera de plötsliga förändringarna. Nikoletti et al. (2008) tittade närmare på om ett egenvårdsprogram för hantering av biverkningar och komplikationer efter rektalcancer behandling är av vikt och kan påverka patienternas livskvalitet. Genom adekvat information för guidning i utvecklingen av utbildningsresurser med intention att förebygga eller förbättra hantering av tarmproblem efter kirurgi finns en vinst med egenvårdsprogram anpassat för canceröverlevare. Störst informationsbehov sågs kring kost och hantering av tarmsymtom så som diarré, uppblåsthet, tarmvred, gaser och ofullständig tarmtömning. Egenvårdssystem som arbetats fram inom svensk sjukvård innebär att alla patienter som diagnostiserats med rektalcancer initieras i det standardiserade vårdförlopp där Min vårdplan ingår. Min vårdplan innefattar rehabiliteringsplaner inom områdena fysiskt, psykiskt, socialt och emotionellt. Harrison et al. (2010) menar att genom kontaktsjuksköterskans återkommande och regelbundna bedömningar av patienternas rehabiliteringsbehov kan patienternas upplevda kunskapslucka och informationsbrist fångas upp och fyllas i vilket i sin tur kan leda till ökad livskvalitet. Genom denna studie framkommer att omvårdnadsinterventioner och rehabiliteringsinsatser har effekt på tarmfunktion och kan påverka livskvaliteten hos patienter som genomgått behandling av rektalcancer. Metoddiskussion Författarna valde att göra en systematisk litteraturstudie för att besvara studiens syfte och frågeställningar. Litteratursökningen begränsades i tid då utvecklingen med kirurgi och adjuvanta behandlingar för rektalcancer hela tiden går framåt. Initialt sattes en tidsgräns på 15 år bakåt i tiden, vilken under studiens gång ökade till 17 år. Trots den ökade tidsperioden erhölls inga ytterligare artiklar till studien. Inklusionskriterierna som bestämdes i förväg anses 23